Anda di halaman 1dari 18

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Status Perkawinan Masuk RS : Tn. MA : Laki-laki : 27 tahun : Magelang : Buruh pasir : SLTP (tamat) : Islam : Jawa : Belum menikah : 30 Oktober 2010

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan pada 4 November 2010 yang diperoleh dari autoanamnesis di RSSM dan alloanamnesis di rumah pasien. Alloanamnesis diperoleh dari: 1 Tn. S 65 tahun Laki-laki Magelang Islam SD Buruh Ayah Sejak kecil Akrab 2 Ny. S 57 tahun Perempuan Magelang Islam SD Buruh 3 Tn. W 45 tahun Laki-laki Magelang Islam 4 Ny. K 30 tahun Perempuan Magelang Islam IRT Kakak Sejak kecil Akrab

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien Lamanya perkenalan Sifat perkenalan

Perangkat desa Ibu Paman Sejak Sejak kecil kecil Akrab Akrab

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit Pasien marah-marah tanpa alasan yang jelas. B. Riwayat Perjalanan Penyakit 10 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien yang tamat sekolah di madrasah tsanawiyah tidak melanjutkan ke SMU karena ingin bekerja. Ayah pasien memasukkan pasien ke kursus montir di dekat rumah selama 3 bulan. Setelah itu, ayah pasien mengirim pasien untuk bekerja pada pamannya sebagai penggiling jagung. Pasien tinggal di tempat pamannya dan bergaul dengan teman-teman yang mengkonsumsi narkoba dan minuman keras. Menurut keluarga, pasien hanya mengkonsumsi alkohol dan tidak menggunakan narkoba. 3 bulan kemudian pasien diminta ayahnya pulang ke rumah. Setelah pulang ke rumah, pasien berkenalan dengan seorang teman yang menurutnya memiliki ilmu, pasienpun belajar ilmu kebatinan kepada temannya. Ritual yang dilakukan pasien untuk mendapatkan kesaktian dari ilmu tersebut adalah dengan berziarah ke makam keramat dan menarik benda-benda gaib dari tempattempat yang dianggap sakral. Pada kurun waktu tersebut, pasien jarang berada di rumah dan lebih sering keluyuran sampai tengah malam. Pasien pernah masuk ke pekarangan rumah tetangga dengan alasan di tempat tersebut terdapat benda gaib. Hal ini mengakibatkan salah paham dengan warga, yang berakibat pasien hampir dihajar warga, namun berhasil dicegah oleh keluarga. Kegiatan ini dilakukan oleh pasien hingga kira-kira 3 bulan lamanya sampai ketika teman -yang juga guru ilmu kebatinan- pasien meninggal dunia. Setelah itu, pasien tidak pernah melakukan ritual maupun perilaku aneh. Menurut keluarga, pasien kembali seperti biasa lagi. Pasien kemudian bekerja sebagai buruh pasir. Jika tidak bekerja, pasien lebih sering menghabiskan waktu di rumah dengan tidur atau menonton televisi. Pasien bergaul dengan pemuda-pemuda di kampungnya.

Pasien kadang mengikuti kegiatan pengajian di masjid. Pasien kadang masih mengkonsumsi minuman beralkohol. 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai dekat dengan seorang gadis berusia 19 tahun yang dikenalnya lewat seorang teman. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien meminta kejelasan hubungan mereka, namun sang gadis tidak kunjung memberikan jawaban. Menurut keluarga, pasien sepertinya kecewa dengan hal itu. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien sering mengoceh sendiri tentang malaikat jibril, malaikat mikail, surga, neraka. Keluarganya menuturkan bahwa pasien kembali mempelajari ilmu gaib. Pasien mulai keluyuran malam dan kembali ziarah ke kuburan yang dianggap sakral. Pasien sering berendam di sungai belakang rumah tanpa melepas pakaian. Pasien sulit tidur, mudah tersinggung jika diingatkan, dan sering marah-marah. Pasien tidak dapat merawat diri, rambut dibiarkan gondrong dan dikuncir ke belakang. Pasien pun jadi sering memaki tetangga maupun menantang berkelahi orang-orang di sekitarnya tanpa sebab yang jelas. Hal ini membuat tetangga pasien menjadi takut. Keluarga pernah memanggilkan kyai untuk mengobati pasien. Saat itu, begitu pasien mulai tenang, pasien menangis dan memohon maaf di depan orangtuanya. Pasien bahkan bersujud di depan orangtuanya dan minta agar kepalanya diinjak sebagai permintaan maafnya. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berbuat ulah di rumah pacarnya di kampung sebelah. Menurut keluarga, pasien mengatakan ingin mengobati nenek pacarnya yang sakit, pasien mengaku dukun dan berbuat onar sehingga hampir dihajar oleh orang kampung. Paman pasien diminta warga untuk menjemput pasien. Di perjalanan pulang, pasien hanya mengatakan kepada pamannya, dukun cabul iki, le` dan mengatakan bahwa hanya gadis tersebut yang akan menjadi jodohnya. Pasien tidak mau bercerita tentang perbuatannya atau mengapa ia melakukannya.

Pasien jarang berbicara dengan anggota keluarga. Pasien hanya mengoceh tentang dunia akhirat, malaikat. Pasien masih sering teriak-teriak ke tetangga seperti mau mengajak berkelahi dan mengeluarkan sumpah serapah. Selain berendam di sungai, setiap kali akan sholat, pasien mengguyur dirinya yang berpakaian lengkap dengan air dengan pakaian lengkap. Keluarga berpendapat bahwa pasien tidak kuat dalam mempelajari ilmu gaib nya, dan bukan karena sakit medis, sehingga tidak dibawa ke rumah sakit. Pada hari masuk rumah sakit, pasien mengalami peningkatan gejala. Pasien mengamuk di rumah, mengancam, dan memaki keluarganya tanpa alasan yang jelas. Akhirnya pasien dibawa ke RSSM. AUTOANAMNESIS Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat mendengar suara malaikat Jibril dan malaikat Mikail yang dikirimkan Tuhan untuk menuntunnya supaya beribadah agar selamat dunia akhirat dan menuntun orang lain agar selamat. Selain itu, pasien didatangi oleh suara mbahnya dan mbah pacarnya. Suara-suara tersebut dapat masuk ke dalam pikiran pasien, namun pikiran pasien tidak ditarik keluar. Suara-suara tersebut sering mengomentari dan menasehati pasien untuk melakukan ibadah. Suara tersebut yang menyuruh pasien untuk membersihkan diri dengan berendam di sungai, menantangnya untuk berkelahi dan menyuruhnya untuk menantang tetangga. Pasien tidak bisa menolak perintah suara-suara tersebut. Kadang pasien menyumpahi dirinya dan menyumpahi malaikat Jibril tersebut. Pasien merasa dirinya tidak memiliki keistimewaan dan hanyalah manusia biasa. Pasien tidak merasa dikejar-kejar, merasa memiliki banyak dosa 6 tahun ini tapi tidak memiliki keinginan untuk bunuh diri. Pasien tidak merasa isi pikirannya tersiar keluar, namun pasien mengaku memiliki indra keenam yang dapat membaca pikiran orang lain. Pasien menyangkal dirinya sakit.

Pasien mengakui memiliki masalah dengan pacarnya sekitar 3 bulan yang lalu. Pacarnya saat itu dicium paksa oleh kakak ipar sang pacar. Pasien merasa sangat marah, namun tidak melakukan apa-apa. Menurut pengakuannya, ia hanya meminta pacarnya untuk bertaubat dengan taubatan nasuha, dengan cara memperbanyak shalat malam dan wirid. Pasien mengakui bahwa pacarnya belum ingin ke tahap yang lebih serius karena alasan pekerjaan, dan pasien mengaku baik-baik saja dengan hal itu. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Psikiatri Ini merupakan sakit yang pertama dan mondok yang pertama. 2. Medis Umum Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala berat maupun demam tinggi. Menurut orang tua, pasien pernah kejang saat berumur 3 tahun. Kejang tanpa disertai demam, berupa badan anak yang kaku dan seperti menggeretakkan gigi, berlangsung sekitar setengah jam, yang dialami sebanyak empat kali. Oleh orang tua, pasien sering diberi minum kopi, lalu pasien tidak pernah kejang lagi. 3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat Adiktif Menurut keluarga, 6 tahun yang lalu pasien mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak sering, namun sekarang tidak lagi. D. Faktor Pencetus Masalah dengan pacar

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Masa Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Usia ibu sewaktu hamil pasien adalah 27 tahun. Pasien merupakan anak yang diinginkan oleh kedua orangtuanya. Sewaktu hamil, ibu pasien tidak mengeluh sakit fisik, tidak meminum jamu-jamuan. Ibu pasien bahagia dengan kehamilannya. Pasien dilahirkan di rumah, ditolong dukun, lahir pada waktunya, secara normal, dan langsung menangis saat lahir. B. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandungnya sendiri. Pasien diberi ASI sampai usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak sebayanya. Pasien tumbuh sehat. Toilet training diajarkan oleh orang tuanya. Pasien tidak lagi mengompol pada usia 3,5 tahun. Pasien tidak punya kebiasaan menghisap jempol atau menggigit kuku. Tidak ada riwayat perpisahan dengan orang yang dekat dengan pasien. C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak sebayanya. Pasien pernah kejang tanpa demam sebanyak 4 kali pada usia 3 tahun. Pasien masuk TK pada usia 5 tahun dan masuk SD saat usia 6 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi di sekolah biasa saja. Pasien memiliki banyak temand di sekolah. Pasien tertutup, tidak pernah bercerita tentang dirinya pada orang rumah. D. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun) Masa remaja pasien menjadi anak yang tertutup dan kalem. Pasien tidak pernah bercerita tentang masalahnya, tentang apa yang ia pikirkan, tentang perasaannya. Sejak kecil, pasien tidah pernah berbuat yang aneh-aneh, dan sangat jarang meminta

