GASTROINTESTINAL

MICHEL A LEUWOL DEPARTEMEN RADIOLOGI 1) ESOFAGUS ANATOMI & FISIOLOGI Merupakan organ silindris berongga, P : 25 cm, garis tengah 2 cm. Mulai dari hipofaring s/d kardia lambung. Letak : a) Diposterior jantung & trakea. b) Anterior vertebra c) Melalui lubang pada diafragma ( anterior aorta ) Hiatus esophageal. 2) SPINCHTER ESOFAGUS SUPERIOR Tdd : serabut otot rangka. Normal : keadaan tonik / kontraksi. Kecuali : menelan. INFERIOR Bersifat semu ( tidak nyata secara anatomis). Fs: sawar terhadap refluks isi lambung ke esofagus. Normal : menutup, kecuali : makanan masuk lambung & muntah Dinding esofagus tdd 4 lapisan, yaitu : I. Mukosa : epitel berlapis gepeng bertingkat s/d faring ujung atas epitel selapis toraks ( esofao-gastric junction). Sifat : alkali, tidak tahan terhadap asam lambung. II. Submukosa : Sel-sel sekretoris ( hasilkan : mukus) Permudah jalan makanan & lindungi mukosa III. Lapisan otot luar : longitudinal. Dalam : sirkular. Otot bagian atas ( 5%) : otot rangka, otot pada separuh bawah : otot polos, bagian diantaranya terdapat campuran otot polos & otot rangka. IV. Bagian luar : tidak memiliki lapisan serosa / peritoneum, terdiri dari jaringan ikat jarang yang hubungin esofagus dengan struktur yang berdekatan. PERSARAFAN ESOFAGUS Utama : serabut-serabut simpatis & parasimpatis dari SSO. Parasimpatis : nervus vagus ( saraf motorik), simpatis : kurang diketahui. Intrinsik : serbut saraf intramural diantara otot sirkular & longitudinal ( pleksus Auerbach) fs : atur peristaltik esofagus normal Distribusi Darah Terdiri dari : Bagian atas : arteri Tiroidea inferior & subklavia. Bagian tengah : cabang segmental aorta & arteria bronkiales. Bagian subdiafragmatika : Arteria gastrika sinistra & frenika inferior Bagian vena: Daerah leher : alirkan vena azigos & hemiazigos Dibawah diafragma : vena gastrica sinistra Hub antara vena porta & sistemik : pintas hati( hipertensi portal)Varises esofagus PROSES MENELAN 1. FASE ORAL Makanan dikunyah mulut ( bolus) didorong ke belakang ke dinding post faring ( oleh lidah). Rangsangan untuk gerakan refleks menelan 2. FASE FARINGEAL Palatum mole & uvula bergerak refleks menutup rongga hidung. Laring terangkat, tutup glotis, cegah makanan masuk trakea. Konstriktor faringeus kontraksi + retroversi epiglotis untuk lindungi saluran pernafasan.

