PENDAHULUAN

DEFINISI Karsinoma serviks adalah kanker yang terjadi pada serviks, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dan liang senggama (vagina). Karsinoma serviks terjadi ditandai adanya pertumbuhan sel-sel ganas pada leher rahim. 1,2 Dilaporkan perbandingan insiden di negara-negara berkembang lebih tinggi daripada di negara maju. Di Amerika, kanker serviks menduduki tempat ke-3 dari seluruh kanker ginekologi dikarenakan deteksi dini karsinoma serviks baik primer maupun sekunder yang baik; dengan 12.800 kasus baru pada tahun 2000 dan angka kematiannya mencapai 4.600.4 Di Indonesia sendiri, penyakit kanker serviks masih menduduki peringkat pertama dan merupakan penyebab kematian tertinggi pada penyakit ginekologik. 66% dari kanker genitalia wanita adalah kanker serviks. Angka kejadian kanker leher rahim di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou, pada tahun 2000 kejadian kanker leher rahim mencapai 69,57 % dari seluruh kanker ginekologik dan 80,95 % datang pada stadium lanjut Pada tahun 1998, FIGO melaporkan bahwa kanker leher rahim stadium I A lebih sering ditemukan pada kelompok usia 30-39 tahun, sedangkan untuk stadium IB dan II sering ditemukan pada kelompok usia 40-49 tahun. Kelompok usia 60-69 tahun merupakan proporsi tertinggi pada stadium III dan IV. Secara klinis, karsinoma serviks pra invasif adalah keadaan tanpa keluhan dan dengan mata biasa tidak mungkin dapat dideteksi karena sering tampak sebagai leher rahim normal. Karenanya skrining lesi pra kanker sangat penting mengingat pengobatannya memberi kesembuhan sampai 100 persen pada stadium dini. Sedangkan pada kanker invasif memberi hasil pengobatan kurang memuaskan dengan harapan hidup 5 tahun (5 years survival) antara 20-90 persen. 6 ETIOLOGI Sebab langsung dari kanker serviks belum diketahui, ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting: 5,7

Biologis : genetik, hormonal, imunologi Eksternal : radiasi ion, sinar UV, kimia, dll.

Penelitian epidemiologi menunjukkan faktor resiko : Perilaku seksual Koitus pertama (coitarche) dialami pada usia amat muda (< 16-20 tahun). Sering berganti-ganti pasangan (promiskuitas) serta ada hubungan dengan oral seks Pasangan seksual pria yang beresiko tinggi (pria yang bersenggama dengan siapa saja atau yang sebelumnya memiliki istri penderita karsinoma serviks atau kondiloma) Insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat Sosial ekonomi rendah Umur di atas 40 tahun dan banyak anak Luka lecet pada leher rahim (erotio portiones) Faktor infeksi virus: HPV (Human Papilloma Virus) terutama tipe 16 atau 18, 31, dan 33. Virus Herpes Simpleks tipe II

Gaya hidup tidak sehat Kebiasaan merokok Kebersihan alat kelamin baik istri maupun suami.

PATOGENESIS Awal mulanya karsinoma serviks berjalan lambat. Pada kebanyakan, karsinoma serviks mungkin bermula sebagai suatu perubahan displastik dengan progresitivitas yang lambat selama periode beberapa tahun untuk mencapai bentuk pre invasif (CIS). Sekurang-kurangnya 90% karsinoma sel skuamosa dari serviks berkembang dalam jaringan intraepitelial hampir selalu terdapat pada skuamokolumnar junction dari serviks, baik di dalam portio vaginalis serviks atau lebih tinggi lagi, pada kanalis endoserviks.

Invasi awal stroma (stadium IA) pada kedalaman 1-3 mm di bawah membran dasar merupakan proses yang lokal. Penetrasi stroma ke luar dapat menimbulkan peningkatan resiko terjadinya metastase limfatik ataupun hematogen. Apabila kanker melibatkan parametrium (stadium IIB), sel tumor dapat ditemukan pada nodulus limfatikus pelvis (30-40% kasus) dan di nodulus paraaorta (10% kasus). Hepar merupakan bagian tubuh yang paling banyak terjadi metastasis, tetapi tumor juga bisa mengenai paru, otak, tulang, kelenjar adrenal, pankreas, dan lain-lain. Kematian dapat timbul akibat uremia, emboli paru ataupun perdarahan yang berasal langsung dari tumor ke pembuluh darah. Mungkin saja bisa dilakukan penyelamatan dari keadaan sepsis sebagai komplikasi dari pielonefritis atau fistula vesikovaginal dan rektovaginal.8 Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasia (erosio) akibat saling desakmendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. NIS I NIS II : displasia ringan (bila kelainan epitel terbatas pada lapisan basal) : displasia sedang (bila lesi melebihi dari lapisan epitel, variasi sel dan ukuran inti dengan proses mitosis normal di antara lapisan basal). NIS III : displasia berat (bila seluruh lapisan epitel sudah terkena, lebih banyak variasi sel dan ukuran inti, orientasi tidak teratur, hiperkromasi, mitosis normal/ abnormal kadang mendekati lapisan permukaan, diferensiasi sel permukaan dan perubahan koilositosis biasanya menghilang/sangat jarang dijumpai). KIS : karsinoma in situ (perubahan epitel menginvasi jaringan stroma di bawahnya dan dapat berlanjut ke dalam kelenjar endoserviks). Pembagian stadium klinis kanker rahim menurut FIGO (1994):3 Stadium 0 : Karsinoma in situ. Bila sel kanker masih terbatas di leher rahim; hanya di lapisan permukaan, belum menembus lapisan di bawahnya Stadium 1 : Karsinoma terbatas pada serviks 3

IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB

: Mikroinvasif, invasi stroma < 3 mm : Invasi stroma, kedalaman 3-5 mm, atau lebar > 7 mm : Gross servikal lesi < 4 cm, atau kedalaman invasi > 5 mm atau lebar > 7 mm : Gross servikal lesi > 4 cm : Karsinoma meluas sampai 2/3 atas vagina dan parametrium : Tumor meluas sampai 2/3 atas vagina : Tumor meluas dalam parametrium tapi tidak sampai dinding pelvis. : Karsinoma meluas sampai 1/3 bawah vagina atau mengenai parametrium sampai dinding pelvis: Hidronefrosis menunjukkan stadium IIIB. : Tumor meluas sampai 1/3 bawah vagina : Tumor meluas dalam parametrium sampai dinding pelvis atau hidronefrosis. : Karsinoma mengenai kandung kencing dan/atau mukosa rektum atau penyebaran jauh ke organ lain. : Tumor meluas ke mukosa dari kandung kencing dan/atau rektum. : Tumor menyebar ke organ jauh.

Pada kasus yang sudah terjadi penyebaran yang luas, terdapat gejala nyeri pelvik, termasuk gejala tidak umum pada usus besar atau kantong kencing. Bila juga ada gejala pada saluran saluran vagina, saat BAK dan BAB. PENYEBARAN Penyebaran Karsinoma Serviks dapat melalui 3 tahap: 3 1. Invasi langsung ke stroma servik, korpus, vagina, dan parametrium 2. Menembus jaringan limfatik dan metastase 3. Penyebaran hematogen Infiltrasi langsung Karsinoma serviks yang invasif apakah itu squamous atau glanduler, selalu berasal dari neoplasma intraepitelial. Sel-sel maligna ini melakukan penetrasi ke membran basal, kemudian secara progresif akan menginfiltrasi bagian lateral seperti ligamentum kardinal dan uterosakral, ke arah superior yaitu endometrium. Bagian inferior yaitu vagina, bagian anterior kandung kencing, bagian posterior yaitu peritoneum termasuk cavum douglasi dan rektum. 4

Penyebaran melalui limfe Karsinoma serviks dapat menyebar ke semua nodulus di pelvis. Nodulus parametrium tidak pernah terlibat langsung sebelum nodulus pada dinding samping pelvis. Meskipun sel tumor bisa mencapai nodulus di iliaka dan paraaorta secara langsung dari posterior, hal ini sebenarnya tidak umum di mana penyebaran limfe pada karsinoma serviks paling bervariasi, termasuk dalam urutan biasa dari dinding lateral pelvis ke daerah iliaka, kemudian ke paraaorta. Dari nodulus paraaorta, jarang melalui duktus torasikus ke limfonodus skaleni kiri. Ovarium jarang terlibat kanker serviks. Penyebaran hematogen Sebenarnya dapat menyebar ke mana saja, tetapi paling umum yaitu ke jantung, paru, hepar, dan tulang. Dan yang jarang yaitu usus besar, kelenjar adrenal, limpa, serta otak.

GEJALA Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, makin lama makin berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.5,7 Perdarahan segera habis senggama (contact bleeding). Perdarahan ini makin lama sering terjadi yang akhirnya juga terjadi di luar senggama (perdarahan spontan). 5,7 Perdarahan di antara haid yang satu dengan haid yang berikutnya ( intermenstrual) atau setelah menopause. 7 Anemia akibat perdarahan per vaginam yang berulang.5 Nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.7 Stadium akhir, penderita meninggal akibat metastase ke organ-organ vital seperti otak, paru, dan sumsum tulang. 5

DIAGNOSIS A. Anamnesis

Pada anamnesis perlu diidentifikasi data mengenai riwayat perkawinan dan persalinan, perilaku seks yang sering berganti-ganti pasangan (promiskusitas), waktu koitus pertama kali, penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, infeksi HPV, servisitis kronis, gaya hidup seperti perokok, hygiene, jenis makanan dan sosial ekonomi rendah, juga keluhan perdarahan spontan ataupun pasca senggama. Gejala klinik kurang menunjang sebagai petunjuk diagnostik karena lesi pra kanker umumnya asimptomatik kecuali pada keganasan yang sudah lanjut.3,5,7 B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu badan.3 Status praesens : i. Ada/tidaknya anemia.3,7 ii. Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah.3,7 iii. Status lokalis ke abdomen: rektum umumnya menimbulkan tak khas, jarang ileus menimbulkan kelainan berupa benjolan, kecuali bila sudah ada penyebaran obstruktif.3,7 iv. Palpasi hepar, supraklavikula, dan di antara kedua paha untuk melihat ada tidaknya benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase.3,7 C. Pemeriksaan Ginekologik Pada pemeriksaan makroskopis/inspekulo mungkin tidak ditemukan kelainan porsio pada lesi tingkat prakanker dan kadang-kadang hanya menunjukkan gambaran khas seperti leukoplakia, erosi, ektropion atau servisitis. Tetapi tidak demikian halnya pada tingkat lanjut dimana porsio terlihat benjol-benjol menyerupai bunga kol (pertumbuhan eksofitik) atau mungkin juga ditemukan fistula rektovaginal ataupun vesikovagina. Pada keadaan ini porsio mudah sekali berdarah karena kerapuhan sel sehingga pada pemeriksaan ginekologi dianjurkan mulai dengan pemeriksaan obstipasi,

inspekulo yang dilanjutkan dengan pemeriksaan vagina bimanual untuk eksplorasi vagina.7

D. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Sitologi vagina (pap smear) Pap smear test adalah suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian dilihat di bawah mikroskop. Ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Untuk deteksi tumor ganas bahan diambil dengan spatel Ayre atau dengan kapas lidi dari dinding samping vagina dan dari serviks. Bahan dari kanalis servikalis agak kedalam diambil dengan kapas lidi atau dengan Cytobrush. Kemudian dibuat sediaan hapus di kaca benda yang bersih dan segera dimasukkan kedalam botol khusus (cuvette) berisi etil alkohol 95%. Setelah kira-kira satu jam, kaca benda dikeluarkan dan dalam keadaan kering dikirim ke laboratorium. Di laboratorium sediaan dipulas menurut Papanicolau. Klasifikasi menurut Papanicolau : Kelas I Kelas II Kelas III : Berarti negatif (tidak ditemukan sel-sel ganas) : Negatif, tidak ditemukan tanda-tanda ganas, ditemukan beberapa sel atipik : Ada sel-sel atipik yang sugestif tetapi tidak diagnostik untuk keganasan displasia (ringan,sedang,berat) Kelas IV Kelas V : Positif, ditemukan beberapa sel atipik KIS : Positif, ditemukan banyak sel atipik Kanker

Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, yaitu sejak dalam tingkat displasia atau KIS Perubahan sel-sel serviks yang terdeteksi dini akan memungkinkan beberapa tindakan pengobatan diambil sebelum sel-sel tersebut dapat berkembang menjadi sel kanker. 7 Tujuan utama dari pemeriksaan Pap Smear adalah mendeteksi kelainan sebelum terjadinya suatu kanker, yaitu yang disebut dengan lesi prakanker dan

dikenal dengan displasia (merupakan kelainan dari leher rahim yang dapat berkembang menjadi kanker leher rahim). Displasia dibagi menjadi 3 klas sesuai tingkatannya.5

Displasia ringan

PRA KANKER 15% 30% 45% Displasia Displasia sedang berat

40%

KANKER Kanker leher rahim

30%
5 tahun 3 tahun
Displasia berat Paling cepat

Displasia ringan paling cepat Displasia sedang paling cepat

1 tahun

PENANGANAN DISPLASIA Penanganan displasia dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:5 1. Usia 2. Jumlah anak 3. Tahap/tingkat displasia Macam-macam penanganannya antara lain: 1. Elektro-koagulasi 2. Krioterapi (bedah beku) 3. Vaporisasi laser 4. Konisasi (memotong bagian yang sakit dalam bentuk kerucut) dengan pisau atau laser. 1& 4 biasanya tidak memerlukan rawat inap 5. Histerektomi: operasi pengangkatan seluruh rahim Schiller Test Merupakan cara pemeriksaan yang sederhana berdasarkan kenyataan bahwa sel epitel berlapis gepeng dengan porsio yang normal mengandung glikogen, sedang sel-sel abnormal tidak.7 Apabila permukaan porsio dicat/dipulas dengan larutan lugol (gram iodine solution), maka epitel porsio yang normal menjadi berwarna coklat tua, sedang daerah-daerah yang tidak normal berwarna kurang coklat dan tampak pucat. Porsio dioles dengan kapas yang dicelup dalam larutan Lugol atau lebih baik disemprotkan pada porsio dengan semprit 10 ml dan jarum panjang. 8

Percobaan Schiller hanya dapat dilakukan apabila sebagia besar porsio masih normal.7

Eksisi percobaan dan konisasi Eksisi percobaan atau biopsy (punch biopsy) merupakan cara pemeriksaan yang dilakukan pada setiap porsio yang tidak utuh, didahului atau tidak oleh pemerikasaan sitologi vagina atau kolposkopi. Biopsi dilakukan dngan cunam khusus untuk memotong daerah perbatasan antara epitel yang nampak normal dan lesi. Dengan pertolongan percobaan Schiller atau kolposkopi, biopsy dapat dilakukan lebih terarah, sehingga kemungkinan salah diagnosis lebih kecil.7 Untuk pemeriksaaan karsinoma serviks yang lebih dalam letaknya, dilakukan kuretase dari kanalis servikalis. Konisasi merupakan tindakan yang paling dapat dipercaya pada persangkaan karsinoma dapat dibuat banyak sediaan dari seluruh posio untuk pemeriksaan mikroskopik.7 Kolposkopi Kolposkopi adalah suatu prosedur pemeriksaan vagina dan serviks. Diperkenalkan oleh Hinselmann (1925), terdiri atas dua alat pembesaran optik ( loupe) yang ditempatkan pada penyangga lesi, disertai penerangan dari lampu khusus. Keuntungan alat ini ialah bahwa pemeriksa dapat melihat binokular lebih jelas dengan pembesaran 10-20 kali; dapat mempelajari porsio dan epitelnya lebih baik serta lebih terinci, sehingga displasia dan karsinoma, baik yang in situ maupun yang invasive, dapat dikenal.7 Papnet Adalah metode yang lebih maju dalam pemeriksaan kanker servikal dengan menggunakan teknologi jaringan komputer. Keunggulan papnet terutama dalam menemukan sel-sel prekanker, dapat mengenali pola-pola yang sangat variabel dan rumit, hanya dengan 5 sel abnormal di antara 100.000 sel normal sudah dapat diketahui adanya kelainan. Akurasinya 97% dan dirancang secara khusus untuk mendeteksi abormalitas yang besar 9

kemungkinannya luput dari pap smear. Pemeriksaan PAPNET saat ini dapat dilakukan di New York, Amsterdam, Hongkong, dan Australia. Untuk Indonesia, sampel dapat dikirim ke Australia. 5,6

