LAPORAN DISKUSI KASUS DOKTER MUDA STASE RUANGAN INTERNA PRIA I

Oleh: Felicia Hartono 010810110

PEMBIMBING: M. Vitanata Arfijanto, dr., Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

2012

KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama No. Register Usia Alamat Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Tinggi Badan Berat Badan Tanggal MRS : Tn. S : 12.16.58.49 : 61 tahun : KMP Kejawan RT5/RW1 : Madura : Indonesia : Islam : SMA : Tidak bekerja : Menikah : 170 cm : 65 kg : 18 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2012 II. KELUHAN UTAMA Luka di kaki kanan tidak sembuh III.ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) III.1 Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) Pasien mengeluhkan luka di kaki kanan yang tidak sembuh sejak satu bulan yang lalu. Awalnya pasien merasa kakinya bengkak sejak 2 bulan yang lalu yang semakin lama semakin membesar dan nyeri. Sebelum bengkak pasien merasa tebal dan berat pada kaki tersebut. Riwayat tertusuk benda asing ataupun tersandung disangkal. Pasien tidak mengetahui bagaimana cara luka tersebut muncul. Awalnya hanya muncul luka kecil di jari tengah kaki kanan. Beberapa hari setelah timbul luka pasien demam dan menggigil. Pasien mengaku selalu menggunakan sandal kalau berjalan. Pasien hanya merasa kakinya sering tebal. Tidak ada bagian tubuh lain yang mati rasa. Pasien sempat berobat ke dokter dan dicek darah kemudian diberi obat antibiotik dan obat gula tetapi pasien tidak ingat nama obatnya. Pasien sempat dirawat

lukanya sebanyak 2x di PHC dan di mantri karena mengeluh lukanya tidak sembuh-sembuh, keluar cairan kental seperti nanah, berbau busuk dan berwarna hitam. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Pasien merasa mudah haus dan sering minum. Sering kencing dan sering terbangun 1-2 kali pada malam hari untuk kencing. Tidak ada keluhan nyeri saat kencing. Pasien juga banyak makan, suka ngemil dan suka makan yang manis-manis sejak dulu. Pasien tidak mengeluh mata menjadi kabur. BAB normal, 1 kali tiap hari dengan konsistensi normal. Tidak ada keluhan mual, muntah atau panas saat ini. III.2 Anamnesis Medik dan Riwayat penyakit dahulu 1. 2. 3. 4. Riwayat sakit seperti : tuberculosis, demam tifoid, malaria sebelumnya disangkal Pasien belum pernah MRS sebelumnya Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM diketahui sejak 1 bulan yang lalu, diberi obat tetapi pasien tidak hafal nama obatnya. III.3 Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga 1. 2. 3. Riwayat diabetes mellitus pada anggota keluarga disangkal Tidak ada keluarga yang menderita tumor maupun kanker Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung ataupun darah tinggi III.4 Anamnesis Psikososial 1. Pendidikan 2. Pekerjaan 3. Perkawinan 4. Kebiasaan b. Kopi 3 cangkir c. Jamu : minum jamu (+), jarang, jamu pegel linu : SMA :: Menikah : : jarang olahraga : pasien mengaku setiap hari minum kopi hitam

a. Olahraga

d. Merokok e. Alkohol

: rokok disangkal : pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol

III.5 Anamnesis Makanan Pasien makan teratur tiga kali sehari, porsi banyak, dengan komposisi karbohidrat banyak, protein sedang, lemak banyak, buah jarang. III.6 Anamnesis Umum (Review of System) 1. Kulit 2. Kepala 3. Mata 4. Telinga 5. Hidung & Sinus 6. Mulut 7. Leher 8. Jantung 9. Paru : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

10.Alat Pencernaan : Tidak ada keluhan 11.Saluran Kencing : Tidak ada keluhan 12.Alat Kelamin 13.Alat Gerak 14.Sistem Saraf 15.Endokrin : Tidak ada keluhan : luka di kaki kanan yang tidak sembuh : rasa tebal di kaki sebelah kanan : Banyak makan, banyak minum, banyak kencing

IV. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 19 Juli 2012) IV.1 Keadaan Umum Kondisi pasien Keadaan sakit GCS Suhu Nadi Tekanan darah : baik : compos mentis :4/5/6 : 37.1C (aksiller) : 88x / menit (teratur, kuat) : 130/80 (berbaring, lengan kanan)

Pernafasan Suara bicara Gizi Kulit

: 20x / menit : normal : cukup berat badan 65 kg : Tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering,

IV.2 Kepala Leher Umum : Dalam batas normal Mata : Konjungtiva anemis (-) Sklera icterus (-) Pupil isokor, 3mm/3mm Telinga : Dalam batas normal Hidung : Epikstasis (-) Mulut : Gusi tidak ada pembengkakan. Lidah normal. Tidak ada perbesaran tonsil. Tenggorokan tidak ada hiperemi. Tidak terdapat sariawan Leher : : simetris : tidak ada pembesaran kelenjar limfe : di tengah : tidak ada pembesaran : normal, tidak ada bendungan : teraba normal, reguler

o Umum o Kelenjar limfe o Trakea o Tiroid o Vena jugularis o Arteri carotis

IV.3. THORAX IV.3.a. Umum Bentuk ICS Retraksi Kulit Axilla : normal : kanan kiri simetris (tidak melebar/menyempit) : tidak ada : dalam batas normal, spider nevi (-) : tidak ada pembesaran kelenjar

IV.3.b Paru Pemeriksaan INSPEKSI Bentuk Pergerakan PALPASI Pergerakan Fremitus raba Nyeri PERKUSI Suara ketok Sonor Sonor Sonor Normal di ICS VI Vesikuler Vesikuler versikuler vesikuler Vesikuler Vesikuler vesikuler vesikuler Vesikuler Vesikuler versikuler vesikuler Normal + + + + + + + + + + + + Sonor Sonor Sonor sonor sonor sonor sonor sonor sonor Simetris Simetris + + + + + + + + + + + + Simetris Simetris Depan Kanan Kiri Belakang Kanan Kiri

Nyeri ketok Tinggi diafragma AUSKULTASI Suara nafas

Fremitus auditori Suara amforik

Suara tambahan paru/pleura: Suara gesek pleura Mediastinum Suara Percakapan Bronkofoni/Egofoni Ronkhi

Wheezing

IV.3.c. Jantung dan Sistim Kardiovaskuler A. Tekanan Vena Sentral

Tidak ada peningkatan JVP, kesan normal B. Jantung Inspeksi Iktus Pulsasi jantung Palpasi Iktus Pulsasi jantung Getaran (thrill) Perkusi Batas kanan Batas kiri Auskultasi Suara 1, suara 2 Suara 3, suara 4 Bising jantung Opening snap : tunggal : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : ICS III parasternal line dextra : ICS V MCL sinistra : teraba di ICS V MCL sinistra : teraba di ICS V MCL sinistra : tidak ada : tidak tampak : tidak tampak

Systolic ejection click : tidak ditemukan Bising gesek perikard : tidak ditemukan IV.4. ABDOMEN Inspeksi Bentuk Umbilikus Kulit Hernia Massa Auskultasi Peristaltik usus (bising usus) : normal Palpasi Turgor Tonus Nyeri tekan Krepitasi : normal : normal : tidak ada : tidak ada : sopel : masuk kedalam : tonus dan turgor normal : tidak ada : tidak tampak adanya massa

Hepar Lien Ginjal Kandung empedu Tes undulasi Perkusi Suara Shifting dullness Asites

: tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : murphys sign: tidak ada , courvoisiers law : tidak ada : (-) : timpani : (-) : tidak ada

IV.5. INGUINAL-GENITAL-ANUS Kulit Hernia Pembesaran KGB : tidak ada bekas luka : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Tumor dan deformitas : tidak ditemukan IV.6. EKSTREMITAS Ekstremitas Atas Kulit Akral Deformitas Erythema palmaris Edema Petechiae Refleks biceps Refleks triceps Refleks patologis Ekstremitas Bawah Reflek lutut Reflek achiles Edema Pulsasi a.femoralis Pulsasi a.poplitea : ++ / ++ : sde / ++ :+/: +2 / +3 : +2 / +3 : kering : Hangat, kering, merah : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : ++ /++ : ++ /++ : (-) / (-)

Pulsasi a.tibialis posterior : +2/+3 Pulsasi a.dorsalis pedis: sde / +3 Tes sensitifitas : sde / +

Status Lokalis Regio Pedis Dextra : Terdapat ulkus dengan jaringan nekrotik (+), granuler (+), pus (+), berbau busuk, krepitasi (+), darah (+), nyeri tekan (+). Ankle Brachial Index (ABI) Kanan : 130 / 130 = 1 Kiri : 130 / 130 = 1 Tulang Belakang Tidak ada kelainan V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 18 Juli 2012) Darah Lengkap WBC Lym Mono Gr RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT Elektrolit Natrium Kalium 130 mmol/L 4.6 mmol/L 18.1 x 103 / uL 11.1% 1.8% 87.1% 3.99 x 103 / uL 11.6 g/dL 35.1% 87.9 fL 29.1 pg 33.1 g/dL 17.3% 414 x 103 uL

Klorida Kimia Klinik Glu SGOT SGPT BUN Albumin CRP kimia BGA pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 BEecf SO2 Temp Foto Thorax

91 mmol/L

371 mg/dL 13 u/L 30 u/L 22.9 mg/dL 2.27 141.4 mg/L

Serum Kreatinin 0.68 mg/dL

7.55 30 90.8 26.5 27.4 3.9 98.1 37

o Cor : tak tampak kelainan o Pulmo : tak tampak kelainan o Sinus phrenicostalis tajam Kesan : cor dan pulmo tak tampak kelainan Pedis AP/Lateral Soft tissue swelling dengan gas forming tanpa disertai destruksi tulang di regio pedis kanan dapat merupakan tanda awal osteomyelitis.

TPL (Temporary Problem List) Sering minum Sering makan Mudah lapar Sering kencing GDA di dokter umum 305 Luka tidak sembuh di kaki Luka awalnya kecil Luka bernanah, berbau dan menghitam Rasa tebal di kaki kanan Riwayat febris (+) Riwayat DM sejak 1 bulan yang lalu. TD : 130/80 Glukosa : 371 Albumin : 2.27 WBC : 18.1 Gr : 87.1 CRP 141.4 pH :7.55 pCO2 : 30 Foto pedis AP/lat : gas forming (+)

PPL (Permanent Problem List) - Polidipsi - Polifagi - Poliuri - Hiperglikemi - Riwayat DM sejak 1 bulan yang lalu

Assesment Diabetes Mellitus Tipe II

Planning Dx : GDP, GD2JPP, HbA1C, profil lemak, UL, EKG, konsul TS Mata, konsul gigi. Tx: 1. Inf PZ 1500 cc/hari 2. Diet G 2100 kal 3. RCI Novorapid 2 x 4 unit IV 4. Maintenance Novorapid 3 x 4 unit SC Mx: GDA, Vital sign, GDP, GD2JPP

Ulkus pedis Dextra Gas gangrene Leukositosis CRP meningkat

Gangrene Pedis Dextra +

Dx : Kultur pus, kultur darah, tes sensitivitas antibiotik Tx: 1. Drip Ciprofloxacin 2x400 mg 2. Drip metronidazole 3 x 500 mg 3. Rawat luka 4. Konsul Bedah TKV Mx: Pus, luka, keluhan, DL tiap 3 hari. Dx: UL Tx: Albumin 20% dalam 100 cc, iv pelan, hingga albumin 3 Mx : Albumin post koreksi, RFT

Hipoalbumin

Hipoalbumin