PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS Jl. Rumah Sakit No.

1 Telp (02781) 796031, 797 111, 196 182 BANYUMAS BERITA ACARA TIMBANG TERIMA PERAWAT JAGA
Hari : Tanggal Jam.......WIB Yang bertanda tangan di bawah ini petugas jaga: Pagi / Sore / Malam Nama:. Telah melaksanakan serah terima dengan petugas jaga: Pagi / Sore / Malam Nama:. Adapun yang telah kami serah terimakan tentang: 1. Pasien adalah sebagai berikut:
Pasien Baru Pindahan dari ruangan lain Pulang Meninggal Dunia . Orang . Orang . Orang . Orang Pindah ke ruang lain Dirujuk Pasien lama Pasien sekarang . Orang . Orang . Orang . Orang

Keadaan serta kondisi pasien secara tertulis dalam buku laporan harian.

2. Alat kesehatan
No 1. 2. 3. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Nama Alat Kursi Roda Brankard Tiang Infus Timbangan Berat Badan Dewasa Alat transportasi O2 Tensimeter Stetoskop Penlight Termometer Lampu Tindakan Ambubag Besar Ambubag Kecil EKG Bengkok Tromol Set Ganti Balut Korentang Troly Injeksi Torniquet Suction Nebulizer GDS Stick Gunting Verban Baterai Tongue Spatel Urinal Pispot Jumlah Keterangan

3. Alat Elektronik dan Listrik

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Alat Komputer Televisi 14 Almari es AC Lampu Baca Rongent Telepon Kipas Angin Yang menerima Petugas Jaga Pagi / Sore / Malam Yang menyerahkan Petugas Jaga Pagi / Sore / Malam Jumlah Keterangan

(..) NIP.

(..) NIP.