(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga

)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : ……………………………………L/P : ……….…………………………… : ……….…………………………… : RT… RW……Desa….…………… : ……….……………………………

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir ………….

1

: …………. Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain ………… Alasan : ……………………………………………………. : ………… b. 2 . h) Alasan tidak periksa : ………………………………………. d) Prematur : ………………………………………. c.. k) Lila : …… = < 23.. 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : …………. : …………. 3)....………………………………………………………………………………… Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan…………………………………………………………………………. Kapsul Iodium : …… Jumlah …Lain-lain ……. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : …Jumlah …... b) Meneteki : ya/tidak Alasan : ……………………………………………………….5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : ………………………………………. c) Immatur : ………………………………………. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : ……… b) Anak ke : ……… c) Usia kehamilan : ……… HPHT ………… d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : ……… (2) Tribulan II : ……… (3) Tribulan III : ……… e) Imunisasi TT : (1) Sudah : …………… Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : …………… Alasan : ………………… f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain …… g) Alasan periksa : ………………………………………. : …………. Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain …. c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : …………………………………………………….. e) Aterm : ………………………………………. f) Alasan ditolong oleh : ……………………………………….5 cm …… => 23.

. Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… Alasan : …………………………. kali. 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG ……… ……kali. Bl/th c) Polio…………….2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur …………………. Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : ……………. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………... Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c. 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn e) > 4 thn 3 .. Umur ………. Alasan menjadi akseptor ……………………. Umur ………. praktek d) Lain-lain …….. Lain-lain …………… Alasan : ………………………………………………………………. kapan ……. Umur ………. Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : …………………………………………………….. kapan ……. KEIKUTSERTAAN PROGRAM a. Bl/th d) Campak……… …kali. b) Lama menjadi akseptor ……………………………… Bulan/tahun b... Bl/th Alasan ……………………………………………………………. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… e. 3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain …… Alasan ……………………………………………………………. Umur ………. Bubur susu ……………. kapan ……. 4). Bl/th b) DPT …………… kali. c) Makanan tambahan : Buah……….. Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : …………………………………………………………. kapan ……. Bl/th e) Hepatitis B……. d. 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain…………. kapan ……. C. 5).. 3) Bila ya :Aktif ……… Pasif ………….... Alasan :…………………………………………………………. Umur ……….. kali. Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr. d) Tim saring : Nasi tim ……….

PERENCANAAN. TIPOLOGI MASALAH NO. ANALISA DATA NO. Sifat masalah 2. D A T A MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA C.B. 4. TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8 Masalah Kesehatan 1 4 . KRITERIA 1. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS II. 3. Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk PERHITUNGAN SCOR PEMBENARAN Menonjolnya masalah Total Scor D.

. TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI Lampiran : Materi Penyuluhan Media Penyuluhan 5 ... 2................. 6...... Pokok-Pokok Materi: 1... Proses Penyuluhan NO. PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN TOPIK : ………………………………………………………………… SASARAN : ………………………………………………………………..... 3. WAKTU : ………………………………………………………………… T I U : ………………………………………………………………… TIK :………………………………………………………………….... dll.. TEMPAT : ……………………………………………………………….III.. 4... 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful