Peranan Pencitraan Dalam Men Diagnosis Apendisitis Asep 2003

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)
BAB I PENDAHULUAN
Apendisitis akut merupakan suatu keadaan gawat darurat. 1 Pada kebanyakan kasus yang ditemui, tanda dan gejala klinis dapat dipergunakan sebagai dasar penanganan operasi.2 Pada pasien dengan tanda dan gejala klinis yang tidak khas, perlu dilakukan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologis tersebut sangat membantu dalam penegakkan diagnosis. Akhir-akhir ini terjadi peningkatan mencolok pada permintaan radiologis. Hal ini didukung karena pada anak kecil dan pasien dengan usia tua, gambaran klinis apendisitis sering tak jelas, sehingga penegakkan diagnosis mcnjadi sulit 1,2,3 Angka mortalitas di negara berkembang 1% dan terjadi peningkatan menjadi 5% pada anak-anak dan usia tua.4 Penanganan segera diperlukan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan menurunkan angka kematian, karena apabila terjadi komplikasi, diagnosis maupun penanganan menjadi sulit. 3 Akhir-akhir ini pemeriksaan yang menjadi piiihan pada apendisitis adalah sonografi dan CT scan karena mempunyai keakuratan lebih tinggi
1,3,4,5,6
Foto
polos abdomen sering dilakukan untuk menjelaskan penyebab nyeri perut dan penting dalam menentukan adanya komplikasi. Paska operasi seharusnya dilakukan foto dada sebagai deteksi adanya komplikasi paska operasi.1 CT-scan mempunyai berbagai keunggulan dibandingkan dengan sonografi sebagai evaluasi diagnosis dari nyeri kuadran kanan bawah dengan cepat dan lengkap Dilaporkan rata-rata akurasi dari diagnasis apendisitis pada pemeriksaan CT scan rncncapai 95-100%. Untuk mencapai derajat akurasi ini, dibutuhkan perhatian seksama dalam teknik dan interpretasi. 2
___________________________________________________________________________ Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 9 November 2009- 12 Desember 2009
BAB II TINJAUAN UMUM APPENDISITIS

II.1 Anatomi Apendiks adalah lumen panjang ( 10 cm) yang terbentang dari tepi barwah Posteromedial sekum. Lumennya sempit dibagian proksimal dan melebar dibagian distal. Diameter dari lubang appendiks bervariasi antara 0,5-15mm. Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadisebab rendahnya insiden appendisitis pada usia itu. Sepanjang lumen tersebar folikel limfoid. 4,7 Posisi, bentuk dan panjang apendisitis memainkan peranan penting dalam patogenesis, insidens, manifestasi klinis dari apendsisitis. Lokasi apendiks tersering intraperitoneal (65%) atau retrosekal (25- 65%) jarang dalam cul de sac (4%), latoral sekum (2%) dan mesosekal (1%) apendisitis dapat bersentuhan dengan peritoneum parietal dalam pelvis, retroileal atau retrokolon. Posisi yang tersembunyi menyebabkan perubahan manifestasi klinis apendisitis 4,5,7 Persarafan parasimpatis berasala dari cabang dari N. Vagus yang mengikuti A. Mesenterika Superior dan A. Appendicularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari N. Torakalis X. Karena itu nyeri visceral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus. 1,2 Pendarahan apendiks berasal dari a.Appendicularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya pada trombosis pada infeksi, appendix akan mengalami gangren. II.2 Epidemiologi Insiden appendisitis akut dinegara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, namun dalam dekade tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. 1,2
Di AS, insiden appendisitis berkisar 4 tiap 1000 anak dibawah 14 tahun. Walaupun appendicitis dapat terjadi pada setiap umur, namun puncak insiden terjadi pada umur belasan tahun dan dewasa muda 1,2 . II.3 Morbilitas/Mortalitas Pada saat diagnosa angka perforasi : 17-40%. Pada anak kecil mempunyai angka perforasi lebih tinggi : 50%-85% . Angka kematian untuk anak-anak: 0,11% 5,9 II.4 Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan rasio mendekati 2:1 terutama umur 20-30 tahun
1,4
II.5 Etiologi Appendisitis akut merupakan infeksi bacteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya: 1. Sumbatan lumen appendiks 2. Hiperplasia jaringan Limfoid 3. Fekalith 4. Tumor Appendiks 5. Cacing askaris 6. Parasit E. Histolitika 7. Konstipasi. II.6 Klasifikasi 1. Appendisitis Akut dibagi menjadi 3 staging: a. Appendisitis akut nongangrenosa b. Appendisitis akut gangrenosa/supuratif c. Appendisitis perforasi. 2. Appendisitis Rekurens 3. Appendisitis Kronik II.7. Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis. 1,3 II.8 Patofisiologi Apendisitis merupakan peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut dpat dimulai di mukosa dan kemudian meliputi seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Mula-mula disebabkan oleh sumbatan lumen. Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan pembengkakan, infeksi, ulserasi. Peningkatan tekanan intraluminal dapat menyebabkan oklusi end artery apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan terus menerus, biasanya mengakibatakan nekrosis , gangren dan perforasi. Apendiks terletak baik intra maupun retroperitoneum. Hal ini memainkan peranan penting apabila inflamasi tidak dilakukan terapi. Sebagai contoh, penyebaran intraperitoneal dapat pada kavum hepatorenal, kavum subfrenik, atau cul de sac. Sedangkan retroperitoneal inflamasi dapat terlokalisasi pada kavum pararenal dan dinding posterior dari kolon asenden antara mesokolik dan taenia omental.3 II.9. TANDA DAN GEJALA KLINIS Gejala apendisitis bervariasi, dapat sangat karakteristik namun terkadang juga sulit dinilai. Nyeri biasanya mulai dari epigastrium dan kemudian beralih ke kuadran kanan bawah abdomen. Jika nyeri awalnya terasa pada seluruh abdomen, hal ini seperti tanda perforasi. Muntah biasanya terjadi pada tahap awal, beberapa jam setelah nyeri. f'rekuensi dan beratnya berkaitan dengan derajat distensi. Nyeri tekan dalarn dapat tidak terjadi awalnva tetapi dapat konsisten Terjadi sejalan perkembangan penyakit. Titik Mc Burney berlokasi disepertiga
lateral
garis
antara
spina
iliaka
anterior
superior
dan
umbilicus 1,3,5
Gambar 1. Titik Mc burney dan variasi posisi Appendix.12 Demam mungkin tidak teriadi pada awalnya, namun dapat berkembang dalam 24 jam. Leukositosis dapat ditemukan pada tahap akhir apendisitis, dan diagnosis seharusnya ditegakkan sebelum terjadinya leukositosis. Tanda dan gejala tersebut diatas jarang ditemukan apabila posisi apendiks retrosekal atau jika sudah terjadi perforasi ke kavum pelvis. 3,57,9
TABEL 1 Prevalensi Gejala Umum dan Tanda Appendisitis Gejala atau tanda Nyeri perut Nyeri kuadran kanan bawah Lemah Mual Demam Muntah Perpindahan nyeri dari periumblikal ke kuadran kanan bawah Nyeri tekan lepas TABEL 2 TANDA UMUM APENDISITIS AKUT Tanda McBurney sign Psoas sign Obturator sign Rovsing sign Dunphy sign Deskrpsi Nyeri kuadran bawah kana lateral terlokalisasi atau tegang pada palpasi dari perut (tanda utama paling penting) Nyeri pada hiperekstensi dari paha kanan (sering mengindikasikan apendiks retroperotoneal retrosekal) Nyeri pada rotasi internal pada pahan kanan (apendiks pelvis) Nyeri pada kuadran kanan bawah dengan palpasi kuadran kiri Peningkatan nyeri perut kanan bawah saat batuk. frekuensi (%) 99 100 96 24 99 62 90 67 69 32 75 50 26
Hip Flexion Tanda peritoneal lain
Peningkatan mempertahankan fleksi paha dengan lutut diatas untuk kenyamanan Nyeri tekan lepas, hiperestesia kulit pada kuadran kanan bawah
CATATAN TIDAK ADANYA TANDA TIDAK MENYINGKIRKAN APENDISITIS AKUT Stadium apendisitis10 o Stadium awal apendisitis: Obstruksi lurnen apendiks mengarah pada edema mukosa, ulserasi rnukosa dengan akumulasi cairan dan peningkatan tekanan intraluminer. Pasien menampakkan gejala nyeri periumbilikal atau epigastrik o Apendisitis supuratif : Peningkatan tekanan intraluminer mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi kapiler, yang bersamaan dengan obstruksi limfatik dan drainase vena, diikuti invasi cairan infiamasi dan bakterial pada dinding apendisitis. Penyebaran transmural bakterial menyebabkan apendisitis supuratif akut. Ketika inflamasi serosa apendiks bersentuhan dengan peritoeum parietal secara klinis nyeri pasien berpindah berat o Apendisitis gangrenosa : Vena intramural dan thrombosis arteri, menghasilkan apendisitis gangrenosa o Apendisitis perforasi. Hasil dari iskemia jaringan adalah infark apendisitis dan perforasi. Perforasi dapat menyebabkan peritonitis terlokalisasi atau generalisata o Phlegrnon appendicitis atau abses: Inflamasi atau perforasi apendiks dapat dilingkupi dengan omentum majus yang berdekatan atau loop usus halus menghasilkan apendisitis phlegmon atau abses fokal Tipe yang jarang dari apendisitis antara lain sebagai berikut: o Apendisitis pulih secara spontan: Jika obstruksi lumen apendiks menghilang, apendisitis akut dapat pulih secara spontan. Hal ini dapat