By. Fh!e@T

 Pernapasan serentak dihambat ( cegah aspirasi) 3. FASE ESOFAGEAL Otot krikofaringeus relaksasi, bolus masuk esofagus.Gelombang peristaltik primer ( sepanjang esofagus,dorong bolus s/d spn eso distal) Setinggi arkus aorta gel peristaltik sekunder. Posisi tegak & gaya gravitasi mempermudah transport. Istirahat,tekanan esofagus dibawah atmosfer ( tekanan intratorakal ). Daerah sfingter esofagus atas & bawah merupakan daerah tekanan tinggi Untuk cegah aspirasi & refluks isi lambung. Gejala Gangguan Esofagus Disfagia Obstruktif :striktur,tumor ekstrinsik/intrinsik Motorik :ggn peristaltik(-), disfungsi sfingter atas atau bawah. Pirosis : refluks asam lambung & sekret empedu ke esofagus bawah ( iritasi mukosa) Odinofagia : nyeri menelan + disfagia, etio : spasme esofagus akibat peregangan akut atau sekunder karena peradangan mukosa esofagus. Waterbrash : regurgitasi isi lambung ke dalam rongga lambung, pada bayi akibat sfingter esofagus bawah yang tidak sempurna. Gangguan pergerakan Esofagus 1. Akalasia Kardiospasme, gangguan hipomotilitas. Tanda : aperistalsis korpus esofagus, gagal sfingter esofagus bawah untuk relaksasi sempurna. Degenerasi pleksus Auerbach pengaturan neurologis (-) peristaltik primer tidak capai sfingter esofagus bawah untuk rangsang relaksasi. 2. Spasme Esofagus Difus Kontraksi esofagus tidak terkoordinasi, non-propulsif yang timbul menelan. Respon nonperistaltik sering ditemukan pada pemeriksaan radiogram. Etio : mewakili degenerasi neuron lokal 3. Skleroderma Disfungsi motorik esofagus. Aperistalsis atau peristaltik lemah pada setengah s/d duapertiga distal, sehingga sfingter esofagus distal. Inkompentensi : esofagitis refluks + pembentukan striktur esofagus bagian bawah 4. Esofagitis Peradangan mukosa esofagus akut atau kronik. Etio : menelan cairan panas + refluks asam lambung. Efek jangka panjang : fibrosis & striktur esofagus. 5. Hernia Hiatus Herniasi bagian lambung ke dalam dada melalui hiatus esofagus hernia. Hernia sliding, Hernia hiatus menggelinding atau hernia paraesofageal 6. Tumor Tumor jinak jarang, sering adalah leiomioma. Kanker esofagus tidak jarang. Fc predisposisi : merokok,banyak minum alkohol, obstruksi esofagus Karsinoma sel gepeng merupakan jenis karsinoma esofagus paling sering ( duapertiga bawah )

By. Fh!e@T

LAMBUNG
ANATOMI Terletak oblik dari kiri ke kanan, menyilang di abdomen atas tepat dibawah diafragma kiri. Bentuk : kosong : tabung J, penuh : giant avocado. Terdiri dari : Fundus, korpus,antrum pilorikum & pilorus. 2 cekungan : kanan atas : kurvatura minor kiri bawah : kurvatura major Mempunyai 2 sfingter sf.kardia . sf. Pilorikum. Sf.pilorikum, punya arti klinis yang penting, karena dapat mengalami sumbatan ( stenosis), pada bayi :pilorospasme. Tdd; 4 lapisan : A. Serosa. Bagian luar, dari peritoneum visceralis. 2 lapisan peritoneum visceralis menyatu di Kurv minor & duodenum, memanjang ke hati ( omentum minus)/ lig. Hepatogastrikum & lig hepatoduodenale. Ligamentum : lipatan peritoneum yang keluar dari satu organ menuju organ lain. Peritoneum pada kurvatura major terus ke bawah membentuk omentum majus ( apron bagi usus halus bagian depan). Sakus om minus : penimbunan cairan (pseudokista e.c.pancreatitis akut). Muskularis Tersusun atas 3 lapis otot polos ( long, sirk, oblik).Keperluan kontraksi. Pecahin makan menjadi partikel kecil, aduk & campur makanan dengan cairan lambung, dorong ke duodenum Submukosa Tdd : lapisan areolar jarang. Hubungkan mukosa & muskularis, shg mukoa bergerak saat peristaltik. Mengandung ; pleksus saraf,p.darah, p.limfe. Lapisan mukosa Lapisan dalam lambung, tersusun lipatan longitudinal : rugae dapat distensi makanan. 2 kelenjar : i. Kelenjar kardia : sekresikan mukus. ii. Kelenjar fundus/gastric : 3 tipe sel : Chief sel : sekresi pepsinogen. Parietal : HCL & Fc intrinsik ( absorbsi b-12 di usus halus) Mukus sel : sekresikan mukus. Terdapat hormon gastrin. Oleh sel G. Persarafan lambung PARASIMPATIS. Melalui nervus vagus. Trunkus vagus cabangkan ramus gastric, pilorik, hepatik,& seliaka. SIMPATIS Melalui : Nervus splangnikus major & ganglia seliakum. Afferen ; hantarkan impuls nyeri. Eferen : hambat gerakan & sekresi lambung. Pleksus auerbach & meissner : persarafan intrinsik dinding lambung & koordinasi motorik & sekresi mukosa lambung. SUPLAI DARAH Terutama oleh : arteri seliaka & trunkus seliakus, yang cabangkan suplai untuk kurv major & minor. 2 arteri penting : gastroduodenalis & pankreatikoduodenale ( retroduodenalis) di bulbus posterior duodenum. Erosi arteri akibat tukak lambung, timbulkan perdarahan. Darah vena berjalan ke hati melalui vena porta. Fisiologi

