Anda di halaman 1dari 11

MINI REFERAT DEMAM TIFOID

Penguji: dr. Supriyanto, Sp.A

Disusun Oleh : Venny Tiursani S Dwi Putra Ramadhani Sekar Niti W. M. Nur Hanief Prima Aditya W. Rahmah Fitri U. Rachma Dewi A. G1A008026 G1A008031 G1A008032 G1A008033 G1A008034 G1A008035 G1A008036

STASE ILMU KESEHATAN ANAK BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2011

DEMAM TIFOID 1. Definisi Demam tifoid ( enteric fever ) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Salmonella thypi dan biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu , gangguan pada pencernaan dan gangguan kesadaran.

2. Epidemiologi Data WHO pada tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam thypoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. Di negara berkembang, kasus demam thypoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana sebanyak 95% merupakan kasus rawat jalan, sehingga insidensi yang sebenarnya 15- 25 kali lebih besar dari laporan rawat inap dirumah sakit. Kasus demam thypoid di Indonesia menyebar secara merata diseluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun, dan didaerah perkotaan 760/100.000 penduduk/tahun, atau sekitar 600.00 dan 1,5 juta kasus pertahun. Umur yang terkena kasus ini di Indonesia dilaporkan antara usia 3 9 tahun pada 91% kasus.

3. Etiologi Penyebab demam tifoid dan paratifoid adalah : a. b. S. thypi , S. parathypi B dan S. parathypi C Bakteri bakteri Salmonella ( gram negatif bacillus dari famili enterobacteriaceae)

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi kuman salmonella thyposa dan mempunyai masa inkubasi selama 7 14 hari. Salmonella thypi hanya dapat menyebabkan gejala demam thypoid pada manusia. Salmonella thypi termasuk bakteri family enterobacteriaceae dari genus salmonella. Kuman berspora, motil , berflagel, berkapsul, tumbuh dengan baik pada suhu optimal 37O C , bersifat fakultatif anaerob, dan hidup subur pada media yang mengandung empedu. Untuk menimbulkan infeksi diperlukan S. thypi sebanyak 105 - 109 yang tertelan melalui makan dan minuman.

4. Diagnosis a. Metode diagnosis Penegakan diagnosis demam tifoid didasarkan pada manifestasi klinis yang diperkuat oleh pemeriksaan laboratorium penunjang. Sampai saat ini masih dilakukan berbagai

penelitian yang menggunakan berbagai metode diagnostik untuk mendapatkan metode terbaik dalam usaha penatalaksanaan penderita demam tifoid secara menyeluruh. b. Manifestasi Klinis Demam > 7 hari ( step ladder temperature chart), biasanya dimulai demam yang meninggi, pada minggu kedua demam tinggi terus menerus terutama malam hari, pada siang hari suhu agak menurun tapi suhu tidak pernah mencapai nilai normal ( intermitten). Gejala konstitusional : nyeri kepala, malaise, mialgia, anoreksia Gejala gastrointestinal : obstipasi, diare, mual, muntah atau kembung Gangguan saraf sentral : apatis, kesadaran menurun, mengigau, delirium Hepatomegali ringan Splenomegali Skibala Lidah kotor tepi hiperemis Bradikardi relatif Rose spot ( dijumpai pada orang kulit putih) Dalam minggu pertama , keluhan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu , demam nyeri kepala, pusing , nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi, dan diare, perasaan tidak enak pada perut. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Pada minggu kedua gejala gejala semakin jelas berupa demam, brakikardi relatif, lidah yang khas ( kotor dibagian tengah, tepi dan ujung lidah merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis, rose spots (bercak makulopapular) ukuran 1 6 mm dan dapat timbul di kulit dada dan abdomen tetapi jarang timbul pada orang Indonesia.

c. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan darah rutin Leukopeni ( 47% dari kasus) 2000 3000 mm3 sampai dengan 5000 mm3. Bila ada leukositosis ( 4% dari kasus) hati hati ada penyulit, perforasi atau infeksi sekunder. Limfositosis relatif ( pasien tetap leukopeni tetapi persentasi leukosit lebih banyak dari normal)

Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia dapat pula terjadi kadar leukosit atau leukositosis. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai oleh infeksi sekunder. Selain itu dapat pula ditemukan anemia ringan dan trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak perlu penanganan khusus.

2) Pemeriksaan bakteriologik a) Biakan Gall, biakan dapat diambil dari : Sum sum tulang pada minggu ke I dan II Darah pada minggu ke I dan II ( 70 % - 90% ), pada minggu ke II dan III ( 30% - 40% ). b) Biakan pada agar Salmonella thypi, diambil dari : Tinja pada minggu ke II sampai minggu ke III Urine pada minggu ke III sampai minggu ke IV Bila Gall positif diagnosa pasti dari thypoid tetapi bila negatif belum tentu bebas dari thypoid, tergantung dari tehnik pengambilan bahan, waktu, perjalanan penyakit dan post vaksinasi. Pada pemeriksaan feses mikroskopis dari pasien demam thypoid terkadang dapat ditemukan fecal monocytes.

3) Pemeriksaan Serologik Uji Widal Uji Widal dilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S.thypi. pada uji Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. Thypi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam thypoid yaitu aglutinin O ( dari tubuh kuman) , aglutinin H (flagela kuman) , dan aglutinin Vi ( simpai kuman). Dari ketiga agluitinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam thypoid. Semakin tinggi titernya semakin tinggi kemungkinan infeksi kuman nya.Interpretasi hasil pemeriksaan pada uji Widal adalah :

Positif jika titer O meningkat lebih dari 1/160 atau peningkatan > 4x pada pengambilan serum yang berangkaian. Nilai titer O 1/180 menunjukan suggestif thypoid. Nilai positif titer H adalah > 800 semua hasil tersebut dengan syarat tidak menerima vaksinasi thypoid dalam 6 bulan terakhir. Peninggian titer H 1/160 menunujukan bahwa penderita pernah divaksinasi atau terinfeksi S. Thypi. Titer Vi ( antigen kapsul) meninggi pada pembawa kuman atau karier. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu : Pengobatan dini dengan antibiotik Gangguan pembentukan antibodi,dan pemberian kortikosteroid Waktu pengambilan darah Daerah endemik atau non endemik Riwayat vaksinasi Reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam thypoid akibat infeksi demam thypoid masa lalu atau vaksinasi. Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. Saat ini belum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutinin yang bermakna diagnostik untuk demam thypoid. Batas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan saja, hanya berlaku setempat dan batas ini bahkan dapat berbeda di berbagai laboratoium..

5. Patogenesis Semua infeksi Salmonella dimulai dengan masuknya organisme yang mengontaminasi air atau makanan. Dosis infeksinya ialah 103-106 unit koloni. Kondisi yang menurunkan baik keasaman lambung (umur <1 tahun atau penyakit aclorhdric) atau integritas usus (Inflamatory bowel disease, atau perubahan flora usus karena pemberian antibiotik) meningkatkan resiko untuk terinfeksi salmonella (Fauci. Et. Al. 2008). Ketika salmonella mencapai usus kecil, mereka melakukan penetrasi ke lapisan mukosa usus dan masuk kedalam lapisan usus melewati sel M yang berada di Plak Peyer. Setelah melewati membran epitel dari usus kecil, S. Typhi dan S. Paratypi akan difagosit oleh makrofag. Salmonella ini bertahan di lingkungan antimikroba dari makrofag dengan

menangkap sinyal dari lingkungan yang memicu perubahan dalam sistem bakteri fagosit (Fauci. Et. Al. 2008). Ketika sudah di fagosit, terjadi multiplikasi didalam sel mononuklear. Monosit tidak mampu menghancurkan basil pada proses awal sehingga bakteri dapat masuk kedalam limfonodi mesenterika yang selanjutnya mencapai duktus thorasikus (Ashkenazi, Shai dan Clearly, Thomas G, 2000). Salmonella disebarkan keseluruh tubuh dalam makrofag melalui limfatik dan hematogen lalu melakukan proliferasi, Setelah itu salmonela akan membuat infeksi sekunder dan menjajah jaringan retikulpendotelial seperti (Hepar, lien, Limfonodi, dan sum-sum tulang) serta dapat menetap di empedu dan usus. Salmonella yang menetap di usus yang menyebabkan luka pada plak peyeri (Fauci. Et. Al, 2008). Bakteri yang berada dalam darah akan menyebabkan Bakteremia yang akan menyebabkan demam karena pelepasan toksin dari salmonella tersebut.

6. Patofisiologi Tanda dan gejala sepeti demam dan sakit perut biasanya terjadi akibat pelepasan sitokin oleh makrofag dan sel epitel sebagai respon produk bakteri yang dikenali oleh reseptor imun bawaan saat jumlah bakteri semakin banyak setelah bereplikasi. Selanjutnya, perkembangan hepatoslenomegali dihubungkan dengan perekrutan sel-sel monosit dan pengembangan respon imun spesifik kepada koloni S. Typhy. Terjadinya febris diduga disebabkan oleh endotoksin (suatu lipopolisakarida penyebab leukopeni) yang bersama-sama Salmonella typhi merangsang leukosit di jaringan. Inflamasi merangsang pengeluaran zat pirogen. Nadi terjadi bradicardi relatif (normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak 18x/menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1o C, pada demam typoid denyut nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya), hal ini disebabkan oleh karena efek endotoksin pada miokard. Lidah, typhoid tongue, dengan warna lidah putih kotor kecoklatan dengan ujung dan tepi hiperemis dan terdapat tremor. Kulit, Rose spot, adalah suatu rash yang khas untuk tipoid, terjadi pada akhir minggu ke I sampai minggu ke III terutama pada dinding dada dan perut. Hal ini terjadi karena infiltrasi oleh sel monosit pada ujung-ujung kapiler yang disebabkan oleh infiltrasi kuman Salmonella typhi pada kulit, yang menyebabkan terjadinya proses radang, sehingga terjadi perembesan dari sel eritrosit, karena permeabilitas kapiler meningkat.

S. Typhi/ S. Paratyphi

Saluran pencernaan dan menempel di Usus (sel M di plak Peyeri)

Penetrasi ke mukosa dan di fagosit Multiplikasi di dalam sel mononuklear limfonodi mesenterica Duktus thorasicus Peredaran darah

Kulit

Usus

Mecapai RES (Hepar, Lien, Sumsum tulang) pada


Hepatopsplenomegali

Pelepasan endotoksin Demam

Rose Spot

Perlukaan plak peyer

Ulserasi Perdarahan dan Perforasi Anemia dan peritonitis Kekurangan volume cairan

Nyeri Perut, mual, muntah.

Gambar 1. Patofisiologi Demam Tifoid

7. Penatalaksanaan Demam Tifoid 1. Tirah baring Pada pasien demam tifoid dilakukan tirah baring secara sempurna untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan dan perforasi usus. Apabila terjadi gangguan kesadaran maka posisi tidur pasien harus diubah pada waktu tertentu untuk mencegah terjadinya pneumonia hipostatik dan dekubitus. Setelah keadaan klinis membaik mobilisasi bertahap dilakukan sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Hindari pemasangan kateter apabila tidak benar-benar dibutuhkan.

2.

Diet a. Harus cukup kalori, protein, cairan dan elektrolit. b. Mudah dicerna dan halus. c. Tipe diet : 1) Tipe I : Bubur susu/cair tidak diberikan pada pasien yang demam tanpa komplikasi. 2) Tipe II : Bubur saring. 3) Tipe III : Bubur biasa. 4) Tipe IV : Nasi tim.

d. Prinsip pengelolaan dietetik pada typhoid padat dini, rendah serat/rendah selulosa. e. Typoid diet biasanya dimulai dari tipe II, setelah 3 hari bebas demam menjadi tipe III, sampai 3 hari kemudian dapat diganti kembali menjadi tipe IV. f. Harus diberikan rendah serat karena pada typoid abdominalis ada luka di ileum terminale bila banyak selulosa maka akan menyebabkan peningkatan kerja usus, hal ini menyebabkan luka makin hebat. 3. Terapi simptomatik a. Demam Analgetik-antipiretik : Paracetamol b. Muntah c. Diare : Prochlorperazine (Stemetil) dengan dosis 3 x 5mg atau 3 x 10 mg : Diphenoxylate hydrochloride (Lomotil, Reasec) 4 x 2 tab

d. Laxantia untuk memudahkan BAB e. Dexamethasone 3 mg/kgBB IV, selanjutnya 1 mg/kgBB setiap 6 jam sebanyak 8 kali. Diberikan pada pasien dengan gangguan kesadaran serta demam yang tak membaik. 4. Terapi antimikroba a. Lini pertama 1) Kloramfenikol (50 100 mg/kgBB/hari maksimal 2 gr selama 14 hari dosis terbagi 4). 2) Ampisillin atau Amoxicillin (100 mg/kgBB/hari selama 10 hari) 3) Trimetroprim-Sulfametoksazol (TMP 6 10 mg/kgBB/hari, SMX 30 50 mg/kgBB/hari selama 10 hari) b. Lini kedua 1) Seftriakson (80 mg/kgBB/hari maksimal 2 4 gr/hari selama 3 5 hari dosis tunggal).