DIAGNOSIS BANDING Diagnosa banding dari karsinoma serviks, yaitu:8 Servikal ektopi Servisitis akut atau kronik Kondiloma akuminata Tuberkulosis serviks Ulserasi sekunder serviks karena sexual transmitted disease: o Sifilis o Granuloma inguinal o Limfogranuloma venereum o Kankroid Abortus akibat kehamilan serviks Koriokarsinoma yang bermetastase Lesi yang jarang pada Aktinomikosis atau Skistosomiasis. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan umumnya ialah secara pendekatan multidispliner, terpadu dan paripurna meliputi beberapa tahapan penting, yaitu : A. Preventif Pencegahan primer yaitu segala kegiatan yang dilakukan untuk menghilangkan/mengurangi resiko terjadinya Karsinoma Serviks. Upaya tersebut dapat dilakukan berupa promosi/penyuluhan mengenai:5 Menghindari kawin muda Menghindari ganti-ganti pasangan seksual Menjaga kesehatan secara umum Jangan melahirkan banyak anak

10

Tidak merokok Penyebaran informasi ini dilakukan seluas-luasnya kepada masyarakat melalui

media massa maupun lewat kegiatan Posyandu, PKK, Darma Wanita, dan sebagainya. Kegiatan ini hendaknya dapat memberi pengertian akan sifat-sifat kanker ( penyebab, perkembangan, bahayanya pada stadium lanjut serta pencegahannya) dan membangkitkan peran serta masyarakat sehingga mampu dan mau ikut serta menyampaikan pesan-pesan kanker.5 Pencegahan sekunder dengan melakukan skrining/deteksi dini melalui pemeriksaaan sitologi vagina (Pap Smear) pada orang-orang yang belum menunjukkan gejala-gejala klinik. Tujuan dilakukan skrining untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas dalam masyarakat. Dengan pemeriksaan Pap Smear, karsinoma serviks dalam stadium dini dapat ditemukan sehingga banyak wanita diselamatkan dari kanker. Pemeriksaan ini sederhana, cepat, tidak sakit dan tidak merusak jaringan serta biayanya relatif murah. Dianjurkan dilakukan sekali dalam setahun bagi wanita yang sudah melakukan senggama, tetapi pada wanita kelompok resiko tinggi pemeriksaan lebih sering yaitu 3-6 bulan. Persyaratan lain untuk melakukan Pap Smear adalah dilakukan pada setiap saat kecuali pada masa haid.7 Penanggulangan kanker di Indonesia telah dirintis oleh pemerintah sejak tahun 1988, yaitu dengan dibentuknya Komite Nasional Penanggulangan Kanker. Dengan dukungan WHO, pada tahun 1989 disusun Pokok-pokok Penanggulangan Kanker di Indonesia yang menggambarkan upaya kesehatan paripurna dalam penanggulangan kanker, yaitu: pencegahan primer, deteksi dini, terapi serta rehabilitasi dan perawatan paliatif/bebas nyeri. Menurut GBHN 1993 dan Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 tahun 1992 menekankan pentingnya menggerakkan , mendorong, dan membina partisipasi masyarakat. Hal ini sesuai dengan tujuan pembangunan kesehatan, yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat. Lokakarya kanker tahun 1993, sepakat untuk mengembangkan suatu model Penanggulangan Kanker Terpadu (PKTP) dalam skala yang lebih kecil yaitu di tingkat Dati II. Uji coba PKPT, telah dipilih Kabupaten Sidoarjo Propinsi Jawa Timur dan selanjutnya akan dikembangkan secara nasional.

11

Strategi penanggulangan kanker melalui model PKTP ini sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai yaitu penurunan angka kesakitan dan kematian akibat kanker dan meningkatkan kualitas hidup penderita kanker.5

B. Kuratif Menurut tingkat keganasan klinik:5 Tingkat klinik KIS : Usia muda dan ingin punya anak Konisasi Usia lanjut atau sudah mempunyai cukup anak Histerektomi sederhana Tingkat klinik IA : Bila kedalaman invasi kurang 1 mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfe / pembuluh darah dilakukan histerektomi apabila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan lagi. Jika masih, dilakukan konisasi. Tingkat klinik IB- IIA :Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada/tidak adanya sel tumor dalam kelenjar limfa regional yang diangkat. Tingkat klinik IIBIIIB Tingkat klinik IV : Tidak dilakukan tindakan bedah, primer adalah radioterapi. : Radiasi bersifat paliatif, pemberian kemoterapi dapat dipertimbangkan. Ada 2 metode efektif untuk penanganan kanker invasif: histerektomi radikal dan radioterapi. Operasi radikal adalah untuk mengangkat massa tumor kanker sebaik mungkin, mengangkat kelenjar getah bening. Operasi radikal dan radioterapi adalah pengobatan yang dapat diterima pada stadium IB dan IIA.4 Dengan operasi radikal, dapat mengevaluasi metastasis pada pembuluh limfe melalui pembedahan. Tindakan mortalitas pembedahan pada operasi radikal kurang dari 1%, tapi persentase ini lebih besar daripada mortalitas akibat radioterapi primer.

12

Radioterapi mempunyai prinsip sama seperti sitostatika. Pembentukan radikal bebas pada sel menyebabkan gangguan pada proses kehidupan sel. Setiap tindakan radioterapi harus diusahakan agar dicapai dosis optimal pada tumor dan dosis minimal pada jaringan sehat/normal di sekitarnya. Radioterapi primer terdiri atas kombinasi penyinaran eksternal dan internal. Penggunaan kemoterapi pada karsinoma serviks kurang bermanfaat. Hal ini karena kebanyakan penderita yang menjadi calon untuk terapi ini telah menderita kanker yang sudah jauh berkembang di mana telah gagal diterapi dengan operasi radikal maupun terapi radiasi. Agen kemoterapi aktif yang melawan sel kanker skuamosa yaitu Doksirubisin, Bleomisin, dan Sisplastin.8 C. Perawatan paliatif Ditujukan pada penderita kanker terutama yang tidak mungkin sembuh, tujuannya untuk meringankan rasa nyeri dan keluhan lain; perbaikan dalam aspek psikologis, sosial dan spiritual untuk mencapai kualitas hidup yang maksimal bagi penderita dan keluarganya kalaupun meninggal penderita meninggal dalam iman. Pola dasar perawatan paliatif adalah:5 1. Meningkatkan kualitas hidup dan menganggap kematian adalah proses yang normal 2. Tidak mempercepat atau menunda kematian 3. Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu 4. Menjaga keseimbangan dalam aspek psikologi dan aspek spiritual 5. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya 6. Berusaha memberikan dukungan kepada keluarga yang berduka.

