Anda di halaman 1dari 32

1

BAB 1 PENDAHULUAN Penyakit kusta merupakan penyakit yang menahun, primer menyerang saraf tepi dan mengakibatkan kecacatan tubuh serta menimbulkan masalah psikososial akibat stigma di masyarakat, serta masih menjadi masalah kesehatan di negara-negara berkembang termasuk Indonesia.1 Di Indonesia sendiri, penyakit kusta merupakan penyakit yang sifatnya endemis dengan penyebaran yang tidak merata. masih ada 12 Provinsi yang menjadi tempat penularan (terjangkitnya) penyakit lepra atau kusta. Ke 12 Provinsi itu adalah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Jawa Timur, Kalimantan Selatan, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Sulawesi Tenggara, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Gorontalo, dan Papua. Hingga saat ini, Indonesia menempati posisi ke tiga sebagai negara terbanyak penduduknya mengidap penyakit kusta, setelah India dan Brazil.2 Melihat dari data yang ada, ternyata di Indonesia masih banyak di temukan penyakit kusta. Penyakit kusta ini dapat menyebabkan kecacatan, apabila tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui gejala-gejala dari penyakit ini sehingga dapat melakukan deteksi dini yang pada akhirnya akan mengurangi komplikasi yang disebabkan oleh penyakit kusta yaitu kecacatan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Kusta Definisi merupakan penyakit infeksi yang kronis dan penyebabnya ialah

Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.1,2 2.2. Sinonim

Morbus Hansen, HansenDs, Hanseniasis, Lepra atau leprosy. 2.3. Etiologi

Mycobacterium leprae (termasuk ordo Actinomycetalis), berbentuk batang dengan ukuran 3-8 Um x 0,5 Um, dinding pararel, ujung bundar, obligat intraseluler Gram positif, tahan asam kuat dan alkohol. Masa inkubasi antara 40 hari sampai 40 tahun dan hanya kuman solid yang dapat menimbulkan infeksi.3,4 2.4. Epidemiologi Pada umumnya penyakit kusta ini menyerang kelompok umur 25-35 tahun. Sedangkan beberapa peneliti melaporkan bahwa penyakit kusta ini dapat mengenai semua ras dan jenis kelamin dimana beberapa peneliti melaporkan bahwa laki-laki lebih sering terkena daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Masalah epidemiologi masih belum terpecahkan, cara penularan belum diketahui pasti hanya berdasarkan anggapan klasik yaitu melalui kontak langsung antar kulit yang lama dan erat. Anggapan kedua ialah secara inhalasi sebab M. leprae masih dapat hidup beberapa hari dalam droplet. Masa tunasnya bervariasi antara 40 hari sampai 40 tahun, umumnya beberapa tahun rata-rata 3-5 tahun.3,4,5 Penyebaran penyakit kusta dari suatu tempat ke tempat yang lain sampai tersebar di seluruh dunia, tampaknya disebabkan oleh perpindahan penduduk yang terinfeksi penyakit tersebut. Distribusi penyakit ini tiap-tiap negara maupun dalam negara sendiri ternyata berbeda-beda. Prevalensi kusta di dunia berkisar 1,4 kasus per 10.000 penduduk, dan yang terdaftar pada tahun 2003

adalah sebesar 612.110 kasus. Kira-kira 70% dari seluruh kasus penyakit kusta di dunia berasal dari India, Indonesia, dan Myanmar. Saat ini, terdapat 1-2 juta orang di dunia dengan kecacatan yang menetap akibat penyakit kusta. Di Indonesia, prevalensi penyakit kusta pada tahun 2003 adalah sebesar 16.837 atau 0.81 pada setiap 10.000 penduduk, dan di Indonesia sendiri distribusi dari penyakit kusta tidak merata, yang tertinggi antara lain : Jawa Timur, Jawa Barat, Sulawesi Selatan. 5 2.5. Imunopatogenesis

