Sekolah Jenis Kebangsaan ( Cina ) Tong Hua

D/A Pejabat Pelajaran Daerah Meradong 96500 Bintangor Bahagian Sarikei Sarawak .

Tel / Faks-084-695404

A. BORANG DEKLARASI AKTIVITI: _____________________ Tarikh: _______________Hingga____________ NAMA PENUH (mengikut kad pengenalan/Sijil Lahir): _______________________________ NO KAD PENGENALAN : _____________________ NO. TELEFON: __________________ ALAMAT: ___________________________________________________________________ JANTINA: _____________ UMUR: _______________TARIKH LAHIR: _____/_____/_____.

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KEMALANGAN: NAMA: ______________________________________________________________________ HUBUNGAN: ________________________________________________________________ ALAMAT: ___________________________________________________________________ NO. TELEFON RUMAH: _______________NO. TELEFON BIMBIT: __________________

SEJARAH PERUBATAN: Pernahkah anda menerima immunisasi tetanus? YA / TIDAK (sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/ penuja yang diambil: _____/_____/_____. Sila tandakan Kecederaan pada sendi atau tulang Ya Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah pernafasan/ penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah Ya Tidak

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dan lain-lain Mabuk laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migraine / pening kepala yang teruk Pernahkah anda, sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit, atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung, lampirkan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.

Sekolah Jenis Kebangsaan ( Cina ) Tong Hua

D/A Pejabat Pelajaran Daerah Meradong 96500 Bintangor Bahagian Sarikei Sarawak .

Tel / Faks-084-695404

BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA Saya, _________________________ No. Kad Pengenalan ______________________ Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar yang ber nama ________________________________ dalam Tahun _________________ yang sedang belajar di sekolah SJK(C) Tong Hua, dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai .Kem Unit Beruniform SJK Tong Hua 2013__ yang diadakan pada ___23th March 2013 2. di Stadium Bola Keranjang SJK Tong Hua

Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak

penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan- peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan

jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima Kasih .

Saya Yang Benar, Tandatangan: ___________________________________ Nama: _________________________________________ No. Kad Pengenalan: _____________________________ Pekerjaan: ______________________________________ Alamat Penuh Rumah: ________________________________________________________ Telefon: Rumah: _____________________ Bimbit: ______________________ Pengesahan Pihak Sekolah Cop Sekolah Pejabat: _____________________

_______________________
Tandatangan Guru Besar.

( LEI KO KIEN ) Cop Jawatan: Tarikh: _____________________