Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAB JIWA Ruangan Rawat I.

: Wijaya Kusuma

II.

III.

IDENTITAS KLIEN Inisial : Nn. Y (L / P) Umur : 18 tahun Informasi : Nn. Y (Pasien) ALASAN MASUK Menurut status : suka menggoda orang lain, teriak-teriak sama orang tuanya ditaruh dinsos pasuruan karena dirumah marah marah karena permintaannya tidak dituruti ubtuk beli HP dan Laptop, sehingga klien memecahkan piring, kaca dan gelas. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu? Ya, saebanyak 2x pada tahun 2010 dan 2011 dan klien dirawat di RS Menur 2. Pengobatan Sebelumnya Kurang berhasil 3. Klien pernah mengalami trauma - Klien pernah mengalami aniaya fisik pada usia 18 tahun, klien sebagai pelaku dan ibu klien yang menjadi korban - Klien pernah mengalami aniaya seksual pada usia 16 tahun, klien diperkosa sebanyak 5x pleh pamannya dirumah mertua pamannya sehingga klien menjadi lemas dan tegang - Klien juga pernah mengalami kekerasan dalam keluarga pada usia 18 tahun, klien sebagai pelaku. Klien memukul ibunya karena permintaannya tidak dituruti. Jelaskan 1,2,3: Klien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2010 dan 2011, pada saat itu klien dirawat di RSJ Menur. Klien minum obat secara rutin. Masalah keperawatan : - Resti PK (Perilaku kekerasan) - Respon pasca trauma pemerkosaan. 4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa : lkien mengatakan keluarga tidak ada / tidak pernah ada yang sakit seperti dia saat ini Masalah keperawatan : -

IV.

V.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan bahwa klien pernah diperkosa pamannya sebanyak 5x dirumah mertua pamannya saat klien nyelep beras sehinga klien menjadi cemas dan tegang. Masalah keperawatan : respon pasca trauma pemerkosaan. FISIK 1. Tanda vital : TD= 110/70mmhg S=36 2. Ukur 3. Keluhan Psikososial 1. Genogram 2. Konsep diri a. Gambaran diri Klien mengatakan dia paling suka pada anggota tubuhnya yaitu wajah, karena terlihat cantik dank lien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang yang tidak disukai b. Identitas Klien mengatakan bahwa dia bernama Y berumur 18 tahun, dia berje nis kelamin perempuan, dia merasa puas dengan jenis kelaminnya sebagai perempuan. Klien mengatakan tinggal di Ngawi bersama lalel dan neneknya karena orang tuanya kerja di Jakarta, tapi sekarang dia (sejak usia 14 tahun) tinggal bersama orang orang tuanya di Surabaya. Klien mengatakan kelas 1 smk tapi tidak lulus. c. Peran Klien mengatakan di rumah dia selalu membantu orang tuanya yaitu menyapu, ngepel rumah, dan membantu orang tua membuat kue untul dijual. d. Ideal diri Klien mengatakan bahwa klien ingin cepat sembuh dan pulang. Klien juga mengatakan tidak mau ke RSJ lagi biar bisa sama-sama terus dengan keluarganya, serta klien berharap agar keluarga dan tetangga/ lingkungan sekitarnya bisa menerimanya kembali. e. Harga diri Klien mengatakan dirinya sudah tidak gadis lagi sehingga malu dengan lingkungan sekitar. Masalah keperawatan : harga diri rendah 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Klien mengatakan orang yang paling berharga dan dekat dengannya adalah kakek. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat klien mengatakan tidak pernah ikut dalam kegiatan di masyarakat