PROGNOSIS Prognosis sangat baik pada kanker tingkat awal di mana angka kesembuhan hampir 100% pada stadium prainvasif. Faktor-faktor menentukan antara lain: 8 1. Umur penderita 2. Keadaan umum penderita 3. Status sosioekonomi penderita

13

4. Gambaran makroskopis kanker 5. Tingkat keganasan klinik 6. Ciri-ciri histologi sel tumor 7. Kemampuan tim yang menangani 8. Sarana pengobatan yang ada

Angka kelangsungan hidup lima tahun (five years survival rate)5 Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV : 90%-100% : 80%-90% : 60%-70% : 30%-40% : 0%-10%.

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus dengan diagnosis P 4A1, 55 tahun dengan karsinoma serviks stadium IIA.

14

LAPORAN KASUS
P2A0, 40 tahun, MRS tanggal 16 07 2011 dengan keluhan utama perdarahan pada jalan lahir. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Status Suku Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama suami Umur suami Pendidikan terakhir Pekerjaan suami Alamat : Ny. Nelly Maramis : 40 tahun : Warembungan Link.IV : Menikah : Minahasa : Katolik : SD : Ibu Rumah Tangga : NN : : : : -

ANAMNESIS Diberikan oleh : Penderita Keluhan utama : Perdarahan spontan dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS dan perdaraan menghebat 2 jam SMRS Anamnesis : Perdarahan pervaginam dirasakan sejak 2 hari SMRS. Dalam sehari penderita bisa berganti pembalut wanita sebanyak 2- 3 kali, pembalut tidak basah seluruhnya. Riwayat keputihan, jumlahnya cukup banyak, warna jernih, cair, dan berbau busuk. Keputihan dan perdarahan kadang-kadang dialami bergantian, sampai akhirnya perut tidak menjadi perdarahan yang spontan. Nyeri biasa. Perdarahan setelah ada. BAB / BAK

berhubungan intim dialami penderita sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Penderita tidak pernah menderita penyakit kelamin.

15

Penderita

kemudian

memeriksakan

diri

ke

dr. Michael

Rumkalalo,SpOG. Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit jantung disangkal Penyakit hati disangkal Penyakit paru disangkal Penyakit ginjal disangkal Penyakit tekanan darah tinggi disangkal Penyakit kencing manis disangkal Penyakit kelamin disangkal

Anamnesis Ginekologis : A. Hal Perkawinan dan Kehamilan Dahulu - Kawin 1 kali umur - tahun - Hamil 2 kali, abortus 0 kali P1 tahun , laki- laki spontan kepala di RS. Bethesda P2 tahun , laki -laki spontan kepala di RS. Gunung maria B. Hal Haid - Menarche : 13 tahun, Siklus : Teratur 28 hari, Lamanya : 3 minggu - Dismenorea (-) - Haid terakhir : Januari 2011 PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Warna kulit : Sedang : Compos Mentis : 100/60 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : sawo matang

16

Edema Pupil

: (-) : Bulat isokor kanan / kiri Konjungtiva anemis -/Sclera ikterus -/-

Kepala Lidah Gigi Kerongkongan Leher Dada Jantung Paru Perut Hati Limpa Tangan Kaki

: Simetris : Kotor ( - ) : Caries ( - ) : T1/T1 Hiperemis -/: Pembesaran Kelenjar Getah Bening ( - ) : Simetris : Bising ( - ) : Vesikuler, ronchi -/- ., Wheezing -/: Datar, lemas, peristaltik ( + ) normal, Nyeri tekan ( - ),Massa (-) : Tak teraba : Tak teraba : Edema -/: Edema -/Refleks patologis ( - )

Status neurologis : Refleks fisiologis ( + ) normal Status Lokalis : Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskustasi Status Ginekologis : Inspeksi : Fluksus ( + ), fluor ( - ), vulva tak ada kelainan Inspekulo : Fluksus ( + ), vagina 1/3 proksimal, Portio berbenjol benjol, rapuh madah berdarah , OUE tertutup Pemeriksaan Dalam : Fluksus ( + ), Vulva tak ada kelainan, Vagina teraba massa 1/3 proksimal, porsio kaku, rapuh, mudah berdarah : Agak Cembung : Lemas, nyeri tekan ( - ), massa ( + ) setinggi 3 japst : Pekak berpindah ( - ) : Peristaltik usus ( + ) normal

17

OUE Tertutup CU besar dan konsistensi normal A/P bilateral lemas, nyeri tekan ( - ), massa ( - ) CD tidak menonjol a. Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor. b. Massa berbenjol benjol pada 1/3 atas vagina, porsio berbenjol - benjol

PEMERIKSAAN LAIN EKG (16/7/11) Biopsi (21/7/11) : Sinus Ritme , Sinus Takikardi : Secara mikroskopis, ditemukan lempengan lempengan sel tersusun dari sel asal epitelial dengan inti pleomorfik dan sejumlah mitosis, hiperkromatik,. Gambaran menunjukkan karsinoma sel skuamous dengan deferensiasi rendah. Kesimpulan : Karsinoma Sel Skuamous dengan deferensiasi rendah

LABORATORIUM WAKTU MASUK (16/07/11) Hb Leukosit Trombosit Urea Kreatinin SGOT SGPT : 7,0 gr % : 15.000 /mm3 : 285.000 /mm3 : 18 mg/dl : 0,8 mg/dl : 30 U/L : 26 U/L

Glukosa puasa : 100 mg/dl

RESUME MASUK Seorang wanita P2A0, 40 tahun MRS tanggal 16 Juli 2011 dengan keluhan utama perdarahan pervaginam. Perdarahan spontan (+), contact bleeding (+), keputihan berbau (+).

