Case Report Session

OLEH : Revdilla Sari Ranti Dwike Marris P. 998 P. 1001

PRESEPTOR dr. Helmi , Sp. KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M. DJAMIL PADANG 2012

LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS Seorang pasien laki-laki, usia 27 tahun, datang dengan rujukan dari Puskesmas ke RSJ HB Saanin Padang tanggal 25 Mei 2012, diantar keluarganya dengan keluhan gelisah, mengamuk, memecah alat-alat rumah tangga, banyak bermenung, menangis tanpa sebab, bicara sendiri, berteriak-teriak , dan mempunyai pikiran menjadi orang hebat sejak 2 minggu terakhir.

IDENTITAS PASIEN Nama / Panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Umur Status Perkawinan Alamat Agama Warga Negara Suku Bangsa Suku : Tn. Apriadi : Laki-laki : 31 Desember 1984 / 27 tahun 7 bulan 6 hari : / : Sungai Sirah Pariaman : Islam : Indonesia : Minangkabau :

Pekerjaan / Pendidikan :

STATUS INTERNUS Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Bentuk badan Tinggi badan Berat badan : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/menit : Abdominotorakal, teratur, frekuensi 19 x/menit : 36,50C : Astenikus : 162 cm : 60 kg
2

Sistem Respiratorik

: Inspeksi Palpasi Perkusi

: Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus kiri = kanan : Sonor kiri dan kanan ada

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak Sistem Kardiovaskular : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus tidak terlihat : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung normal bising tidak ada Sistem Gastrointestinal : Inspeksi Palpasi Perkusi Kelainan khusus : Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 82x/menit,

Auskultasi : Bising usus (+) normal : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak : penciuman, pendengaran dan penglihatan baik : kaku kuduk tidak ada tidak ada Mata : : Bebas ke segala arah : Diplopia (-) : Isokor, bulat : positif/positif : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan Gerakan Persepsi Pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi Kornea Pemeriksaan oftalmoskop

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif

II. Motorik
3

Tonus Turgor Kekuatan Koordinasi

: Eutonus : Baik : 555 555 555 555 : baik : ++/++ : Babinsky tidak ada : sensasi halus dan kasar baik : Fungsi makan, tidur, dan bangun tidak terganggu :Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa dan berhitung dapat dilakukan dengan baik

Refleks Fisiologis (Patella) Refleks Patologis

III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi-fungsi Luhur VI. Kelainan Khusus Kaku Tremor Nasal Stiffness Occulogirik crisis Tortikolis Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : tidak ada ALLOANAMNESIS Nama / umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Hubungan I. : : : : :

Alamat/telepon :

Sebab utama dirawat

II.

Keluhan utama pasien saat ini :

III. Riwayat perjalanan penyakit

IV. Riwayat premorbid

V.

Riwayat pekerjaan

VI. Riwayat pendidikan - SD - SMP - SMA : SD : : , tamat tahun, prestasi biasa.

VII. Riwayat Perkawinan

VIII. Riwayat sosial ekonomi

IX. .Riwayat Penyakit keluarga

X.

Grafik perjalanan penyakit

2012 Autoanamnesis Pertanyaan Assalamualaikum pak Perkenalkan kami dokter muda psikiatri di sini, namo awak Dila, namo kawan wak Ranti , nio batanyo, buliah pak? Sia namo pak? Dima apak kini ko? Sadang apo apak disiko? Pernah ndak apak dirawat? Bara kali tu ? Dek a apak dirawat? Lah pernah apak dirawat sabalumnyo? Dima apak dirawat sabalumnyo? Bilo tu? Sudah tu dima Apak dirawat? Sudah tu dima lai Apak dirawat? Lai tau presiden kini pak? Jawaban Waalaikum salam Buliah

Apriadi Di cendrawasih Sadang barubek Pernah Tigo kali, ....Lupo Alah,katanya ada 3kali Di Geges ....lupo Gelatik. Baru kasiko SBY
7

Lai tau hari apo kini pak?bulan? Senin, tahun? Tanggal 5 nak? Kini bulan 5 nak? tahun 2012 Pak, ado nampak bayang bayang? Ndaktapi ado wujud orang mirip batu nisan Ado danga suaro-suaro,Pak? Ado Apo tu keceknyo,Pak? Suara-suara seperti memanggil atau sebaya Ado Apak maraso jadi urang hebat? Maraso indak..tapi ingatan ada ingin urang kuat? jadi orang yang hebat..orang yang kuat Ado mencium bau-bau Ndak ado busuak/harum? Ado raso curiga-curiga ka urang? Ado ndak takuik ka sesuatu?

