Anda di halaman 1dari 3

ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a.

Biodata: Nama Usia Jenis kelamin Alamat Diagnosa medis : Bayi X :: Perempuan :: gagal napas ec bronkhopneumonia

b. Keluhan utama : dua jam sebelum masuk PICU klien tampak sesak, disertai bunyi mengorok. Keluhan dimulai dengan badan pasien terasa semakin dingin. c. Riwayat Kesehatan Riwat kesehatan sekarang : keadaan umum tampak distress pernafasan berat, kesadaran menurun, kulit mottling, konjungtiva anemis, akral dingin, CRT < 2 detik, suara napas vesicular dimana inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi, crackel +, retraksi interkostal/ parasternal (+/+), pernafasan cuping hidung (+), ronchi pada paru kiri dan kanan, bising usus (+) Riwayat kesehatan terdahulu : Riwayat kesehatan keluarga : -

a. Kaji keadaan dada dan paru paru Kaji suara nafas dan suara nafas tambahan = Vesikular breathing sounds (VBS) kiri = kanan Kaji adanya pembesaran anterior / posterior ukuran dada Kaji peningkatan dan penurunan taktil fremitus Kaji adanya retraksi otot supraklafikula, interkosta / subkostal = retraksi interkostal/parasternal (+) Kaji adanya hyperesonan (adanya distensi alveoli) Kaji adanya ekspirasi yang memanjang = inspirasi lebih panjang dari ekspirasi b. Observasi pernafasan : Frekuensi (Kaji adanya takipnue, normal, bradipneu) = 62 kali/menit

Kedalaman (Normal, terlalu lambat (hypopnea), terlalu dalam (hyperpnea) Kelancaran (Kurang usaha, dypnea, ortopnea berhubungan dengan adanya retraksi interkostal / substernal, adanya wheezing, pulsus paradoxus (tekanan darah turun saat inspirasi dan tekanan darah naik dengan ekspirasi) = adanya ronchi Labored breating (Terus menerus, intermitten, secara tiba tiba, kelelahan dalam usaha pernafasan) Tanda tanda infeksi (Peningkatan suhu tubuh, pembesaran nodus limfa, inflamasi membran mukus, keluarnya cairan purulen dari hidung dan kuping, adanya sputum yang purulen) = S 38.6 derajat celcius Batuk (Kaji karakteristik batuk (produktif/kering) kapan waktu terjadinya batuk (hanya malam hari/setiap waktu), frekuensi batuk yang berkaitan dengan aktivitas dan suhu. Wheezing (Kapan terjadinya wheezing; saat inspirasi / ekspirasi, apakah memanjang, terjadi secara tiba-tiba/berlahan-lahan) : adanya ronchi, inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi. Sianosis (Catat distribusi sianosis (periperal, daerah bibir, wajah), derajat, durasi, keterkaitan dengan aktivitas) Nyeri dada (Terjadi pada anak anak catat lokasi, penyebaran ke leher/abdomen, dalam/dangkal) Sputum (Pasien anak anak dapat mengeluarkan sputum pada bayi diperlukan section untuk mendapatka sempel, catat volume, warna, bau, viskositas) Adanya pernafasan yang buruk (berhubungan dengan infeksi pernafasan) d. Kaji tanda terjadinya hipoxia o Hypotensi/hypertensi o Dyspnea o Bradikardi o Sianosis : perifer / sentral o Somnolen o Stupor o Coma

2. ANALISA DATA Data DS : DO :crackels (+/+), inspirasi > ekspirasi, ronchi pada paru paru kiri kanan, pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal/parasternal, vesicular breathing sounds

Etiologi Secretion pool Ronchi (+/+), crackels (+/+) Inspirasi > ekspirasi Penggunaan otot tambahan Adanya gangguan bersihan jalan napas Penurunan O2 ke Alveoli dan perfusion mismatching

Problem Gangguan bersihan napas

jalan

DS : Gangguan pertukaran gas DO : RR = 62 kali/menit, tampak distress pernafasan berat, kesadaran (GCS 8), Depresi pernafasan, kebutuhan sianosis perifer, konjungtiva O2 metabolik tidak terpenuhi anemis, akral dingin, CRT >2 detik Penurunan PaO2, Peningkatan PaCO2 Gangguan pertukaran gas