18

Pemeriksaaan Fisik

: KU : Status Praesens dalam batas normal Inspeksi : Fluksus ( + ), fluor ( + ), Vulva tak ada kelainan Inspekulo : Fluksus ( + ), tampak massa berbenjol benjol pada 1/ 3 proksimal vagina, porsio berbenjol benjol, OUE tertutup

Pemeriksaan ginekologis :

Pemeriksaan Dalam

: - Fluksus (+), vulva tak ada kelainan, vagina teraba massa 1/3 proksimal berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah. - Porsio berbenjol-benjol, mudah berdarah. - CU besar dan konsistensi normal. - A/P bilateral lemas, nyeri tekan (-), massa (+)

EKG Lab. Lengkap Biopsi DIAGNOSIS

: Sinus Ritme, Sinus Takikardi : Dalam batas normal : Gambaran karsinoma dengan deferensiasi rendah

P2A0, 40 tahun, dengan Ca.Cervix Stadium IIA SIKAP Rencana dilakukan histerektomi radikal Rencana biopsi Sedia donor darah Konfirmasi konsulen

OBSERVASI Tgl 25 s/d 28 Oktober 2003 Keluhan : (-)

Keadaan umum : Cukup

19

Kesadaran Status Praesens:

: Compos mentis

Tensi= 120/80, N= 80x/mnt, R= 20x/mnt Mata Thorax : Conjungtiva anemis -/-, Sclera ikterus -/: Cor/Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Diagnosis Kerja Pra Operasi P4A1, 55 tahun dengan Ca.Cervix Stadium IIA

Sikap Histerektomi radikal tanggal 28 Oktober 2003 Sterilisasi usus

Laporan Operasi (28 Oktober 2003) Penderita dibaringkan terlentang di atas meja operasi, dilakukan tindakan general anastesi. Dilakukan tindakan anestesi asepsis dan antiseptik pada dinding abdomen dan sekitarnya. Dilakukan insisi linea mediana sepanjang 14 cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai menembus peritoneum. Dilakukan eksplorasi: kedua tuba dan ovarium baik; omentum tak berbenjol-benjol; usus tak berbenjol-benjol. Diputuskan dilakukan histerektomi radikal. Ligamentum rotundum kiri dijepit dengan 2 klem, digunting dan dijahit, demikian juga dengan kontralateralnya. Ligamentum infundibulum pelvikum kiri, mesoovarium kiri, mesosalping kiri diklem dan digunting dan dijahit double ligasi, demikian juga kontralateralnya. Kontrol perdarahan: perdarahan (-). Ligamentum latum dibuka secara tumpul hingga didapatkan a.uterina kiri dan kanan, dijepit, digunting dan dijahit double ligasi. Kontrol perdarahan: perdarahan (-). Identifikasi ureter, disisihkan. Dilakukan eksplorasi lanjut. Limfonodi iliaka eksterna kiri dan kanan membesar, limfonodi iliaka interna kiri dan kanan membesar. Limfonodi iliaka komunis membesar. Limfonodi obturator kanan membesar, lalu diangkat untuk pemeriksaan PA. 20

Identifikasi plika vesica uterina dan digunting dan diperlebar ke kiri dan ke kanan. Disisihkan ke bawah dan dilindungi dengan hak. Ligamentum kardinale dan ligamentum sacrouterina diidentifikasi, diklem, digunting, dan dijahit. Identifikasi puncak vagina, lalu dijepit dengan klem bengkok, digunting sampai uterus terlepas dari vagina. Puncak vagina diklem dengan beberapa kocher panjang, dimasukkan kasa betadine ke dalam vagina lalu dijahit simpul. Kontrol perdarahan: perdarahan (-). Uterus, tuba, dan ovarium dikirim untuk pemeriksaan PA. Dilakukan reperitonealisasi. Rongga abdomen dicuci dengan aqua steril. Dilakukan pemasangan drain kateter di kiri dan kanan perut. Luka abdomen ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai.

Diagnosis Kerja Post Operatif P4A1, 55 tahun Post Histerektomi Radikal + Limfadenektomi a.i. Carsinoma Cerviks stadium IIA. Keadaan umum post operatif T= 110/80 mmHg N= 88 x/mnt R= 20 x/mnt Perdarahan 500 cc Diuresis 500 cc Instruksi pasca bedah 21

1) Kontrol perdarahan 2) Puasa sampai peristaltik usus normal 3) Infus Ringer Laktat = Dextrose 5% 4) Beri antibiotik: - Metronidazole 2 x 0,5 gr inj - Ampicillin 3 x 1 gr inj ( skin test ) 5) Alinamin F inj 3 x 1 amp 6) Transamin inj 3 x 1 amp 7) Analgetik sprn

Follow Up Post Operasi Tanggal 29 Oktober 2003 Keluhan (-) KU = Cukup Kes = CM Tekanan Darah: 100/70 mmHg, Nadi: 80x/mnt, Respirasi: 20x/mnt Status praesens: Mata : Conjungtiva anemis -/Thorax : C/P dalam batas normal Abdomen : Datar, lemas, luka operasi tertutup gaas, pus (-), flatus (+), peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-), massa (-) Diagnosis kerja: P4A1, 55 tahun, post histerektomi radikal a.i. Ca. Cerviks stadium IIA. Sikap: - Infus Dextrose 5%, RL, NaCl 0,9% - Metronidazole 2 x 0,5 gr inj - Ampicillin 3 x 1 gr inj ( skin test ) - Alinamin F inj 3 x 1 amp - Transamin inj 3 x 1 amp - Mobilisasi pasien 22

Tanggal 30 Oktober 2003 Keluhan (-) KU = Cukup Kes = CM Tekanan Darah: 100/70 mmHg, Nadi: 84x/mnt, Respirasi: 20x/mnt Status praesens: Mata : Conjungtiva anemis -/Thorax : C/P dalam batas normal Abdomen : Datar, lemas, luka operasi tertutup gaas, pus (-),nyeri tekan (-), massa (-), peristaltik (+) normal Diagnosis kerja: P4A1, 55 tahun, post histerektomi radikal a.i. Ca. Cerviks stadium IIA. Sikap: Infus RL, NaCl 0,9% Makan bubur kecap Mobilisasi pasien

Tanggal 31 Oktober 7 November 2003 Keluhan (-) KU = Cukup Kes = CM Tekanan Darah: 120/80, Nadi:80x/mnt, Respirasi: 20x/mnt Status praesens: Mata : Conjungtiva anemis -/Thorax : C/P dalam batas normal Abdomen : Datar, luka operasi tertutup gaas, pus (-), nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal Diagnosis kerja P4A1, 55 tahun post histerektomi radikal a.i. Ca. Cerviks stadium IIA.

23

Sikap Infus RL, NaCl 0,9% ganti gaas baru antibiotik infus diganti antibiotik oral + roborantia

Tanggal 8 November 2003 Keluhan (-) KU = Cukup Kes = Compos Mentis TD = 120/90 mmHg, N = 80x/mnt, R= 20x/mnt Status praesens: Mata : Conjungtiva Anemis -/Thorax : C/P dalam batas normal Abdomen : datar, lemas, luka operasi baik, pus (-), Nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal. Diagnosis kerja P4A1 55 tahun post histerektomi radikal a.i. Ca. Cerviks Std. IIA. Sikap - Saran: melanjutkan radioterapi ke Makassar - Rencana pulang hari ini

Hasil PA parafin blok (6/11/03) I. Diterima jaringan uterus ukuran 8x5x3 cm, cervix diameter 2 cm, Tumor ukuran diameter 4 cm, putih, coklat, padat, kenyal, diproses sebagian. Mikroskopik: a. Cerviks: tampak jaringan cerviks dengan sel-sel epitelial anaplastik; se-sel tersusun dalam kelompok-kelompok, yang telah invasif di antara stroma. b. Endometrium : Kelenjar fase proliferasi. Stroma padat. c. Puncak vagina: Tampak jaringan vagina, tidak ada tanda-tanda metastase.

24

II. Diterima 7 botol jaringan masing-masing: 1. Communis dextra: Terdiri dari 6 potong jaringan kecil, putih, kuning, coklat, padat, kenyal diproses sebagian. 2. Iliaca dextra: terdiri dari sepoton jaringan kecil, coklat, kuning, keabuan, kenyal, diproses semua. 3. Inguinal dextra: Terdiri dari 4 potong jaringan kecil, putih, coklat, kuning, kenyal, diproses sebagian 4. Obturator: Terdiri dari 6 potong jaringan kecil, putih, coklat, padat, kenyal, diproses sebagian. 5. Iliaca externa: terdiri dari sepotong jaringan ukuran 0,5x1x1 cm, putih, coklat, kuning, diproses sebagian. 6. Iliaca interna: Terdiri dari 2 potong jaringan kecil putih, coklat, kehitaman, padat, kenyal, diproses sebagian. 7. Iliaca komunis: Terdiri dari sepotong jaringan kecil, putih, coklat, padat, lunak, diproses semua. Sediaan Kelenjar: Semua kelenjar bebas tumor kecuali kelenjar communis dextra tampak metastase luas dari sel-sel tumor yang sama Kesimpulan: Non keratinizing squamous cell carcinoma yang telah metastase ke kelenjar getah bening Communis dextra

25

DISKUSI

Yang akan didiskusikan pada kasus ini: 1. Diagnosis 2. Penanganan 3. Komplikasi 4. Prognosis

DIAGNOSIS Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik, pemeriksaan penunjang, dan biopsi. Dalam anamnesis, penderita mengeluhkan adanya perdarahan pada jalan lahir yang terus menerus selama 4 bulan terakhir. Awalnya perdarahan terjadi sehabis senggama, lalu perdarahan terjadi di luar senggama terus menerus dan spontan yang menyebabkan penderita datang memeriksakan diri. Keputihan juga dikeluhkan penderita. Jumlahnya cukup banyak, warna jernih, cair, dan berbau busuk 4 bulan yang lalu. Keputihan dan perdarahan kadang-kadang dialami bergantian. Riwayat penyakit dahulu disangkal penderita. Hal ini menunjukkan adanya gejala-gejala yang mengarah kepada karsinoma serviks. Dalam anamnesis lanjut, penderita menikah di usia dini (16 tahun), hanya menikah sekali. Di umur 55 tahun, penderita telah memiliki 4 orang anak dan pernah sekali mengalami abortus yang tidak dikuret, menopause sudah sejak 7 tahun lalu. Saat ditanyakan secara sopan mengenai adanya kemungkinan berganti-ganti pasangan seksual, penderita mengakui bahwa suaminya pernah berganti-ganti pasangan seksual sedangkan penderita sendiri tidak. Penderita tidak pernah menderita penyakit kelamin. Penderita tidak merokok. Suami penderita disunat. Sangat disayangkan, penderita belum pernah mendengar mengenai pap smear sehingga penderita tidak melakukan deteksi dini pada dirinya. Dari hasil ini, sebagian besar sudah mendukung ke arah etiologi karsinoma serviks seperti koitus pertama pada usia muda (16 tahun), suami pernah berganti-ganti pasangan seksual, dan tingginya paritas.7 Pada pemeriksaan fisik, status praesens dalam batas normal, status lokalis abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan ginekologis, inspeksi tidak terlihat

