(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga

)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : ……………………………………L/P : ……….…………………………… : ……….…………………………… : RT… RW……Desa….…………… : ……….……………………………

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir ………….

1

b) Meneteki : ya/tidak Alasan : ……………………………………………………….. : …………. c) Immatur : ………………………………………..5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : ………………………………………. Kapsul Iodium : …… Jumlah …Lain-lain ……. Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain …. c. : ………… b..………………………………………………………………………………… Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan…………………………………………………………………………. c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : …………………………………………………….. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : …Jumlah ….5 cm …… => 23. : …………. 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : ………….. 2 .. 3).. k) Lila : …… = < 23. : …………. h) Alasan tidak periksa : ……………………………………….. Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain ………… Alasan : ……………………………………………………. d) Prematur : ………………………………………. e) Aterm : ………………………………………. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : ……… b) Anak ke : ……… c) Usia kehamilan : ……… HPHT ………… d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : ……… (2) Tribulan II : ……… (3) Tribulan III : ……… e) Imunisasi TT : (1) Sudah : …………… Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : …………… Alasan : ………………… f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain …… g) Alasan periksa : ………………………………………. f) Alasan ditolong oleh : ……………………………………….

Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… Alasan : …………………………..2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur ………………….. c) Makanan tambahan : Buah………. Bl/th c) Polio……………. d) Tim saring : Nasi tim ………. Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : …………………………………………………………. KEIKUTSERTAAN PROGRAM a.. 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG ……… ……kali. kali. Alasan :…………………………………………………………. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………. kapan …….. 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn e) > 4 thn 3 . Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr. kapan ……. d... Lain-lain …………… Alasan : ………………………………………………………………. b) Lama menjadi akseptor ……………………………… Bulan/tahun b.... 5). Alasan menjadi akseptor ……………………. Umur ……….. Umur ………. Bl/th d) Campak……… …kali. Umur ………. Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : ……………. 4). Bl/th e) Hepatitis B……. kapan ……. Bl/th Alasan ……………………………………………………………. Umur ………... kali.. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… e. 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain…………. 3) Bila ya :Aktif ……… Pasif …………. kapan ……. Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c.. Umur ………. 3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain …… Alasan ……………………………………………………………. Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………. C. Bubur susu ……………. kapan ……. Bl/th b) DPT …………… kali. praktek d) Lain-lain …….

TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8 Masalah Kesehatan 1 4 . 4. ANALISA DATA NO. TIPOLOGI MASALAH NO. 3. Sifat masalah 2. D A T A MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA C. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS II. PERENCANAAN.B. KRITERIA 1. Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk PERHITUNGAN SCOR PEMBENARAN Menonjolnya masalah Total Scor D.

2.. 6....III. 4............. 3.... PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN TOPIK : ………………………………………………………………… SASARAN : ……………………………………………………………….. WAKTU : ………………………………………………………………… T I U : ………………………………………………………………… TIK :………………………………………………………………….. TEMPAT : ………………………………………………………………. dll. 5......... Proses Penyuluhan NO... TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI Lampiran : Materi Penyuluhan Media Penyuluhan 5 . Pokok-Pokok Materi: 1.......

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.