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 8 Agustus 2012) I. Keadaan Umum Kesadaran/sensorium Sikap Tingkah laku motorik Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara Kontak psikis Perhatian Inisiatif Tulisan dan gambar II. Keadaan Spesifik A. Keadaan alam perasaan 1. Keadaan afektif 2. Hidup emosi a. Stabilitas b. Pengendalian : labil : kurang
8

: komposmentis/baik : kooperatif : aktif : miskin : dapat berbicara, tidak lancar : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama : kurang : kurang :

: hipotim

c. Echt-unecht d. Einfuhlung e. Dalam-dangkal f. Skala differensiasi g. Arus emosi B. Keadaan dan fungsi intelek a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi d. Luas pengetahuan e. Discriminatif insight f. Dugaan taraf intelegensia g. Discriminatif judgement h. Kemunduran intelek C. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi Akustik Visual Olfaktorik Taktil D. Keadaan proses berpikir a. Kecepatan proses berpikir b. Mutu proses berpikir 1. Jelas dan tajam 2. Sirkumstansial 3. Inkoheren 4. Terhalang 5. Terhambat 6. Meloncat-loncat 7. Verbigerasi perserative

: echt : inadequat : dangkal : sempit : lambat : baik : kurang : terganggu : sulit dinilai : terganggu : rata rata normal : terganggu : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : lambat : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
9

c. Isi pikiran 1. Pola sentral dalam pikirannya 2. Fobia 3. Obsesi 4. Delusi 5. Kecurigaan 6. Konfabulasi 7. Rasa permusuhan/dendam 8. Perasaan inferior 9. Banyak/sedikit 10. Perasaan berdosa 11. Hipokondria 12. Lain-lain 1. Abulia 2. Stupor 3. Raptus 4. Kegaduhan umum 5. Deviasi seksual 6. Ekhopraksia 7. Vagabondage 8. Piromani 9. Mannerisme 10. Lain-lain F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah laku. Resume Multiple Axis Axis 1. Sindroma klinis Sebab utama dirawat : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : sedikit :tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

10

gelisah, mengamuk, memecah alat-alat rumah tangga, banyak bermenung, menangis tanpa sebab, bicara sendiri, berteriak-teriak , dan mempunyai pikiran menjadi orang hebat

Pemeriksaan psikiatri : 1. Keadaan umum : Komposmentis kooperatif, perhatian kurang, inisiatif kurang, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial miskin, komunikasi dapat dilakukan, kurang jelas kurang tajam, kontak psikis dapat dilakukan,cukup wajar, dan cukup lama 2. Keadaan spesifik : a. Alam perasaan : hipotim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dangkal, sempit, lambat. b. Keadaan dan fungsi intelek : memori baik, konsentrasi kurang, orientasi terganggu, diskriminatif insight dan, discriminative judgement terganggu, tidak ada kemunduran intelek.. c. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi visual dan halusinasi auditorik ada d. Keadaan proses pikir : lambat, kurang jelas, kurang tajam, merasa bersalah tidak ada, perasaan inferior tidak ada. e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada. g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan. Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Gangguan Kepribadian Retardasi mental Axis III. Kondisi medis umum Riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Masalah ekonomi keluarga yang kurang AxisV. Penilaian fungsi sosial : tidak ada : tidak ada

11

- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) kurang dapat dilakukan. - Pekerjaan sehari-hari tidak dapat dilakukan. - Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu Diagnosis Multiple Axis I. II. III. IV. V. F.32.0 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis masalah ekonomi keluarga GAF 60-51

Diagnosis Differensial - F.32.0 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan - F. 33.3 Episode depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik - F. 25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi Terapi Risperidon 2x2 mg THP 3x2 mg KBZ 3x200mg DZP 2x5 mg TFZ 2x5 mg CPZ 1x200mg Prognosis Klinis Fungsional Sosial : Ragu-ragu ke arah baik : Ragu-ragu ke arah baik : Ragu-ragu ke arah baik

12

13