Format Askeb Klg

(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga

)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : ……………………………………L/P : ……….…………………………… : ……….…………………………… : RT… RW……Desa….…………… : ……….……………………………

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir ………….

1

Kapsul Iodium : …… Jumlah …Lain-lain …….. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : …Jumlah …. : …………. c. 3).. 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : …………. 2 . : …………. b) Meneteki : ya/tidak Alasan : ………………………………………………………. Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain ….5 cm …… => 23. h) Alasan tidak periksa : ……………………………………….. c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : …………………………………………………….………………………………………………………………………………… Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan…………………………………………………………………………. Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain ………… Alasan : ……………………………………………………... : …………. e) Aterm : ………………………………………... d) Prematur : ……………………………………….5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : ………………………………………. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : ……… b) Anak ke : ……… c) Usia kehamilan : ……… HPHT ………… d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : ……… (2) Tribulan II : ……… (3) Tribulan III : ……… e) Imunisasi TT : (1) Sudah : …………… Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : …………… Alasan : ………………… f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain …… g) Alasan periksa : ………………………………………. c) Immatur : ………………………………………. : ………… b. f) Alasan ditolong oleh : ………………………………………. k) Lila : …… = < 23..

. d. kapan …….. Bl/th b) DPT …………… kali. Umur ………. 3) Bila ya :Aktif ……… Pasif …………. Umur ……….. 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn e) > 4 thn 3 .. Bl/th Alasan …………………………………………………………….. Umur ………. 5). Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : ………………………………………………………….. Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… Alasan : ………………………….... Alasan :…………………………………………………………. kali. C. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………. Bubur susu ……………. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… e. kapan ……... KEIKUTSERTAAN PROGRAM a. d) Tim saring : Nasi tim ……….. kapan ……. Lain-lain …………… Alasan : ………………………………………………………………. kapan ……. 3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain …… Alasan ……………………………………………………………. 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG ……… ……kali. Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………..2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur …………………. kapan ……. Umur ……….. Umur ………. Bl/th d) Campak……… …kali. kali. Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c. Bl/th c) Polio……………. Bl/th e) Hepatitis B……. 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain…………. 4). Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr. b) Lama menjadi akseptor ……………………………… Bulan/tahun b. c) Makanan tambahan : Buah………. Alasan menjadi akseptor ……………………. praktek d) Lain-lain ……. Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : …………….

ANALISA DATA NO. PERENCANAAN. Sifat masalah 2. 3. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS II. KRITERIA 1. D A T A MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA C. Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk PERHITUNGAN SCOR PEMBENARAN Menonjolnya masalah Total Scor D. TIPOLOGI MASALAH NO. 4.B. TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8 Masalah Kesehatan 1 4 .

........ TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI Lampiran : Materi Penyuluhan Media Penyuluhan 5 . 6.. Proses Penyuluhan NO. Pokok-Pokok Materi: 1...III......... WAKTU : ………………………………………………………………… T I U : ………………………………………………………………… TIK :………………………………………………………………….. dll. 2...... TEMPAT : ………………………………………………………………. PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN TOPIK : ………………………………………………………………… SASARAN : ………………………………………………………………..... 3. 5..... 4.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful