(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga

)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : ……………………………………L/P : ……….…………………………… : ……….…………………………… : RT… RW……Desa….…………… : ……….……………………………

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir ………….

1

d) Prematur : ……………………………………….. c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : …………………………………………………….5 cm …… => 23. h) Alasan tidak periksa : ………………………………………. : ………….………………………………………………………………………………… Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan………………………………………………………………………….. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : …Jumlah …. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : ……… b) Anak ke : ……… c) Usia kehamilan : ……… HPHT ………… d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : ……… (2) Tribulan II : ……… (3) Tribulan III : ……… e) Imunisasi TT : (1) Sudah : …………… Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : …………… Alasan : ………………… f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain …… g) Alasan periksa : ………………………………………. k) Lila : …… = < 23. c) Immatur : ………………………………………. Kapsul Iodium : …… Jumlah …Lain-lain ……. 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : …………. e) Aterm : ……………………………………….. f) Alasan ditolong oleh : ……………………………………….. : …………. 3). : ………….. c. : ………… b. b) Meneteki : ya/tidak Alasan : ………………………………………………………. 2 .5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : ………………………………………... Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain ………… Alasan : ……………………………………………………. Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain …..

c) Makanan tambahan : Buah………. 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain…………. Bl/th e) Hepatitis B…….. Umur ………. Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : ……………. 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG ……… ……kali.. 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn e) > 4 thn 3 . 4)... Umur ………. Alasan menjadi akseptor ……………………. Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… Alasan : …………………………. kapan …….. 3) Bila ya :Aktif ……… Pasif …………. kali. Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c. Bl/th c) Polio……………. Umur ………. d) Tim saring : Nasi tim ……….2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur …………………. KEIKUTSERTAAN PROGRAM a. praktek d) Lain-lain ……. Umur ………. Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr.. kapan ……. C. Bubur susu ……………. Lain-lain …………… Alasan : ………………………………………………………………. b) Lama menjadi akseptor ……………………………… Bulan/tahun b. Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : …………………………………………………………. Alasan :………………………………………………………….. d.. Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : …………………………………………………….. 3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain …… Alasan …………………………………………………………….. Bl/th Alasan …………………………………………………………….. kapan …….. kapan ……. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : …………………………………………………….. 5).. Umur ………. Bl/th b) DPT …………… kali. kali. kapan ……. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… e. Bl/th d) Campak……… …kali.

ANALISA DATA NO. 3. TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8 Masalah Kesehatan 1 4 . 4. Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk PERHITUNGAN SCOR PEMBENARAN Menonjolnya masalah Total Scor D. KRITERIA 1. PERENCANAAN. TIPOLOGI MASALAH NO. D A T A MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA C. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS II. Sifat masalah 2.B.

... WAKTU : ………………………………………………………………… T I U : ………………………………………………………………… TIK :…………………………………………………………………........ dll...... 2. Pokok-Pokok Materi: 1..... 5... 6.. Proses Penyuluhan NO........ PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN TOPIK : ………………………………………………………………… SASARAN : ……………………………………………………………….. 4. 3..... TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI Lampiran : Materi Penyuluhan Media Penyuluhan 5 .III.... TEMPAT : ……………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful