Anda di halaman 1dari 5

07/03/2013

No:

Kuesioner Penelitian
Petunjuk: 1. Mohon menjawab pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban yang benar sesuai pendapat anda. 2. Anda tidak diminta untuk mencantumkan nama, cukup inisial saja. 3. Jawaban diisi sendiri tidak boleh diwakilkan. 4.. Semua pertanyaan harus dijawab. Jika kurang jelas dapat ditanyakan kepada petugas. 5. Jawaban yang anda berikan akan dijaga kerahasiaannya. 6. Setelah selesai menjawab, mohon angket dikembalikan. 7. Sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasinya. A. Identitas Inisial Jenis Kelamin Umur Tanggal lahir

: : : :

Laki-laki
tahun :

Perempuan

B. Pendidikan Terakhir Orang Tua

Pendidikan Terakhir Orang Tua


Tamat

Ayah
Tidak Tamat Tamat

Ibu
Tidak Tamat

Sekolah Dasar SLTP SLTA Perguruan Tinggi (Diploma / S1/S2/S3) * Beri tanda pada pilihan jawaban yang dianggap benar C. Pekerjaan Kedua Orang Tua: Pekerjaan Orang Tua Tidak bekerja Pensiunan Pedagang / Wiraswasta Karyawan swasta Pegawai negri Buruh Lain-lain, sebutkan : ... * Beri tanda pada pilihan jawaban yang dianggap benar D. Penghasilan Kedua Orang Tua Per bulan: - Ayah : Rp. - Ibu : Rp. ....
Diisi oleh Pemeriksa
Kadar Gula Darah Tinggi Badan Berat Badan BMI : : : : mg/dl m Kg 2 Kg/m

Ayah

Ibu

07/03/2013 E. Pola Makan Dalam 24 jam sehari ini, apakah yang anda makan? sebutkan jenis, jumlah dan frekuensinya! Jenis Makanan Jumlah Frekuensi (per hari)

Nasi Mie Bihun Kuew tiaw Roti Bubur Sayuran (sebutkan)


........................................

............................ piring ............................ piring ............................ piring ............................ piring ............................ buah ............................ mangkuk ............................ sendok ............................ buah ............................ potong

................... kali ................... kali ................... kali ................... kali ................... kali ................... kali ................... kali ................... kali ................... kali

Buah (sebutkan)
..........................................

Daging (ayam, sapi,


kambing, kerbau, dll.

Telor (ayam, bebek,


puyuh, dll.)

............................ butir

................... kali

Tahu Tempe Ikan (mujair, kakap, mas,


lele, kembung, dll.)

............................ potong

................... kali

............................ potong

................... kali

............................ ekor/potong

................... kali

Makanan laut (udang,


cumi, kerang, kepiting, dll.)

............................ ekor/potong

................... kali

Lain-lain (sebutkan)
.............................

............................

................... kali

07/03/2013 F. Kebiasaan sarapan Seberapa sering anda ambil sarapan pagi?

Sangat sering
G. Riwayat keluarga

Sering

Jarang

Tidak pernah

Berilah tanda "" bila ada di antara anggota keluarga yang diketahui menderita penyakit kencing manis (DM) Anggota Keluarga (beri tanda , jawaban dapat lebih dari satu) Ibu Ayah Kakak Adik Saudara kembar H. Kebiasaan Merokok Kebiasaan merokok:

sangat sering

sering

kadang - kadang

tidak pernah

I. Aktivitas I.1. Kebiasaan anda berolahraga (sepakbola, basket, jogging, senam, dll)

lebih dari 3x seminggu

3x seminggu kurang dari 3x seminggu

I.2. Jarak dari tempat tinggal anda sampai ke sekolah kira-kira ............. km I.3. Anda biasanya berangkat ke sekolah dengan....

jalan kaki / bersepeda menggunakan kendaraan (mobil, motor, kendaraan umum, dll)
J. Pengetahuan J.1. Menurut anda, yang manakah benar mengenai diabetes mellitus?

Merupakan penyakit dimana tubuh penderita sudah tidak mampu untuk


mengendalikan kadar gula darah.

Terjadinya gangguan metabolisme karbohidrat pada tubuh penderita. Terjadinya penumpukan kadar gula dalam darah. Penumpukan kadar gula akan dikeluarkan ke dalam urin. Dapat menyebabkan berbagai kelainan penyakit seperti penyakit jantung dan ginjal.

07/03/2013 J.2. Yang beresiko menderita diabetes melitus (kencing manis) adalah...

Orang yang sudah tua Remaja Sering kencing Sering lapar Cepat lelah

Dewasa muda Anak-anak Sering haus Berat badan turun

Bayi

J.3. Gejala yang mungkin pada penyakit kencing manis adalah ...

J.4. Apakah faktor risiko yang dapat menyebabkan kencing manis?

Kegemukan Mempunyai anggota keluarga yang mempunyai riwayat kencing manis Sering makan makanan dan minum minuman yang manis Malas berolahraga Merokok
J.5.Untuk mencegah kencing manis, sebaiknya kita mengurangi makanan/minuman sebagai berikut :

Makanan yang berminyak Makanan dengan kadar gula tinggi Minuman soft drink(minuman ringan) Minuman yang mengandung pemanis buatan Makanan fast food (siap saji)
J.6. Apakah langkah-langkah yang boleh dilakukan untuk mengurangi asupan gula?

Memilih minum air putih daripada minum minuman manis. Batasi penggunaan gula, susu kental manis dengan hanya satu sendok teh saja
untuk satu gelas susu.

Hindari penggunaan gula dalam masakan Gantikan makanan pencuci mulut seperti kue, roti dan bubur dengan pilihan
makanan yang lebih sehat misalnya seperti buah-buahan. 4

07/03/2013

Pilih produk makanan dan minuman yang "rendah gula" dan "bebas gula
J.7. Yang manakah antara makanan berikut yang memiliki kandungan gula yang paling tinggi?

Minuman bikarbonat/minuman bersoda (1 kaleng 435ml), Eskrim (1 sendok besar) Selai (1 sendok makan) Biskut berkrim (1 buah) Minuman kotak (1 kotak 285 ml)
J.8. Kadar gula yang tidak terkontrol dapat menimbulkan penyakit pada ...

Mata Pembuluh darah Kaki


J.9.

Ginjal

Jantung

Kemungkinan yang dapat terjadi pada penyakit diabetes melitus (kencing manis) adalah:

Penyakit kencing manis tidak bisa sembuh Penderita kencing manis harus minum obat setiap hari Luka sukar sembuh Lebih berisiko kencing manis jika orang tua menderita kencing manis Dapat menyebabkan penyakit lain pada jantung dan pembuluh darah
J.10 . Perilaku yang dapat dilakukan untuk mencegah panyakit kencing manis adalah...

Berolahraga teratur 3 kali seminggu Mengontrol berat badan ideal. Mengurangi konsumsi makanan/minuman yang mengandung gula Tidak merokok Tidak minum minuman yang mengandung alkohol.