Praktek Klinis GANGGUAN CEMAS SOSIAL Oleh: Franklin R. Schneier, M.D.

Jurnal ini dimulai dengan masalah klinis yang umum. Berbagai strategi berdasarkan fakta penunjang, dilanjutkan dengan pandual formal. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulisnya. Kasus: Laki-laki, 28 tahun merasa cemas dan sadar diri disekeliling orang-orang di sekolah, tempat kerja dan situasi social sejak usia remaja. Dia tampak pemalu dan ketika ditanya, ia menjelaskan bahwa dirinya menghindari berbicara dalam rapat, hadir dalam kegiatan social dan pertemuan lainnya. Dia sebenarnya sangat ingin lebih aktif dalam bersosialisasi namun takut akan terlihat gugup dan mempermalukan dirinya. Bagaimana seharusnya dia dievaluasi dan ditangani? Masalah klinis: Gangguan cemas social (Social anxiety disorder, SAD), juga dikenal sebagai fobia social, merupakan satu dari gangguan psikiatrik yang paling sering terjadi, dengan prevalensi sekitar 12%. 1 Sekitar separuh dari prevalensi menunjukkan penderita dengan tipe gangguan umum, dengan takut atau menghindar pada banyak situasi social.2 Sisanya dilaporkan takut dan menghindar yang umumnya terbatas pada pembicaraan public atau situasi penampilan/perbuatan (performance) lainnya, menunjukkan tipe gangguan cemas social. Table 1 merangkum kriteria diagnostik dari Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders (DSMMD) edisi ke-empat.3

SAD ciri khasnya dimulai sejak usia awal remaja1,4 dan sifatnya kronik. Meskipun SAD lebih sering pada wanita daripada laki-laki, diperkirakan sama jumlahnya antara laki-laki dan wanita yang mencari pengobatan. Mereka yang mencari pengobatan seringkali yang telah memiliki gejala selama 10 tahun atau lebih dan umumnya bersamaan dengan gangguan psikiatrik. Diantara mereka, tingkat fobia seumur hidup lebih dari 50%, depresi berat dan penyalahgunaan alcohol terjadi dalan 15-20% kasus.4 SAD dibandingkan dengan sifat pemalu dan kecemasan, gangguan ini lebih besar tingkat keparahan, peresapan (pervasiveness) serta penderitaan (distress) dan kerusakan (impairment) yang dihasilkan.5

Seseorang dengan SAD mungkin menghindari aktifitas penting seperti menghadiri kelas dan rapat, atau hadir namun menghindari partisipasi aktif. Mereka kurang sukses di sekolah dan pekerjaan dan kurang minat untuk menikah dibandingkan dengan orang tanpa gangguan.6 Pada pengaturan perhatian utama, SAD lebih pada fungsi buruk dan kehilangan pekerjaan,7 namun banyak kasus yang belum ditangani.8 Antara herediter dan lingkungan memperbesar perkembangan SAD.9 Toddler yang tampak pemalu dan memiliki watak/perangai (temperament) yang terhambat meningkatkan faktor risiko terhadap perkembangan SAD seiring waktu hingga mencapai usia remaja, meskipun gangguan ini tidak selalu berkembang pada kebanyakan anak yang pemalu.10 Orang tua yang overprotektif dan terlalu kritis berhubungan dengan SAD, meskipun demikian besarnya keterlibatan orangtua sebagai penyebab dibandingkan dengan respon anak dengan kecemasan social tidak jelas.11 studi neuroimaging pada penderita telah menunjukkan peningkatan reaktifitas pada amygdale terhadap isyarat social, seperti wajah.12 studi lain menunjukkan adanya abnormalitas pada system serotonin dan dopamine. 13 SAD tipe penampilan/perbuatan (performance-type) berhubungan dengan peningkatan reaktifitas pada system saraf otonom pada situasi yang menakutkan.14 Strategi dan Fakta Tabel 1. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Cemas Sosial. Ketakutan yang nyata dan menetap pada satu atau lebih situasi social atau pertunjukkan yang melibatkan ekspos orang-orang yang tidak familier atau kemungkinan penelitian oleh orang lain. Penderita takut jika dia akan berperilaku demikian (atau menunjukkan gejala kecemasan) dimana hal tersebut dapat menghinakan atau memalukan. Ekspos terhadap ketakutan situasi social hampir bervariasi menyebabkan kecemasan, dimana dapat berbentuk serangan panic. Penderita menyadari bahwa ketakutan tersebut berlebihan atau tidak beralasan. Ketakutan situasi social atau pertunjukkan dihindari atau ditahan dengan kecemasan atau kerusakan yang kuat.

Evaluasi Penderita yang memiliki SAD sering cemas jika ada tokoh yang berwibawa dan sadar diri jika dilakukan pemeriksaan fisik. Mereka mungkin menghindar dari menyebut kecemasan social mereka

karena malu atau takut hal tersebut tidak akan dianggap serius. Tiga pertanyaan screening, yaitu menghindari hal atau keadaan yang memalukan, menghindar dari menjadi pusat perhatian dan takut memalukan dan terlihat bodoh memiliki sensitifitas (89%) dan spesifikasi (90%) tinggi untuk SAD tipe umum, dan respon terhadap takut dan penghindaran (respon positif) harus di diikuti lebih lanjut (table 2.).15 Diagnose SAD dibuat berdasarkan tanda klinis. Pasien kadang melaporkan takut memalukan sebaik pada ketakutan umum yang dievaluasi negative oleh yang lain. Ketakutan pada yang lain akan terlihat pada manifestasi fisik cemas mereka, seperti berkeringat, bergetar dan kemerahan, dan mereka melebih-lebihkan adanya hal tersebut. Serangan panic mungkin muncul pada SAD, tapi tidak seperti pada gangguan panic, serangan ini terjadi hanya jika ada hubungan dengan situasi antisocial. Baik khawatir dan gejala cemas juga merupakan karakteristik gangguan kecemasan umum, pada SAD hal tersebut berhubungan terutama dengan situasi social.
In major depressive disorder, the coexistence of social anxiety disorder may increase the risk of suicide.17 Patients with alcoholism and social anxiety disorder may particularly avoid groupbased treatments, such as Alcoholics Anonymous, and may be more likely to have a relapse than those who do not have these two disorders concomitantly.
18

In persons whose social anxiety and avoidance of social situations appear to be completely secondary to embarrassing symptoms of another medical condition such as essential tremor, stuttering, or obesity, the condition does not technically meet the diagnostic criteria for social anxiety disorder.3 Nevertheless, persons with clinically significant secondary social anxiety may benefit from therapies used in the treatment of primary social anxiety disorder.19

Pada gangguan depresi berat, adanya SAD dapat meningkatkan risiko bunuh diri. 17 Pasien alkoholisme dan SAD dapat terutama menghindari kelompok berdasarkan terapi, seperti alcoholics anonymous dan mungkin lebih seperti mendapat relaps daripada mereka yang tidak memiliki kedua gangguan ini bersamaan.18 Pada orang-orang dengan cemas social dan menghindar dari situasi social tampak sebagai sekunder komplit terhadap gejala memalukan pada kondisi medis lain seperti tremor esensial, gagap atau obesitas, dimana secara teknis kondisi ini tidak ditemukan untuk Kriteria diagnose SAD.3 Meskipun demikian, orang-orang dengan cemas social sekunder yang signifikan secara klinis mungkin bermanfaat dari terapi yang digunakan pada pengobatan SAD primer.19

Treatment

Established treatments for social anxiety disorder include cognitivebehavioral therapy and pharmacotherapy. 20,21 The primary goal of treatment is to reduce social anxiety to manageable levels, but even modest reductions in avoidance and discomfort may be highly valued by affected persons. CognitiveBehavioral Therapy Cognitivebehavioral therapy for social anxiety disorder addresses the vicious cycle of anticipatory negative thoughts (My voice will shake and the audience will think Im crazy) and behaviors (e.g., avoiding practicing before speaking in public), leading to increased situational anxiety and maladaptive behavior (e.g., cutting the speech short) and to negative self-appraisals (My speech was a disaster) and further avoidance behavior. Techniques for cognitive restructuring help the paPengobatan Pengobatan SAD ditentukan meliputi terapi kongnitif-perilaku dan farmakoterapi. Tujuan utama pengobatan adalah untuk mengurangi cemas social pada level yang terkendali, meskipun reduksi sederhana pada penghindaran dan ketidaknyamanan mungkin bernilai tinggi pada orang yang terkena. Terapi kognitif-perilaku Terapi kognitif-perilaku untuk SAD ditujukan pada siklus buruk pada antisipasi fikiran negatif (suaraku akan menggelikan dan penonton akan berfikir aku gila) dan perilaku (seperti menghindari berlatih sebelum berbicara di muka umum), menyebabkan peningkatan situasi cemas dan perilaku mal-adaptif (seperti berbicara pendek) dan penilaian diri negative (berbicaraku adalah bencana) dan lebih lanjut penghindaran perilaku. Teknik untuk restrukturisasi kognitif membantu tient identify and question maladaptive thoughts and then develop alternative perspectives. Behavioral techniques known as therapeutic exposure introduce the patient to feared situations in a graduated fashion while the patient learns to use cognitive strategies, sometimes augmented by relaxation techniques, to manage anxiety. Cognitivebehavioral therapy has been studied in individual and group formats and typically consists of 12 to 16 weekly sessions, each lasting 60 to 90 minutes. A workbook can provide supplementary educational materials and homework exercises. 22 The therapist and the patient devise a hierarchy of feared situations, which serves as a template for exposure exercises. The therapist trains the patient in cognitive restructuring. For example, persons who are fearful of speaking to others are helped to recognize that, even if they speak in a voice that shakes, others are unlikely to notice or care, and they can still get the point across. Patients also learn methods to use to replace unhelpful expectations (I shouldnt be anxious at a party) with constructive behavioral goals (Ill start two conversations at the party). They practice using these methods while being exposed

to feared situations in role-playing with the therapist and in homework assignments. Pasien mengidentifikasi dan pertanyaan fikiran mal-adaptif dan selanjutnya membangun perspektif alternative. Teknik perilaku dikenal sebagai ekspos terapeutik pendahuluan pasien dengan situasi ketakutan setelah psien selesai belajar untuk menggunakan strategi kognitif, kadang-kadang ditambah dengan teknik relaksasi untuk mengatur kecemasan. Terapi kognitif-perilaku telah diteliti pada individu dan kelompok yang telah diformat terdiri 12 hingga 16 minggu sesi, masing-masing selama 60-90 menit. Buku kerja dapat menyediakan materi edukasi suplemen dan latihan dirumah. Ahli terapi dan pasien merencanakan hirarki situasi ketakutan, dimana dijalankan sebagai bagian untuk exposure exercise. Ahli terapi melatih pasien pada restrukturisasi kognitif. Sebagai contoh, orang-orang yang takut berbicara dibantu untuk menyadarinya bahkan jika mereka berbicara dengan suara yang menggelikan, yang lain seperti tidak memperhatikan atau peduli dan mereka masih dapat titik lewat. Pasien juga mempelajari metode untuk digunakan untuk mengganti ekspektasi yang tidak membantu (aku seharusnya tidak cemas di pesta) dengan tujuan perilaku konstruktif (aku akan mulai dua percakapan di pesta). Mereka berlatih menggunakan metode ini ketika berada pada situasi ketakutan dalam permainan bergilir dengan ahli terapi dan tugas di rumah. Numerous open and controlled trials involving patients who have generalized or performancetype social anxiety disorder have provided evidence of the efficacy of this approach, as compared with no treatment, educational support groups, and placebo.20,22-31 Clinical improvement typically becomes apparent after 6 to 12 weeks of therapy and may progress over several months. In clinical trials, one half to two thirds of patients have been considered to have a response at 12 weeks (on the basis of global assessments that incorporate clinically meaningful improvements in social anxiety, avoidance of feared situations, and associated impairment in functioning).23,24 In one study, at the 5-year follow-up, 89% of patients who had completed a course of cognitivebehavioral therapy were considered to have clinical improvement, as compared with 44% of control subjects who had completed a course of educational therapy.32

