Anda di halaman 1dari 7

BUKU REKAM MEDIK Pasien unit Rawat Jalan (URJ) Unit Rawat Inap (URNA) ILMU KESEHATAN KULIT

DAN KELAMIN FK WIJAYA KUSUMA SURABAYA

Nama DM : Ramadi Satryo Wicaksono NIM : 05700067

STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA URJ / URNA KSEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN No. Register : 1560804 Nama Umur Alamat : Tn. S : 57 tahun : Tulangan Pekerjaan Agama Suku bangsa : : Islam : Jawa

Tgl Pemeriksaan : 25-02-2013

DATA DASAR Anamnesis

Keluhan utama

: Luka di mulut dan kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan luka

lecet pada mulut bagian dalam, alat

kelamin serta anus. Terjadi sejak 4 hari yang lalu setelah minum obat dari mantra (Sulfametazole), sebelumnya pasien mengeluh badan pegal pegal dan berobat ke mantra. Setelah minum obat pasien mengelu mata bengkak, mulut, alat kelamin luka lecet serta tenggorok terasa nyeri

Pasien memiliki riwayat terhadap alergi obat penicilin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien alergi penisilin

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien alergi terhadap penicilin.

Pemeriksaan fisik

Status generalis

Keadaan umum : Cukup Kesadaran Tanda Vital : Compos mentis : Tensi : 130/70 mmhg Nadi : 92 kali/menit Kepala/Leher : A/I/C/D : -/-/-/Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Thorax : Cor : S1.S2 Tunggal Reguler

Pulmo Abdomen

: Rh -/- Wh-/: Nyeri tekan : Bising Usus : + (normal) Hepar dan ginjal tidak teraba

Ekstremitas

: AKH + + + +

Edema - - -

Status Lokalis

Regio

: Oral dan Penis

Efloresensi : Tampak erosi.

Pemeriksaan Penunjang

Uji tempel tertutup Uji tusuk bila uji tempel negatif

DAFTAR MASALAH Lecet di bagian dalam mulut dan alat kelamin

RINGKASAN

Pasien Tn.S, 57 tahun datang dengan keluhan lecete di mulut bagian dalam dan alat kelamin setelah minum obat dari mantri

Status generalis : dalam batas normal Status Lokalis : o Regio : oral dan penis o Efloresensi : Tampak erosi.

DIAGNOSIS

: Drug Eruption

DIAGNOSIS BANDING RENCANA AWAL Diagnosis

: Drug Eruption

Terapi

: MetilPrednisolon 3x1 Loratadin

Sidoarjo , Tgl 25-02-2013

Tab. MetilPrednisolon 3dd1

No.XV

Tab. Loratadine 1dd1

No. V

Pro Umur

: Tn. S : 57 tahun

Monitoring : pengobatan

Bagaimana perkembangan penyakitnya setelah mendapat

Edukasi

: Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.

Mengetahui, tanggal : 19 Februari 2013

Tanda tangan

(dr. Rudy Wartono Sp.KK )