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PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2013 ANEXOS

ALCALDA MAYOR DE BOGOT Visite el sitio web: www.idartes.gov.co www.culturarecreacionydeporte.gov.co

FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN PARA AGRUPACIN PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2013

Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos que aplican y debe ir firmado por el representante de la agrupacin y la Tabla de integrantes de la propuesta debe estar firmada por todos (as) los integrantes de la agrupacin. El no hacerlo implicar el rechazo de su propuesta. Informacin del concurso al cual se inscribe Nombre del concurso: _Festivales al parque 2013_________________________________________________ Categora (si aplica): _Rock al parque___________________________________________________________ Nombre de la propuesta que presenta (si aplica): ___CONTROL PSICOTICO___________________________ Informacin de la agrupacin Nombre de la agrupacin: __CONTROL PSICOTICO_______________________________________________ Correo electrnico de la agrupacin (si aplica):______controlpsicotico@hotmail.com_____________________ Facebook (si aplica)_https://www.facebook.com/pages/CONTROL-PSICOTICO/136204163130148?ref=hl_____ Twitter (si aplica) __https://twitter.com/CtrlPsicotico____________ Sitio web, vnculo o blog (si aplica)___ http://www.reverbnation.com/controlpsicotico __________ Informacin del Representante de la agrupacin Nombres y apellidos: ____Liliana Marcela Hernndez Cceres_______________________________________ Tipo de documento de identidad: _Cedula de ciudadana__ ____Bogot____________ Nmero: ___52706265____ de: Edad:

Fecha de Nacimiento: Da: ___09____ Mes: ____Diciembre______ Ao: _____1979___ ______33_______

Ciudad y pas de nacimiento: ___Bogot - Colombia_____________________ Gnero: F: __X___ M: _______ Ciudad de Residencia: _____Bogot____________ Localidad y/o municipio: __Teusaquillo -Bogot__________ Direccin de residencia: _____Av Cr 24 No 41-70 Apto 201____________________ _____________________ UPZ (ver Anexo listado de UPZ): ____ Teusaquillo_______________ Estrato del lugar de residencia: __4_____ Telfono fijo: ____2451551________________ Telfono celular: ___3163802833______________________

Correo electrnico: ________hipostilanita@hotmail.com____________________________________________ Facebook (si aplica)_______ https://www.facebook.com/lily.hernandez.9678067?fref=ts __________________ Twitter (si aplica) ___________________________________________________________________________

3 Sitio web, vnculo o blog (si aplica)_____________________________________________________________ Desde 2012, cuntas veces han participado en los concursos del Portafolio de Convocatorias del Sector Cultura, Recreacin y Deporte (Programa Distrital de Estmulos y/o Programa Distrital de Apoyos Concertados)? Primera vez x De 2 a 4 veces Ms de 4 veces

Desde 2012, cuntas veces han participado en este concurso? (si aplica) Primera vez x De 2 a 4 veces

Informacin de la propuesta presentada1 Mencione en cul localidad(es) va a desarrollar la propuesta (si aplica): ____todas_______________________ Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ): ___Bosa central______________________ Poblacin Beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x: A cules grupo(s) etario(s) est dirigida la propuesta? Infancia (6-13 aos) x Adultez (27-59 aos) x Adolescencia (14-17 aos) Persona Mayor (Ms de 60 aos) x

Primera Infancia (0-5 aos) Juventud (18-26 aos)

A cul grupo tnico est dirigida la propuesta? Afrodescendiente Rom - Gitano Raizal Ninguno x

Comunidad Indgena Mujeres Poblacin con Discapacidad

A cules grupos sociales, poblacionales o acciones afirmativas est dirigida la propuesta? x Comunidades rurales y campesinas Vctimas del conflicto - Poblacin en situacin de desplazamiento x LGBTI Artesanos (as) x Ninguno Otro Cul?_poblacion en condicion de vulnerabilidad

Esta informacin aplica principalmente a las becas o aquellos concursos donde se presenta un propuesta para desarrollarse con algn tipo de poblacin objetivo.

Tabla de integrantes de la propuesta Esta tabla debe ser diligenciada en su totalidad (dos (2) secciones) y firmada por todas las personas que integran la propuesta. Si participan menores de edad, debe ir firmada por su representante (padres, curador o tutor), y anexar la Autorizacin para la participacin de menores de edad, presentada ante notario.
Nmero de integrantes: __4__________________________

No.

Nombres y apellidos (si es menor debe ir tambin el nombre de su representante haciendo la aclaracin respectiva)

Documento de identidad y No. de identificacin (Si es menor debe ir tambin el No. de identificacin del representante)

Gnero Fecha nacimiento (da /mes /ao) Edad

Funcin que desempeada en la propuesta

Firma del integrante (En caso de menores de edad firma de su representante)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

John Edward Vasquez Porras Pablo Andrs Nio Torres Diego Fernando Torres Aviln Daniel Alberto Silva Chacon

79885475 80149475 80140223 80921078

10-03-1977 01-06-1980 25-04-1983 06-11-1985

36 32 29 27

x x x x

Tecladista Baterista Vocalista Vocalista , teclados

Seale si pertenece a alguno de estos grupos

desplazamientoVctimas del conflicto-Poblacin en situacin de

Estrato del lugar de residencia

Poblacin en situacin de discapacidad

Artesanos

LGBTI

Raizal

1 2 3 4 5 6 7

Bogota Bogot Bogot Bogot

Cr 87 No. 58c-15 sur DG 64 S 91 B 37 Cra 80m No. 67 22 sur Calle 63 sur # 81- 17

Bosa Bosa Bosa Bosa

Bosa Centra l Bosa Centra l Bosa Centra l Bosa Centra l

2 2 2 2

7836897 3112235696 7836650 3204289934 7764341 7780349 3162390017

edward_nucleo@hotmail.c om pabloandresnt@gmail.com audio_balam@hotmail.co m Danielkida@gmail.com

Otro

No.