Sejumlah kasus dan control percobaan pada pasien SAD umum atau tipe penampilan menunjukkan fakta efikasi penilitian ini dibandingkan dengan tanpa pengobatan, kelompok penyokong edukasi dan placebo. Perbaikan klinis khususnya menjadi nyata setelah 6 hingga 12 minggu terapi dan dapat berkembang setelah beberapa bulan. Pada percobaan klinis, 1/2 -2/3 pasien telah diperkirakan berespon pada 12 minggu (pada dasar penilaian global yang bergabung secara klinis berarti berkembang pada cemas social, menghindari situasi ketakutan dan berhubungan dengan gangguan fungsi). Pada satu studi, pada 5 tahun follow-up, 89% pasien yang telah menyelesaikan kursus terapi kognitif-perilaku dipertimbangkan mengalami kemajuan klinis, dibandingkan dengan 44% dari subjek control yang telah menyelesaikan kursus terapi edukasi.

Pharmacotherapy

Placebo-controlled, randomized trials have demonstrated the efficacy of several classes of medication for the treatment of social anxiety disorder (Table 3). Most clinical trials have involved predominantly or exclusively patients with the generalized type of social anxiety disorder, in whom the high frequency and unpredictability of anxietyprovoking situations warrant standing daily doses of medication, rather than as-needed use of medication. Farmakoterapi Control-plasebo, percobaan secara random telah menunjukkan efikasi dari beberapa kelas medikasi untuk pengobatan SAD (table 3). Banyak percobaan klinis yang melibatkan pasien utama atau ekslusif dengan SAD tipe umum, dimana frekuensi tinggi dan tidak dapat diprediksi situasi yang menyebabkan cemas memerlukan dosis tetap harian pada medikasi, lebih dari yang dibutuhkan untuk medikasi.
Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors

The selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRIs) and the serotoninnorepinephrinereuptake inhibitor (SNRI) venlafaxine (Effexor, WyethAyerst) have emerged as first-line pharmacotherapy for the generalized type of social anxiety disorder. The efficacy and safety of these medications in the treatment of social anxiety disorder have been established in more than 20 randomized, controlled trials.21,33 Response rates typically range from 50% to 80% after 8 to 12 weeks of treatment. However, studies of fluoxetine (Prozac, Lilly) in social anxiety disorder have had inconsistent results (one of three controlled trials showed efficacy).25,27,34 Head-to-head trials comparing SSRIs with one another or with an SNRI have not demonstrated that any one medication is superior to the others in the treatment of social anxiety disorder.35,36
Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors

Selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRI) dan serotoninnorepinephrinereuptake inhibitor (SNRI) venlafaxine (Effexor, WyethAyerst) memiliki kedaruratan pada farmakologi lini pertama untu SAD tipe umum. Efikasi dan keamanan medikasi ini pada pengobatan SAD telah diadakan pada lebih dari 20 percobaan control secara acak. Tingkap respon berkisar antara 50%-80% setelah 8-12 minggu pengobatan. Bagaimanapun, studi fluoxetine (Prozac, Lilly) pada SAD menunjukkan hasil yang tidak konsisten (satu dari tiga percobaan menunjukkan efikasi) percobaan demi percobaan membandingkan SSRI dengan yang lain atau dengan SNRI tidak menunjukkan bahwa satu medikasi diatas dibandingkan yang lain pada pengobatan SAD. Treatment with an SSRI or an SNRI is commonly initiated at half the usual effective dose, and the dose is increased after 1 week (Table 3). The doseresponse curve for these agents is relatively flat in social anxiety disorder,37 but because some patients may benefit from higher doses, clinicians commonly increase the dose as tolerated in those who have no response after 4 weeks of the therapy.

Although many patients report improvement during the first few weeks of treatment, more than pengobatan dengan SSRI atau SNRI umumnya didahului separuh dari dosis efektif biasanya, dan dosis ditingkatkan setelah 1 minggu (table 3). Kurva respon-dosis untuk agen-agen ini relative datar pada SAD, tapi karena beberapa pasien dapat bermanfaat dari dosis lebih tinggi, klinisi umumnya meningkatkan dosis yang ditoleransi padanya yang tidak berespon setelah 4 minggu terapi. Meskipun banyak pasien melaporkan kemajuan selama beberapa minggu pertama pengobatan, lebih dari