VI.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan mudah berkomunikasi dengan keluarganya tetapi klien mengatakan malu dengan tatangga sehingga komunikasi klien dengan tatangga terganggu. Klien malu karena dipierkosa pamannya. Masalah keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial 4. Spiritual a. Nilai dan Keyakinan Klien mengatakan selama dirumah sakit jiwa ini klien tidak pernah melakukan ibadah. Menurut klien dalam sehari shalat ada 5 waktu b. Kegiatan Ibadah Menurut klien : kalau shalat dirumah klien melakukan shalat secara berjamaah bersama kakeknya. Masalah keperawatan : STATUS MENTAL 1. Penampilan Hasil observasi : klien berpakaian rapi dan sesuai sebagaimana mestinya, 2. Pembicaraan Klien berbicara dalam frekuensi normal, volume juga normal, klien juga nyambung saat diajak berkomunikasi / bicara 3. Aktivitas Motorik Aktivitas motorik klien tidak terjadi kelambatan / peningkatan seprti lesu, tegang, gelisah, agitasi, Tik, Grimasen, tremor, maupun kompulsif. Masalah keperawatan : 4. Alam Perasaan Perasaan klien saat ini, saat ditanyai klien mengatakan senang. Klien merasa senang karena banyak mbak-mbak dan mas-mas mahasiswa. 5. Afek Emosi Hasil observasi : dari hasil observasi didapatkan afek yang timbul pada pasien yaitu adekuat. Afek emosi yang ditimbulkan pasien sesuai dengan stimulus yang ada. Masalah keperawatan : 6. Interaksi Selama Wawancara Dari hasil Observasi selama wawancara Klien kooperatif selama berkomunikasi, tidak bermusuhan, tidak mudah tersinggung, kontak mata baik, tidak curiga, dan tidak terjadi defensif. Masalah Keperawatan : 7. Persepsi Pendengaran Klien mengatakan mendengar suara suara, suara itu suara adiknya ngajak main. Suara suara itu tanpa wujud. Suara suara adik itu muncul pada pagi, siang, malam. Suara itu muncul sering, muncul pada saat ramai dan sepi.

Klien mengatakan kalau mendengar suara - suara itu bingung dan tidak bisa tidur. Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengaran. 8. Proses Pikir Dari hasil observasi pada saat wawancara : arus piker klien Koheren, pada saat wawancara tidak terjadi sirkumtansial, tangensial, kehilangan asosiasi, flight of ideal, bloeking maupun pergevarasi ( pengulangan pembicaraan) Masalah keperawatan : 9. Isi Pikir Dari hasil wawancara tidak terjadi obsesi, fobia, hipokondria, depresonalisasi, pikiran magis, maupun fantasi dan ide yang terkait serta preokupasi. Dari hasil wawancara juga tidak terjadi waham pada klien. Masalah keperawatan : 10. Tingkat Kesadaran Secara Kuantitas : Kesadaran Klien Composmentis. Secara Kualitas : Kesadaran klien tidak berubah . Masalah keperawatan : 11. Memori Klien mampu menceritakan kejadian yang dialaminya pada saat dia berusia 14 tahun yaitu diperkosa pamannya, klien juga mampu menceritakan kalau 2 minggu yang lalu mahasiswa yang praktek disini adalah mahasiswa dari Klien juga mampu menceritakan apa yang telah dilakukan tadi pagi, yaitu mandi dan menyapu. Pada saat wawancara tidak terjadi konfaburasi yaitu secara tidak sadar mengisi lubang lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai kenyataan. Masalah keperawatan : 12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana, serta tidak mudah beralih. Saat ditanya 20 x 25 berapa, klien mampu menjawab 120 dan saat ditanya 25 x 8, klien mampu menjawab 200. Masalah keperawatan ; 13. Kemampuan Penilaian Tidak terjadi gangguan ingan maupun bermakna, karena saat ditanya Y lebih memilih makna dulu atau cuci tangan dank klien menjawab cuci tangan dulu. Masalah keperawatan : 14. Daya Titik Diri Dari hasil wawancara : klien menyadari bahwa dirinya sekarang lagi sakit jiwa, klien tidak menyalahkan orang lain ataupun lingkungannya dalam penyalitnya sekarang.

VII.

VIII.

