(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga

)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : ……………………………………L/P : ……….…………………………… : ……….…………………………… : RT… RW……Desa….…………… : ……….……………………………

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir ………….

1

. 3). e) Aterm : ……………………………………….. Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain ….. f) Alasan ditolong oleh : ……………………………………….5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : ………………………………………. c) Immatur : ……………………………………….. Kapsul Iodium : …… Jumlah …Lain-lain ……. : ………… b.5 cm …… => 23. Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain ………… Alasan : ……………………………………………………... h) Alasan tidak periksa : ………………………………………. b) Meneteki : ya/tidak Alasan : ………………………………………………………. 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : …………. : …………. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : ……… b) Anak ke : ……… c) Usia kehamilan : ……… HPHT ………… d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : ……… (2) Tribulan II : ……… (3) Tribulan III : ……… e) Imunisasi TT : (1) Sudah : …………… Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : …………… Alasan : ………………… f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain …… g) Alasan periksa : ………………………………………..………………………………………………………………………………… Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan…………………………………………………………………………. c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : ……………………………………………………. : …………. k) Lila : …… = < 23. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : …Jumlah …. d) Prematur : ………………………………………. c. : …………. 2 ..

. Alasan :………………………………………………………….2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur …………………. kali. Bl/th e) Hepatitis B……. praktek d) Lain-lain ……. 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn e) > 4 thn 3 . Bubur susu ……………. Bl/th c) Polio…………….. 3) Bila ya :Aktif ……… Pasif …………. Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr. Umur ………. kapan ……. Umur ………. 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain…………. KEIKUTSERTAAN PROGRAM a. Alasan menjadi akseptor …………………….. Bl/th b) DPT …………… kali.. Umur ………. kapan …….. Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… Alasan : …………………………... Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : ……………. Umur ………. c) Makanan tambahan : Buah………. Bl/th d) Campak……… …kali.. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : ………………………… e. kapan …….. 5).. 3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain …… Alasan ……………………………………………………………. kali.. Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : …………………………………………………………. Bl/th Alasan ……………………………………………………………. 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG ……… ……kali. kapan …….. Lain-lain …………… Alasan : ………………………………………………………………. Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : ……………………………………………………. 4). d. b) Lama menjadi akseptor ……………………………… Bulan/tahun b. Umur ………. kapan ……... Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c. d) Tim saring : Nasi tim ………. C. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : …………………………………………………….

PERENCANAAN. 4.B. ANALISA DATA NO. KRITERIA 1. TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8 Masalah Kesehatan 1 4 . 3. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS II. TIPOLOGI MASALAH NO. Sifat masalah 2. D A T A MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA C. Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk PERHITUNGAN SCOR PEMBENARAN Menonjolnya masalah Total Scor D.

.. 5... TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI Lampiran : Materi Penyuluhan Media Penyuluhan 5 ....III.... 4... dll. WAKTU : ………………………………………………………………… T I U : ………………………………………………………………… TIK :…………………………………………………………………..... Pokok-Pokok Materi: 1.. 2........ 3........ PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN TOPIK : ………………………………………………………………… SASARAN : ………………………………………………………………... TEMPAT : ………………………………………………………………. 6... Proses Penyuluhan NO...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful