Anda di halaman 1dari 38

TUGAS MAKALAH FARMAKOTERAPI II

EVALUASI FUNGSI HATI

DISUSUN OLEH :

Abigail L B Ayu Fimani Inggit Arti S Pricellya Siti Mulyanti Titik Kusmawati Eva

(1006754195) (1006753596) (0906493735) (1006753955) (1006754371) (1006754062)


(0906

Afrililia Elroza (1006754415) Dewi Puspitaningtyas (1006753633) Fahdini (1006754232) Hendro (0906 Mila M (0906494460) Rachmawati (1006753961) Tri Wahyuni (1006754081)

Program Profesi Apoteker Angkatan LXXII Departemen Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia 2010 BAB 1 PENDAHULUAN Hati adalah organ metabolik terbesar di tubuh. Hati mempunyai berat sebesar 2% berat badan pada orang dewasa, yaitu sekitar 1500 gram. Hati terdapat

langsung dibawah diafragma, mengisi bagian kubah kanan ruang abdomen dan sebagian di kubah kiri. Hati terdiri dari 3 sistim utama yang berda didalamnya. Fungsi hati antara lain metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, pembentukan dan sekresi empedu, penimbunan vitamin dan mineral, detoksifikasi dan sintesis protein dan fakor pembekuan darah. Pemeriksaan evaluasi fungsi hati dilakukan untuk menilai seberapa jauh fungsi normal hati dan untuk mendeteksi secara dini adanya kerusakan hati. Evaluasi fungsi hati dapat dilakukan melalui pemeriksaan enzim hepatoselular yaitu AST, ALT dan LDH, enzim kolestatik yaitu ALP dan GGT, pemeriksaan fungsi sintesis hati yaitu kadar protein total, albumin dan waktu perdarahan, dan pemeriksaan metabolisme hati yaitu kadar bilirubin, amonia, urea, kolesterol dan trigliserida. Pemeriksaan fungsi hati juga dapat dilakukan secara diagnostic melalui biopsy dan penggunaan alat-alat radiologi. Penyakit yang berhubungan dengan hati, antara lain hepatutis, sirosis, jaundice, batu empedu, abses hati hingga gagal hati.kerusakan hati baru akan terlihat setelah kerusakan di atas 80%. Oleh karena itu, pemeriksaan fungsi hati diperlukan untuk pendeteksian sejak dini nkerusakan hati.

BAB 2 PARAMETER FUNGSI HATI

2.1

AKTIVITAS NORMAL HATI

Hati adalah organ metabolik terbesar di tubuh. Hati mempunyai berat sebesar 2% berat badan pada orang dewasa, yaitu sekitar 1500 gram. Hati terdapat langsung dibawah diafragma, mengisi bagian kubah kanan ruang abdomen dan sebagian di kubah kiri. Hati terdiri dari 3 sistim utama yang berda didalamnya. Pertama adalah sistem hepatosit boikimia, yaitu bertanggungjawab luas terhadap aktivitas metabolik tubuh, termasuk sintesis protein, metabolisme aerob dan anaerob, sintesis dan pemecahan glukosa atau non glukosa, metabolisme asam nukleat dan asam amino, konversi asam amino dan asam dikarboksilat melalui transaminasi (aminotransferase, sintesis dan metabolisme lipoprotein, penyimpanan mineral dan vitamin, sintesis hormon, dan metabolisme senobiotik, misalnya: metabolisme obat yang melibatkan sitokrom P450. Selain itu, hati juga digunakan untuk klirens berbagai hormon, seperti insulin, paratiroid, estrogen, dan kortisol. Tapi, hati juga merupakan tempat metabolisme ammonia menjadi urea. Sistem utama kedua adalah sistem hepatobiliar, dimana bertanggungjawab dalam metabolisme bilirubin, yang melibatkan transportasi bilirubin ke hepatosit, konjugasi dengan asam glukoronat, dan sekresinya hingga saluran empedu dan enterohepatik. Retikuloendotelial merupakan sistem utama lainnya, contohnya adalah Sel Kupffer. Sel ini merupakan bentuk makrofag yang terlibat dalam sistem imun, termasuk tempat utama melawan bakteri usus dan menghilangkan kompleks antigen-antibodi dari sirkulasi darah, dan merusak hemoglobin dari eritrosit yang mati, meningkatkan bilirubin bersamaan dengan bilirubin dari limpa, kemudian masuk ke dalam hepatosit. Hati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh sekat segmentalis. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis. Setiap lobus hati terbagi menjadi unit fungsional terkecil yang disebut lobulus. Hati manusia memiliki maksimal 100.000 lobulus. Bagian luar lobulus terdapat tiga pembuluh yaitu cabang arteri hepatika, cabang vena porta dan duktus biliaris. Darah dari cabang

arteri hepatika dan vena porta tersebut mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar yang disebut sinusoid. Sinusoid terdapat diantara barisan sel-sel hati ke vena sentral. Hepatosit tersusun diantara sinusoid-sinusoid dalam lempeng yang tebalnya dua lapis sel, sehingga setiap tepi lateral berhadapan dengan daerah sinusoid. Vena sentral dari semua lobulus hati menyatu untuk membentuk vena hepatica, yang menyalurkan darah dari hati. Hati memiliki fungsi yang sangat penting dan kompleks. Hati penting untuk mempertahankan tubuh dan berperan pada hampir setiap metabolisme tubuh. Fungsi hati antara lain, sebagai berikut: 1. Pembentukan dan sekresi empedu Hati mensekresi sekitar 500 hingga 1000 ml empedu setiap hari. Empedu terdiri dari air, garam empedu, bilirubin, kolesterol, asam lemak, lesitin, dan elektrolit. Garam empedu merupakan substansi terbanyak setelah air yang terdapat dalam empedu. Garam empedu berperan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak dan vitamin larut lemak. 2. Metabolisme karbohidrat

Hati berfungsi sebagai penyangga glukosa untuk darah apabila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka simpanan glikogen dalam hati juga meningkat. Karbohidrat disimpan dalam hati dalam bentuk glikogen. Proses yang terkait dengan metabolisme karbohidrta dalam hati adalah glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis, dan pembentukan senyawa kimia penting lainnya. 3. Metabolisme protein

Fungsi hati untuk metabolisme protein meliputi sintesis protein, deaminasi asamasam amino, dan pembentukan urea untuk membuang ammonia. 4. Metabolisme lemak

Metabolisme lemak di hati meliputi proses ketogenesis dan sintesis kolesterol dan penimbunan lemak. Pada sintesis kolesterol, sebagian dieksresikan dalam empedu sebagai kolesterol atau asam kolat.

5.

Metabolisme steroid

Hati memodifikasi atau membuat banyak hormon dalam tubuh menjadi tidak aktif. Hati mengelola hormon-hormon steroid termasuk kortisol, estrogen, testosteron, progesteron, dan aldosteron agar hormon tersebut lebih larut dalam air sehingga mudah untuk dikesresikan. 6. Detoksifikasi

Hati bertanggungjawab terhadap biotransformasi obat dan toksin menjadi inaktif atau larut dalam air dengan mengkonjugasikan zat toksik tersebut dengan senyawa kimia lain agar dapat dieksresikan. 7. Pembentukan faktor pembekuan

Hati berperan dalam sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Tanpa produksi yang adekuat, pembekuan darah akan terganggu dan dapat menyebabkan pendarahan.

8.

Penyimpanan vitamin dan mineral

Hati mampu menyimpan vitamin B12, D, dan A. Besi dismpan di hati sebagai feritin. Viyamin dan besi disalurkan ke tubuh dari hati jika kadar zat tersebut dalam darah turun. 9. Fungsi imunologis

Sinusoid hati dilapisi oleh sel makrofag fagositik yaitu sel Kupffer. Sel ini berfungsi menyingkirkan bakteri, sel-sel mati, dan benda asing lainnya yang berasal dari dalam darah terutama darah porta yang memperfusi hati.

2.2 2.2.1

UJI FUNGSI HATI FUNGSI METABOLIK

2.2.1.1 BILIRUBIN

Bilirubin adalah pigmen Kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolism bilirubin meliputi pembentukkan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin. Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin tidak larut. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik. Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin mungkin akan juga terikat dengan ke reseptor permukaan sitotoksik sel. Kemudian bilirubin, lainnya. Berkurangnya ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), protein ikatan kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin reticulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat

Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia adalah keadaan dimana konsentrasi bilirubin darah melebihi 1 mg/dl. Pada konsentrasi lebih dari 2 mg/dl, hiperbilirubinemia akan menyebabkan gejala ikterik atau jaundice. Ikterik atau jaundice adalah keadaan dimana jaringan terutama kulit dan sklera mata menjadi kuning akibat deposisi bilirubin yang berdiffusi dari konsentrasinya yang tinggi didalam darah. Hiperbilirubinemia dikelompokkan dalam dua bentuk berdasarkan penyebabnya yaitu hiperbilirubinemia retensi yang disebabkan oleh produksi yang berlebih dan hiperbilirubinemia regurgitasi yang disebabkan refluks bilirubin kedalam darah karena adanya obstruksi bilier.

Hiperbilirubinemia retensi dapat terjadi pada kasus-kasus haemolisis berat dan gangguan konjugasi. Hati mempunyai kapasitas mengkonjugasikan dan mengekskresikan lebih dari 3000 mg bilirubin perharinya sedangkan produksi normal bilirubin hanya 300 mg perhari. Hal ini menunjukkan kapasitas hati yang sangat besar dimana bila pemecahan heme meningkat, hati masih akan mampu meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin larut. Akan tetapi lisisnya eritrosit secara massive misalnya pada kasus sickle cell anemia ataupun malaria akan menyebabkan produksi bilirubin lebih cepat dari kemampuan hati mengkonjugasinya sehingga akan terdapat peningkatan bilirubin tak larut didalam darah. Peninggian kadar bilirubin tak larut dalam darah tidak terdeteksi didalam urine sehingga disebut juga dengan ikterik acholuria. Pada neonatus terutama yang lahir premature peningkatan bilirubin tak larut terjadi biasanya fisiologis dan sementara, dikarenakan haemolisis cepat dalam proses penggantian hemoglobin fetal ke hemoglobin dewasa dan juga oleh karena hepar belum matur, dimana aktivitas glukoronosiltransferase masih rendah. Apabila peningkatan bilirubin tak larut ini melampaui kemampuan albumin mengikat kuat bilirubin akan berdiffusi ke basal ganglia pada otak dan menyebabkan ensephalopaty toksik yang disebut sebagai kern ikterus. Beberapa kelainan penyebab hiperbilirubinemia retensi diantaranya seperti Syndroma Crigler Najjar I yang merupakan gangguan konjugasi karena glukoronil transferase tidak aktif, diturunkan secara autosomal resesif, merupakan kasus yang jarang, dimana didapati konsentrasi bilirubin mencapai lebih dari 20 mg/dl. Syndroma Crigler Najjar II, merupakan kasus yang lebih ringan dari tipe I, karena kerusakan pada isoform glukoronil transferase II, didapati bilirubin monoglukoronida terdapat dalam getah empedu Syndroma Gilbert, terjadi karena haemolisis bersama dengan penurunan uptake bilirubin oleh hepatosit dan penurunan aktivitas enzym konjugasi dan diturunkan secara autosomal dominan. Hiperbilirubinemia regurgitasi paling sering terjadi karena terdapatnya obstruksi pada saluran empedu, misalnya sikatrik. Sumbatan pada duktus menyebabkan karena tumor, batu, proses peradangan dan hepatikus dan duktus koledokus akan

menghalangi masuknya bilirubin keusus dan peninggian konsentrasinya pada hati refluks bilirubin larut ke vena hepatika dan pembuluh limfe.

Bentuknya yang larut menyebabkan bilirubin ini dapat terdeteksi dalam urine dan disebut sebagai ikterik choluria. Karena terjadinya akibat sumbatan pada saluran empedu disebut juga sebagai ikterus kolestatik. Bilirubin terkonjugasi dapat terikat secara kovalen pada albumin dan membentuk bilirubin yang memiliki waktu paruh (T1/2) yang panjang mengakibatkan gejala ikterik dapat berlangsung lebih lama dan masih dijumpai pada masa pemulihan. Beberapa kelainan lain yang menyebabkan hiperbilirubinemia regurgitasi adalah Syndroma Dubin Johnson, diturunkan secara autosomal resesif, terjadi karena adanya defek pada sekresi bilirubin terkonjugasi dan estrogen ke system empedu yang penyebab pastinya belum diketahui. Syndroma Rotor, terjadi karena adanya defek pada transport anion anorganik termasuk bilirubin, dengan gambaran histologi hati normal, penyebab pastinya juga belum dapat diketahui. Hiperbilirubinemia toksik adalah gangguan fungsi hati karena toksin seperti chloroform, arsfenamin, asetaminofen, carbon tetrachlorida, virus, jamur dan juga akibat cirhosis. Kelainan ini sering terjadi bersama dengan terdapatnya obstruksi. Gangguan konjugasi muncul besama dengan gangguan ekskresi bilirubin dan menyebabkan peningkatan kedua jenis bilirubin baik yang larut maupun yang tidak larut. Pemeriksaan Bilirubin Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk). Sedangkan bilirubin tek terkonjugasi (bilirubin indirek) diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin direk. Metode pengukuran yang digunakan adalah fotometri atau spektrofotometri yang mengukur intensitas warna azobilirubin. Bilirubin serum dengan asam sulfanilat dan natrium nitrit mengalami reaksi diazotasi membentuk zat warna merah dalam suasana asam dan berwarna hijau biru dalam suasana basa yang sebanding dengan kadar bilirubin. Bilirubin direk yang bisa larut dalam air bereaksi langsung, sedangkan bilirubin indirek hanya akan bereaksi bila ada akselerator (metanol atau kafein).

Tabel 1. Nilai Rujukan Kategori Dewasa Anak Bayi Baru Lahir Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan 1. Hemoglobin dalam serum mengganggu penetapan bilirubin, sebab darah yang mengalami hemolisa hasilnya akan lebih rendah karena hemoglobin akan menginhibisi reaksi diazotasi. 2. Bilirubin direk dan indirek akan menjadi biliverdin bila terkena cahaya matahari langsung yang dapat menurunkan bilirubin sampai 20 % dari kadarnya. Jika pemeriksaan ditangguhkan serumnya akan dapat tahan selama 1 minggu jika disimpan pada 4O C ditempat gelap dan stabil selama 3 bulan didalam freezer. 3. Bilirubin perlahan dirusak oleh sinar biru atau ultraviolet dan fototerapi yang digunakan untuk pengobatan hiperbilirubinemia neonatal. 4. Makan malam yang mengandung tinggi lemak sebelum pemeriksaan dapat mempengaruhi kadar bilirubin. 5. Wortel dan ubi jalar dapat meningkatkan kadar bilirubin. 2.2.1.2 AMMONIA Ammonia diperoleh dari metabolisme asam amino dan asam nukleat. Beberapa ammonia juga dihasilkan dari reaksi metabolic seperti glutamine yang akan diubah oleh ezim glutaminase menjadi asam glutamik dan ammonia. Pada keadaan normal, ammonia akan ditransformasikan menjadi urea kemudian akan diekskresikan melalui ginjal atau kolon. Tanpa fungsi hati ini, terjadi penimbunan ammonia dalam darah yang dapat menimbulkan disfungsi saraf, koma atau kematian (enselofati hepatic). Amonia akan mempengaruhi fungsi otak dimana amonia dapat melalui sawar darah otak dan secara langsung mengurangi fungsi susunan saraf pusat dengan cara menghambat impuls-impuls post sinaps. Ada bukti menunjukkan bahwa hiperamonemia dapat memfasilitasi ambilan triptofan Total 0,1-1,2 0,2-0,8 1-12 Bilirubin (mg/dl) Direk indirek 0,1-0,3 0,1-1,0 0,1-1,0 0,1-1,0

oleh otak, suatu unsur dengan metabolitnya yaitu serotonin. Kelebihan amonia dapat mengurangi kadar ATP di otak sehingga terjadi gangguan energi otak. Pemeriksaan Amonia Plasma Reaksi Enzimatis: Menggunakan glutamat dehidrogenase [L-glutamat:NAD(P) oksidoreduktase (deaminasi), EC 1.4.1.3]. Penurunan absorbansi yang disebabkan oleh reaksi glutamat dehidrogenase dipantau pada panjang gelombang 340 nm. Nilai Rujukan Dewasa Anak Bayi baru lahir : 15 45 g/dl : 21 50 g/dl : 64 107 g/dl

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan Sebaiknya menggunakan darah arteri Jika akan menggunakan darah vena, hindari pemakaian torniket dalam Simpan spesimen dalam kantong es

pengambilan darah

2.2.2

FUNGSI SINTETIK

2.2.2.1 SINTESIS PROTEIN DAN ALBUMIN Hati merupakan organ utama yang mensintesis sebagian besar protein plasma. Lebih dari 90% protein dan 100% albumin disintesis di dalam hati. Kerusakan hati yang meluas akan menyebabkan kadar protein total dan albumin dalam serum menurun. Pada sirosis, selain adanya kerusakan hepatosit, penyebab lain penurunan produksi protein adalah hipertensi portal yang mnyebabkan penurunan transportasi asam amino ke dalam hati. Dua pengukuran utama fungsi ginjal adalah kadar protein total dan albumin dalam plasma. Kadar normal protein dalam darah adalah 6,4 - 8,3 g/dL. Prinsip pemeriksaan kadar protein plasma adalah reaksi Biuret dimana ikatan peptide pada protein bereaksi dengan reagen yang

mengandung Cu2+ dalam suasana basa yang menghasilkan senyawa berwarna biru. Albumin merupakan protein utama yang disintesis oleh hati. Sintesis albumin normal 120mg/kg/hari dan memiliki waktu paruh selama 3 minggu. Kadar albumin dalam darah dipengaruhi oleh volume plasma dan kecepatan sintesis albumin. Penurunan kadar albumin merupakan salah satu gejala utama adanya sirosis. Prinsip pemeriksaan kadar albumin adalah sifat ionik albumin pada pH asam dan ikatan dengan zat warna anionic seperti bromcresol green (BCG) menghasilkan senyawa yang berwarna. Kadar normal albumin darah adalah 3,5 -5 g/dL. Albumin juga merupakan alat transportasi protein untuk beberapa zat, baik endogen (bilirubin & hormon tiroid) dan eksogen (obat). Kadar albumin yang rendah dalam serum karena penyakit hati penyebabnya kebanyakan karena adanya destruksi jaringan pada hati secara meluas dan menetap dan terlihat sebagai sirosis. Tetapi, tidak semua hipoalbuminemia disebabkan karena sirosis, beberapa gangguan yang menyebabkan hipoalbuminemia,antara lain: 1. malnutrisi yang menyebabkan malabsorpsi 2. penyakit ginjal kronis yang disertai pengeluaran protein (albuminuria) 3. luka bakar luas dimana terjadi pengeluaran albumin melalui eksudasi kulit. 2.2.2.2 PROTHROMBIN TIME Secara hematologis, hati berfungsi membentuk beberapa faktor pembekuan termasuk faktor I (fibrinogen), II (protrombin), VII (prokonvertin), IX (Christmas), dan X (Stuart). Faktor-faktor pembekuan tersebut memiliki waktu paruh lebih pendek dibandingkan albumin. Pada kelainan hati, kadar faktor pembekuan VII paling cepat menurun karena waktu paruhnya yang paling pendek. Prothrombin time dihitung melalui kecepatan konversi protrombin menjadi trombin setelah aktivasi jalur koagulan ekstrinsik dengan adanya tromboplastin dan ion Ca2+. Oleh karena itu, adanya kerusakan hati akan memperpanjang prothrombin time. Hasil pemeriksaan prothrombin time harus dibedakan antara akibat kerusakan hati atau defisiensi vitamin K. Faktor V bukanlah faktor yang bergantung vitamin K,

sehingga pengukuran kadarnya dapat membantu menghilangkan interferensi vitamin K. Untuk membedakan antara gangguan fungsi hati dan defisiensi vitamin K dapar juga dilakukan tes. Tes dilakukan dengan pemberian 10 mg vitamin K 13 hari berturut-turut. Jika terjadi defisiensi vitamin K, maka 72 jam setelah terapi prothrombin time akan kembali normal. Jika prothrombin time tetap memanjang maka penyebabnya adalah kegagalan hati untuk mensintesis protein pembekuan. Pemeriksaan kadar faktor V telah digunakan untuk menilai prognosis gagal hati fulminan. Pemeriksaan kadar faktor II juga telah digunakan untuk menilai fungsi hati. Peningkatan kadar faktor II ditemukan pada sirosis, karsinoma hepatoselular, dan pasien yang mengkonsumsi natrium warfarin. 2.3 2.3.1 TES GANGGUAN HATI PLASMA ENZYME LEVEL

Hepatosit mempunyai sejumlah enzim dengan aktivitas tinggi. Pada keadaan cedera hati, enzim-enzim ini dapat bocor ke dalam plasma dan berguna untuk diagnosis dan pemantauan cedera hati. Lokasi selular enzim Di dalam hepatosit, enzim-enzim ditemukan di lokasi-lokasi spesifik; jenis cedera hati yang terjadi akan menentukan pola perubahan enzim. Enzim sitoplasma meliputi lactate dehidrogenase (LD), aspartate aminotransferase (AST), dan alanine aminotransferase (ALT). Enzim mitokondria, seperti isoenzim AST, akan dilepaskan bila mengalami kerusakan mitokondria. Enzim kanalikular, seperti alkaline phosphatase (ALP) dan gamma glutamyl transferase (GGT), akan meningkat sejalan dengan proses obstruktif. Mekanisme Pelepasan Enzim A. Aminotranferase (Transaminase) Ada 2 enzim kategori ini yang sangat bermanfaat untuk mendiagnosis yaitu AST yang juga dikenal dengan serum glutamate oxaloacetate transaminase (SGOT); dan ALT yang dahulu disebut serum glutamate pyruvate transaminase (SGPT). Kedua enzim ini mengkatalis secara reversibel transfer gugus amino dari aspartat

(oleh AST) atau alanin (oleh ALT) ke -ketoglutarat untuk menghasilkan glutamat dan asam keto dari asam amino substrat, yaitu oksaloasetat atau piruvat. Misalnya ALT: alanin bereaksi dengan piridoksal fosfat menghasilkan piruvat dan piridoksin. Selanjutnya piridoksin bereaksi dengan -ketoglutarat menghasilkan glutamat dan terbentuk lagi piridoksal fosfat. Walaupun AST dan ALT sering dianggap sebagai enzim hati karena tingginya konsentrasi keduanya dalam hepatosit, namun hanya ALT yang spesifik; AST juga terdapat di miokardium, otot rangka, otak,dan ginjal. Kedua enzim membutuhkan piridoksal fosfat (vitamin B6) sebagai kofaktor. Oleh sebab itu, penyakit ginjal yang menyebabkan defisiensi piridoksal fosfat dapat menyebabkan pembacaan kadar aminotransferase rendah-palsu, kecuali reagen pemeriksaan ditambahkan dengan kofaktor tersebut. Tabel 2. Karakteristik aminotransferase terkait hati Karakteristik selain hati Lokasi di hepatosit AST otot ginjal dan otak. Mitokondria ALT rangka, Konsentrasi relatif rendah di jaringan lain dan Hanya sitoplasma 5-35 IU/l 35-57 jam Sangat sensitif Terdapat di jaringan Jantung,

sitoplasma Rentang rujukan dalam 8-40 IU/l darah orang dewasa Waktu paruh dalam 12-22 jam darah Perubahan akut Perubahan neoplasma 1 atau 2 Perubahan pada sirosis Meningkat sedang pad ASTm: 87 jam a Sensitif sedang

kerusakan inflamatorik pd Meningkat bermakna Peningkatan sedang/ tidak ada peningkatan Meningkat sedang Meningkat sedang. ringan ringan atau atau

Perubahan pada infark Meningkat sedang miokard

Angka hasil pemeriksaan aktivitas AST dibagi aktivitas ALT dalam serum disebut rasio de Ritis. Rasio ini dipakai untuk membedakan berbagai penyakit dengan AST maupun ALTnya dapat meningkat dengan derajat berbeda. Secara umum, ALT lebih cepat dibebaskan dari hepatosit ke dalam darah dalam keadaan akut, sedangkan AST dibebaskan lebih besar pada gangguan kronis disertai kerusakan progresif. Pada penyakit hati, kadar AST dan ALT serum umumnya naik dan turun secara bersama-sama. Apabila hepatosit mengalami cedera, enzim yang secara normal berada intrasel ini akan masuk ke dalam aliran darah. Penyakit nonhati terutama kolaps sirkulasi, gagal jantung kongestif, dan infark miokard, juga dapat menyebabkan hati membebaskan aminotranferase. Sensitivitas ini terjadi karena hepatosit yang terletak paling dekat dengan vena sentral msing-masing lobulus secara normal memiliki tegangan oksigen yang rendah dan sangat rentan terhadap hipoksia. Hepatosit sentralobulus mengalami cedera apabila hipotensi arteri menyebabkan berkurangnya darah yang masuk ke hati atau apabila peningkatan tekanan tekanan balik akibat gagal jantung kanan memperlambat keluarnya darah dari vena sentral; pada kerusakan hipoksia ini, kadar aminotransferase meningkat sampai derajat sedang. Selain itu, infark miokard secara langsung menyebabkan peningkatan AST bermakna (biasanya setelah beberapa hari kejadian) karena AST banyak terdapat pada otot jantung. Hemolisis juga menyebabkan pembebasan langsung AST ke dalam sirkulasi. Secara umum peningkatan kadar aminotranferase setara dengan luas kerusakan hepatoselular. Hepatitis virus atau toksik yang berat dapat menyebabkan peningkatan sampai 20 kali nilai normal. Penurunan mendadak kadar enzim ini selama perkembangan penyakit tanpa disertai perbaikan klinis menandakan bahwa sudah terjadi kerusakan sedemikian banyak sel sehingga hanya sedikit atau tidak ada lagi hepatosit hidup yang tersisa sebagai sumber enzim ini. Hepatitis alkoholik lebih sering menyebabkan gangguan fungsional daripada nekrosis sel, sehingga kadar enzim umumnya meningkat sedang. Pada kerusakan hati alkoholik akut dan kronis, peningkatan AST cenderung lebih besar daripada peningkatan ALT (rasio de Ritis >1,0) karena konsentrasi AST dalam jaringan yang lebih tinggi. Pada kolestasis, obstuksi ekstrahepatik biasanya merupakan

proses akut (rasio de Ritis <1,5); sebaliknya kolestasis intrahepatik merupakan proses kronis dengan pembebasan AST yang lebih besar (rasio de Ritis >1,5). Tabel 3. Penyakit yang disertai peningkatan aminotranferase Penyakit Kadar sangat tinggi (20 x normal atau lebih) : Hepatitis virus Hepatitis toksik Kadar meningkat sedang (3-10 x normal) : Mononukleois infeksiosa Hepatitis kronis aktif Antibodi EBV Kadar berfluktuasi, menurun dengan Antigen dan antibodi virus Riwayat obat, pajanan di lingkungan kerja, anestetik Petunjuk lain

steroid Obstruksi ductus biliaris ALP sangat tinggi; rasio bilirubin ekstrahepatik Sindrom Reye Kolestasis intrahepatik Infark miokard Kadar meningkat ringan (13 x normal) atau normal Pankreatitis Perlemakan hati alkoholik Infiltrasi atau neoplastik Sirosis biliaris Pengukuran kadar Ada beberapa macam pengukuran kadar (aktivitas) enzim ini : 1. Penambahan substrat alanin (untuk ALT) atau aspartat (untuk AST) supaya reaksi bergeser ke kanan menghasilkan glutamat. Selanjutnya glutamat dikopling dengan glutamate dehydrogenase (GDH), menghasilkan -ketoglutarat. Lipase, amilase tinggi GGT biasanya tinggi direk/indirek terbalik Amonia serum tinggi; tanda-tanda

neurologik ALT > AST; ALP sangat tinggi AST >> ALT

granulomatosa AST>ALT ALP sangat tinggi

Pada reaksi ini NAD dikonversi menjadi NADH yang dapat diukur sebagai peningkatan absorbansi pada 340 nm. Untuk AST Oksaloasetat, yang terbentuk dari aspartat, dikopling dengan malate dehydrogenase menghasilkan malat, sementara NADH dikonversi menjadi NAD yang dapat diukur dengan penurunan serapan pada 340 nm. Untuk ALT Piruvat, yang terbentuk dari alanin, dikopling dengan kompleks pyruvate dehydrogenase menghasilkan asetil koA, sementara NAD dikonversi menjadi NADH yang dapat diukur dengan peningkatan serapan pada 340 nm. SYARAT : Piridoksal fosfat harus tersedia dalam jumlah adekuat agar reaksi dapat berjalan. B. Lactate dehydrogenase (LD) Enzim ini bekerja mengkatalisis oksidasi laktat menjadi piruvat atau sebaliknya (reversibel). Terdapat lima isozim mayor LD, terdiri dari tetramer dari dua bentuk, H dan M. Bentuk H mempunyai afinitas tinggi terhadap laktat, sedangkan bentuk M mempunyai afinitas tinggi terhadap piruvat. Dengan mengurutkan dari HHHH hingga MMMM, terdapat 5 kemungkinan isozim yang diberi label LD1-LD5. LD1 dan LD2 berada di otot jantung, ginjal, dan eritrosit. LD4 dan LD5 berada di otot rangka dan hati. Nilai rujukan untuk LD serum total adalah 150 IU/l. Level LD serum menjadi meningkat pada kondisi hepatitis, seringkali peningkatan ini hanya sementara dan kemudian kembali ke normal karena LD4 dan LD5 aktivitasnya di hepatosit relatif lebih lemah dibandingkan dengan di plasma (500 kali) dan waktu paruhnya 4-6 jam. Peningkatan pesat LD total menjadi 500 IU/l atau lebih, ditambah lagi dengan peningkatan ALP menjadi >250 IU/l, dengan level AST dan ALT tetap normal, mengindikasikan adanya karsinoma hepatoselular. Isozim LD5 ini sumbernya tidak jelas apakah dari hepatosit ataukah dari tumor. Peningkatan ALP disebabkan oleh blockade kanalikuli hepatosit oleh massa kanker di hati. Level LD akan abnormal pada keadaan iskemia, stroke, serangan jantung, anemia hemolitik, hepatitis, hipotensi, distrofi muskular, kanker, nekrosis, pankreatitis.

Pengukuran kadar Aktivitas LD dapat diukur dengan 2 metode, yaitu forward reaction (laktat menjadi piruvat) dan reverse reaction (piruvat menjadi laktat). Metode reverse reaction digunakan di sejumlah laboratorium saat ini karena kinetika reaksinya lebih cepat, kofaktor (NADH) yang dibutuhkan lebih murah, dan volume spesimen yang digunakan juga lebih kecil. Kerugian menggunakan metode ini yaitu kehilangan linearitas dari reaksi, efek dari inhibitor LD potensial pada beberapa preparasi NADH, dan konsentrasi piruvat yang digunakan kurang optimal sebab inhibisi substrat dari aktivitas LD. Selain itu, laktat merupakan substrat yang lebih spesifik untuk enzim LD; sedangkan piruvat kurang spesifik dan biasanya sebagai substrat untuk enzim pyruvate dehydrogenase. Pada metode forward reaction, enzim LD mengkatalisis oksidasi laktat menjadi piruvat, sementara itu NAD direduksi menjadi NADH, yang dapat diukur dengan meningkatnya absorbansi pada 340 nm. C. Alkaline phosphatase (ALP) ALP terdapat di berbagai jaringan, meliputi hati, tulang, ginjal, usus, dan plasenta; masing-masing berisi isozim yang berbeda yang dapat dipisahkan melalui elektroforesis. ALP serum total mayoritas hadir dalam bentuk tak terikat, dan sisanya membentuk kompleks dengan lipoprotein atau dengan immunoglobulin. ALP di hati terdapat di permukaan kanalikular hepatosit, sehingga dipakai untuk penanda disfungsi biliar. Sebagian besar ALP serum pada orang normal dihasilkan dari ALP hati dan ALP tulang. Pada kondisi obstruksi biliar, ALP meningkat 10 kali dari normal disebabkan karena sintesisnya meningkat & ekskresinya menurun. Level ALP usus meningkat pada berbagai keadaan gangguan saluran cerna dan sirosis. Serum ALP level pada orang dewasa normal : -40-125 IU/l. Tabel 4. Keadaan yang disertai peningkatan ALP Penyakit Petunjuk lain Kadar Sangat tinggi (10 x normal atau lebih)

Sirosis biliaris primer Obstruksi duktus

Antibodi antimitokondria; IgM tinggi, pruritus biliaris Ikterus persisten atau Bilirubin mungkin rendah terkonjugasi

ekstrahepatik oleh tumor Infiltrasi granulomatosa

neoplastik daerah porta Atresia kongenital duktus biliaris Bilirubinemia intrahepatik

yang menetap pada bayi baru lahir Kadar tinggi atau sedang (3-10 x normal) duktus biliaris ALP dan bilirubin kadarnya berfluktuasi

Obstruksi

ekstrahepatik oleh batu

Peningkatan Ringan (1-3 x normal) Penyakit hati alkoholik Peningkatan GGT Hepatitis kronik aktif Hepatitis dari virus Pengukuran kadar Aktivitas ALP diukur menggunakan p-nitrofenil fosfat sebagai substrat pada pH alkali. Macam-macam buffer digunakan untuk mengikat gugus fosfat; hal ini akan meningkatkan aktivitas ALP, karena fosfat anorganik (juga anion tertentu) dapat menghambat ALP. Zink merupakan komponen dari enzim tersebut, dan magnesium dan kation lainnya akan mengaktivasi enzim. Kelator (seperti EDTA, sitrat, oksalat) yang ada dalam tube-tube (wadah pengumpul) menyebabkan aktivitas ALP rendah-palsu. Sejumlah metode dipakai untuk memisahkan isozim ALP. Inhibisi oleh fenilalanin mengurangi reaktivitas isozim usus dan plasenta, sedangkan levamisol menghambat isozim tulang dan hati; namun metode inhibisi ini jarang digunakan. Fraksionasi panas telah digunakan bertahun-tahun untuk menentukan sumber dari meningkatnya ALP total. Isozim tahan panas yaitu ALP plasenta, yang stabilitasnya sedang adalah isozim hati, dan isozim tulang paling labil terhadap panas. Untuk medapatkan hasil yang dapat dipercaya, penggunaan standar yang telah diketahui komposisinya dan pengawasan ketat terhadap waktu dan Aminotransferase lebih tinggi dari ALP Antigen dan antibodi virus

temperatur menjadi sangat penting dalam metode ini. Oleh sebab itu, pemisahan secara elektroforesis menjadi pilihan utama saat ini. p-nitrofenil fosfat yang tidak berwarna dihidrolisis oleh ALP pada pH 10,5 dan suhu 370C menghasilkan p-nitrofenol yang berwarna kuning. Penambahan NaOH akan menghentikan aktivitas ALP dan warna senyawa yang diperoleh memberikan serapan maksimum pada 410 nm. D. Gamma-glutamiltransferase (GGT) Enzim ini mengatur transport asam amino melintasi membran sel dengan mengkatalisis transfer gugus glutamil dari glutation ke asam amino bebas. Pengukuran enzim ini dilakukan untuk mengkonfirmasi apabila terjadi peningkatan ALP yang masih meragukan dari mana sumbernya. Kadar GGT serum mungkin berbeda dengan kadar ALP selama kehamilan, di mana GGT serum tetap normal pada kondisi kolestasis selama kehamilan. Kadar GGT serum pada orang normal : 7-48 IU/l (pria) dan 6-29 IU/l (wanita). GGT kadang meningkat pada pasien alkoholik walaupun tanpa penyakit hati; pada orang obesitas; dan pada orang yang mengonsumsi parasetamol, fenitoin, karbamazepin (meningkat 5 kali lipat), walaupun tanpa cedera hati. Kemungkinan, peningkatan GGT ini untuk mengembalikan glutation yang telah digunakan untuk memetabolisme obat-obat ini. Makna klinis pengukuran GGT adalah sebagai indikator pecandu alkohol. Alkohol tidak saja memicu aktivitas mikrosom, tetapi juga menyebabkan kerusakan hepatoselular, bahkan pada pecandu alcohol yang gizinya cukup. Peningkatan aktivitas GGT ditambah peningkatan kerusakan hepatoselular akan memperbesar peningkatan kadar GGT serum. Kadar ini dapat kembali normal setelah 3-6 minggu puasa alkohol, sehingga pemeriksaan GGT dapat menjadi indikator kepatuhan pasien mengikuti program pengurangan konsumsi alkohol. Pengukuran kadar Aktivitas enzim GGT diukur menggunakan substrat gamma-glutamyl-pnitroanilide. Dalam reaksi yang dikatalisis oleh GGT, p-nitroaniline yg terbentuk dan memiliki kromofor dapat diukur serapannya secara spektrofotometrik.

E. Enzim lain 5nukleotidase (5-NT) dan Leusin aminopeptidase (LAP) Aktivitas kedua enzim ini meningkat pada kondisi gangguan kolestasis. Namun, pemeriksaannya sudah jarang dilakukan sebab substrat yang digunakan untuk pengukuran bersifat karsinogenik. F. Alfa-fetoprotein (AFP) AFP disintesis di hepatosit embrionik hingga usia gestasi 32 minggu. Rujukan level AFP pada wanita tidak hamil : <54 ng/dl. Pada orang dewasa, kemampuan hepatosit yang normal dan beristirahat mensintesis AFP tertekan, tetapi pada hepatosit yang sedang bermultiplikasi cepat kemampuan mensintesis AFP pulih kembali. Acute hepatic injury memicu peningkatan AFP (100-200 ng/dl). Bila kadar AFP >400 ng/dl, pasien dicurigai mengalami hepatocellular carcinoma (HCC), tetapi pada level ini biasanya tumor sudah menyebar luas, sehingga AFP sebagai detektor dini HCC jarang digunakan. Pada kehamilan normal : Fetal serum AFP: puncaknya 3 mg/ml pada usia 13 minggu Amniotic fluid AFP: puncaknya 30 ug/dl pada usia 13 minggu Maternal serum AFP: puncaknya 100 ng/ml pada usia 30 minggu Meningkatnya AFP pada kondisi non-hamil terjadi pada :

Benign penyebab meningkatnya AFP sirosis hepatitis viral akut dan kronis Malignant penyebab meningkatnya AFP Karsinoma hepatoselular (biasanya AFP >1000 ng/ml) Kanker testikular Kanker gastrik Kanker biliar Kanker pankreas

AFP serum abnormal selama kehamilan :

1. Meningkat menyebabkan malformasi janin Neural tube defect Anencephaly Open spina bifida Abnormalitas plasenta Abnormalitas ginjal Polycystic kidney atau absent kidney Penyumbatan saluran kemih Ketidaksempurnaan osteogenesis Terancam aborsi atau kematian bayi dalam rahim Berat badan ibu menurun Bayi kembar Decreased Incorrect gestational age (older than calculated) Trisomy 21 (Down Syndrome) Trisomy 18 (Edward's Syndrome) Hydatiform mole Fetal demise Berat badan ibu meningkat

Tabel 5 . Tujuan Pemeriksaan Parameter Hati. Pemeriksaan Untuk Mengukur Enzim yg dihasilkan di dalam hati, tulang & plasenta; Alkalin Fosfatase yg dilepaskan ke hati bila terjadi cedera atau pada aktivitas normal tertentu, mis. pertumbuhan tulang atau kehamilan Penyumbatan saluran empedu, cedera hati & beberapa kanker Hasil Pemeriksaan Menunjukkan

Alanin Transaminase (ALT) Aspartat Transaminase (AST)

Enzim yg dihasilkan di hati, yg dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami luka Enzim yg dilepaskan ke dalam darah jika hati, jantung, otot atau otak mengalami luka

Luka pada sel hati (mis. hepatitis) Luka di hati, jantung, otot atau otak Penyumbatan aliran

Bilirubin

Komponen dari cairan pencernaan empedu, kerusakan hati, (empedu) yg dihasilkan oleh hati Enzim yg dihasilkan oleh hati, pemecahan sel darah merah yg berlebihan Kerusakan organ, keracunan obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit pankreas Kerusakan hati, jantung, paru-paru atau otak & pemecahan sel darah merah yg berlebihan Penyumbatan saluran aliran empedu

Gamma-glutamil pankreas & ginjal; dilepaskan ke Transpeptidase dalam darah hika organ-organ tsb mengalami luka Laktat Dehidrogenase Enzim yg dilepaskan ke dalam darah jika organ tertentu mengalami luka Enzim yg hanya terdapat di hati; 5-nukleotidase mengalami cedera Protein yg dihasilkan oleh hati & secara normal dilepaskan ke dalam Albumin darah; salah satu fungsinya adalah menahan cairan dalam pembuluh darah

dilepaskan ke dalam darah jika hati empedu atau gangguan

Kerusakan hati

Alfa-fetoprotein

Protein yg dihasilkan oleh hati janin Hepatitis berat atau kanker dan buah zakar (testis) hati atau kanker testis

Antibodi Mitokondrial

Antibodi untuk melawan mitokondria, merupakan komponen sel sebelah dalam Waktu yg diperlukan darah untuk membeku (pembekuan memerlukan vit. K & bahan-bahan yg dibuat oleh hati

Sirosis bilier primer & penyakit autoimun tertentu, mis. hepatitis menahun yg aktif

Waktu Protombin (Protombin Time)

BAB 3 DIAGNOSIS PENYAKIT HATI

3.1

HEPATITIS

Hepatitis merupakan peradangan hati (liver) yang disebabkan berbagai macam faktor, yaitu infeksi virus, gangguan metabolisme, konsumsi alkohol, penyakit autoimun, komplikasi penyakit lain, Efek samping obat-obatan yang dikonsumsi serta adanya parasit dalam hati. Hepatitis yang disebabkan oleh infeksi virus, dibagi menjadi beberapa jenis, tergantung pada jenis virus yang menginfeksi sel hepatosit. Dan untuk masing-masing jenis hepatitis tersebut terdapat penanda spesifik (marker). Berikut ini merupakan jenis hepatitis, virus penyebab dan marker dari hepatitis tersebut. Hepatitis A Disebabkan oleh HAV (Hepatitis A Virus),yang merupakan Virus RNA famili picornavirus. Virus ini berada di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, dan ditransmisikan melalui fekal-oral (kontaminasi makanan dan air minum oleh tinja penderita). Waktu inkubasi virus antara 15-50 hari dan dapat dideteksi dalam feses 1-2 minggu sebelum timbul gejala klinik. Virus ini sukar dideteksi dalam darah karena masa viremia yang pendek. Diagnosis hepatitis A bergantung pada pengamatan klinis dan laboratorium, umumnya pasien mengalami malaise, anoreksia, demam dan mual, dan hampir selalu terjadi peningkatan aminotransferase dan bilirubinuria, alkali fosfatase dan bilirubin serum sering tinggi. Selain adanya gejala dan hasil laboratorium yang telah disebutkan sebelumnya, ada penanda (marker) spesifik yang menandakan adanya infeksi dari HAV, yaitu HA Ag (Hepatitis A Antigen) dan HA Ab (Hepatitis A Antigen) HA Ag merupakan antigen virus hepatitis A, dan merupakan penanda adanya infeksi HAV. HA Ab merupakan antibody terhadap HA Ag dan terdiri dari dua, yaitu IgM dan IgG. Adanya IgM menunjukkan infeksi akut, sedangkan adanya IgM menunjukkan bahwa pasien pernah terinfeksi sebelumnya. Gambar berikut menunjukkan waktu munculnya marker dari infeksi HAV.

Hepatitis B Disebabkan oleh HBV (Hepatitis B Virus), merupakan virus dari famili hepadnavirus, ditransmisikan melalui cairan tubuh (terutama darah), melalui hubungan seks, dan dari ibu ke bayi. Virion HBV infektif dapat beredar dalam darah untuk jangka waktu yang lam, biasanya lebih parah dari hepatitis A, dan dapat berakibat fatal. Beberapa marker HBV yaitu : core antigen (HBcAg), merupakan antigen protein inti dari HBV yang tidak dijumpai dalam darah, tetapi dijumpai pada permukaan/dalam sel hati. HBcAb, antibodi terhadap HBcAg, dapat muncul dalam darah beberapa

saat setelah munculnya HBsAg. Apabila berada dalam bentuk IgM infeksi akut, IgM bertahan >6 bulan infeksi kronik, bila dijumpai HBcAb jenis IgG + anti HBs penderita sembuh surface antigen (HBsAg atau HBs), indikator paling awal untuk

mendiagnosis infeksi virus hepatitis B.Penanda serum ini dapat muncul sekitar 2 minggu setelah penderita terinfeksi, dan akan tetap ada selama fase akut infeksi sampai terbentuk anti-HBs. Jika penanda serum ini tetap ada selam 6 bulan, hepatitis dapat menjadi kronis dan penderita dapat menjadi carrier. Vaksin hepatitis B tidak akan menyebabkan HBsAg positif. Penderita HBsAg positif tidak boleh mendonorkan darah. HBsAb, antibodi terhadap HBsAg, penanda penting bagi yang pernah

terpapar, sembuh,kebal atau post vaccinacy HBV.Waktu mulai tidak terdeteksinya

HBsAg dalam darah sampai dengan terdeteksi HBsAb disebut Window period (beberapa minggu) e antigen (HBeAg) related to the core antigen, merupakan bagian protein

inti (core protein) HBV. Penanda replikasi aktif virus dan infektifitas yang tinggi.Apabila antigen menetap kronis HBeAb, antibodi terhadap HBe Ag, sebagai penanda eliminasi dari virus.

Apabila terjadi serokonversi dari HBeAg ke Anti HBe (biasanya pada puncak gejala klinis,GPT dan GOT meningkat) penyembuhan.

Selain dengan antigen dan antibody ada penanda spesifik lainnya dari infeksi HBV, yaitu HBV DNA. HBV DNA dapat ditentukan dengan teknik Polymerase Chain Reaction (PCR) Hybridization, dan merupakan penanda yang paling tepat untuk menandakan proses replikasi aktif virus. Hepatitis C Awalnya dikenal dengan sebutan hepatitis non-A dan non-B, disebabkan oleh HCV (Hepatitis C Virus), yang merupakan virus RNA, golongan flavivirus. HCV ditransmisikan secara parenteral, lebih sering terjadi pada kasus pasca transfusi, tetapi juga perlu dipertimbangkan pada ketergantungan obat, tusukan jarum, hemodialisis, dan hemophilia. Kira-kira setengah dari kasus HCV akut menjadi carrier kronis. Beberapa marker dari infeksi HCV adalah HCAg, merupakan antigen HCV yang sulit ditentukan titernya bila kosentrasi virus dalam serum rendah; HCAb, antibodi terhadap beberapa protein dari hepatitis C virus dan merupakan

penanda bahwa telah terjadi infeksi; HCV-RNA, penanda yang menyatakan sedang terjadi replikasi virus secara aktif.

Hepatitis D Disebabkan oleh HDV (Hepatitis D Virus), merupakan Virus RNA, yang hanya bisa bereplikasi dengan adanya HBsAg. Hepatitis D merupakan endemik di beberapa negara, biasanya berat dan terjadi 7-14 hari setelah infeksi HBV yang akut dan parah. Infeksi HDV memiliki angka kejadian yang rendah, kecuali pada penyalahgunaan obat intravena, dan penderita yang menerima transfusi ganda Marker infeksi HDV : HDAg, antigen HDV yang dapat dijumpai bersama sama dengan HBV yang diperlukan untuk replikasi. Inti, genom RNA dan antigen delta terdapat dalam virion yang terbungkus HBsAg; HDAb, antibodi terhadap HDV, bila anti HDV IgM infeksi akut. Deteksi HDAg dan HDV-RNA mengindikasikan fase akut HBV dan infeksi HDV. Ketika HBsAg hilang diikuti HDAg, HDAb timbul kemudian dan dapat mengindikasikan hepatitis D kronis. Hepatitis E Disebabkan oleh HEV, yaitu virus RNA yang ditransmisikan secara fekaloral. Hepatitis E umum terjadi di Asia, Afrika, Meksiko. Antibodi terhadap hepatitis E (anti-HEV) digunakan untuk mendeteksi infeksi hepatitis E. Terdiri dari dua yaitu : anti-HEV IgM, untuk mendeteksi infeksi yang baru atau sedang terjadi dan anti-HEV IgG untuk mendeteksi infeksi yang sedang terjadi atau yang telah terjadi. Hasil pemeriksaan ini dikonfirmasi dengan HEV-RNA.