Masalah keperawatan : KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Dari hasil observasi dan wawancara : klien mengatakan makan 3x sehari, jumlah sesuai porsi yang disediakan habis, jenis yang dimakan nasi, lauk, dan sayur, cara makan menggunakan sendok. Klien juga mampu makan sendiri tanpa bantuan. 2. BAK / BAB Dari hasil observasi : klien mampu pergi menggunakan dan membersihkan wc sendiri serta klien mampu merapikan pakaiannya kembali. 3. Mandi Dari hasil observasi dan wawancara : Klien mengatakan mandi 2x sehari kadang juga 3x sehari, klien mandi sendiri, gosok gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta gigi, karmas 2x seminggu dengan menggunakan sampoo tapi kadang juga karmas tanpa sampoo tiap hari, kuku dipotong kalau panjang. Kadang juga dipotong perawatnya. 4. Berpakaian / Berhias Dari observasi dan wawancara : klien mampu berganti pakaian sendiri, klien juga mampu berdandan sendiri. 5. Istirahat dan Tidur Dari hasil observasi dan wawancara : kebutuhan istirahat dan tidur klien tidak ada gangguan tapi klien tidur dan istirahat sering. Sedikit sedikit klien tiduran bahkan tidur. 6. Penggunaan Obat Kebutuhan klien untuk minum obat sehari 3x harus dengan motivasi / bimbingan perawat. 7. Pemeliharaan Kesehatan Kebutuhan pemeliharaan kesehatan klien tidak ada lanjuutan. 8. Kejadian di dalam rumah Klien mampu mempersiapkan makanan sendiri dengan bantuan perawat, klien mampu mencuci pakaian sendiri, klien belum mampu mengatur uang sendiri. 9. Kegiatan di luar rumah Belum terkaji Masalah keperawatan : - Perilaku mencari bantuan kesehatan MEKANISME KOPING Adaptif - Bicara dengan orang lain : Iya - Mampu menyelesaikan masalah : Tidak - Teknik relaksasi : Iya

Aktivitas konstruktif : Tidak Olah raga : Iya Maladaptif Minum alkohol : Tidak Reaksi lambat / berlebihan : Tidak Bekerja berlebihan : Tidak Menghindar : Iya Mencederai diri : Tidak

Masalah keperawatan : - Koping Individu Inefektif MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien mengatakan ketika dirumah mengikuti kegiatan dirumah seperti bersih bersih rumah dan membuat kue. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien mau bergaul dengan temannya tapi kadang kadang klien pergi tidur. Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien mengatakan bahwa dirinya lulusan SMP sebab SMK sampai kelas 1 saja. Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien mengatakan belum bekerja tapi membantu buat kue untuk dijual. Masalah dengan perumahan, spesifik : Klien mengatakan dari usia 5 bulan klien diasuh oleh nenek dan kakeknya karena orang tuanya bekerja di Jakarta, tapi pada usia 14 tahun diajak orang tuanya dan hidup serumah dengan nenek dan orang tua dan adik adiknya. Masalah ekonomi, spesifik : Klien mengatakan ekonominya keluarganya kurang karena adik adiknya banyak. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien mengatakan ketika sakit klien berobat ke puskesmas / dokter terdekat, klien juga pernah sakit (gangguan jiwa) dan berobat di RS menur. Masalah lainnya, spesifik : Klien mengatakan malu bergaul dengan tetangga karena diperkosa pamannya. Masalah keperawatan : - Ketidak berdayaan - Gangguan konsep diri PENGETAHUAN KURANG TENTANG Klien mengatakan kepalanya pusing Masalah keperawatan : - kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa.

IX.

X.

XI.

XII.

ASPEK MEDIK Diagnosis medik : Halusinasi pendengaran Terapi medik : DAFATAR MASALAH KEPERAWATAN - Resti PK (Perilaku kekerasan) - Respon pasca trauma pemerkosaan - Koping keluarga tidak efektif - Harga diri rendah - Gangguan interaksi sosial - Halusinasi pendengaran - Perilaku mencari bantuan kesehatan - Koping individu Infektif - Ketidak berdayaan - Gangguan konsep diri - Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa

XIII.

POHON MASALAH Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan Akibat

Kerusakan komunikasi Verbal

Gangguan proses Proses piker

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar penyebab

Masalah utama

Defisit aktivitas Personal

Isolasi sosial : menasik diri

Gangguan Konsep diri ( HDR)

Koping Keluarga

Respon Paska trauma perkosaan

Koping Individu Inefektif

Perubahan tumbuh kembang