BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS UNIVERSITAS HASANUDDIN

LONGCASE Maret 2013

FRACTURE TIBIA 1/3 MEDIA

Oleh : Wawan Susilo Muh. Hadi Kusuma Kifly

Supervisor Dr. Jufri Latief, Sp.B, Sp.OT DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

LONG CASE BEDAH ORTOPEDI FRACTURE TIBIA 1/3 MEDIA PERIODE 17 - 22 MARET 2013

IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Nomor RM 5. Alamat ANAMNESIS Keluhan Utama : Bengkak pada betis kanan. : Tn. Satriadi : 20 tahun : Laki-laki : 151806 : Tanah Karaeng, Manuju, Gowa

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas (ditabrak oleh motor). Nyeri dirasakan pada 1/3 kaki bawah, nyeri terutama dirasakan jika digerakkan, dan berkurang saat istirahat, bengkak (+), terdapat kelainan bentuk kaki pada bagian kaki sebelah kanan jika dibandingkan dengan kaki kiri yang normal. Mekanisme Trauma : Pasien naik motor tiba-tiba ditabrak oleh
motor dari arah sebelah kanan kemudian pasien terjatuh miring dan membentur aspal.

PEMERIKSAAN FISIS Status generalis Status Vitalis TD N P S Status Lokalis Regio Cruris Inspeksi : Tampak edema (+), bekas luka robek (+) : SS/GC/CM : :110/80 mmHgc : 88 x/mnt : 20 X/mnt : 36,8oc

Palpasi

: Nyeri tekan (+), krepitasi (-)

RESUME Pasien masuk dengan keluhan bengkak pada betis kanan Dialami sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas (ditabrak oleh motor). Nyeri dirasakan pada 1/3 kaki bawah, nyeri terutama dirasakan jika digerakkan, dan berkurang saat istirahat, bengkak (+), terdapat kelainan bentuk kaki pada bagian kaki sebelah kanan jika dibandingkan dengan kaki kiri yang normal. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan: Regio Cruris Inspeksi Palpasi : Tampak edema (+), bekas luka robek (+) : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 28 Nov 2012 GDS Creatinine Ureum Ct BT PT APTT : 116 : 0.9 : 11 : 9 : 230 : 17 : 35.5 WBC : 8.0 RBC HCT PLT : 4.98 : 41.3 : 258 HGB : 14.2

LED I : 14 mm/jam LED II : 25 mm/jam

Foto Thoraks PA 15 - 3 - 2013 Bronchovaskular normal Cor : bentuk dan ukuran normal Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak

Kesan : tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorks ini

Foto Cruris dextra AP/lateral

DIAGNOSIS
Closed Fraktur 1/3 Median Tibia Dextra

RENCANA TINDAKAN

FRAKTUR TIBIA I. PENDAHULUAN Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi, sedangkan trauma tumpul dapat menyebabkan fraktur tertutup yaitu apabila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.1 Fraktur tibia adalah hilangnya kontuinitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi adalah fraktur pada tibia. Pusat Nasional Kesehatan di luar negeri melaporkan bahwa fraktur ini berjumlah 77.000 orang, dan ada di 569.000 rumah sakit tiap hari /tahunnya. Fraktur tibia umumnya dikaitkan dengan fraktur tulang fibula, karena gaya ditransmisikan sepanjang membran interoseus fibula. Kulit dan jaringan subkutan sangat tipis pada bagian anterior dan medial dari tulang tibia dan sebagai akibat dari hal ini, sejumlah besar fraktur tulang terbuka sering terjadi. II. ETIOLOGI Pada umumnya fraktur pada kaki disebabkan oleh : 1. Trauma Fraktur akibat trauma adalah jenis fraktur yang sering terjadi, misalnya jatuh, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan dalam berolahraga atau olahraga yang berlebihan. 2. Fraktur patologis Fraktur yang terjadi pada tuang karena adanya kelainan/penyakit yang menyebabkan kelemahan pada tulang. Fraktur patologis dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan. 3. Fraktur stress

Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu, misalnya pada pelari jarak jauh, penari ballet, dan sebagainya. III. KLASIFIKASI KLINIS FRAKTUR Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka (compound fracture) adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak Fraktur komplikasi (comlplicated fracture) adalah fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi (malunion,delayed union,non union & infeksi tulang) IV. TIPE-TIPE FRAKTUR

1. Fraktur transversal Suatu fraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu tulang. 2. Fraktur oblik Fraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal. 3. Fraktur spiral Bila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks. 4. Fraktur komunitif Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan 5. Fraktur segmental Garis patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungan V. ANATOMI

Tibia merupakan tulang medial tungkai bawah yang besar dan berfungsi menyanggah berat badan. Tibia bersendi di atas dengan condylus femoris dan caputfibulae, di bawah dengan talus dan ujung distal fibula. Tibia mempunyai ujung atas yang melebar dan ujung bawah yang lebih kecil, serta sebuah corpus. Pada ujung atas terdapat condyli lateralis dan medialis (kadang-kadang disebutplateau tibia lateral dan medial), yang bersendi dengan condyli lateralis dan medialis femoris, dan dipisahkan oleh menisci lateralis dan medialis. Permukaan atas facies articulares condylorum tibiae terbagi atas area intercondylus anterior dan posterior; di antara kedua area ini terdapat eminentia intercondylus. Pada aspek lateral condylus lateralis terdapat facies articularis fibularis circularis yang kecil, dan bersendi dengan caput fibulae. Pada aspek posterior condylus medialis terdapat insertio m.semimembranosus. Corpus tibiae berbentuk segitiga pada potongan melintangnya, dan mempunyai tiga margines dan tiga facies. Margines anterior dan medial, serta facies medialis diantaranya terletak subkutan. Margo anterior menonjol dan membentuk tulang kering. Pada pertemuan antara margo anterior dan ujung atas tibia terdapat tuberositas, yang merupakan tempat lekat ligamentum patellae. Margo anterior di bawah membulat, dan melanjutkan diri sebagai malleolus medialis. Margo lateral atau margo interosseus memberikan tempat perlekatan untuk membrane interossea.

Gambar 1 : Anatomi Tibia Fibula

Aliran darah berasal dari arteri poplitea yang bercabang dan membentuk arteri tibialis anterior dan arteri tibialis posterior setelah keduanya keluar melalui fossa poplitea. Arteri tibialis anterior masuk melalui ruang anterior yang berada di bawah level dari caput fibula dan berjalan menurun sepanjang membran interosseous. Arteri ini mudah terkena cedera pada kasus fraktur tibial proksimal.

VI.

DIAGNOSIS Fraktur tibia dapat terjadi pada bagian proksimal (kondiler), diafisis atau

persendian pergelangan kaki. a. Fraktur Kondiler Tibia Fraktur kondiler tibia lebih sering mengenai kondiler lateralis daripada medialis serta fraktur kedua kondiler. Banyak fraktur kondiler tibia terjadi akibat kecelakaan antara mobil dan pejalan kaki di mana bemper mobil menabrak kaki bagial lateral dengan gaya kearah medial (valgus). Ini menghasilkan fraktur depresi atau fraktur split dari kondiler lateralis tibia apabila kondiler femur didorong kearah tersebut. Kondiler medial memiliki kekuatan yang lebih besar,jadi fraktur pada daerah ini biasanya terjadi akibat gaya dengan tenaga yang lebih besar(varus). Jatuh dari ketinggian akan menimbulkan kompresi aksial sehingga bisa menyebabkan fraktur pada proksimal tibia. Pada golongan lanjut usia, pasien dengan osteoporosis lebih mudah terkena fraktur kondiler tibia berbanding robekan ligamen atau meniscus setelah cedera keseleo di lutut. Eminentia intrakondiler dapat fraktur bersama robekan ligamen krusiatum sebagai akibat hiperekstensi atau gaya memutar.

Gambar 2 : Fraktur Kondiler Tibia Klasifikasi Klasifikasi yang sering dan meluas dipakai sekarang adalah klasifikasi Schatzker. I. II. III. IV. V. VI. Fraktur split kondiler lateral Fraktur split/depresi lateral Depresi kondiler lateral Fraktur split kondiler medial Fraktur bikondiler Fraktur kominutif

Tipe IV-VI biasanya terjadi akibat trauma dengan tekanan yang kuat. Fraktur tidak bergeser apabila depresi kurang dari 4 mm, sedangkan yang bergeser apabila depresi melebihi 4 mm. b. Fraktur Diafisis Tibia Fraktur diafisis tibia terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian distal. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka. Penyebab utama terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas.

