(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga

)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : ……………………………………L/P : ……….…………………………… : ……….…………………………… : RT… RW……Desa….…………… : ……….……………………………

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir ………….

1

. c) Immatur : ………………………………………. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : ……… b) Anak ke : ……… c) Usia kehamilan : ……… HPHT ………… d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : ……… (2) Tribulan II : ……… (3) Tribulan III : ……… e) Imunisasi TT : (1) Sudah : …………… Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : …………… Alasan : ………………… f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain …… g) Alasan periksa : ………………………………………. 2 . Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain ………… Alasan : ……………………………………………………. h) Alasan tidak periksa : ………………………………………. Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain …. e) Aterm : ………………………………………. Kapsul Iodium : …… Jumlah …Lain-lain …….. c. c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : ……………………………………………………. b) Meneteki : ya/tidak Alasan : ………………………………………………………. k) Lila : …… = < 23. f) Alasan ditolong oleh : ……………………………………….………………………………………………………………………………… Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan…………………………………………………………………………. 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : …………. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : …Jumlah …...5 cm …… => 23.. : ………….5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : ………………………………………. : ………… b. 3). : …………. : ………….... d) Prematur : ……………………………………….

3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain …… Alasan ……………………………………………………………. Bl/th Alasan ……………………………………………………………. Alasan menjadi akseptor ……………………. Alasan :…………………………………………………………. 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain…………. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………. 5). Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr. Bubur susu ……………. Lain-lain …………… Alasan : ……………………………………………………………….. kapan ……. KEIKUTSERTAAN PROGRAM a. kali... Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : ………………………………………………………….2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur ………………….. kapan ……. Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… Alasan : …………………………. b) Lama menjadi akseptor ……………………………… Bulan/tahun b.. Bl/th e) Hepatitis B……. Umur ……….. 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn e) > 4 thn 3 . Bl/th d) Campak……… …kali. Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c. 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG ……… ……kali. d) Tim saring : Nasi tim ………. 4).. Umur ………. kapan …….. C. c) Makanan tambahan : Buah………. d. Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : ……………. 3) Bila ya :Aktif ……… Pasif …………... kapan ……. Umur ……….. Umur ………. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… e. Bl/th c) Polio……………. kali. Umur ……….. praktek d) Lain-lain ……. Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : …………………………………………………….. Bl/th b) DPT …………… kali.. kapan …….

Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk PERHITUNGAN SCOR PEMBENARAN Menonjolnya masalah Total Scor D. PERENCANAAN. 4. TIPOLOGI MASALAH NO. ANALISA DATA NO. TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8 Masalah Kesehatan 1 4 . KRITERIA 1. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS II. 3.B. D A T A MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA C. Sifat masalah 2.

.. 3...... dll..... 2...... 6... Proses Penyuluhan NO. WAKTU : ………………………………………………………………… T I U : ………………………………………………………………… TIK :…………………………………………………………………....III... TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI Lampiran : Materi Penyuluhan Media Penyuluhan 5 ....... 4..... Pokok-Pokok Materi: 1. PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN TOPIK : ………………………………………………………………… SASARAN : ………………………………………………………………... TEMPAT : ………………………………………………………………. 5...

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.