Anda di halaman 1dari 26

PERJALANAN PENYAKIT

Perjalanan penyakit menurut Hoen and Yahr (Hoehn and Yahr staging of parkinsons diseases). (konsensus perdossi 2003) Stadium 1 Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu tapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman) Stadium 2 Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu. Stadium 3 Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu (jarang jatuh) saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang. Stadium 4 Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak teretentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri (lebih cenderung jatuh), tremor dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya Stadium 5 Stadium kahektik, kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan meski dibantu, memerlukan perawatan tetap

DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan :


Kriteria diagnosa klinis Kriteria diagnosa menurut Hughes Kriteria diagnosa menurut Koller

Kriteria Diagnosa Klinis


Ditegakkan berdasarkan : 1. Kriteria klinis

Bila ada 2 dari 3 gejala kardinal Bila ada 3 dari 4 gejala utama

2.

Perbaikan nyata dengan pengobatan menggunakan L-dopa

Kriteria Diagnosis Menurut Hughes

(Konsensus Perdossi 2003)


Possible : Terdapat salah satu gejala utama:

Tremor istirahat Rigiditas Bradikinesia Kegagalan refleks postural

Probable Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks postural) alternatif lain : tremor istirahat asimetris, rigiditas asimetris atau bradikinesia asimetris sudah cukup Definite Bila terdapat koombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda cardinal), atau dua dari tiga tanda tersebut, dengan satu dari ketiga tanda pertama asimetris. Bila semua tandatanda tidak jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian

Kriteria Diagnosa Menurut Koller

Adanya 2 dari 3 gejala kardinal yang berlangsung 1 tahun atau lebih dan Respon terhadap terapi levodopa diberikan sampai perbaikan sedang,lama perbaikan selama 1 tahun atau lebih

Meyersons sign:

Tidak dapat mencegah mata berkedip-kedip bila daerah glabela diketuk berulang-ulang Ketukan berulang (2 x/detik) pada glabela membangkitkan reaksi berkedip-kedip (terusmenerus)

Diagnosis Banding
Gejala klinis : Tremor : DD/ tremor oleh sebab lain ( istirahat hilang, bergerak timbul) Hipertiroid, ansietas, kelelahan, alkoholism, pemakaian obat asma, kelainan serebelar, kelainan familial (senilitas dan esensial) Rigiditas : DD/ spastisitas akibat lesi sistem ekstra piramidal (fenomena pisau lipat) Bradikinesia : DD/ gait apraxia pada Hidrosefalus bertekanan normal Penyakit parkinsonisme yang lain : Penyakit Bingswanger Progresif supranuklear palsy Degenerasi striatonigra Depresi hipokinetik (anergik) Parkinsonism akibat pengaruh obat-obatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada indikasi, antara lain dengan melakukan pemeriksaan: neuro imaging : CT-Scan, MRI, PET, SPECT Laboratorium (penyakit Parkinson sekunder): patologi anatomi, pemeriksaan kadar bahan Cu (Wilsons disease, prion (Bovine spongiform encephalopathy) Sampai saat ini belum ada pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit Parkinson sejak dini. Pemeriksaan patologi anatomi merupakan diagnosis pasti dari penyakit Parkinson di mana ditemukannya Lewy Bodies pada substansia nigra, namun hal ini baru dapat dilaksanakan dengan otopsi.

Pada MRI (Magnetic Resonance Imaging) berkekuatan medan magnet tinggi bisa mendeteksi deposit Fe dan GLiosis di substantia nigr. Sekarang ini ditemukan bahwa hanya pada penderita penyakit Parkinson ditemukan perubahan signal yang menunjukan atrofi multisistem pada striatum

Pada PET (Positron Emission Tomography) dengan menggunakan fluorodopa sensitive untuk mendeteksi berkurangnya dopamine, di mana uptake fluorodopa di korpus striatum berkurang
Pada SPECT (Single photon Emission Computed Tomograpy) dapat dideeksi system pre dan post sinaptik yang merupakan hal penting untuk membedakan penyakit Parkinson dengan parkinsonism, di mana penyakit Parkinson adalah ganguan pre sinaptik. SPECT dapat diunakan sebagai pemeriksaan awal untuk mendeteksi penyakit Parkinson yang presimptomatik.