dari
perirnbilikus ke kuadran perut kanan bawah, selanjutnya menjadi lebih
teriadi jika penyebab dari gejala adalah hiperplasia limfoid atau saat fekalit dapat keluar dari lumen o Apendisitis rekuren: Insidens dari apendisitis rekuren adalah 10%. Diagnosis dapat diterima dimana seperti jika didapatkannya nyeri pada kuadran perut kanan bawah pada waktu yang lain, setelah apendiktomi, dimana secara histopatologi terbukti terinflamasi. o Apendisitis kronik Apendisitis kronik (insidensi 1%) didefinisikan sebagai : (1) pasien dengan riwayat nyeri perut kuadran kanan bawah paling tidak 3 minggu tanpa diagnosis alternatif lainnya; (2) secara histopatologi, gejala terbukti sebagai inflamasi aktif kronis dari dinding apendisitis atau fibrosis apendiks.10 II.10 Diagnosis and Management of Appendicitis terbukti hasilnya, apendiks
BAB III TINJAUAN KHUSUS: PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Banyak pasien dengan gejala klinis yang khas dilakukan operasi segera tanpa pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologi dilakukan pada pasien dengan keadaan klinis tak jelas. atau menampilkan komplikasi3,5 III.1. FOTO POLOS ABDOMEN
Saat
ini foto polos abdomen dianggap tidak spesifik dan tidak
direkomendasikan kecuali ada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen (seperti perforasi, obstruksi usus. atau batu utereter). 4 Kurang dari 50% pasien dengan apendisitis akan menampakkan tanda spesifik apensisitis pada foto polos abdomen, Temuan spesifik pada foto polos abdomen adalah adanya apendikolith. Apendikolith terkalsifikasi tercatat pada 1/5 sampai 1/3 pada anak-anak dan kurang lebih 10% pada dewasa. Apendikolith tarnpak soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai 2 cm. terkadang dapat berbentuk shell like atau laminated5 Temuan lain adalah ketidakjelasan otot psoas kanan, colon cut off sign, distensi/dilatasi terisolasi pada loop terminal ileum sekum, dan kolon asenden (kurang sering) dengan air fluid level. Atoni dinamakan Ileus sekal, hasil dari iritasi peritoneurn dengan edema lokal dan retensi cairan. Terutama dengan apendiks retrosekal, edema dinding sekum dapat menyebabkan penebalan haustra dan thumbprinting. Atoni usus biasa terjadi apabila sudah teriadi abses atau perkembangan dari peritonitis mengikuti perforasi. Udara yang mengisi apendiks dapat terlihat pada apendisitis, temuan ini sangat mendukung inflamasi 1,4 Perforasi dari apendiks.jarang menyebabkan pneumoperitoneum. karena apendiks biasanya obliterasi dan sisi yang terinflamasi terlokalisir dengan reaksi peritoneum. Apabila terjadi perforasi apendiks atau perisekal abses dapat terlihat gambaran gelembung udara atau kumpulan gelembung udara kecil. Pada perforasi inkomplet berhubungan dengan kumpulan cairan perikolom, dapat menyebabkan terpisahnya kolon asenden dari dinding lateral abdomen atau dengan deformitas dinding lateral kolon asenden.5 Abses perisekal tampak sebagai massa densitas jaringan lunak yang biasanya berkembang pada flank kanan antara dinding perut dengan sekum pada fossa iliaka, atau kavum pelvis. Massa dapat menyebabkan pendesakan atau perubahan letak sekum. Kolon asenden, atau terkadang ginjal kanan atau ureter.1,5 Tanda dari apendisitis akut1 Kalsifikasi apendiks (0,5-6cm) Sentinel loop- pelebaran ileum atonik berisi air fluid level
___________________________________________________________________________ 10 Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 9 November 2009- 12 Desember 2009
Dilatasi sekum Preperitoneal fat line yang melebar dan / kabur Kaburnya region kanan bawah, mengacu pada cairan dan edema Skolisis konkaf ke kanan Massa kuadran bawah kanan yang mendesak sekum Kaburnya batas muskulus psoas kanan (tidak khas) Udara pada apendiks (tidak khas)
Gambar 2. Foto polos abdomen tampak apendikolith (panah). III.2. PEMERIKSAAN APENDIKOGRAFI Pemeriksaan apendikografi tidak mempunyai peran diagnosis dalam kasus apendisitis. Kontra indikasi dari pemeriksaan ini pada pasien dengan peritonitis dan curiga perforasi. Nonfilling apendiks merupakan tanda nonspesifik karena appendiks yang tidak terisi kontras dapat terjadi pada 10-20% pada orang normal.5 Keuntungan dari pemeriksaan ini dapat untuk menegakkan diagnosis
penyakit lain yang menyerupai apendisistis. Kerugian pemeriksaan ini adalah tingginya hasil nondiagnostik, eksposi radiasi, sensitivitas yang tidak tinggi, pemeriksaan ini tidak cocok untuk pasien gawat darurat. Pemeriksaan apendikografi sekarang jarang dilakukan dalam kasus apendisitis pada era sonografi dan CT scan.9 Temuan appendikografi pada appendisitis: - Non filling appendiks - Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut. - Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan.
Gambar 2. Pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal Dari pemeriksaan menggunakan barium, criteria diagnosis apendisitis : (1) non filling apendiks dengan desakan local sekum; (2) pengisian dari apendiks dengan penekanan local pada sekum ; (3) nonfilling apendiks dengan adanya massa pelvis (kabur pada kuadran bawah kanan dengan perubahan letak usus halus akibat desakan); (4) pola mukosa apendiks irregular dengan terhentinya pengisian11
Gambar. Foto Oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras. Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami ofasifikasi dan kontur yang ireguler (tanda panah).
III.3. SONOGRAFI Teknik kompresi bertahap pada pemeriksaan sonografi dari apendiks dijelaskan oleh Julien Puylaert pada 1986. Menggunakan probe minimal 7 MHz pada titik nyeri maksimum pada region iliaka kanan, tekanan ditingkatkan secara bertahap mencapai area dimana terjadi pendesakan usus halus. Apendiks dapat terlihat diatas muskulus psoas. Tanda khasnya berupa apendiks non-kompresibel dengan diameter 6 mm atau lebih. Apendikolith merupakan lumen terobstruksi
mencapai lebih dariu 30% kasus. Apendisitis dapat terlihat bersamaan dengan ileus dan atau cairan bebas intraperitoneal. Sensitivitas sonografi sekitar 90%. Jika terjadi perforasi, maka apendiks menjadi kompresibel, dan dapat menjadi peritonitis generalisata, sehingga sulit menampakkan kelainan dengan teknik tersebut1 Beberapa operator berpengalaman menuntut menemukan apendiks normal, tetapi kebanyakan operator sulit terlihat. Meskipun diagnosis dapat ditegakkan ketika apendiks abnormal terlihat, apendisitis tidak dapat disingkirkan ketika apendiks tidak dapat ditemukan. Bagaimanapun, ada beberapa kondisi yang menyerupai apendisitis secara klinis dan dapat didiagnosis dengan sonografi perut dan pelvis. Seperti yang sering pada kelainan ginekologis, hal tersebut perlu dipikirkan pada wanita muda dengan curiga Dari 62 penelitian retrospektif dengan apendisitis. Sonografi juga curiga apendisitis yang direkomendasikan pada anak-anak dan wanita hamil pada kondisi ini1.7 mendapatkan apendiktomi. Bendeek dkk menemukan bahwa menguntungkan
melakukan pencitraan sebelum operasi terutama pada wanita. Hal ini dibuktikan dengan didapatkannya hasil yang signifikan secara statistic untuk menghindari appendiktomi negative pada kasus nyeri perut kanan bawah. CT scan dan sonografi untuk pasien apendisitis. Pada beberapa institusi mereka memilih pemeriksaan sonografi untuk pasien kurus, dan CT scan untuk pasien yang gemuk3 Apendiks normal kompresibel dengan tebal dinding sama atau kurang dari 3 mm. jefrry dkk menyimpulkan bahwa ukuran apendiks dapat membedakan apendiks normal dari apendiks dengan inflamasi akut. Pemeriksaan color Doppler juga memberikan peranan, memperlihatkan hyperemia pada dinding pada apendisistis akut terinflamasi.3 Inflamasi dari apendiks yang terletak dalam pelvis sejati dapat terlihat pada sken suprapubis. Sesuai dengan pengalaman. Hal ini lebih sering dijumpai pada wanita, kemungkinan berkaitan dengan luasnya pelvis, dan presentasi sering menyerupai penyakit inflamasi pelvis. Kelainan ini dapat diperiksa secara optimal dengan pemeriksaan sonografi transvaginal karena apendiks berkaitan erat
dengan uterus dan atau ovarium. Gambaran sonografi diperlukan mustahil
untuk
penegakkan diagnosis, meskipun gambaran apendiks timbul dari dasar sekum untuk ditemukan dan kompresi tak dapat dilakukan. Meskipun demikian identifikasi ujung buntu dari apendiks dengan peningkatan diameter, distensi lumen,. Inflamasi lemak sekitar nyata. Jika terjadi rupture dari apendiks dalam pelvis dapat teridenttifikasi terlebih dahulu pada sonografi. Identifikasi abses pelvis tanpa identifikasi apendiks dapat mengakibatkan kecurigaan lain dari sumber inflamasi pelvis.3.9 Beberapa penelitian mendokumentasikan bahwa sonografi mempunyai sensitivitas 85-90% dan spesifisitas 92-96%. Sedangkan sensitivitas 85%-95% sensitivitas 35% dan spesifitas 98% Meskipun sensitivitas dari sonografi untuk diagnosis apendisitis menurun dengan adanya perforasi, namun secara statistic gembarannya berkaitan dengan adanya cairan terlokalisasi pada perisekal, phlegmon atau abses, lemak perisekal atau periapendiks yang prominen, dan hilangnya lapisan submukosa dari apendiks3 Tanda apendisitis akut pada sonografi1,3 Indentifikasi apendiks Struktur tubuler dengan ujung buntu pada titik nyeri Non-kompresibel Diameter 6 mm atau lebih Tidak adanya peristaltic Apendikolith dengan bayangan akustik Ekogenesitas tinggi non-kompersibel disekitar lemak Cairan disekitar lesi atau abses Edema dan ujung sekun Gambaran sonografi dari perforasi apendiks Cairan perisekal terlokalisir
pada anak-anak
dan spesifitas 47-96%. Pada kasus dengan perforasi
gambaran melingkar dari
Phelgmon Abses Lemak perisekal yang prominen Hilangnya gambaran melingkar dari lapisan submukosa
Gambaran sonografi dari tahapan apendisitis: 10 o Apendisitis supuratif Pada potongan longitudinal tampak apendiks teriflamasi aperistaltik, tidak terkompresi, ujung buntu, struktur tubuler dengan dinding berlapis dari dasar sekum Pada potongan transeval, apendiks abnormal sering dengan gambaran target dan diameter luar lebih dari 6 mm pada kuadran perut kanan bawah. Perlu dipikirkan tebal dinding apendiks lebih dari 3 mm dievaluasi sebagai suatu keadaan patologis o Apendisitis gangrene : Hilangnya ekogenitas lapisan submukosa dinding apendiks baik secara fokal maupun umum dan ekogenesitas lemak yang prominen o Apendisitis perforasi: Dapat tidak tampak pada region perut kanan bawah irregularitas dan kerusakan kontur apendiks dengan adanya cairan periapendiks dan lemak perisekal yang prominen dapat didiagnosis sebagai perforasi. Gelembung udara dalam kumpulan cairan pada kasus perforasi sebagai hasil dari terbentuknya udara dari organisme. Perforasi local dari ujung apendiks juga memperlihatkan kantung udara pada lokasi perforasi o Phlegmon peripendiks dan abses : Phlegmon tampak sebagai kumpulan cairan, yang dilingkupi oleh omentum majus yang berdekatan dan loop usus halus. Abses tampak sebagai massa hipoekoik berdekatan dengan sekum atau apendiks
Gambaran 4. Gambaran apendiks normal
Gambar 5. Gambaran appendicitis tampak penebalan dari dinding apendiks.
Gambar
6.
Gambaran apendisitis dengan gambaran apendikolith(jarang terlihat dengan USG) (panah) Sonografi Color Doppler Sonografi Color Doppler bermanfaat sebagai evaluasi inflamasi dari saluran cerna.10 Apendiks normal sering terlihat hyperemia ringan pada sonografi Doppler. Pada apendiks terinflamasi tampak peningkatan aliran dibandingkan
dengan normal, dan pewarnaan melingkar dari dinding apendik merupakan apendisitis akut Penelitian Patriquin dkk, nilai resistive index (RI) diukur pada aliran diastolic akhir dan signal (RI = 9.85-1.00). Pada apendisitis akut tak terkomplikasi alirannya tinggi (RI = 0.40-0.77) ; mean 0,54
Gambar 7. Apendisitis supuratif. Apendiks terinflamasi (panah) dengan pewarnaan melingkar, indikasi kuat apendisitis DD/3 Kelainan ginekologis (terutama pada wanita muda) Penyakit inflamasi pelvis akut Rupture atau torsi kista ovarium Thrombosis vena ovarika post partum Ileitis terminal akut dengan adenitis mesenterium Divertikulitis akut
Kelainan saluran cerna :
Typhlitis akut Chrons disease Batu pada region perut kanan bawah
Kelaianan saluran kemih
Chron's appendicitis Pasien dengan penyakit Chron's dapat disertai dengan apendisitis akut. Dinding apendiks biasanya menebal dan hiperemis dengan lapisan dinding dan permukaan lumen sering tidak pada tempatnya. Hal ini sangat kontras dengan apendisitis supuratif, Merupakan follow up Divertikulitis kanan Biasanya menyerang dewasa muda dengan predileksi populasi pada Asia. Divertikula pada bagian kanan biasanya tunggal dan umumnya congenital. Pada sonografi, diverkulitis berkaitan dengan inflamasi lemak perikolon, divertikula dapat berlokasi pada sekum atau berhadapan dengan kolon asenden. Sering tampak sebagai kantung atau struktur menyerupai kantung berasal dari dinding kolon. Hiperemia dari divertikulum dan inflamasi lemak merupakan hal yang khas. Jika fekalith tampak dalam divertikulurn, dapat tampak sebagai fokus dengan ekogenisitas tinggi berlokasi di dalam atau diluar segmen kolon yang menebal. Gambaran lain umumnya inflamasi lemak dan penebalan dinding kolon fokal. Terapi dari divertikulitis akut adalah konservatif dan bukan operasi. Sehingga pencitraan sebelum diagnosis sangat diperlukan pada pasien dengan nyeri perut kanan bawah. Thypilitis akut Pasien dengan defisiensi imun mudah terinfeksi torutama untuk kasus ini Sonografi umumnya memperlihatkan bentuk konsentris, penebalan dinding dimana lumen distensi dan penebalan dinding sedang. proses yang dapat sembuh sendiri dan terapi penyakit dengan
umumnya konservatif. Pada pasien dengan diagnosis ini diperlukan sonografi
