KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/01/II/2013/DOKPOL
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Weleri melalui suratnya tanggal 28
Februari 2013, Nomor Polisi: LP/06/II/2013/Sek Weleri yang ditanda tangani oleh Harya Deka
Dewa, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, dan diterima hari Kamis tanggal 28 Februari 2013, maka
dengan ini saya dr. Summy Hastry Purwanti, Sp. F, DFM sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada hari Kamis
tanggal 28 Februari 2013, Jam 23.45 WIB, di Rumah Sakit Islam Weleri Kendal telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Heri Mujianto
Bin Witoyo, Umur 34 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal wiraswasta,
alamat desa Triharjo RT 05/02 Kecamatan Gemuh Kabupaten Kendal. Ditemukan di Gang
Buntu Lama RT 04/01 Desa Weleri, Kecamatan Weleri, Kabupaten Kendal., diduga meninggal
akibat penganiayan dengan cara ditendang dibagian ulu hati.
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------------b. Umur : tiga puluh empat tahun------------------------------------------------------------------c. Panjang badan : seratus tujuh puluh tiga sentimeter-------------------------------------------d. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------e. Ciri rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut, panjang empat sentimeter-------------------f. Keadaan gizi : baik---------------------------------------------------------------------------------g. Golongan darah : tidak diketahui--------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Tato : ditemukan di tangan kiri dengan tulisan DWIK ---------------------------------------b. Jaringan parut : ditemukan di lengan atas kanan dengan bentuk tidak beraturan--------------c. Cacat fisik : tidak ditemukan -------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : kemeja lengan panjang bermotif kotak kotak dengan warna hitam putih dan
celana dalam warna abu abu dengan merek tidak diketahui---------------------------------e. Penutup jenazah : ditutup dengan kain penutup jenazah berwarna hijau--------------------f. Perhiasan : tidak ditemukan perhiasan ------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : berkumis hitam dan tipis---- ---------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam mayat : ditemukan dari leher sampai bokong dan tidak menghilang dengan
penekanan------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : ditemukan sampai jari-jari kaki dan kaku mayat dapat dilawan-------------3. Pembusukan : tidak ditemukan-----------------------------------------------------------------------4. Lain lain : tidak ditemukan---------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : terdapat luka memar di belakang kepala sebelah kanan ---------------- Wajah : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------b. Leher : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------c. Bahu : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------d. Dada : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------e. Punggung : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------f. Perut : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------g. Bokong : tidak ada tanda tanda kekerasan, ------------------------------------------------------- Dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan, ------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan ----------------------------------------- Liang dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------------------g. Anggota gerak : tidak ada tanda tanda kekerasan ------------------------------------------------ Anggota gerak atas : tidak ada tanda tanda kekerasan ------------------------------------- Anggota gerak bawah : tidak ada tanda tanda kekerasan-------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : berwarna hitam, tebal, tidak mudah dicabut-----------------------------------o Bulu mata : berwarna hitam, tipis, tidak mudah dicabut-------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : sebelah kanan dan kiri terdapat pelebaran pembuluh darah dan
bintik perdarahan----------------------------------------------------------------------------o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih-----------------------------------o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening----------------------------------------o Pupil mata : sebelah kanan dan kiri diameter nol koma lima sentimeter------------------o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna hitam-------------------------------------2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda tanda kekerasan----------------------------o Lubang Hidung : tidak ada tanda- tanda kekerasan-------------------------------------------3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------4. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : berwarna hitam kebiruan----------------------------------------------------------o Bibir bawah : berwarna hitam kebiruan-------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : berwarna hitam kebiruan, tidak ada tanda kekerasan--------------o Lidah : berwarna coklat, tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri------------- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri----------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------5. Alat kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------o Penis : sudah disunat, tidak ada tanda tanda kekerasan -----------------------------------o Kantung pelir : kedua buah pelir sudah turun, tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------o Rambut kelamin : Rambut pubis : lebat, berwarna hitam----------------------------------3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada tanda tanda kekerasan -------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada tanda tanda kekerasan --------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada tanda tanda kekerasan ----------------------------------------2

d. Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda tanda kekerasan ---------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda tanda kekerasan -------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada tanda tanda kekerasan --------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-----------------------------1. Rongga kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------- Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada kelainan, ada
resapan darah ------------------------------------------------------------------------------ Tidak terdapat perdarahan di antara selaput keras otak dan tulang kepala-------------- Tidak terdapat perdarahan diatas selaput lunak dan dibawah selaput keras otak------ Terdapat perdarahan dibawah selaput lunak otak dan otak yang hampir menyeluruh
disemua bagian otak------------------------------------------------------------------------ Otak besar dengan panjang dua puluh sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tinggi
tujuh sentimeter, terdapat perdarahan pada semua bagian otak besar ------------------- Otak kecil dengan panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, terdapat perdarahan pada semua bagian otak kecil--------------------------- Batang otak terdapat perdarahan dan terdapat bagian yang putus antara batang otak
dan otak kecil------------------------------------------------------------------------------- Pembuluh darah di dasar otak tidak ada kelainan------------------------------------------2. Leher bagian dalam : ------------------------------------------------------------------------------------ Lidah : berwarna coklat, tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------- Selaput lendir kerongkongan tidak ada kelainan------------------------------------------- Selaput lendir tenggorokan tidak ada kelainan---------------------------------------------- Tenggorokan tidak ada kelainan, tulang rawan cincin tidak ada kelainan-------------- Tidak terdapat resapan darah di daerah leher-------------------------------------------3. Rongga dada : -------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada resapan darah pada kulit bagian dalam------------------------------------------ Tidak ada resapan darah pada dinding rongga dada---------------------------------------- Di dalam rongga dada tidak ditemukan darah atau jendalan atau cairan--------------- Tidak terdapat perlekatan selaput paru kanan dengan dinding rongga dada dan sekat
rongga dada dan perut-------------------------------------------------------------------------- Dada berbentuk cembung, bentuk iga datar, jarak sela iga satu sentimeter, bagian
tertinggi sekat antara rongga dada dan perut berada di sela iga enam------------------ Jantung : ----------------------------------------------------------------------------------------------Permukaan jantung tidak diliputi lemak, ada bintik perdarahan pada selaput jantung,
tidak terlihat mati baji jantung, berwarna merah pucat, ukuran panjang delapan belas
sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tinggi lima sentimeter. Terdapat luka berbentuk
celah yang mengenai jantung bagian bilik kanan dengan jumlah satu buah, panjang luka
satu sentimeter dan dalamnya tidak menembus bagian rongga bilik kanan----------------- Paru-Paru------------------------------------------------------------------------------------------ Paru kanan terdiri dari tiga bagian, ukuran panjang dua puluh enam sentimeter, lebar
tujuh belas sentimeter, tinggi delapan sentimeter, permukaan rata dan licin, paruparu berwarna merah tua, tidak terdapat resapan darah pada paru kanan, perabaan
seperti spon, tidak terdapat perlekatan antara bagian atas tengah dan bawah tepi
tumpul, terdapat bercak hitam tersebar di seluruh bagian paru kanan------------------- Paru kiri terdiri dari dua bagian, ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar
lima belas sentimeter, tebal empat koma lima sentimeter, permukaan rata dan licin,
paru-paru berwarna merah tua, tidak terdapat resapan darah pada paru kiri, perabaan
seperti spon, tidak terdapat perlekatan antara bagian atas dan bawah tepi tumpul,
terdapat bercak hitam tersebar di seluruh bagian paru kiri, terdapat luka berbentuk
cekung dengan tepi tidak teratur dengan diameter dua sentimeter pada ujung kanan
lobus bawah paru kiri bagian depan------------------------------------------------------3

4. Rongga perut :-------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada resapan darah pada dinding perut ----------------------------------------------- Pada rongga perut tidak ada cairan atau darah atau jendalan ----------------------------- Tirai usus menutupi sebagian besar usus, tidak ditemukan kelainan-------------------- Hati tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------------------ Lambung tidak ada kelainan, berisi makanan yang sudah dicerna-------------------- Limpa warna hitam kecoklatan, permukaan tidak lisut, perabaan kenyal, panjang
empat belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal empat sentimeter--------- Ginjal kanan tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------- Ginjal kiri tidak ditemukan kelainan ----------------------------------------------------- Kelenjar suprarenal kanan dan kiri tidak ditemukan kelainan --------------------------- Kandung empedu tidak ditemukan kelainan --------------------------------------------- Kandung kemih tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Selain fakta fakta di atas, maka guna menambah fakta fakta yang barang kali dapat
bermanfaat bagi penyelesaian perkara, saya telah mengambil sampel dari tubuh jenazah
berupa :----------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, berumur tiga puluh empat tahun, waktu
kematian antara pukul empat sampai dengan lima sore waktu Indonesia Barat. Kesan gizi baik.
Terdapat tanda-tanda penganiayaan berupa luka pada bagian jantung dan paru kiri, serta
perdarahan otak. Sebab kematian karena terputusnya batang otak dengan otak kecil.-----------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------Semarang, 01 Maret 2013
Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Summy Hastry Purwanti, Sp. F, DFM