PENATALAKSANAAN
Terapi penyakit Parkinson bertujuan mengurangi gejala dan tidak dapat menghentikan proses patologi yang sudah berlangsung. Penatalaksanaan Penyakit Parkinson dapat dibagi atas : 1. Umum (Supportive) a. Pendidikan (Education) b. Penunjang (Support) : Penilaian kebutuhan emosionil Rekreasi dan kegiatan kelompok Konsultasi professional Konseling hokum/financial Konseling pekerjaan c. Latihan fisik (Rehabilitasi) Tujuan rehabilitasi adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah :

abnormalitas gerakan kecenderungan postur tubuh yang salah gejala otonom gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari perubahan psikologik

Bagian dari rehabilitasi antara lain :

Fisioterapi :
Peregangan Koreksi postur tubuh Latihan koordinasi Latihan jalan Latihan buli-buli dan rektum Latihan kebugaran kardiopulmonar Edukasi dan program latihan di rumah

Terapi okupasi Terapi wicara Psikoterapi Terapi sosial medik

2. Khusus Terapi khusus berupa : TERAPI FARMAKOLOGIK (MEDIKAMENTOSA) TERAPI NONFARMAKOLOGIK (TERAPI OPERATIF)

TERAPI FARMAKOLOGIK
Secara farmakologik, penyakit parkinson dapat dianggap sebagai keadaan dimana adanya ketidakseimbangan antara sistem dopaminergik dan kolinergik sehingga terapi medisinal bertujuan untuk koreksi keadaan ketidakseimbangan tersebut.
a. Obat yang meningkatkan fungsi sistem dopaminergik : Meningkatkan kadar dopamin ;
1. Pemberian prekursor dopamin : Levodopa 2. Blokade dopa karboksilase : Karbidopa Pemberian Levodopa bersamaan dengan karbidopa mengurangi efek samping perifer dan meningkatkan absorbsi.

Meningkatkan pelepasan dopamin : Amantadin


Dapat diberikan sebagai monoterapi atau dikombinasi dengan obat yang lain. Diberikan 100-300 mg/hari. Efek samping dapat berupa halusinasi dan edema tungkai.

- Agonis dopamin
1. Bromocriptine mesylate(Parlodel).Dosis dimulai dengan 0,5-2,5 mg 2 kali sehari pada saat makan, ditingkatkan setiap 4-28 hari 2,5 mg/ hari. Dosis terapi biasanya berkisar 2,5-15 mg/hari. Efek samping: nausea, diskinesia, halusinasi, confused, hipotensi postural. 2. Pergolide mesylate Dimulai dengan dosis 0,05 g/hari selama 2 hari, kemudian ditingkatkan 0,1-0,15 mg/hari setiap 3 hari selama 12 hari, setelah itu ditingkatkan 0,25 mg/hari setiap 3 hari sampai dosis optimal.Dosis terapi berkisar 0,75-3 mg/hari dibagi 3 dosis. 3. Pramiprexole Mulai dengan dosis 0,125 mg/hari 3 kali sehari lalu ditingkatkan setelah 7 hari 0,125 mg/hari 3 kali sehari setelah itu ditingkatkan lagi 0,25 mg/hari 3 kali sehari setiap 5-7 hari. 4. Ropinirole Mulai dengan dosis 3x0,25 mg/hari ditingkatkan 3x0,25 mg setiap minggu sampai 3x8 mg/hari.

b. Menghambat degradasi dopamin

COMT(Cathecol-O-Methyl Transferase) inhibitors:

Entacapone.
Harus diberikan bersama levodopa.Dosis 200mg untuk setiap dosis levodopa maksimal 1600 mg/hari.

Tolcapone.
Dosis 3x100-300 mg/hari.

MAO-B(Monoamine Oksidase-B) inhibitors :


Selegiline, 2x5mg/hari pada saat makan pagi dan makan siang.

c. Obat yang menghambat fungsi sistem kolinergik Mengurangi aktivitas kolinergik berlebihan di korpus
striatum 1.Benztropine mesylate
Mulai dengan 0,5-1 mg malam hari, dapat ditingkatkan sampai 4-6 mg/hari Jika diperlukan 2-3 kali sehari.

2.Trihexyphenidyl(Artane)
Mulai dengan 1 mg di waktu makan kemudian ditingkatkan 2mg/hari selama 3-5 hari sampai 6 mg/hari 3 kali sehari

TERAPI OPERATIF
Terapi dengan operasi baru dilakukan bila :

Terapi dengan obat-obatan gagal ( respon tidak memuaskan atau sering komplikasi) Usia pasien masih muda (<50 tahun) Fungsi luhur masih intak Tidak ada gangguan sistemik yang berat

Terapi dibagi dalam 2 kategori : 1.Destruktif Talamotomi


Talamotomi ventrolateral digunakan pada pasien dengan tremor unilateral yang berat. Talamotomi stereotaksik efektif pada pasien yang menderita tremor berat tanpa gangguan berjalan dan bradikinesia.

Talatomi bilateral dapat mengakibatkan gangguan bicara. Palidotomi Perusakan globus palidus dengan panas. Tindakan ini memperbaiki bradikinesia,tremor,rigiditas,dan diskinesia.

Palidotomi posteroventral efektif untuk mengurangi diskinesia Palidotomi ventral efektif bagi bradikinesia dan tremor.

2.Konstruktif - Transplantasi substansia nigra neonatus - Stimulasi otak dalam dengan menanam elektroda di thalamus, globus palidus atau nukleus subthalamikus.

Gejala gejala yang kurang berespon terhadap terapi operatif antara lain:

gangguan postur dan keseimbangan akinesia paroksimal gangguan fungsi vegetatif distonia gangguan bicara

KOMPLIKASI
1. Hipokinesia Atrofi/kelemahan otot sekunder ,kontraktur sendi,deformitas:kifosis dan skoliosis 2. Gangguan fungsi luhur

Afasia(Gangguan bicara) Agnosia(hilangnya daya untuk mengenali arti stimulus sensoris dibedakan atas agnosia auditori,visual,olfactori,taktil,gustatori) Apraksia(kehilangan kemampuan untuk melakukan gerakan bertujuan walaupun tidak ada paralisis atau gangguan motorik dan sensorik lainnya terutama ketidakmampuan menggunakan objek secara tepat)

D. Gangguan Postural: Perubahan kardiopulmonal, ulkus dekubitus, jatuh E. Gangguan mental Gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksual, depresi, bradifrenia, psikosis, demensia F. Gangguan vegetatif Hipotensi postural,inkontinensia urin, gangguan keringat( hiperhidrosis)

KOMPLIKASI PENGOBATAN
Masalah yang sering timbul dari pengobatan antara lain :

1. Penggunaan levodopa dalam jangka waktu lama( 5-10 tahun) berupa gangguan motorik (fluktuasi motorik), yaitu : # on-off phenomena, wearing off, kesalahan dosis, and freezing On Off fluctuation ( gejala berupa perubahan drastis dari diskinesia berat menjadi tidak dapat bergerak sama sekali dalam beberapa menit) dapat diatasi dengan kombinasi levodopa dengan agonis dopamine Untuk Wearing off phenomenon ada beberapa strategi yang dapat digunakan :

Tambahkan atau sesuaikan dosis agonis dopamine Dosis L dopa yang lebih kecil dan lebih sering L dopa yang lepas lambat ( baik diminum menjelang tidur) Berikan L dopa 30 menit sebelum makan COMT inhibitor dapat diberikan untuk memperpanjang kerja L-dopa dan meningkatkan masa on

# Diskinesia (peak dose dyskinesia, diphasic dyskinesia, dystonia)


Diskinesia dapat terjadi pada awal dosis atau akhir dosis ,atau pada puncak dosis - Pada puncak, gejala berupa Chorea Berikan dosis levodopa yang sedikit setiap pemberian namun lebih sering sehingga dosis dalam sehari tetap sama.Tambahkan agonis dopamine kerja panjang. - Pada pemberian dosis awal atau akhir Gunakan levodopa cair sebelum makan dan tambahkan COMT inhibitor

Gangguan-gangguan ini lebih sering ditemukan pada orang muda dibandingkan dengan orang tua. Oleh karena itu levodopa harus segera diberikan pada pasien usia tua , sebaliknya agonis dopamin adalah pilihan yang lebih baik digunakan pada pasien usia muda.

2. Depresi Harus dibedakan dengan demensia, dapat diobati dengan antidepresan trisiklik atau SSRI. Gunakan antidpresan trisiklik untuk gangguan tidur.SSRI dapat digunakan untuk apati namun jangan digunakan bersamaan dengan selegiline. Psikoterapi juga bermanfaat
3. Halusinasi dan psikosis Clozapine mengurangi halusinasi tanpa memperburuk gangguan motorik

PROGNOSIS

Penyakit Parkinson merupakan penyakit yang bersifat kronis dan progresif, maka dari itu secara umum prognosisnya buruk. Tidak ada obat untuk Penyakit Parkinson, yang bisa dilakukan hanya mencegah terjadinya perburukan dari penyakitnya sendiri. Untuk meminimalisir dan mencegah disabilitas diperlukan kerjasama antara dokter dan keluarga pasien. Beberapa yang dapat dilakukan antara lain menjaga kondisi kesehatan pasien secara umum serta mempertahankan efisiensi neuromuscular dengan cara melakukan program latihan, aktifitas, dan istirahat yang terencana. Terapi fisik dan terapi bicara dapat menguntungkan banyak pasien dengan Parkinson. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan Penyakit Parkinson harus dilakukan penyederhanaan aktifitas sehari - hari, pengaturan ulang tata letak ruangan dan peralatan yang digunakan pasien sehari hari. Support secara emosional sangat dibutuhkan oleh pasien, terutama pada kondisi tertentu yang dapat membuat pasien tertekan atau stress. Kematian pada pasien dengan Penyakit Parkinson bukan karena perjalanan penyakitnya, melainkan oleh komplikasi yang disebabkan oleh penyakit Parkinson itu sendiri.

Untuk menentukan stadium penyakit dan evaluasi pengobaan bisa digunakan macam-macam skala penilaian, diantaranya : Skala Hoehn dan Yahr UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale) Skala aktivitas sehari-hari menurut Schwab dan England