kolon uniform, biasanya lokasi poada sekum dan kolon asenden. Dinding kolon dapat menebal beberapa kali lipat sesuai dengan inflamasinya. Kolitis tuberkulosis juga mengenai kolon bagian kanan dan sering bersarnaan dengan limfaenopati (terkadang mengenai mesenterium dan limfe omental), splenomegali, massa dalam limpa, asites, dan massa perioneal, kesemuanya tampak dalam sonografi. Adenitis mesenterium dan lleitis terminal akut Adenitis mesenteriun kaitannya dengan ileitis tenninal akut, merupakan penyebab tersering dan kesalahan diagnosis apendisitis. Pada pemeriksaan sonografi tampak pembesaran limfe mesenterium dan penebalan otot dari ileum terminal. Infark segmental omentum sisi kanan. Merupakan kondisi yang jarang. Etiologinya tak diketahui, diduga akibat kerapuhan pembuluh darah yang menyuplai omentum kanan bawah. Gambaran sonografinya berupa plak yang menyuplai cake dengan peningkatan ekogenisitas diduga inflamasi atau infiltrat pada lemak superfisial. Merupakan proses yang dapat sembuh dengan sendirinya sehingga diagnosis perlu untuk menghindari operasi. CT scan dapat dipergunakan sebagai konfirmasi, memperlihatkan lemak bergaris dalam konfigurasi menyerupai massa pada sisi kanan omentum.. III.4. CT SCAN CT sekarang dipertimbangkan sebagai pemeriksaan diagnostik paling akurat untuk meyingkirkan apendisitis. Telah dilaporkan keakuratan diagnosis CT scan rata-rata antara 93% dan 98 % dengan sensitifitas 90-98% dan spesifitas 8398%; diagnosis alternative 48% - 80% Variasi dari tehnik CT pada pasien dengan kecurigaan apendisitis dapat dievaluasi dengan beberapa tehnik, termasuk skan CT perut dan pelvis dengan atau tanpa kontras , skan CT konvensional dan helical, sken penuh dan terbatas pada abdominopelvik, dan kombinasi bervariasi materi kontras. Diantara tehnik yang
bervariasi, penggunaan CT scan tanpa kontras dan helical CT tampak menyerupai benyak keuntungan. Keuntungan dari CT tanpa kontras bahwa penggunaanya dapat mengurangi resiko reaksi kontras intravena dan biaya lebih murah. CT helical dapat mengurangi resiko terlewatnya apendiks pada pemeriksaan; juga gambaran dengan irisan tipis dapat dengan mudah didapatkan. Pentingnya opasifikasi caecal dan distensi dengan pemberian kontras patut ditekankan. Bahan kontras dapat dimasukkan baik melalui kolon ataupun ditambahkan dengan melalui mulut sampai mencapai kolon; bagaimanapun setiap teknik mempunyai perbedaan hasil secara statistic dalam keakuratan diagnosis.1,4,6,9,10 Tanda CT scan dari apendiks termasuk ukuran diameter apendiks lebih dari 6mm, kegagalan apendiks terisi dengan kontra oral atau udara untuk mencapai ujungnya, apendikolith dan penyangatan dari dinding dengan kontras intravena. Disekelilingnya dapat ditemukan perubahan inflamasi, termasuk peningkatan atenuasi lemak, cairan, inflamasi phlegmon, penebalan sekum, abses, gas intraluminal dan pembesaran limfe. Terkadang lumen dari sekum dapat dilihat sebagai tunjuk bagian apendiks terbuka yang terobstruksi. Penelitian prospektif telah memperlihatkan bahwa CT merupakan pemeriksaan dengan keakuratan tinggi untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan apendisitis, bagaimanapun tidak ada kesepakatan mengarah pada teknik sken terbaik. Skenning spiral lebih akurat daripada konvensional, dan sken dengan kontras dan/ kontras kolon lebih akurat dibanding tanpa kontras. Kontras intravena dipertimbangkan tidak penting. Teknik pemeriksaan terfokus pada hubungan abdominopelvik menjadikan dosis eksposi pada pasien sepertiga daripada seluruh abdomen dan pelvis (-3mSv dengan 10mSv). Beberapa pemeriksaan mengindikasikan bahwa apendiks normal dapat teridentifikasi pada banyak kasus dan uraianya tidak, tetapi ada keraguan bahwa apendiks normal lebih sering terlihat pada CT daripada sonografi. Hal ini merupakan keuntungan mayor daripada CT pada situasi ini.1 Sensitivitas dan spesifitas dari CT spiral apendisitis mencapai 100%. Namun demikian, pemeriksaan radiologis seharusnya tidak menggantikan tanda
dan gejala klinis, dan hal ini berdasarkan bahwa pemeriksaan radiologis seharusnya hanya diminta dimana klinis meragukan1,6
Tabel 3. Perbandingan Sonografi dan CT dalam mendiagnosis apendisitis Sensitivitas Spesifisitas Penggunaan Sonografi 85% 92% Evaluasi pasien dengan kecurigaan diagnosis Keuntungan appendicitis Aman Relative lebih murah Dapat menyingkirkan penyakit pelvis pada wanita Lebih baik penggunaanya Kerugian pada anak-anak Ketergantungan operator Secara teknik pemeriksaan tidak adekuat terhadap gas Nyeri Malone melakukan pemeriksaan CT scan tanpa kontras pada 21 pasien dengan sensitivitas 87% dan spesifitas 97%. Dengan penambahan kontras intravena dan oral mensensitivitas meningkat menjadi 96 -98%. Lane dkk (1997), melakukan CT helical dengan klinis dicurigai apendisitis sensitivitas 90% dan spesivitas 97%. Kaise dkk (2004) pada pasien anak-anak dengan CT scan tanpa kontras sensitivitas 66% dan meningkat menjadi 90% dengan penggunaan kontras intravena. Rao dkk dengan metode CT scan terfokus pada abdomen bawah dan pelvis atas CT helical juga pemberian gastrografin 3% dimasukkan ke dalam kolon (tanpa kontras intravena) mempunyai sensitivitas 98% dan spsesifitas CT scan 90 100% 95 100% Evaluasi pasien dengan kecurigaan diagnosis appendicitis Lebih akurat Lebih baik mengidentifikasi phlegmon dan abses Lebih baik mengindentifikasi apendiks normal Harga lebih mahal Efek radiasi pengion Penggunaan kontras
98%. System
ini menurunkan resiko anafilaksis akibat kontras, mengurangi
biaya, waktu sken,dan eksposi readiasi.9,10 Perubahan pada apeks sekum termasuk penebalan apeks sekum, tanda kepala anak panah (arrowhead sign), batang sekum (caecum bar). Arrowhead sign merupakan kumpulan dari kontras antara sisi apeks sekum yang menebal dan caeceum bar merupakan penebalan lurus atau sedikit penebalan jaringan lunak yang terinflamasi yang memisahkan apendikolith terklasifikasi proksimal dari lumen sekal. Meskipun merupakan tanda spesifik tinggi, namun apendikolith tidak selalu mengindikasikan apendisitis dan dapat ditemukan tanpa sengaja.6
VARIASI Lokasi atipik dari apendiks Variasi lokal dari apendiks merupakan penyebab kesalahan diagnosis klinis vang sering terjadi,dan dapat mengakibatkan False negatif CT-scan.2 Apensitis pada uiung apendiks (Tip appendicitis) Obstruksi dari lumen apendiks mungkin terjadi sepanjang lumen apendiks. Hanya sebagian kecil dari apendiks yang mengalami obstruksi, menghasilkan inflamasi yang terletak pada ujung apendiks. Bagian yang mengalami inflamasi dari apendiks mungkin berjarak tertentu dari asal apendiks pada dasar sekum. Oleh karena itu, tanda khas dari CT-scan seperti penebelan dinding sekum dan perubahan inflamasi pada daerah Yang berdekatan dengan sekum tidak narnpak.2 Apendisitis dari sisa apendiks (Stump appendicitis) Kegagalan invaginasi dari sisa apendiks ke sekum pada saat apenndiktomi menyebabkan inflamasi kembali dari sisa apendiks. Kemungkinan dari apendiktomi inkomplit terlihat meningkat dengan pendekatan laparoskopi. Terlebih, lagi pada pasien dengan nyeri pada kuadran kanan bawah tetapi dengan riwayat apendiktomi sebelumnya, tidak diperlihatkan adanya kemungkinan apendisitis.2 Udara pada apendiks (Apendiceal air)
Kebanyakan artikel sebelumnya tidak memperhatikan bahwa udara dalam lumen apendiks sebagai parameter yang penting dalam mendiagnosis atau menyingkirkan apendisitis. Pengisian udara pada lumen apendiks dengan bentuk tubular terlihat pada pasien dengan obstruksi apendiks, dimana dengan bentuk tubular tidak terlihat pada pasien dengan obstruksi, dimana gelembung udara pada lumen apendiks biasanya menunjukkan adanya apendisitis.2 Kesalahan teknik Pemeriksaan CT scan pada apendisitis mungkin dilakukan dengan memberikan kontras oral, rectal dan intravena atau tidak salah satu di atas. Biasanya pada pasien dengan lemak intra abdomen yang cukup, apendiks yang mengalami distensi dan inflamasi dari lemak peri apendiks dapat diidentifikasi dengan mudah. Walaupun demikian, pada pasien kurus, diagnosis ini lebih sulit. Kenyataannya, ketiadaan lemak intraabdomen memberikan alasan yang paling sering terjadinya negatif palsu pada diagnosis apendisitis. Kegunaan kontras enteral menjadi paling penting pada pasien dengan lemak tubuh yang sedikit. Opasitas dari usus halus dengan pernberian kontras peroral memungkinkan untuk membedakan loop usus halus dari apendiks yang distensi, khususnya.jika adanya perubahan inflamasi periapendiks minimal. Sebagai tambahan, jika media kontras intravena diberikan maka penyangatan abnormal dari mukosa apendiks memberikan tanda diagnosis yang tepat.2 Kondisi-Kondisi Yang Menyebabkan Kesalahan Diagnosis Pada Appedisitis Terbentuknya abses setelah teradi perfobrasi. sering pada jarak tertentu dari apendiks. Abses, mungkin terlihat seperti gambaran patologis yang lain, seperti penyakit ginekologis. Apendisitis mungkin menghasilkan ileus dengan dilatasi usus halus yang bermakna. Pemberian kontra peroral akan berjalan lambat, meninggalkan sebagian besar usus halus tanpa opasitas. Usus halus yang tidak opak, dan mengalami dilatasi mungkin mengaburkan apendiks yang distensi, dan menyebabkan kesalahan diagnosis. Pada pasien tersebut, dengan gambaran radiologis obstruksi usus halus, tanpa riwayat pembedahan, dan tidak terlihat penyebab obstruksi pada CT scan, perhatian lebih dekat pada apendiks
diperlukan untuk menvingkirkan apendisitis.2 Kondisi-Kondisi Yang Menyebabkan Positif Palsu Pada Diagnosis Apendisitis Variasi dari penyakit yang berbeda mungkin memperlihatkan gambaran seperti apendisitis. Banyak dari penyakit menyebabkan penebalan dinding sekum dengan bentuk konsentrik seperti Chron melibatkan kuadran kanan dengan asal multisentrik.2 Diverkulitis sekum mungkin memberikan gambaran seperti apendisitis walaupun penebalan dan infiltrasi lemak biasanya mengelilingi sekum daripada apendiks Kelainan ginekologis seperti abses tubo-ovarii, piosalfing, endemetriosis mungkin pada beberapa saat seperti apendisitis penyakit Crohn atau keganasan, dan tidak bawah perlu dibedakan dengan penyakit memberikan gambaran penebalan fokal yang khas dari apendisitis. Penyakit apendiks dengan adanya lemak submukosa pada penebalan dinding halus atau
Gambar 8. CT scan tampak apendiks terinflamasi (A) dengan apendikolith (a)
Gambar 9. CT scan tampak pelebaran dan inflamasi apendiks (A) meluas dari sekum (C)
Gambar 10. CT scan aksial tampak perubahan inflamasi perisekum (panah) dan cairan bebas minimal dalam pasien deengan rupture apendiks akut
Gambar 11. CT scan aksial apendiks terinflamasi dengan apendikolith (panah) dan cairan periappendisial dan perisekum
Gambar 12. Apendisitis perforasi dengan abses. Tampak apendikolith (panah) dan udara dalam abses dan perubahan inflamasi dengan penebalan dinding. (panah
terbuka)
III.5.MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) MRI juga dipergunakan untuk mendiagnosis apendisitis, namun demikian MRI mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi apendikolith. Pada pemberian kontras tampak penyangatan dari dinding apendiks yang terinflamasi mengindikasikan apendisitis.5 Inccesu dkk mendiskripsikan penyangatan yang signifikan dari apendiks yang terinflamasi dan lemak disekitarnya dapat dilihat pada fat-suppressed TI-weigtheed. Penyangatan ringan tampak pada normal apendiks. Dengan teknik saturasi lemak, perbedaan kontras antara apendiks terinflamasi dengan lemak sekitarnya. Fat-suppressed, T2-weighteed. Potongan aksial dan koronal juga mendeteksi apendisitis dan komplikasinya.10 Penelitian lain, Hormann dkk pada T1-weigtheed, turbo spin-echo sequences; T2-weighteed, turbo spin-echo sequences pada potongan aksial dan koronal ; dan fat-suppressed short inversion-time, inversion-recovery, turbo spinecho pada potongan aksial. Pada T2-weighteed ultra turbo spin-echo. Apendisitis akut tampak sebagai hiperintensitas sentral dan jaringan periapendiks hiperinterns nyata dengan penebalan dinding dengan hiperinterns ringan. Peneliti menduga
bahwa T2-weighted spin-echo aksial tanpa kontras merupakan potongan paling sensitif dalam mendeteksi apendisitis akut.10 Tingkat kepercayaan MRI dengan kontras gadolinium fat-suppressed merupakan pemeriksaan sensitive (97%) dan akurat (95%) dalam mendeteksi apendisitis bagaimanapun pemeriksaan ini tidak rutin dipergunakan. MRI tanpa kontras juga dipergunakan dalam mendeteksi apendisitis dengan akurasi 100%. Berdasarkan modalitas pencitraan.10 penelitian Hormann dan Incesu dkk MRI tanpa kontras ditemukan lebih memadai sebagai
III.6.KEDOKTERAN NUKLIR Beberapa peneliti dalam penelitiannya mencari isotop radioaktif potensial dalam pencitraan pasien dengan apendistis akut, tidak terdapat aturan baku dalam prakteknya.11 Indium-111 (111In) terlabel pada leukosit sangat sensitive dan spesifik dalam mendeteksi apendisitis, dengan keseluruhan akurasi 92-95%. Bagaimanapun, indium mahal, waktu pemeriksaan optimal cukup panjang (17-24 jam setelah injeksi) dan teknik tersebut tidak selalu tersedia. 11 Beberapa teknik tersedia untuk melabel leukosit dengan technetium-99 (99mTc), yang lebih murah dan tersedia. Pada tehnik ini, whole blood mengalami penurunan, dan neutrofil dan makrofag berlaber dengan
99m
Tc, yang dilakukan secara intravena. Kemudian
pengambilan gambar nuklir dari abdomen dan pelvis diambil secara serial setiap 4 jam. Uptake local dari materi perunut pada kuadran abdomen kanan bawah di duga sebagai inflamasi apendiks.9,11 Penelitian lain dengan pemeriksaan, dilaporkan
99m
Tc albumin colloid terlabel pada lekosit pada sensitivitas 89%. Sedangkan jika
mempunyai
menggunakan Tc-99m-hexamethylpropyleneamine axime terlabel pada lekosit