Ciudad de residencia

Direccin

UPZ

Correo electrnico

x x x x

Ninguno

Localidad y/o municipio

Telfono fijo y celular

Comunidad rural y campesina

Comunidad Indgena

Afro descendientes

Rom - Gitanos

8 9 10

Los arriba firmantes, mayores de edad, identificados como aparece al pie de nuestros nombres y firmas, manifestamos nuestra intencin de conformar la agrupacin denominada _____CONTROL PSICOTICO____________________________________________, con el fin de participar en el presente concurso. Que en la condicin antes mencionada nos adherimos a los trminos establecidos y en consecuencia nos comprometemos de manera solidaria a cumplir con todos los trminos, requisitos, condiciones, deberes y obligaciones que se deriven de nuestra participacin, respecto de los cuales declaramos con la suscripcin de este documento que conocemos, entendemos y aceptamos ntegramente. Que designamos al seor(a) ____Liliana Marcela Hernandez Caceres_________________________________, mayor de edad, identificado con Tipo de documento: _Cedula de ciudadania_ No. ___52706265_______________ de_____Bogota_________________ residente en ____Bogota______________________ para que nos represente en todas las actuaciones que se deriven de nuestra participacin en el concurso, como para suscribir los documentos derivados de la presentacin de nuestra propuesta. El apoderado o representante ser el nico vocero de la agrupacin ante la entidad responsable del concurso, por tal razn, queda expresa y ampliamente facultado para, notificarse en nombre de la agrupacin, radicar comunicaciones referentes con el desarrollo y ejecucin de la propuesta, interponer recursos, recibir el estmulo en nombre de la agrupacin, renunciar a ste y hacer todas las gestiones y trmites que demande el proceso de seleccin y la ejecucin de la propuesta. Manifestamos que eximimos de cualquier responsabilidad a la entidad responsable del concurso, de cualquier tipo de accin adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecucin o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta. As mismo, declaramos que la informacin contenida en este documento es veraz y que los documentos y soportes aportados son legtimos y autnticos. Declaraciones expresas de la agrupacin Con la firma del presente formulario, los miembros de la agrupacin damos constancia que conocemos, aceptamos y nos obligamos a cumplir con todas las disposiciones y condiciones que rigen en este concurso en el marco Programa Distrital de Estmulos 2013, as como las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y sus respectivos soportes anexos son veraces y autnticos. Manifestamos que en caso de renuncia al estmulo, descalificacin o incumplimiento en el desarrollo del proyecto, reintegraremos toda suma de dinero que nos sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones y/o subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar la entidad responsable del concurso. Manifestamos que en caso de que nuestro proyecto sea seleccionado como ganador, y se presente una causal de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaremos al representante de inmediato para que este a su vez informe de la misma manera a la entidad responsable del concurso.

En caso de que nuestro proyecto no sea seleccionado como ganador, autorizamos a la entidad encargada del concurso para que destruya nuestra propuesta, sus copias y los documentos utilizados para la inscripcin, una vez vencido el trmino establecido para su retiro. Autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte y/o a sus entidades adscritas a ingresar, utilizar o reproducir la informacin contenida en este documento, en el Sistema de Informacin Sectorial, Cultura, Recreacin, Deporte a travs de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso y para la elaboracin de informes y reportes estadsticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar, salvaguardar y difundir la memoria de las propuestas presentadas que se considere necesarias. Con la firma del representante que elegimos de comn acuerdo, aceptamos y nos obligamos plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables. Se firma a los _21_______ das del mes de ________Marzo________________ de 2013

__________________________________________________________ Firma del representante Nombre del representante: _________________

Liliana Marcela Hernndez Cceres _____________________

No. de identificacin: _____________________52706265_____________________________________________ Nombre de la agrupacin o colectivo: ______ CONTROL PSICOTICO __________________________________

ANEXO LISTADO DE UPZ

Destinatario
Seores:Instituto Distrital de las Artes IDARTES Programa Distrital de Estmulos 2013 Premio Festivales al Parque Categora ___Rock al parque___________________ Subcategora (si aplica) Calle 8 No. 8 -52Bogot D.C.

Remitente
Nombre del concursante: Control Psictico Nombre del representante y nmero de cdula: Liliana Marcela Hernandez Caceres, C.C 52706265 Direccin: Av Cr 24 No 41-70 Apto 201 Nmero telefnico fijo: 2451551 Nmero telefnico celular: 3163802833 Correo electrnico: hipostilanita@hotmail.com

DIEGO MICROFONO