Gambar 3 : Fraktur diafisis Tibia

Klasifikasi fraktur

Klasifikasi dari fraktur diafisis tibia bermanfaat untuk kepentingan para dokter yang menggunakannya untuk memperkirakan kemungkinan penyembuhan dari fraktur dalam menjalankan penatalaksanaannya. Orthopaedic Trauma Association (OTA) membagi fraktur diafisis tibia berdasarkan pemeriksaan radiografi, terbagi 3 grup, yaitu: simple, wedge dan kompleks. Masing masing grup terbagi lagi menjadi 3 yaitu: A. Tipe simple, terbagi 3: spiral, oblik, tranversal. B. Tipe wedge, terbagi 3: spiral, bending, dan fragmen. C. Tipe kompleks, terbagi 3: spiral, segmen, dan iregular. Sistem klasifikasi yang sering digunakan pada fraktur terbuka adalah sistem Gustilo sebagai berikut: Tipe I: lukanya bersih dan panjangnya kurang dari 1 cm. Tipe II: panjang luka lebih dari 1 cm dan tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas. Tipe IIIa: luka dengan kerusakan jaringan yang luas, biasanya lebih dari 10 cm dan mengenai periosteum. Fraktur tipe ini dapat disertai kemungkinan komplikasi, contohnya: luka tembak. Tipe IIIb: luka dengan tulang yang periosteumnya terangkat. Tipe IIIc: fraktur dengan gangguan vaskular dan memerlukan penanganan terhadap vaskularnya agar vaskularisasi tungkai dapat normal kembali. c. Fraktur Distal Tibia Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligamen.Dahulu,fraktur disekitar pergelangan kaki disebut fraktur Pott. Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam beberapa macam trauma. 1. Trauma abduksi Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial.

2.

Trauma adduksi Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik

atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma. 3. Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus. 4. Trauma kompresi vertical Pada kompresi vertical dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur kominutif disertai dengan robekan diastesis

Gambar 4 : Fraktur Distal Tibia Klasifikasi Lauge-Hansen(1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya

pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang dilakukan. Klasifikasi lain yang lebih sederhana, menurut Danis & Weber (1991), dimana fibula merupakan tulang yang penting dalam stabilitas dari kedudukan sendi berdasarkan atas lokalisasi fraktur terhadap sindesmosis tibiofibular. Klasifikasi terdiri : a. Tipe A; fraktur maleolus di bawah sindesmosis b. Tipe B; fraktur maleolus lateralis yang bersifat oblik disertai avulsi maleolus medialis dimana sering disertai dengan robekan dari ligamen tibiofibular bagian depan

c. Tipe C; fraktur fibula di atas sindesmosis dan atau disertai avulsi dari tibia disertai fraktur atau robekan pada maleolus medialis. Pada tipe C terjadi robekan pada sindesmosis. Jenis tipe C ini juga dikenal sebagai fraktur Duyuptren. VII. GAMBARAN KLINIS a. Fraktur Kondiler Tibia Pada anamnesis terdapat riwayat trauma pada lutut, pembengkakan dan nyeri serta hemartrosis.Terdapat gangguan dalam pergerakan sendi lutut. Biasanya pasien tidak dapat menahan beban. Sewaktu pemeriksaan, mereka merasakan nyeri pada proksimal tibia dan gerakan flesi dan ekstensi yang terbatas.Dokter perlu menentukan adanya penyebab cedera itu akibat tenaga yang kuat atau lemah karena cedera neovaskular, ligamen sindroma kompartmen lebih sering terjadi pada cedera akibat tenaga kuat. Pulsasi distal dan fungsi saraf peroneal perlu diperiksa. Kulit perlu diperiksa secara seksama untuk mencari tanda-tanda abrasi atau laserasi yang dapat menjadi tanda fraktur terbuka. Penilaian stabilitas lutut adalah penting dalam mengevaluasi kondiler tibia. Aspirasi dari hemartrosis pada lutut dan anestasi lokal mungkin diperlukan untuk

Gambar 5 : (A) Fraktur kondiler tibia dengan split dan terpisah di lateral. (B) Fraktur kondiler tibia direduksi dengan menggunakan buttress plate dan screw untuk mengembalikan kongruensi sendi

pemeriksaan yang akurat. Jika dibandingkan dengan bagian yang tidak cedera, pelebaran sudut sendi pada lutut yang stabil mestilah tidak lebih dari 10o dengan stress varus atau valgus pada mana-mana titik dalam aksis gerakan dari ekstensi penuh hingga fleksi 90o. Integritas ligamen crusiatum anterior perlu dinilai melalui tes Lachman. Fraktur kondiler sering disertai cedera jaringan lunak disekeliling lutut. Robekan ligamen kollateral medial dan meniscus medial sering menyertai fraktur kondiler lateral. Fraktur kondiler medial disertai robekan ligamen kollateral lateral dan meniscus medial.Ligamen crusiatum anterior dapat cedera pada fraktur salah satu kondiler. Fraktur kondiler tibia, terutama yang ekstensi frakturnya sampai ke diafisis, dapat meyebabkan kepada sindroma kompartmen akut akibat perdarahan dan edema. b. Fraktur Diafisis Tibia

Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan deformitas misalnya penonjolan tulang keluar kulit. Sindroma kompartemen bisa muncul di awal cedera maupun kemudian. Sehingga perlu pemeriksaan serial dan perhatian pada ekstremitas yang mengalami cidera.Sindroma kompartemen terdiri dari: pain, pallor, paralysis, paresthesia, pulselessness.

