P. 1
Format Askeb Klg

Format Askeb Klg

|Views: 3|Likes:
Dipublikasikan oleh Suparji Yogi

More info:

Published by: Suparji Yogi on Apr 01, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/21/2014

pdf

text

original

(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga

)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : ……………………………………L/P : ……….…………………………… : ……….…………………………… : RT… RW……Desa….…………… : ……….……………………………

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir ………….

1

5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : ………………………………………. b) Meneteki : ya/tidak Alasan : ………………………………………………………. : …………. 3). Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain …. c. c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : ……………………………………………………. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : …Jumlah …. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : ……… b) Anak ke : ……… c) Usia kehamilan : ……… HPHT ………… d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : ……… (2) Tribulan II : ……… (3) Tribulan III : ……… e) Imunisasi TT : (1) Sudah : …………… Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : …………… Alasan : ………………… f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain …… g) Alasan periksa : ………………………………………. c) Immatur : ……………………………………….. : …………. Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain ………… Alasan : ……………………………………………………. e) Aterm : ……………………………………….. h) Alasan tidak periksa : ………………………………………. 2 ... 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : …………... Kapsul Iodium : …… Jumlah …Lain-lain ……..………………………………………………………………………………… Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan…………………………………………………………………………. : ………… b.. k) Lila : …… = < 23. d) Prematur : ………………………………………. f) Alasan ditolong oleh : ……………………………………….5 cm …… => 23. : ………….

Umur ……….. Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… Alasan : …………………………. Umur ………. KEIKUTSERTAAN PROGRAM a. kapan …….. Bl/th Alasan ……………………………………………………………. Umur ………. Alasan menjadi akseptor …………………….. 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain…………. 5). Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………. d) Tim saring : Nasi tim ………. Umur ………. kapan ……... kapan ……. Bl/th b) DPT …………… kali. b) Lama menjadi akseptor ……………………………… Bulan/tahun b.. d.. kali. c) Makanan tambahan : Buah………. Bl/th d) Campak……… …kali. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… e. Bubur susu …………….. 3) Bila ya :Aktif ……… Pasif …………. 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn e) > 4 thn 3 . kali.... Bl/th e) Hepatitis B……. Alasan :………………………………………………………….. 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG ……… ……kali. Lain-lain …………… Alasan : ………………………………………………………………. praktek d) Lain-lain ……. 3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain …… Alasan …………………………………………………………….2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur …………………. kapan ……. Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c. Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : ……………. Umur ………. Bl/th c) Polio……………. Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : ………………………………………………………….. C. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………. kapan ……. 4).. Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr.

4. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS II. D A T A MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA C. ANALISA DATA NO. Sifat masalah 2. 3. Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk PERHITUNGAN SCOR PEMBENARAN Menonjolnya masalah Total Scor D. TIPOLOGI MASALAH NO. KRITERIA 1. PERENCANAAN. TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8 Masalah Kesehatan 1 4 .B.

. 4...... Pokok-Pokok Materi: 1... Proses Penyuluhan NO. 5. 3............. dll....... TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI Lampiran : Materi Penyuluhan Media Penyuluhan 5 .. TEMPAT : ……………………………………………………………….... 6. WAKTU : ………………………………………………………………… T I U : ………………………………………………………………… TIK :…………………………………………………………………. 2..... PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN TOPIK : ………………………………………………………………… SASARAN : ………………………………………………………………....III.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->