sesuatu pada orangtuanya. Pasien termasuk jarang marah. Pasien akur dengan saudaranya dan jarang bertengkar dengan temannya. E. Masa Dewasa 1. Riwayat Pendidikan Pasien masuk TK pada usia 5 tahun, masuk SD pada usia 6 tahun, masuk Madrasah Tsanawiyah (MTS) pada usia 11 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas, meskipun prestasi di sekolah biasa saja. Pasien punya cukup banyak teman. Setelah lulus SD, pasien melanjutkan ke MTS. Prestasi sekolah pasien biasa saja, pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak melanjutkan ke SLTA karena ingin bekerja. Pasien tidak temasuk anak yang rajin belajar. 2. Riwayat Pekerjaan Setelah tamat sekolah, pasien bekerja sebagai penggiling jagung di tempat pamannya selama 3 bulan. Pasien lalu bekerja sebagai buruh pasir sampai saat ini. 3. Riwayat Keagamaan Penanaman nilai-nilai keagamaan diperoleh dari keluarga dan sekolah. Setelah tamat MTS, pasien pernah mendalami ilmu kebatinan dari temannya. 4. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah. 5. Riwayat Militer Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

6. Riwayat Hukum Pasien belum pernah melanggar hukum. Pasien pernah hampir diamuk massa karena mengganggu di kampung sebelah. 7. Aktivitas Sosial Pasien bergaul dengan pemuda di desanya, kadang ikut pengajian di masjid, kadang ikut bermain sepak bola bersama pemuda desa. Jika tidak bekerja pasien lebih sering berada di rumah untuk tidur atau menonton televisi. F. Riwayat Psikoseksual Pasien memiliki teman dekat wanita sejak 2 tahun lalu yang ingin ia nikahi, namun sang gadis tidak juga memberikan jawaban pasti.

G. Riwayat Keluarga Hubungan dengan saudara cukup harmonis, orang tua akur dan jarang bertengkar. Orang tua tidak membeda-bedakan anaknya. Kasih sayang yang diterima pasien cukup. Ayah pasien jarang marah kepada pasien karena sejak kecil pasien tidak pernah berbuat ulah. Pasien merupakan anak yang manut pada orangtua.

Genogram:

Keterangan: Laki-laki tanpa gangguan jiwa Perempuan tanpa gangguan jiwa Laki-laki dengan gangguan jiwa Laki-laki telah meninggal dunia Perempuan telah meninggal dunia Pasien Tinggal satu rumah dengan pasien

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai Pasien ingin segera pulang untuk menemui keluarga

I.

Taraf Kepercayaan Alloanamnesis Dapat dipercaya

IV.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Laki-laki, sesuai umur, rawat diri kurang, status gizi cukup 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor Normoaktif, kooperatif. Pasien sering menarik napas dalam lalu mendekapkan tangan pada dada dan menunduk. 3. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif B. Mood dan Afek Mood Afek Keserasian C. Pembicaraan Pasien cukup banyak bicara, respon menjawab berlebihan, pasien sering menarik napas dalam-dalam saat mau berbicara, kecepatan bicara cukup, intonasi dan volume suara kurang. D. Gangguan Persepsi : eutimik : menyempit : appropiate

Halusinasi auditorik

E. Pikiran 1. Bentuk Pikir 2. Isi Pikir : non realistik, autistik : waham bizarre, waham kebesaran, waham sisip pikir, waham kendali pikir, delution of influence, delution of control 3. Progresi Pikir : irrelevan, flight of ideas

4. Hubungan Jiwa : sulit 5. Perhatian : dapat ditarik sulit dicantum (DDSC)

F. Kesadaran dan Kognisi 1. Tingkat kesadaran 2. Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi : compos mentis : baik : baik : baik : baik : cukup : cukup : cukup : cukup

3. Daya ingat Jangka Segera Jangka Sedang Jangka Panjang 4. Konsentrasi

5. Kemampuan membaca menulis 6. Pikiran abstrak 7. Intelegensi dan daya informasi G. Pengendalian Impuls Pengendalian diri selama pemeriksaan

: cukup : cukup : cukup

: baik

Respons pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik H. Tilikan Diri (Insight) Derajat I V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus Keadaan Umum : compos mentis, gizi kesan baik Tanda Vital Kepala Leher : TD: 110/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, T: afebris : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat Jantung Pulmo Abdomen Extremitas : konfigurasi kesan normalS1 S2 tunggal, tidak ada bising : tidak ada ketinggalan gerak, sonor, suara dasar vesikuler : supel, peristaltik dalam batas normal : dalam batas normal