untuk kasus apendisitis akut sensitivitasnya 81%.
99m
Tc human immunoglobulin
uptake juga diduga akurat dalam mendeteksi apendisitis akut.9,11 Pemeriksaan ini tidak menjadi pilihan karena dapat menunda waktu operasi lebih lama dibandingkan pemeriksaan menggunakan sonografi dan CT scan, meskipun mempunyai sensitivitas yang juga tinggi. Tidak tersedianya teknik ini dan terbatasnya penggunaan teknik nuklir dalam mendiagnosis apendisitis pada departemen gawat darurat.11
Gambar. Radionuklir dengan menggunakan Technetium 99M Tampak leukosit yang sudah terlabel dgn Tc 99m pada kuadran kanan bawah. Konsisten dengan appendicitis.
BAB IV RINGKASAN Pemeriksaan radiologis mempunyai peranan yang sangat besar pada penegakkan diagnosis apendisitis, terutama pada pasien dengan gejala klinis yang tidak khas. Akhir-akhir ini CT scan merupakan pemeriksaan radiologis terpilih dengan kasus dapat mencapai 100%, namun demikian sonografi juga dapat dilakukan pada kasus apendisitis akut karena juga mempunyai sensitivitas yang tinggi. Sonografi terutama menjadi pilihan pada pasien anak-anak dan usia tua. Baik pemeriksaan CT scan maupun sonografi menggeser pemeriksaan dengan kontras barium (apendikografi), karena hasilnya yang mendiagnostik. Perlu diingat pada seorang radiolog untuk mempertahankan banyaknya variasi dari apendisitis. keceramatan guna membantu penegakkan diagnosis sehingga menghindari positif palsu, mengingat
DAFTAR PUSTAKA
1. Levine C D, Aizenstein O, Wachsberg RH. Pitfall in the CT diagnosis of
appendicitis. 2.
Available
from
URL
http://www.bir.birjournals.org/cgi/content/figsonly/77/921/792. Rumack C, Wilson S, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound. 3rd edition. Vol 1. Elseiever mosby, USA. 2005. 293-5
3. Old JI, Dusing RW, Yap W, et al. Imaging for Suspected Appendictis.
Available from URL: http://www.aafp.org/afp/20050101/71.htm/. 4. 5. Krestin GP, Choyke PL. Right Lower Quadran Pain. In Acute abdomen. New York. Thieme Medical Publisher. 1996 Haga JR. Lanzieri CF, Gilkeson RC, et al. The Gastrointestinal Tract. In CT and MR imaging of the Whole Body. Philadelphia. Mosby. 2002. 1251-3
6. Hardin
M.
Acute
Appendictis.
Available
from from from
URL: URL: URL:
http://www.aafp.org/afp/99110/2027.html.
7. Anonymous
Appendicitis. Acute
Available Available
http://enwikipedia.org/wiki/Appendicitis.
8. Craig
S.
Appendicitis.
http://www.emedicine.com/EMERG/topic41.htm.
9. William L, Schey. Use of Barium in the Diagnosis of Appedicitis in Children.
Available from URL: http://www.ajorine.org/cgi/reprint/118/1195.pdf. 10. Incesu L. Appendicitis. Available from URL: http://www.emedicine.com/radio/topic47.htm.

Peranan Pencitraan Dalam Men Diagnosis Apendisitis Asep 2003

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peranan Pencitraan Dalam Men Diagnosis Apendisitis Asep 2003

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

BAB II TINJAUAN UMUM APPENDISITIS

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Hip Flexion Tanda peritoneal lain

perirnbilikus ke kuadran perut kanan bawah, selanjutnya menjadi lebih

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

BAB III TINJAUAN KHUSUS: PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

ini foto polos abdomen dianggap tidak spesifik dan tidak

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

dengan uterus dan atau ovarium. Gambaran sonografi diperlukan mustahil

dan spesifitas 47-96%. Pada kasus dengan perforasi

gambaran melingkar dari

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Gambaran 4. Gambaran apendiks normal

Gambar 5. Gambaran appendicitis tampak penebalan dari dinding apendiks.

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Kelainan saluran cerna :

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Kelaianan saluran kemih

umumnya konservatif. Pada pasien dengan diagnosis ini diperlukan sonografi

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

ini menurunkan resiko anafilaksis akibat kontras, mengurangi

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Gambar 8. CT scan tampak apendiks terinflamasi (A) dengan apendikolith (a)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Tc, yang dilakukan secara intravena. Kemudian

menggunakan Tc-99m-hexamethylpropyleneamine axime terlabel pada lekosit

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

untuk kasus apendisitis akut sensitivitasnya 81%.

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

from from from

URL: URL: URL:

Anda mungkin juga menyukai