Tabel 6. Perbedaan Hepatitis Akut, Penyakit Liver Kronik dan Penyakit Liver Alkoholik Enzim AST ALT ALP GGT LD 5-nukleotidase Hepatitis akut N, N, N, N, N, N, N, N, N, N Sirosis Kronik Alkoholik Obstruktif Tumor

3.2 PARAMETER PENYAKIT HATI 1 . Semua cedera akut dan/atau lesi nekrotik pada hati terutama menyebabkan kenaikan kadar aminotransferases, aspartate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase (ALT). Cedera sel dan nekrosis juga menyebabkan kenaikan enzim lain seperti dehydrogenase laktat (LD). Ini termasuk hepatitis akut (misalnya, karena infeksi dan induksi kimiawi), infark, dan trauma. Saluran empedu selalu terpengaruh sehingga bilirubin langsung juga

dipengaruhi Karena cedera saluran empedu, enzim fosfatase alkali meningkat seiring dengan gamma-glutamil transferase (GGT) dan 5'-nucleotidase (5'-N). Cedera hepatosit menyebabkan hilangnya konjugasi dari bilirubin yang diangkut, sehingga bilirubin tidak langsung (unconjugated) juga meningkat. Hal ini disebabkan karena pada hepatitis, sel hati yang rusak, masih kurang dari 80%, regenerasi total akan terjadi dan jaringan yang tersedia cukup untuk sintesis protein dan fiksasi amonia sebagai urea. Oleh karena itu, protein total dan albumin dan kadar amonia tetap normal. Hasil khas ini dirangkum dalam kondisi 1 dari Tabel 8-5. 2 . Sirosis hati ditandai dengan dua gejala utama yaitu: fibrosis, yang mencegah regenerasi jaringan hati dimanapun fibrosis telah terjadi, dan nodul regenerasi jaringan hati, yang merupakan satu-satunya sumber dari setiap jenis fungsi hepatocytic. Dengan demikian, berbeda dengan hepatitis pada kondisi 1 dalam table 8-5, pada sirosis panhepatic, kerusakan jaringan hati yang terjadi >80%, tanpa regenerasi dari jaringn yang telah rusak, AST / ALT aminotransferases dan kadar LD (semua dari nodul regenerasi) cenderung menjadi normal atau rendah atau kadang-kadang agak tinggi . Namun, total protein dan albumin keduanya abnormal (rendah). Kadar ammonia menjadi tinggi. Selain itu karena tidak cukupnya jaringan hati yang tersisa yang layak digunakan, dan karena fibrosis menghancurkan cholangioles, baik bilirubin langsung dan tidak langsung cenderung akan meningkat. Hasil ini diringkaskan dalam kondisi 2 dari Tabel 8-5. 3 . Obstruksi bilier akut yang disebabkan oleh batu pada biliary tree atau oleh neoplasma yang menghalangi ekskresi empedu, menyebabkan peningkatan bilirubin langsung dan fosfatase alkali saluran empedu, bersama dengan enzim, GGT dan 5'-N. Semua hasil tes fungsi hati lainnya normal. Untuk obstruksi empedu sederhana, pola ini seperti yang ditunjukkan dalam kondisi 3 dari Tabel 8-5. 4 . Space-occupying lesions dari hati ditandai dengan peningkatan terisolasi dari enzim fosfatase alkali dan LD. Akan tetapi mekanisme pasti terjadinya belum diketahui. Pola ini ditunjukkan dalam kondisi 4 dari Tabel 8-5. Penyebab

paling umum dari kondisi ini adalah metastasis karsinoma ke hati. 5 . Passive congestion ditandai dengan sedikit peningkatan aminotransferases (AST / ALT) dan LD dan dalam kasus yang lebih berat, peningkatan bilirubin total dan fosfatase alkali. Pola ini juga terlihat pada mononukleosis menular, yang dapat ditandai dengan kenaikan bilirubin. Pola kongesti pasif umum ditunjukkan dalam kondisi 5 dari Tabel 8-5. 6 . Fulminant failure dapat disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya sindrom Reye's dan hepatitis C (Gill, 2001; Schiodt, 2003). Kondisi ini adalah kegagalan total hati. Pola keseluruhan (Sunheimer, 1994) ditunjukkan dalam kondisi 6 dari Tabel 8-5. Kondisi ini muncul sebagai akibat kombinasi hepatitis dan sirosis. AST dan ALT mencapai nilai yang sangat tinggi, seringkali lebih dari 10 000 IU / L. Pada saat yang sama, protein total dan albumin yang nyata berkurang, dan kadar amonia yang abnormal tinggi, menyebabkan ensefalopati hati. LD, alkali fosfatase dan bilirubin juga meningkat. Selain kenaikan ditandai AST dan ALT, dikombinasikan dengan hiperamonemia, ada kenaikan proporsional karakteristik AST atas ALT. Sangat penting untuk mengenali pola ini karena kondisi yang mendasarinya adalah keadaan darurat medis yang harus segera diobati.

Tabel 7. Perbandingan Diagnosis pada Penyakit Hati

3.3 JAUNDICE Ada tiga jenis ikterus, yaitu ikterus hemolitik, ikterus hepatoselular, dan ikterus obstruktif. 1. Ikterus hemolitik (prehepatik jaundice) Ikterus hemolitik disebabkan oleh lisis (penguraian) sel darah merah yang berlebihan. Penyebab ikterus prehepatik karena terjadi faktor-faktor yang tidak berkaitan dengan hati. Obstruksi sel darah merah yang berlebihan dan hati tidak dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang dihasilkan. Bilirubin tak terkonjugasi meningkat namun sebagian bilirubin akan terkonjugasi sehingga warna tinja normal. 2. Ikterus hepatik Ikterus hepatik terjadi akibat penurunan penyerapan dan konjugasi bilirubin oleh hati terjadi pada disfungsi sel hati. Penyebabnya antara lain sel hati yang terinfeksi virus, kanker, sirosis, cacat bawaan, dan obatobatan (hormon, steroid, antibiotik, halotan). Kadar bilirubin tak terkonjugasi meningkat dan penurunan kadar bilirubin terkonjugasi. 3. Ikterus obstruktif (posthepatik jaundice) Ikterus obstruktif terjadi akibat penyumbatan terhadap aliran empedu yang keluar dari hati atau melalui duktus biliaris. Penyebabnya antara lain batu empedu atau tumor. Hiperbilirubinemia posthepatik secara umum terjadi akibat kegagalan dalam transportasi bilirubin terkonjugasi dan empedu yang keluar dari hati. Hali ini bisa menyebabkan obstruksi canaliculi kecil hati, saluran empedu hati, saluran empedu ke arah usus 12 jari dari usus halus. Peningkatan bilirubin terkonjugasi terjadi tetapi kadar bilirubin tak terkonjugasi normal. Kadar ALP dan GGT mengalami peningkatan.