B. Status Neurologis Nervi craniales : dalam batas normal

Refleks fisiologis : positif normal Refleks patologis : tidak ada Kesan : dalam batas normal

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki, sesuai umur, beragama Islam, tinggal di Magelang, bekerja sebagai buruh pasir, pendidikan terakhir Madrasah Tsanawiyah (MTS), suku Jawa, belum menikah, masuk RSSM pada 30 Oktober 2010 karena di rumah marah-marah dengan alasan yang tidak jelas. Perjalanan penyakit dimulai sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami perubahan perilaku seperti mengoceh sendiri tentang malaikat jibril, mikail, surga, dan neraka. Pasien sering keluyuran untuk ziarah ke kuburan yang dianggap sakral, sering berendam di sungai belakang rumah tanpa melepas pakaian, sulit tidur, mudah tersinggung jika diingatkan, dan sering marah-marah. Pasien juga menantang berkelahi orang-orang di sekitarnya tanpa sebab yang jelas. Setiap kali akan sholat, pasien mengguyur dirinya yang berpakaian lengkap dengan air. Pasien tidak dapat merawat dirinya dan tidak merasa sakit. Pasien marah-marah di rumah tanpa alasan yang jelas sehingga dibawa ke RSSM.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan seorang laki-laki sesuai dengan umur, gizi cukup, rawat diri kurang. Pasien normoaktif dan kooperatif. Pasien sering menarik napas dalam lalu mendekapkan tangan pada dada dan menunduk. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, mood eutimik, afek menyempit, serta appropiate. Pasien cukup banyak bicara, respon menjawab berlebihan, pasien sering menarik napas dalamdalam saat mau berbicara, kecepatan bicara cukup, intonasi dan volume suara kurang. Terdapat halusinasi auditorik, dengan bentuk pikir non realistik dan autistik. Terdapat gangguan isi pikir seperti waham bizarre, waham sisip pikir, waham kendali pikir, delution of influence, dan delution of control. Progresi pikir pasien adalah irrelevan dan terdapat flight of ideas. Hubungan jiwa sulit, perhatian pasien dapat ditarik dan sulit dicantum (DDSC). Pasien compos mentis, orientasi (waktu, tempat, orang, situasi) baik. Daya ingat jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang cukup, dengan konsentrasi yang cukup, kemampuan membaca menulis yang cukup, daya pikiran abstrak cukup, intelegensi dan daya informasi cukup. Pasien dapat mengendalian diri selama pemeriksaan dan berespon baik terhadap pertanyaan pemeriksa. Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit (insight derajat I).

VII.

FORMULA DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya simptom yang bermakna yang menandakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Onset gangguan jiwa yang dialami pasien termasuk akut dengan onset 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dalam PPDGJ III, pedoman diagnostik untuk gangguan psikotik akut dan sementara adalah: Urutan prioritas yang dipakai: a) Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejalagejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang

gejalanyasering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok. b) Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka-ragamdan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofrenik yang khas) c) Adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada) d) Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik atau episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan.

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan Psikotik lir Skizofrenia Akut dengan penyerta stres akut (F23.21) Aksis II Aksis III : Tidak ada diagnosis (Z 03.2) : Ciri kepribadian introvert

Aksis IV Aksis V

: Stressor masalah yang berhubungan dengan lingkungan sosial : GAF mutakhir : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

IX.

PENATALAKSANAAN A. Psikofarmaka Risperidon 2x2 mg B. Psikoterapi 1) Psikoterapi Individual Psikoterapi individual bertujuan sebagai promosi terhadap kesembuhan pasien atau mengurangi penderitaan pasien. 2) Psikoterapi Kelompok 3) Edukasi keluarga Edukasi keluarga bertujuan untuk memberikan pengetahuan mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien dan bagaimana merawat pasien di rumah, seperti: menciptakan lingkungan yangkondusif bagi pasien, memberikan dukungan pada pasien, memberikan komunikasi yang efektif, mengawasi minum obat, mengajarkan perawatan diri dan melibatkan pada aktivitas sehari-hari.

X.

PROGNOSIS

Premorbid: Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (+) jelek Status perkawinan: belum menikah jelek Dukungan keluarga : baik baik Status sosial ekonomi : kurang jelek Stressor jelas baik

Morbid: Onset usia : dewasa muda jelek Jenis penyakit : psikotik jelek Perjalanan penyakit : akut baik Penyakit organik : (-) baik Regresi : (-) baik Respon terapi (obat-obatan) : cepat baik Kepatuhan minum obat : patuh baik

Prognosis : dubia ad bonam

Onset muda jelek Faktor pencetus jelas baik Onset akut baik