Asuhan Keperawatan MENINGOENCEPHALITIS

06.06 Nazwa Cyber No comments

MENINGOENCEPHALITIS

A.

PENGERTIAN Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan medula spinalis) (Nelson, 1992). Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medulla spinalis (Wilson, 1995). Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak. ETIOLOGI Infeksi virus: Dari orang ke orang: morbili, gondong, rubella, kelompok enterovirus, kelompok herpes, kelompok pox, influenza A dan B. Lewat arthropoda: Eastern equine, Western equine, Dengue, Colorado tick fever. Infeksi non virus: Ricketsia Mycoplasma pneumoniae Bakterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai komponen ensefalitis. Spirocheta: sifilis, leptospirosis. Cat-scratch fever. Jamur: kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikosis, kandidosis, koksidiodomikosis. Protozoa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma. Metazoa: throchinosis, ekinokokosis, sistiserkosis, skistosomiasis. Parainfeksi-postinfeksi, alergi: MMR, influenza, pertusis, ricketsia, influensa A, B, hepatitis. Pasca vakainasi MMR, influensa, vaksinasi, pertusis, yellow fever, tifoid. Human Slow Virus: PE Jackop-Creutzfeldt disease Progessive multifokal leucoencephalophaty

B. 1. a) b) 2. a) b) c) d) e) f) g) h) 3. a) b) 4.

a) b) c) d)

Kuru 5. Kelompok tidak diketahui C. PATOFISIOLOGI Peradangan menyebabkan cairan cerebrospinal meningkat sehingga terjadi obstruksi selanjutnya terjadi hidrosefalus dan peningkatan tekanan intra kranial. Organisme masuk melalui sel darah merah dapat melalui trauma penetrasi, prosedur bedah atau kelainan sistem saraf pusat. Efek patologis yang terjadi : hyperemia meningens, edema jaringan otak, eksudasi (Wilson, 1995).

Adanya agen infeksi

Reaksi inflamasi pada parenkim otak

Degenerasi dan fagositosis dari sel saraf

Cedera pada mitokondria

neuronal

edema otak

Peningkatan TIK

Gangguan aliran darah D. TANDA DAN GEJALA 1. Neonatus : menolak untuk makan, refleks menghisap kurang, muntah, diare, tonus otot melemah, menangis lemah. 2. Anak-anak dan remaja : demam tinggi, sakit kepala, muntah, perubahan sensori, kejang, mudah terstimulasi, foto pobia, delirium, halusinasi, maniak, stupor, koma, kaku kuduk, tanda kernig dan brudzinski positif, ptechial (menunjukkan infeksi meningococal). Secara umum tanda dan gejala dari meningoencephalitis yaitu (Nelson, 1992) : 1. Panas tinggi (gejala kardinal). 2. Kesadaran menurun (gejala kardinal) 3. Kejang fokal maupun umun (gejala kardinal) 4. Nyeri kepala 5. Mual, muntah 6. Mengigau dan berteriak teriak.

E. PENANGANAN 1. Tatalaksana penderita rawat inap: a) Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis biasanya berat. b) Perbaiki hemostasis: Infus D5-1/2 S atau D5-1/4S (tergantung umur), dan pemberian oksigen. c) Deksamethason 0,5-1,0 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 3 dosis. d) Manitol. e) Antibiotik f) Fisioterapi dan terapi bicara g) Makanan TKTP, kalau perlu MLP. h) Perawatan yang baik 2. Pemantauan: Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, kejang, gizi, pungsi lumbal, kelainan THT, Cushing sign. 3. Tatalaksana penderita rawat jalan: a) Pemantauan kelainan yang dijumpai selama rawat inap. b) Medikamentosa, c) Konsultasi THT rutin d) Fisioterapi: terapi wicara. F. 1. 2. a) 1) 2) 3) 4) 5) 6) b) 1) 2) 3) 3. a) b) c) d) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan neurologis: gangguan kesadaran, hemiparesis, tonus otot meningkat, spastisitas, terdapat refleks patologis, refleks fisiologis meningkat, klonus, gangguan nervus kranialis (buta, tuli), ataksia. Pemeriksaan laboratorium: Pungsi lumbal: LCS jernih Reaksi pandy/nonne-apelt (+)/(-) Jumlah sel: 0 sampai beberapa ribu, sel polimorfonuklet. Protein: normal sampai sedikit naik. Gula: normal Kultur: 70%-80% (+), untuk virus 80% (+) Darah: WBC normal/meninggi tergantung etiologi Hitung jenis: normal/dominasi sel polimorfonuklear. Kultur: 80-90% (+) Pemeriksaan pelengkap: CRP darah dan LCS Serologi (Ig M. Ig G). EEG: multifokal pseudokompleks. CT Scan kepala: edema otak, tanpa bercak-bercak hipodens tuberkulosis/tuberkel yang terfokus.