26

fluksus dan fluor, vulva tak ada kelainan, namun pada inspekulo terlihat fluksus dan tampak mukosa berbenjol-benjol pada 1/3 atas vagina, portio berbenjol-benjol. Parametrium masih bebas dari infiltrat tumor. Pada pemeriksaan dalam, ditemukan fluksus, teraba massa 1/3 atas vagina yang berbenjol-benjol, rapuh, dan mudah berdarah. Portio berbenjol-benjol dan mudah berdarah. Pada pemeriksaan penunjang, foto toraks, EKG, pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Hasil biopsi menunjukkan gambaran karsinoma dengan diferensiasi rendah. Menurut FIGO (1994), pada stadium IIA tumor meluas sampai 2/3 atas vagina. Parametrium tidak terkena.3 Dari tanda-tanda yang diperoleh, maka diagnosis sudah sesuai yaitu karsinoma serviks stadium IIA dan dipastikan dari hasil pemeriksaan biopsi.

PENANGANAN Penanganan pada penderita karsinoma serviks stadium IIA seharusnya berdasarkan 5: 1. Usia 2. Jumlah anak 3. Tahap/tingkat displasia Macam macam penanganannya antara lain : 1. Elektrokoagulasi 2. Krioterapi 3. Vaporisasi laser 4. Konisasi ( memotong bagian yang sakit dalam bentuk kerucut ) dengan pisau atau laser 5. Histerektomi : Operasi pengangkatan seluruh rahim Pada pasien ini penanganan yang dilakukan sudah tepat, yaitu histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul., yang kemudian akan dilanjutkan dengan radioterapi.
7

Penanganan ini sesuai dengan teori penanganan

carcinoma cervix stadium IIA, yang menyatakan bahwa pada tingkat klinik Ib, Ib occ dan IIa dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran,tergantung ada / tidaknya sel tumor dalam kelenjar limfa regional yang diangkat.

27

KOMPLIKASI Perdarahan sampai anemia Nyeri Metastase ke hepar paru, otak, tulang Fistel Semua ini tidak ditemukan pada pasien

PROGNOSIS Pada kasus ini, prognosisnya dubia ad malam. Kepatuhan penderita untuk melanjutkan radioterapi sesudah histerektomi radikal sangat penting. Dengan pengobatan yang optimal, maka diharapkan dengan tingkat keganasan klinik pada karsinoma serviks stadium IIA, five years survival rate yang bisa dicapai yaitu 6070%.

28

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan Pada penderita ini datang dalam keadaan stadium invasif, tapi untungnya masih di stadium IIA yang operable, tanpa komplikasi dan keadaan umum yang baik, sehingga dapat dengan cepat dilakukan histerektomi radikal. Penderita belum terjangkau upaya pencegahan primer karsinoma serviks Penanganan penderita di RS sudah sesuai dengan protokol yang ada yaitu tindakan histerektomi radikal, dilanjutkan dengan radioterapi. Saran Perlunya pemberian pengertian kepada masyarakat mengenai pentingnya melakukan deteksi dini karsinoma serviks yang dilakukan secara rutin, untuk menghindari faktor resiko karsinoma cervix. Pentingnya pemberian pengertian kepada masyarakat mengenai faktor resiko karsinoma serviks seperti menikah di usia muda, berganti pasangan seksual serta kurangnya menjaga higiene seksual yang sering merupakan faktor permasalahan yang kurang disadari. Hal ini merupakan tanggung jawab dokter, pemuka agama, pemuka masyarakat, serta masyarakat sendiri.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Rioro Y, Kanker Leher Rahim, Dept. of Surgery Holywood Hospital, Astorahum, 21 Des 1999 2. Cybermedia, Deteksi Dini Kanker Leher Rahim, Pikiran Rakyat Cyber Media 2002 3. Berek JS, Hacker NF, Practical Gynecologic Oncology Third ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 4. Horowitz IR, Obstetric And Gynecology Clinics Of North America, W.B.Saunders Company, Vol.28 Num.4, Dec 2001. 5. Mewengkang RAA, Sinaga B, Ilhamy M, Sambeka H, Kumpulan makalah lokakarya I Penanggulangan Kanker Terpadu Paripurna Manado, 2001. 6. Farid Aziz M, Masalah pada Kanker Serviks, Subbag Onkologi, Obsgin FK UI/RSCM, Jakarta, Cermin Dunia Kedokteran No.1222, 2002. 7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999. 8. DeCherney AH, Pernoll ML, Current Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment Eight Ed., LANGE medical book, 1994.

30

Laporan Kasus

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN KARSINOMA SERVIKS STADIUM IIA

Oleh: KKP Gelombang II Kelompok III

Pembimbing: Dr. Rudolf Ph. Bokong Dr. Yelly Yuliati Dr. Nova Wulur Dr. Filvanus Jabiy Dr. Stefani N.

LABORATORIUM / SMF OBSTETRI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2003 31