Sindromul Holt Oram (SHO)

Gabriela Doro Definiie clinic Sindromul Holt-Oram este definit ca i malformaie a membrelor superioare n asociere cu afectare cardiac malformativ congenital, cel mai frecvent de tip: defect septal artial sau defect septal ventricular sau a sistemului de conducere al inimii. Afost descris pentru prima dat de Mary Holt i Samuel Oram n 1960. Ei comunic existena la patru generaii ale acelei familii, a malformaiei policelui n asociere cu defect septal atrial cardiac. Policele poate fi constituit din trei falange, nonopozabil sau chiar absent. De atunci i pn n prezent s-a constatat o implicare n grade variate a modificrilor osoase ale membrelor superioare, mergnd chiar pn la aspectul de ectromelie sau focomelie, descris la pacienii tratati cu Thalidomida. Denumiri sinonime ale SHO: sindrom mn-inim, inim-mn, displazie artiodigital, pseudothalidomidic. Frecvena bolii Prevalena SHO este de 0.95 la 100.000 de nateri, din care aproximativ 85% se datoreaz unor noi mutaii. In literatur sunt menionate peste 300 de cazuri clinice de sindrom Holt Oram, genetic confirmate. Din punct de vedere al repartiiei pe sexe, nu exista o repartiie preferenial. Afeciunea este prezent la natere, iar expresia ei clinic depinde de gradul de afectare cardiac i osos la nivelul membrelor superioare. Aspecte genetice Afeciunea este genetic, cu transmitere autozomal dominant, penetran complet i expresivitate variabil. Gena este situat pe braul lung al cromozomului 12(12q23-q24.1). Studii recente de genetic molecular au demonstrat c boala este produs de fapt de mutaii la nivelul factorilor de transcripie TBX5 i TBX3, cu rol n dezvoltarea membrelor i a cordului. Semne clinice Semnele clinice sunt dependente de gradul de afectare al sistemului osos al membrelor superioare i al aparatului cardiovascular. Nu exist un raport al gradului de severitate ntre malformaiile osoase i cele vasculare. Modificrile sistemului osos sunt doar la nivelul membrelor superioare; pot fi bilaterale sau unilaterale i deobicei afecteaz partea stng. L a nivelul membrelor superioare pot exista modificari ale radiusului, oaselor carpiene i tenare. Se descriu anomalii n dezvoltare cu hipoplazii osoase, aplazii sau fuziuni osoase. De multe ori modificrile la nivelul oaselor carpiene se deceleaz doar radiologic, la pacieni cu afectere cardiovascular, sugernd ncadrarea n SHO. Pot s existe anomalii n micarea de supinaie i pronaie a minii. Policele poate fi trifalangian, cu opoziia imposibil sau absent. Ocazional pot s apar asociat: hipertelorism, anomalii ale scapulei i coastelor, torace escavat sau scolioz. Anomaliile cardiovasculare din SHO fac parte n general din dou categorii: malformaii congenitale de cord i tulburri ale sistemului de conducere electric al inimii. In cadrul malformaiilor congenitale de cord exist o mare varietate, dar, n procent de 60% domin defectul septal interatrial (DSA), urmat de defectul

septal interventricular (DSV). De remarcat c n cadrul aceleai familii, pacienii afectai au prezentat diverse localizri ale DSA. Mrimea defectului a fost corelat cu gradul de hipertensiune pulmonar. Alte malformaiile congenitale de cord descrise n SHO: defect septal interventricular (DSV), canal atrioventricular comun, canal arterial persistent, coarctaie de aort, stenoz aortic subvalvular, boala Fallot, trunchi arterial comun, hipoplazie de arter pulmonar, atrezie de valva tricuspid cu drenaj venos pulmonar aberant, ventricul unic. La afectarea cardiac s-au mai descris: cardiomiopatii i prolaps de valv mitral, n procent mult redus. Aritmiile din SHO au fost pentru prima data descrise drept aritmii atriale bizare. Ulterior s-a dovedit existena unei game foarte largi de tulburri de ritm i n special de conducere a inimii. Se apreciaz c 39% din persoanele afectate prezint tulburri de conducere. Uneori acestea pot fi grave, necesitnd implant de stimulator cardiac permanent. Cele mai frecvente tulburri de ritm i de conducere descrise in SHO: bradicardie sinusal, pauz sinusal, disfuncie de nod sinusal, stimul atrial migrant, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistole ventriculare, blocuri atrioventriculare de grade diferite, blocuri de ramur, n special blocul de ramur dreapt, sindroame de preexcitaie (WPW) cu tahicardie paroxistic supraventricular. Alturi de anomaliile osoase, malformaiile cardiace i electrice sindromul asociaz i anomalii vasculare: hipoplazia vaselor periferice ale membrelor superioare, n special la nivelul membrului afectat, persistena venei cave superioare stngi, anomalii ale arterei subclavii de partea afectat, hipoplazie de arc aortic, alte anomalii vasculare. Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Diagnosticul clinic se bazeaz pe afectarea aparatului cardiovascular i a sistemului osos al membrelor superioare. Diagnosticul paraclinic se va baza pe urmtoarele investigaii: Radiografia osoas a membrelor superioare i a minii, bilateral, Radiografia cardiopulmonar pentru evidenierea siluetei cardiace, a indexului cardio-toracic i aprecierea circulaiei pulmonare, care coroborate aduc informaii despre prezena insuficienei cardiace i a hipertensiunii pulmonare, Electrocardiografie (ECG) pentru decelarea tulburarilor de ritm i/sau de conducere, HOLTER ECG pentru decelarea pe 24 de ore a tulburrilor de ritm i/sau de conducere care nu pot fi depistate de un ECG simplu, Echocardiografia necesar pentru precizarea cu exactitate a tipului de malformaie congenital de cord, a gradului de hipertensiune pulmonar i a raportului de debite care decide urgena coreciei chirurgicale, Cateterismul cardiac preoperator, care poate aduce i date noi despre situaia vascular, Evaluarea genetic i teste de genetic molecular pentru identificarea mutaiei la nivelul factorului de transcriptie TBX5. Stabilirea diagnosticului presupune o munc n echipa format din: neonatolog, pediatru, genetician, cardiolog pediatru, care va evalua

implicarea cardiovascular, radiolog, ortoped sau chirurg pediatru, care vor evalua afectarea osoas i medic de familie. Sfat genetic Copilul provenit dintr-o familie cu un printe afectat are ansa de 50% de a prezenta boala. Deoarece severitatea este foarte variabil exist posibilitatea ca un printe uor afectat s aib un copil cu afectare sever. Diagnostic prenatal Diagnosticul prenatal este indicat n familiile n care exista SHO, cu mutatii genetice specifice confirmate. Echografia i echocardiografia fetal sunt necesare pentru a decela eventuale modificri la nivelul aparatului cardiovascular i a sistemului osos. Studiul ADNpentru confirmarea mutaiei poate fi iniiat (metoda direct sau indirect) dar se va avea n vedere expresivitatea variabil i faptul c nu se poate aprecia aspectul fenotipic. Evoluie i prognostic Daca modificrile cardiace i osoase nu sunt semnificative, evoluia este favorabil i prognosticul bun. Prognosticul de severitate depinde de: gravitatea malformaiei cardiace, care poate produce i moarte subit, apariia complicaiilor cardiovasculare: insuficien cardiac i hipertensiune pulmonar, prezena aritmiilor i severitatea lor, prezena endocarditei bacteriene, gradul de afectare osoas i handicapul pe care l produce. Tulburrile de ritm i conducere se pot agrava cu vrsta, putnd duce la fibrilaie atrial, blocuri semnificative i chiar moarte subit. Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire Acestea implica din nou munca n echip: cardiolog pediatru pentru monitorizare cardiologic, tratamentul aritmiilor i al complicaiilor cardiace, tratamentul insuficienei cardiace i al hipertensiunii pulmonare, electrofiziolog pentru implant de pacemaker n caz de bloc total sau studiu electrofiziologic n caz de cale aberant, cu posibilitatea de ablaie cu radiofrecven a acesteia, chirurg cardiovascular pentru corecia malformaiei de cord, cnd este cazul, fie pe cale chirurgicala, fie prin cateterism cardiac, ortoped pentru o eventual plastie sau protez osoas. Pn la corecia chirurgical a malformaiei congenitale de cord pacientul cu SHO va fi monitorizat cardiologic i va efectua profilaxia endocarditei bacteriene n faa oricarei manevre sngernde. Viaa cotidian Limitarea activitii se impune doar n caz de insuficien cardiac, aritmii severe sau dac persist sechele cardiace postoperatorii. Nu necesit restricii de diet dect dac prezint insuficien cardiac. Viaa cotidian se va desfura normal dupa corecia chirurgical a malformaiei de cord. Locul de munca va fi adaptat gradului de handicap motor. Familia va beneficia de sfat genetic adecvat.