8.

Pathway Etiologi

Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak

Peradangan Di Otak

Edema

Pembentukan

Transudat & Eksudat

Gangguan Perfusi

Reaksi Kuman

Iritasi Korteks

Kerusakan Kerusakan

Jaringan Cerebral

Patogen

Cerebral Area

Saraf IV

Saraf IX

Fokal Seizure Resiko infeksi

Suhu Tubuh

Resiko Trauma

Sulit

Sulit

Nyeri Deficit Volume Cairan Gangguan Pemenuhan Nutrisi

Mengunyah

Makan

Kesadaran

Hipovolemik

Hipertermi

Stasis Cairan Tubuh

Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Persepsi Sensori

Penumpukan Sekret

Gangguan Bersihan Jalan Nafas 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Diagnose Keperawatan Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral/ penyumbatan aliran darah. Nyeri akut b.d agen biologi Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. Risiko trauma/injuri b.d aktifitas kejang umum. Risiko infeksi b.d paningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah. Hipertermi b/d proses infeksi Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret Kerusakan sensori persepsi b/d kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis.

7.

RENCANA TINDAKAN No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Tujuan Dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Nyeri akut b/d proses infeksi

NOC : NIC : Pain Level, pain control, Definisi : Pain Management comfort level Sensori yang tidak menyenangkan dan Kriteria Hasil : pengalaman emosional yang muncul Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif secara aktual atau potensial kerusakan nyeri, mampu menggunakan tehnik termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, jaringan atau menggambarkan adanya nonfarmakologi untuk mengurangi kualitas dan faktor presipitasi kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nyeri, mencari bantuan) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Internasional): serangan mendadak atau Melaporkan bahwa nyeri berkurang Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk pelan intensitasnya dari ringan sampai dengan menggunakan manajemen nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien berat yang dapat diantisipasi dengan akhir Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri yang dapat diprediksi dan dengan durasi frekuensi dan tanda nyeri) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau kurang dari 6 bulan. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa Batasan karakteristik : Tanda vital dalam rentang normal lampau Laporan secara verbal atau non verbal Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Fakta dari observasi menemukan dukungan Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Gerakan melindungi seperti suhu ruangan, pencahayaan dan Tingkah laku berhati-hati kebisingan Muka topeng Kurangi faktor presipitasi nyeri Gangguan tidur (mata sayu, tampak Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, capek, sulit atau gerakan kacau, non farmakologi dan inter personal) menyeringai) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan Terfokus pada diri sendiri intervensi Fokus menyempit (penurunan persepsi Ajarkan tentang teknik non farmakologi waktu, kerusakan proses berpikir, Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri penurunan interaksi dengan orang dan Evaluasi keefektifan kontrol nyeri lingkungan) Tingkatkan istirahat Tingkah laku distraksi, contoh : jalan Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi :

Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury

NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

NOC : Immune Status Risk control

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Hipertermi b/d Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

DAFTAR PUSTAKA

____________. 2004. Handbook Nursing Diagnosis: A Guide to Planning Care. 5th ed. Available on URL:http://www.vs.elsevierhealth.com. Closkey JC & Bulechek. 1996. Nursing Intervention Classification. 2nd ed. Mosby Year Book. Johnson M, dkk. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Second edition. Mosby. Komite Medik RSUP Dr. Sardjito. 2004 Standart Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito. . Medika FK UGM. Jogajakarta. NANDA. 2005-2006. Nursing Diagnosis: Deffinition & Classification. Philadhelphia. Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 3. Edisi 12. EGC. Jakarta. Wilson, M.N. dan Price, A.S. 1995. Patofisiologi :Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Buku 2. EGC. Jakarta.