By. Fh!e@T

Fungsi motorik : Fs reservoir Fs Mencampur Fs Pengosongan lambung. Fungsi pencernaan & sekresi Fs pencernaan protein : Pepsin & HCL. Fs sintesis & pelepasan gastrin Sekresi Fc intrinsik Sekresi mukus Pengaturan sekresi lambung Tdd atas 3 fase : Fase sefalik : Sebelum makanan masuk lambung. Fs melihat, mencium, memikir & mengecap makanan. Saraf Vagus, Cortex cerebri Hasl : Kelenjar gastrik, haslkan : HCL, pepsinogen & mukus. Fase Gastrik Makanan mencapai antrum pilorus. Distensi antrum Rangasangan mekanis reseptor dinding lambung Impuls menuju medula mell aferen & kembali ke lambung mell efeen. Pelepasan gastrin : rangsang sekresi HCL. Fase Intestinal. Gerakan kimus dari lambung ke duodenum. Adanya protein yang dicerna sebagian dalam duodenum tampaknya rangsang pelepasan gastrin usus, lambung mensekresikan cairan lambung. Distensi usus halus timbulkan refleks entrograstrik Gastritis Gastritis Superfisialis Akut Respon mukosa lambung terhadap iritan lokal. Mukosa memerah, edematosa & ditutupi mukus, erosi kecil & perdarahan. Gastritis atrofi kronik Atrofi progresif epitel kelj + kehilangan sel parietal & chief cell. Produksi HCL, pepsin,Fc intrinsik menurun. Dinding lambung tipis & mukosa rata

USUS HALUS
Merupakan tabung kompleks, berlipat membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Mengisi bagian tengah & bawah rongga abdomen Tdd : duodenum, jejunum, ileum. Dinding usus halus tdd 4 lapisan dasar Paling luar : serosa dibentuk oleh peritoneum. Mesenterium , merp lipaan peritoneum yg lebar, seperti kipas menggantung jejunum & ileum ke dinding posterior LIPATAN PERITONEUM 1. Mesenterium Lipatan peritoneum lebar. Seperti kipas Menggantung jejunum & ileum dari dinding post abdomen. Menyokong pbl darah & limfe yang mensuplai usus. 2. Omentum MAYUS Lapisan ganda peritoneum Menggantung kurvatura mayor lambung, kmd berjln turun didepan viscera abdome ( celemek ) Mgd lemak>>>+ kelj limfe ( protek thd infeksi ) MINUS Lipatan peritoneun terbentang dari kurvatura minor & bag atas duodenum. Menuju hati, bentuk Lig Hepatogastrikum & hepatoduodenale. Otot Usus halus Mempunyai 2 lapisan

By. Fh!e@T

 Lapisan luar : serabut longitudinal yg tipis. Membantu peristaltik usus Lapisan dalam : serabut sirkular Lapisan Submukosa Tdd : jar penyambung. Bagian dalam tdd : Lapisan mukosa yang tebal yang mengandung Pembuluh darah & kelenjar. 3 struktur yg menambah luas permukaan & membantu fs absorbsi. Lap Mukosa & submukosa membentuk lipatan sirkular (Valvula Koniventes/ lipatan Kerckringi ) yn menonjol ke lumen sekitar 3-10 mm VILI Tonjolan spt jari dari mukosa yg jumlahnya 4-5 juta. Panjang : 0.5-1.5 mm. Gambaran mukosa seperti beludru. MIKROVILI Tonjolan menyerupai jari dengan panjang sekitar 1 mikro. Terlihat dengan Mikroskop elektron ( Brush Border). Struktur Vilus Tdd : Saluran limfe sentral ( lakteal) dikelilingi jalinan kapiler dalam jaringan limfoid. Epitel vilus tdd : Sel goblet : mukus. Sel absoptif Disekeliling vilus terdapat sumur : Kripta Lieberkuhn Perdarahan & Persarafan A. Mesenterika superior Cabang dari Aorta, dibawah arteri seliaka. Mendarahi seluruh usus halus, kecuali; duodenum ( arteri gastroduodenalis & cabangnya A.Pankreatikoduodenalis sup). Darah balik oleh : Vena mesenterika Sup yg menyatu dgn vena lienalis bentuk Vena porta. Dipersarafi cabang ke-2 SSO PS : rangsang aktivitas sekresi & pergerakan S : Hambat pergerakan usus. Serabut sensorik simpatis : hantarkan nyeri, PS : atur refleks usus. Suplai intrinsik : fs motorik mell : pleksus Aurbach ( lap muskularis) & pleksus Meisner ( submukosa).

By. Fh!e@T

By. Fh!e@T

USUS BESAR
ANATOMI & FISIOLOGI Merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki dari sekum sampai kanalis ani. Tdd : sekum,kolon dan rektum. Sekum : Tdp katup ileosekal & appendiks. Hanya 2-3 inchi pertama usus besar Kontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon : Tdd atas ascendens.gmoisetransversum,descendens, sigmoid. Tdp belokan tajam yaitu : fleksura hepatika & lienalis. Sigmoid setinggi krista iliaka, berbentuk s. Rektum : Terbentang dari kolon sigmoid s/d anus. Satu inci terakhir dari rektum dinamakan : kanalis ani & dilindungi Sf.ani eksternus & internus. Panjang : 15 cm. Tanda khas Usus Besar Taenia koli : Pita tempat berkumpulnya lapisan otot longitudinal ang tak sempurna. Bersatu pada sigmoid distal. Taenia lebih pendek dari usus, sehingga menyebabkan usus tertarik dan berkerut. Haustra : Kantong-kantong kecil yang terbentuk akibat usus yang tertarik & berkerut. Appendises Epiploika: Kantong kecil peritoneum berisi lemak . Melekat di sepanjang taenia. Pendarahan & Persarafan A.Mesenterika superior o Mendarahi belahan kanan (sekum,kolon ascendens, 2/3 proksimal kolon transversum. A.Mesenterika inferior o Mendarahi belahan kiri ( 1/3 distal kolon transv,kolon desc & sigmoid, proksimal rektum). A.Sakralismedia & A.hemoroidalis inferior & media. o Mendarahi rektum (tambahan) Aliran balik V. Mesenterika sup & Inf & hemoroidalis superior Menerima darah dari kolon dan rektum superior. Merupakan bagian sistem portal. V.Hemoroidalis media & inferior. Merupakan bagian sistemik. Mengalirkan darah ke vena iliaka. Diantara ke-v.hemoroidalis sup,media dan inferior terdapat anastomosis, sehingga peningkatan tekanan portal berakibat aliran balik vena meningkat ( hemoroid) Persarafan Dilakukan oleh SSO. Kec: Sf eksternal dibawah kontrol voluntar. PS : mell N.Vagus ke bag tengah kolon transv + N.Pelvikus dari sakral untuk daerah distal. S:meniggalkan MS mell NnSplangnikus. Perangasangan PS : Rangsangan sekresi & kontraksi, & penghambatan Sf.Rektum. Perangsangan S : berlawanan dengan PS

By. Fh!e@T

FUNGSI USUS BESAR Mengabsorbsi air & elektrolit Absorbsi 600 cc air/day Kapasitas absorbsi 2000 cc/day Kapasitas >>> : diare Bakteri mensitesis Vit K & B Pembusukan sisa prot mjd as.amino & zat sederhana + pembentukan gas ( jg dari fermentasi bakteri pada sisa KH ) PERISTALTIK USUS BESAR Terdapat 2 gerakan peristaltik: 1. Kontraksi lamban, tidak teratur,segmen proksimal, bergerak ke depan, sumbat beberapa haustra. (PROPULSIF). 2. Kontraksi yang libatkan segmen kolon( MASSA ). Feses terdorong ke depan Merangsang defekasi Propulsi feses ke rektum :distensi ddg rektum DIVERTIKULA Def : herniasi mukosa mell tunika muskularis,membentuk kantong seperti botol. Jika banyak : divertikulitis Lokasi : Perlekatan kolan & mesenterium. Berhubungan dengan kecemasan & ketegangan emosi. PF : Kontraksi otot sirkular yang kuat Tekanan intralumen Herniasi mukosa mell lapisasn otot KOLITIS Radang pada usus besar. Tdd : Ulseratif & Crrohn. Peranan Fc genetik, Fc otoimun,fc psikologis. Lesi pada mukosa Pembentukan abses pada kriptus./ crohn menyerang seluruh tebal dinding usus.

Edema & kongesti mukosa perdarahan membentuk terowongan/ menembus dinding kriptus Tukak. KARSINOMA KOLON Berupa : polipois besar, tumbuh kedalam lumen, meluas kesekitar usus sbg cincin anular. Penyebaran : Infiltratif Mell : pbl limfe/klj limfe Mell aliran darah Lokasi : anular pada rectosigmoid, sedangkan polipoid /lesi datar pada sekum dan kolon ascendens.

By. Fh!e@T

HATI

By. Fh!e@T

Merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh. Fs dasar : 1. Pembentukan & sekresi empedu yang dimasukkan dalam usus halus. 2. Peranan dalam aktivitas metabolisme KH , lemak , protein. 3. Menyaring darah. Lokasi : regio hipokondrium kanan , meluas sampai regio epigastrium kanan.

By. Fh!e@T

Mempunyai 3 permukaan : Superior : Melekat pada diafragma & dinding ant abdomen. Perlekatan melalui : Lig. Falciforme / lig triangular. Lig Teres. Lig falciforme yang memisahkan lobus kanan & kiri hepar. Inferior & posterior : Dibagi 4 lobus oleh 5 fossa ( bentuk huruf H). Dikiri terdiri dari : Fossa vena umbilikalis didepan. Fossa duktus venosus dibelakang Ke-2 fossa dipisahkan oleh :fossa sagitalis kiri Inferior & posterior: Dikanan terdiri dari : Fossa gall-bladder di depan. Fossa vena cava inferior di belakang. Ke-2 fossa dipisahkan oleh:prosesus kaudatus. Penghubungnya adalah :porta (fissura transversus ). Didepannya lobus kuadratus. Dibelakangnya lobus kaudatus

By. Fh!e@T

By. Fh!e@T

Pembuluh darah Yang mengalirkan ke hati adalah : 1. Arteri Hepatika (30%). 2. Vena Porta (70%). Arteri hepatika : 1. Membawa darah teroksigenasi ke hati. Vena porta : 1. Membawa darah venosa yang kaya hasil pencernaan yang telah diabsorbsi dari saluran pencernaan. Darah arteri + venosa dimasukkan ke vena centralis pada setiap lobulus hati melalui sinusoid hati. Vena centralis mengalirkan darah ke vena hepatika kanan & kiri. Vena hepatika kanan & kiri meninggalkan permukaan posterior hati , & bermuara ke Vena Cava Inferior. Persarafan SSO yang melewati pleksus coeliacus. Trunkus vagus anterior yg percabangkan rm hepatis yang berjalan langsung ke hati. Pbl limfe Hampir 1/3 cairan limfe tubuh dari hepar. Pbl limfe tinggalkan hati, masuk ke kelj limfe porta hepatis. Pbl eferen menuju Nnll coeliaca. Dan sebagian menuju NNll mediatinalis posterior. LIHAT SLIDE Duktus hepatikus Keluar dari hati pada porta hepatis. Bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Panjang 4 cm. Jalan pada pinggir omentum minus. Pinggir kanan bersatu dengan duktus cystikus dari kandung empedu membentuk duktus koledokus. Duktus koledokus Panjang 8 cm. Bersatu dengan duktus pankreatikus major. Bermuara pada ampula vateri ( dinding duodenum). Ampula vateri bermuara pada papila duodeni major. Bagian distal duktus koledokus & ampula dikelilingi serabut otot sirkuler spinchter odi.

KANDUNG EMPEDU
Bentuk buah pear,pada permukaan visceral hepar. Tdd : 1. Fundus. 1. Bagian inferior hati 2. Setinggi cartlage costa XI kanan. 2. Korpus. 1. Bersentuhan dengan permukaan visceral hati 2. Berjalan ke atas, belakang, kiri. 3. Kolum. 1. Dilanjutkan sebagai duktus cysticus. 2. Berjalan dalam omentum minus. 3. Bersatu dengan sisi kanan duktus hepatikus komunis membentuk duktus koledokus BATAS KANDUNG EMPEDU ANTERIOR Dinding anterior abdomen & permukaan visceral hati. Posterior Kolon transversum & bagian I & II duodenum.

By. Fh!e@T

Fungsi kandung empedu 1. Sebagai reservoir empedu. 2. Memekatkan empedu. 3. Mengalirkan empedu ke duodenum 1. Akibat makanan berlemak. 2. Keluar hormon CCK 3. Hasilkan garam empedu untuk emulsifikasi lemak usus halus + absorbsi lemak. Pembuluh darah Arteri cystica Merp cabang arteri hepatika kanan. Vena cystica Mengalirkan darah ke dalam vena porta. Persarafan Menuju kandung empedu dari pleksus coeliacus Pbl limfe Menuju NNll cysticae. Menuju NNll hepatikum

Menuju NNll coeliacus Duktus cysticus Panjang 4 cm. Menghubungkan kolum vesica felea dgn duktus hepatikus komunis & membentuk duktus koledokus. Bentuk huruf s Berjalan pada pinggir kanan omentum minus.

By. Fh!e@T

Muara : valvula spiralis.

PANKREAS
Merupakan kelenjar eksokrin & endokrin. eksokrin : Hasilkan sekret yg mengandung enzim yang hidrolisis protein, lemak, KH. Endokrin : Pulau langerhans : hasilkan hormon insulin & glukagon ( peranan pada met KH ). Organ lunak, pada dinding posterior abdomen dibelakang peritoneum. LIHAT SLIDE II

By. Fh!e@T

Terdiri dari : Caput pankreas : Bentuk cakram. Pada bagian cekung duodenum. Sebagian meluas ke kiri di belakang A/V mesenterika superior ( proc uncinatus). Collum pancreas : Bagian terkecil pankreas. Hubungkan caput & corpus pankreas. Terletak didepan pangkal V.porta & pangkal A.mesenterika superior dari aorta. Corpus pancreas : Berjalan ke atas & kiri Menyilang mid-line Cauda pancreas : Menuju lig lienorenalis Hubungan dengan hilus limpa. BATASAN-BATASAN 1. Anterior Dari kanan ke kiri : colon transversum & perlekatan msocolon transversum, bursa omentalis & lambung. 2. Posterior Dari kanan ke kiri : duktus kholedokus , vena porta, vena lienalis, VCI, aorta, pangkal A.mesenterica sup, M.psoas kiri, kelenjar suprarenal kiri, ginjal kiri, hilus limpa. Duktus pankreatikus major Mulai pada kauda pankreas. Bermuara pada ampula vater bersama duktus kholedokus. Mengalirkan getah pankreas ke duodenum Duktus pankreatikus minor Bagian atas pankreas Bermuara ke duodenum sedikit, diatas muara duktus pankreatikus major. Pembuluh Arteri Berasal dari A.lienalis & A.pankreatiko-duodenalis superior & inferior Vena. Mengalirkan darah ke sistem portal.

By. Fh!e@T

Persarafan Berasal dari SSO : nervus Vagus Pbl limfe Mengalir ke Nnll coeliacus mesentericus superior.

LIMPA
Berwarna kemerahan, bentuk oval. Terletak pada regio hipokondrium kiri. Sumbu panjang : iga X & kutub bawahnya sampai sejauh linea axilaris media. Merp massa jar limfoid tunggal, terbesar alam tubuh. Dikelilingi peritoneum LIHAT SLIDE III Batas-batas 1. Anterior Lambung , kauda pankreas, flexura colli sinistra, ginjal kiri terletak sepanjang pinggir medialnya. 1. Posterior Diafragma , pleura kiri , paru kiri, costa IX,X,XI kiri Pembuluh Arteri A.Lienalis (cabang a.coeliaca) Berjalan sepanjang pinggir atas pankreas. Bercabang menjadi 6 pbl darah yang masuk pada hilus limpa. Vena V.Lienalis Mennggalkan hilus Berjalan dibelakang kauda & korpus pankreas. Bersatu dgn V.mesenterica superior membentuk vena porta. Persarafan Mengikuti perjalanan A.lienalis & berasal dari pleksus coeliacus Pbl limfe Keluar dari hilus. Disepanjang perjalanan A.lienalis. Mengalirkan ke Nnll coeliaca.

copyright by rizki p.

By. Fh!e@T

visit qq_viera@yahoo.com

By. Fh!e@T