Anda di halaman 1dari 2

BIODATA

NAMA DOKTER MUDA NIM

: Sisca Purnasari : 0807101010088

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Banda Aceh, 19 September 1990 ALAMAT : Tungkob

MULAI KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) DI BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

TANGGAL JUDUL REFERAT PEMBIMBING REFERAT

: : : dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F

DATA IDENTITAS DIRI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAH

Nama NIM Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Status Perkawinan Tanggal Masuk Tanggal Keluar Nama Orang Tua Hobby E-mail No. Hp/ Telefon

: Sisca Purnasari : 0807101010088 : Banda Aceh, 19 September 1990 : Jl. Pemuda,No.17, Perumahan Tungkob Indah, Tungkob. : Belum Kawin : 18-02-2013 : 10-03-2013 : Zulfan : Membaca : sisca_fbi@yahoo.co.id / sisca-purnasari@yahoo.com :085271126000

Tanda Tangan

(Sisca Purnasari) NIM : 0807101010088