Tabel 8. Uji Fungsi Hati pada Masing-masing Tipe Jaundice

3.4 NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA Neonatal hiperbilirubinemia disebabkan oleh ketidakmampuan hati yang immature pada bayi baru lahir untuk memproduksi UDPG-transferase. Peningkatan yang sedikit dari bilirubin dua dan tiga hari kehidupan adalah respon yang normal. Ciri serum bilirubin pada hyperbilirubinemia hepatik adalah meningkatnya bilirubin tak terkonjugasi dan terkonjugasi. Enzim serum mengindikasikan inflamasi sel hati dan kerusakan selular hati, termasuk ALT dan AST, juga mengalami peningkatan. Hyperbilirubinemia diperpanjang sering mengindikasikan kondisi yang serius pada neonatus, seperti penyakit hemolitik pada bayi, atresia biliar, dan hepatitis idiopatik. Atresia biliar merupakan kelainan kongenital yang secara anatomik terdapat penyumbatan saluran empedu dan jaundice posthepatik. Neonatal hepatitis idiopatik adalah kondisi inflamasi yang tidak diketahui

penyebabnya, muncul sebagai jaundice hepatik dengan peningkatan enzim hati. Kadar bilirubin normal pada neonatal adalah : Full-term 024 jam = 2,06,0 mg/dL

Full-term 2448 jam = 6,010,0 mg/dL Full-term 35 hari = 4,08,0 mg/dL

Premature 024 jam = 1,08,0 mg/dL Premature 2448 jam = 6,012,0 mg/dL Premature 35 hari = 10,014,0 mg/dL

3.5 BATU EMPEDU Batu empedu 1. Batu Kolesterol Batu jenis tersebut terdiri atas kolesterol (60%), musin, garam kalsium bilirubin, fosfat, carbonat dan palmitat, serta senyawa lain dalam jumlah kecil. 2. Batu Pigmen Komposisi dari batu tersebut sebagian besar terdiri atas pigmen dan garam kalsium. Batu pigmen terbagi atas 2 tipe yaitu batu pigmen hitam dan coklat. Batu pigmen hitam terdiri atas kalsium bilirubinat, pigmen lain, musin, kalisum fosfat dan karbonat, serta sejumlah kecil senyawa lain. Batu tersebut terbentuk melalui proses presipitasi dari garam kalsium dan pigmen. Batu pigmen coklat terdiri atas kalsium bilirubinat, kolesterol, kalsium palmitat, serta sejumlah kecil senyawa lain. Batu tersebut terbentuk akibat presipitasi dari kalsium bilirubinat dan garam kalsium dari asam lemak. Diagnosis batu empedu dilakukan melalui pemeriksaan radiologi, yaitu : Ultrasonografi adalah batu yang terbentuk dan ditemukan di sistem

empedu yaitu di saluran dan kantong empedu. Ada 2 jenis batu empedu yaitu :

- Merupakan metode utama untuk diagnosis batu empedu (sensitivitas 95%). Ultrasonografi dapat memvisualisasikan saluran empedu, hati dan pankreas Pemeriksaan Radiologik Lain - Abdominal X-rays - CT Scan - Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)

BAB IV PENUTUP Pemeriksaan klinik menyediakan beberapa tes untuk penilaian fungsi hati. Fungsi sintesis hati dapat dinilai melalui pengukuran kadar protein total dan albumin dalam darah. Fungsi metabolisme hati juga dapat diukur melalui pengukuran kadar bilirubin, kolesterol, trigliserida, amonia, urea dan waktu perpanjangan perdarahan (prothrombin time). Enzim hepatoselular seperti transaminasi (AST dan ALT) dan LDH, enzim kolestatik (ALP, GGT) penting dalam penilaian fungsi dan status inflammasi hati. Korelasi hasil laboratorium setiap waktu merupakan indikasi akurasi hasil diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA Arneson, W., Brickell, J. (2007). Clinical Chemistry A Laboratory Perspective . Philadelphia : FA Davis Company, 233 265 Corwin, Elizabeth. (2000). Handbook of Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott-Raven Friedman, LS., Keffe, EB. (2004) Handbook of Liver Disease 2nd Edition. Philadelphia : Churchill Livingstone, 1-16, 417-419 Guyton, C., John, EH. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi Sembilan. Terj. dari: Textbook of Medical Physiology Nineth Edition , oleh Irawati Setiawan, dkk. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 392-399

Henry, JB. (1991) Clinical Diagnosis and Management Laboratorium Methods 18th Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company Murray, RK., Daryl, KG., Peter, AM., Victor, WR. (1997) Biokimia Harper Edisi Ke-24. Terj. dari: Harpers Biochemistry, oleh Andry Hartono. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 269-271

PERTANYAAN 1. Jawab: Selama 10 minggu pertama kehidupan janin, protein serum yang pertama dibentuk bukanlah albumin, tetapi alfa-fetoprotein (AFP), yaitu suatu glikoprotein yang pada eletroforesis bermigrasi lebih lambat daripada albumin tetapi lebih cepat daripada kebanyakan globulin. Pada orang dewasa, kemampuan hepatosit yang normal beristirahat dalam mensisntesis AFP, tetapi pada hepatosit yang sedang bermultiplikasi cepat, kemampuan mensintesis AFP dapat muncul. Apabila terjadi multiplikasi hepatosit secara cepat pada kehidupan pascauterus (pemulihan hati setelah mengalami kerusakan, transpalntasi hati dsb), kadar AFP serum juga meningkat. Apabila terjadi multiplikasi berlebihan sepeti pada karsinoma hati, kadar AFP dapat meningkat sampai beberapa ribu nanogram permilimeter. Aktivitas regenerasi yang lebih rendah, yang khas pada sirosis aktif, hepatitis aktif kronis, atau fase pemulihan hepatitis virus, dapat menyebabkan peningkatan kadar AFP sampai sekitar 500 mg/L. Manfaat pengukuran AFP: Pada pasien karsinoma hepatoseluler, menurunnya kadar AFP mengisaratkan eleminasi sel-sel ganas, dan pengingkatan kadar AFP mencerminkan rekurasi kanker. 2. Jawab: Defisiensi farktor pembekuan yang tergantung vitamin K memperpanjang waktu protombin (PT) maupun waktu tromboplastin parsil (PTT). Faktor II, VII, X mempengaruhi PT; Faktor II,IX dan X mempengaruhi PTT. Dari empat protein tergantung vitamin K, faktir VII memiliki paruh waktu tersingkat, sehingga kadar Perbedaan Waktu Protombrin dengan waktu tromboplastin parsial? Apa yang dimaksud alfa-fetoprotein?

faktor VII turun pertama kali saat terjadi penurunan fungsi hati. Karena itu, PT akan memanjang lebih dahulu dibandingkan PTT. 3. Kenapa bayi kuning disinar UV?

Jawab: Pada bayi kuning, kadar bilirubin yang tidak terkonjugasi (tidak larut dalam air) tinggi di dalam darah. Sinar UV mengubah struktur bilirubin menjadi larut di dalam air sehingga bisa disekresi bersama urin, sehingga kadar bilirubin dalam darah bayi menurun. 4. Jawab: Transplantasi hati merupakan cara atau alternatif terakhir untuk pasien dengan penyakit hati kronis yang ada virus sekunder. Transplantasi tidak mudah dilakukan. Tenaga medik harus mencari hati yang cocok dengan hati si pasien. Jika tidak tubuh akan menolak dan hati tidak dapat berfungsi di tubuh pasien. Keberhasilan transpalantasi juga dipengaruhi pengawetan hati yang benar sejak pengambilan dari pendonor sampai pemasangannya di tubuh pasien. Uji yang dilakukan untuk pemantauan transplantasi hati yaitu uji prosedur standar seperti kadar ALT, AST, bilirubin, GGT dan waktu pembekuan. Penolakan oleh tubuh pasien ditandai dengan peningkatan bilirubin, ALP,GGT, infeksi virus sering terjadi sebagai respon imunosupresi. 5. Jawab: Pemeriksaan praalbumin (transtiretin) dilakukan untuk pemeriksaan gagal hepatoseluler akut yang membutuhkan hasil laboratorium yang cepat. Praalbumin memiliki waktu paruh 2 hari sedangkan albumin waktu paruhnya 14-20 hari, sehingga penurunan praalbumin lebih cepat dibandingkan albumin apabila sintesis hati terganggu. Pada situasi akut seperti hepatitis virus atau toksik, kadar praalbumin secara sensitif mencerminkan intensitas kerusakan hati. Selain itu, malnutrisi akibat kanker ataupun akibat kelaparan juga disertai penurunan praalbumin serum. 6. Pemeriksaan Gamma GT spesifik untuk hepatitis apa? Pemeriksaan pralbumin dilakukan untuk apa? Bagaimana cara melakukan transpalntasi hati:

Jawab: Gamma GT spesifik untuk pemeriksaan hepatitis disebabkan karena alkohol sedangkan akalu akibat autoimun biasanya dialakuan pemeriksaan antigen antibodi.