Gambar 6 : (A)Fraktur OTA tipe B.Ini adalah fraktur terbuka Gustilo tipe IIIb. (B) Fraktur ini dipasang dengan locked intramedullary nail. Foto lateral menunjukkan OTA tipe II dengan hilangnya tulang. Fraktur tidak menyatu, dan pertukaran nailing dilakukan 5 bulan setelah kecederaan.(C) 4 bulan setelah pertukanran nailing, fraktur menyatu dan area yang hilang tulang telah terisi tanpa bone grafting.

c.

Fraktur Distal Tibia

Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruaan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen.

Gambar 7 : Gambaran radiologic fraktur dan dislokasi pergelangan kaki sesuai klasifikasi Danis-Weber

VIII.

PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4 mm dapat dilakukan beberapa pilihan pengobatan, antara lain verban elastik, traksi, atau gips sirkuler. Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutut agar tidak segera terjadi kekakuan sendi. 2. Operatif Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operasi dengan mengangkat bagian depresi dan ditopang dengan bone graft.Pada fraktur split dapat dilakukan pemasangan screw atau kombinasi screw dan plate untuk menahan bagian fragmen terhadap tibia.

a. Fraktur Kondiler Tibia

3. Komplikasi a. Genu valgum; terjadi oleh karena depresi yang tidak direduksi dengan baik b. Kekakuan lutut; terjadi karena tidak dilakukan latihan yang lebih awal c. Osteoartritis; terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan sendi sehingga bersifat irrreguler yang menyebabkan inkonkruensi sendi lutut. d. Malunion e. Cedera ligamen dan meniskus (misal: ligamen medial kollateral) f. Cedera saraf peroneal

b. Fraktur Diafisis Tibia 1. Konservatif Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk immobilisasi, dipasang sampai diatas lutut. Prinsip reposisi adalah fraktur tertutup, ada kontak 70% atau lebih, tidak ada angulasi dan tidak ada rotasi. Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3 minggu (union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral, imobilisasi dengan gips biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi. Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan pada tendo patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda atau terjadi union secara fibrosa. 2. Operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi konservatif, fraktur tidak stabil dan adanya nonunion.Metode pengobatan operatif adalah sama ada pemasangan plate dan screw, atau nail intrameduler, atau pemasangan screw semata-mata atau pemasangan fiksasi eksterna. Indikasi pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia: Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terdapat kerusakan jaringan yang hebat atau hilangnya fragmen tulang Pseudoartrosis yang mengalami infeksi (infected pseudoarthrosis)

c. Fraktur Distal Tibia 1. Konservatif Dilakukan pada fraktur yang tidak bergeser, berupa pemasangan gips sirkuler di bawah lutut.

2. Operatif Terapi operatif dilakukan berdasarkan kelainan-kelainan yang ditemukan apakah hanya fraktur semata-mata, apakah ada robekan pada ligamen atau diastasis pada tibiofibula serta adanya dislokasi talus( gambar 14.123). Beberapa hal yang penting diperhatikan pada reduksi, yaitu: Panjang fibula harus direstorasi sesuai panjang anatomis Talus harus duduk sesuai sendi dimana talus dan permukaan tibia duduk paralel Ruang sendi bagian medial harus terkoreksi sampai normal(4 mm) Pada foto oblik tidak nampak adanya diastasis tibiofibula Tindakan operasi terdiri atas: Pemasangan screw( maleolar) Pemasangan tension band wiring Pemasangan plate dan screw Prinsip Penanganan Fraktur Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan defenitif, prinsip pengobatan ada 4 (4R) yaitu : 1. Recognition ; diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : Lokalisasi fraktur Bentuk fraktur Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan Komplikasi yang mungkin terjadi

2. Reduction ; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Posisi yang baik adalah : Aligment yang sempurna Aposisi yang sempurna

3. Retention ; immobilisasi fraktur 4. Rehabilitation ; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin. Tahap-tahap penyembuhan tulang 1. Stadium pembentukan hematom Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek. Hematom ini dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)Dan terjadi sekitar 1-2 x 24 jam 2. Stadium proliferasi sel/inflamasi Kira-kira 5 hari hematom, sel-sel akan berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur sel-sel ini yang akan menjadi precursor osteoblast, sel-sel ini aktif tumbuh kea rah fragmen tulang 3. Tahap pembentukan kallus Setelah pemebntukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang immature. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone 4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologic Waven Bone akan membentuk kallus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblastyang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kallus akan diresorpsi secara bertahap. Pada fase ke 3 dan 4 ini dimulai pada minggu ke 4-8 dan berakhir pada minggu ke 8-12 setelah terjadinya fraktur 5. Fase Remodelling Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalluseksterna perlahan-lahan menghilang. Pada fase ini dimulai dari minggu ke 8-12 dan berakhir beberapa tahun setelah terjadinya fraktur