2) Cefixime (15 20 mg/kgBB/hari selama 10 hari dosis terbagi 2) 3) Quinolone (2x500 mg selama 7 hari namuntidak dianjurkan pada usia < 18 tahun).

8. Komplikasi 1. Tifoid toksik Penderita dengan sindrom demam tifoid dengan panas tinggi yang disertai dengan kekacauan mental hebat, kesadaran menurun, mulai dari delirium sampai koma. 2. Syok septic Penderita dengan sindrom demam tifoid, panas tinggi serta gejala-gejala toksemia yang berat. Didapatkan gejala gangguan hemodinamik seperti tensi turun, nadi halus dan cepat, keringatan serta akral dingin. 3. Perdarahan dan perforasi Komplikasi perdarahan ditandai dengan hematoshezia dan pemeriksaan feses. Perforasi ditandai dengan gejala akut abdomen dan peritonitis. Didapatkan gas bebas dalam rongga abdomen yang dibantu dengan pemeriksaan foto polos 3 posisi. 4. Hepatitis tifosa Hepatitis tifosa merupakan suatu diagnosis klinis yang ditandai dengan ikterus, hepatomegali, serta kelainan fungso hati. 5. Pancreatitis tifosa Pancreatitis tifosa merupakan diagnosis klinis yang ditandai dengan gejala pancreatitis akut dengan peningkatan enzim lipase dan amylase. Pemeriksaan dapat dibantu menggunakan USG dan CT scan. 6. Pneumonia Didapatkan tanda dan gejala pneumonia. Diagnosis dapat ditegakkan dengan foto polos thoraks.

9. Pencegahan 1. Penatalaksanaan yang adekuat sehingga mencegah terjadinya kasus relaps, karier dan resistensi tifoid. 2. Perbaikan sanitasi lingkungan 3. Peningkatan hygiene makanan dan minuman 4. Peningkatan hygiene perorangan 5. Pencegahan dengan imunisasi

a.

Vaksin Oral Ty 21a Vivotif Berna Vaksin ini mempunyai daya proteksi 36% - 66% dan memiliki lama proteksi 5 tahun. Vaksin ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, anak <6 tahun, dan penderita imunokompromais.

b.

Vaksin Parenteral sel utuh Vaksin ini terdiri dari 2 jenis yaitu K Vaccine dengan daya proteksi 79% - 89% dan L vaccine dengan daya proteksi 51% - 66%.

c.

Vaksin Polisakarida Typhim Vi Aventis Pasteur Merrieux Vaksin ini mempunyai daya proteksi 60% - 70% pada orang dewasa dan anak diatas 5 tahun. Vaksin ini memiliki lama proteksi 3 tahun dan dikontraindikasikan pada keadaan hipersensitif, demam, anak 2 tahun, wanita hamil dan menyusui. (Kemenkes, 2006)

10. Prognosis Mortalitas 20% - 50%, dimana hal ini dipengaruhi oleh: 1. 2. 3. 4. 5. Umur. Keadaan umum sebelum pembedahan. Diagnosa yang lambat (>24 jam). Terdapat sepsis intraperitoneal. Perforasi ulang atau penyulit lainnya.

DAFTAR PUSTAKA Ashkenazi, Shai dan Clearly, Thomas G. 2000. Infeksi Salmonella dalam Nelson: Ilmu Kesehatan Anak Volume 2. Edisi 15. Jakarta: EGC. Diagnosis of typhoid fever. Dalam : Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization, 2003;7-18. Fauci. Et. Al. 2008. Harrison's Principles of Internal Medicine: Salmonellosis. 17th Edition. McGraw-Hill Companies. USA Pawitro UE, Noorvitry M, Darmowandowo W. Demam Tifoid. Dalam : Soegijanto S, Ed. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi 1. Jakarta : Salemba Medika, 2002:1-43 Tumbelaka AR, Retnosari S. Imunodiagnosis Demam Tifoid. Dalam : Kumpulan Naskah Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Jakarta : BP FKUI, 2001:65-73. Widodo Darmowandoyo. Demam Tifoid. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. Edisi pertama. 2002. Jakarta ;Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI: 367-375 http://kemenkesri//go.id