Mycobacterium leprae mempunyai patogenitas dan daya invasi yang rendah, sebab penderita yang mengandung kuman lebih banyak belum tentu memberikan gejala yang lebih berat, bahkan dapat sebaliknya. Ketidakseimbangan antara derajat infeksi dengan derajat penyakit, tidak lain disebabkan oleh respon imun yang berbeda, yang dapat menimbulkan reaksi granuloma setempat atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau progresif. Oleh karena itu penyakit kusta disebut sebagai penyakit imunologik.1,2,3,4 2.6. Klasifikasi 1. Ridley dan Jopling : Tipe Tuberkuloid Tuberkuloid (TT) Tipe Borderline Tuberkuloid (BT) Tipe Mid Borderline (BB) Tipe Borderline Lepromatosa (BL) Tipe Lepromatosa Lepromatosa (LL)

Klasifikasi penyakit kusta berdasarkan pembagian sebagai berikut4 :

2. Madrid : Indeterminate Tuberkuloid Borderline Lepromatosa

3. WHO (1995) : Tipe Pausibasiler : Tipe TT, Tipe BT

Tipe Multibasilar : Tipe LL, Tipe BL, Tipe BB

2.7. Gejala Klinis Gejala Umum1,2: 1. Kelainan Kulit Khas : makula anaesthetica (bercak yg mati rasa) Lesi kulit : papul, nodul & kekeringan kulit (ichthyosis) Pd telapak kaki dpt terjadi komplikasi : ulkus (malperforant du pied) akibat anastesi serta hilangnya mekanisme pertahanan setempat Rontoknya rambut alis (Madarosis) Terdapat penebalan urat saraf tepi ; N. auricularis magnus, N.ulnaris, N. peroneus lateralis, N. cutaneus radialis+ulnaris, N. fasialis, N. poplitea lateralis, N. tibialis posterior. Pd keadaan reaksi sering didapatkan neuritis yg akut dgn nyeri hebat & pembengkakan saraf 3. Kelainan Organ Lain Muka : terutama tipe lepromatus, penebalan cuping telinga, facies leonina, hidung plana & langophthlamus Testis : orchitis Payudara : gynecomastia Tangan : atrofi, claw hand, drop hand, kontraktur sendi, mutilasi, telescopic finger Kaki : drop foot, malperforant du pied, rocker botton dsb. 2. Kelainan Urat Saraf Tepi

Gambar 2.1 Gambaran Klinis Gejala Khusus4 : Gambaran Klinis Bakteriologik dan Imunologik Kusta Multibasiler (MB)

SIFAT Lesi Bentuk

LEPROMATOSA BORDERLINE (LL) LEPROMATOSA (BL) Makula Infiltrat difus Papul Nodus Tidak terhitung Tidak ada kulit sehat Makula Plakat Papul

MID BORDERLI NE(BB)

Jumlah

Distribusi Prmukaan Batas Anestesi

Plakat Dome-shaped (kubah) Punched-out Sukar dihitung Dapat Masih ada kulit dihitung sehat Kulit sehat jelas ada Simetris Hampir simetris Asimetris Halus berkilat Halus berkilat Agak kasar,agak berkilat Tidak jelas Agak jelas Agak jelas Biasanya tidak Tak jelas Lebih jelas jelas

BTA Banyak(ada globus) Sekret Banyak(ada hidung globus) Tes Negatif Lepromin Lesi kulit Banyak Biasanya negatif Negatif Agak banyak Biasanya negatif Biasanya negatif

Gambaran Klinis Bakteriologik dan Imunologik Kusta Pausibasiler (PB)

SIFAT Lesi Bentuk

TUBERKULOID (TT) Makula saja;makula dibatasi infiltrat Satu, dapat beberapa Asimetris Kering bersisik Tidak jelas Jelas

BORDERLINE TUBERCULOID (BT) Makula infiltrat; saua

INDETERM INATE (I)

dibatasi Hanya infiltrat infiltrat

Jumlah Distribusi Prmukaan Batas Anestesi BTA Lesi kulit Tes Lepromin

Beberapa atau satu Satu atau dgn satelit beberapa Masih asimetris variasi Kering bersisik Halus, agak berkilat Agak jelas Agak jelas Jelas Tidak ada sampai tidak jelas

Hampir selalu Negatif atau hanya Biasanya negatif 1+ negatif Positif kuat (3+) Positif lemah Dapat positif lemah atau negatif

2.8.

Diagnosis Diagnosis penyakit kusta dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, bakteriologis, dan patologis. Dari gambaran klinis, dapat dilihat dari 4 tanda kardinal kusta diantaranya3,4,7,8 : 1. Anesthesia 2. Penebalan saraf 3. Lesi kulit 4. BTA (+) pada slit skin smear Diagnosa kusta dibuat bila ditemukan 2 dari 3 kardinal atau adanya tanda yang ke 4 saja

Skema Mendiagnosa Penyakit Kusta : HIPOPIGMENTASI ANAESTHESIA

ADA

TIDAK ADA

PENEBALAN SARAF DAN TANDA2 LAIN

ADA

TIDAK ADA

INFILTRAT ATAU NODUL ADA BTA (+) (-) TIDAK ADA

KUSTA

BUKAN KUSTA

Diagnosa klinis menurut WHO4 :

PB 1. Lesi Kulit ( makula datar, papul yang meninggi,nodus) 2. Kerusakan saraf (menyebabkan hilangnya sensasi/kelemaha n otot yang dipersarafi oleh saraf yang terkena)
2.9 Diagnosis Banding

- 1-5 lesi - hipopigmentasi/eritema - distribusi tidak simetris - hilangnya sensasi yang jelas -hanya satu cabang saraf

MB - > 5 lesi - distribusi lebih simetris -hilangnya sensasi kurang jelas - banyak cabang saraf

Beberapa hal penting dalam menentukan diagnosis Banding kusta1,4: Ada makula hipopigmentasi Ada daerah anestesi Pemeriksaan bakteriologi memperlihatkan basil tahan asam Ada pembengkakan / pengerasan saraf tepi atau cabang-cabangnya Tipe I (makula hipopigmentasi) : tinea versikolor, pitiriasis rosea, dermatitis seboroika atau dengan liken simpleks kronik. Tipe TT (makula eritematosa dengan pinggir meninggi) : tinea korporis, psoriasis, lupus ertimatosus tipe diskoid, atau pitiriasis rosea Tipe BT,BB,BL (infiltrat merah tak berbatas tegas) : selulitis, erisiplas, atau psoriasis. Tipe LL (bentuk nodula) : lupus eritematous sistemik, dermatomitositis, atau erupsi obat.

10

2.10 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan BTA1,2 1. Sediaan diambil dari kelainan kulit yang paling aktif 2. kulit muka sebaiknya dihindari karena alasan kosmetik, kecuali tidak ditemukan lesi di tempat lain. 3. pemeriksaan ulangan dilakukan pada lesi kulit yang sama dan bila perlu ditambah dengan lesi kulit yang baru timbul. 4. lokasi pengambilan sediaan apus untuk pemeriksaan M.leprae ialah : cuping telinga kiri/kanan, dan dua sampai empat lesi kulit yang aktif di tempat lain. 5. sediaan dari selaput lendir hidung sebaiknya dihindari karena : tidak menyenangkan pasien, positif palsu karena ada mikobakterium lain, tidak pernah ditemukan M.leprae pada selaput lendir hidung apabila sediaan apus kulit negatif, pada pengobatan pemeriksaan bakterioskopis selaput lendir hidung lebih dahulu negatif daripada sediaan kulit di tempat lain. 6. indikasi pengambilan sediaan apus kulit : semua orang yang dicurigai menderita kusta, semua penderita yang didiagnosis secara klinis sebagai pasien kusta, semua pasien kusta yang diduga kambuh (relaps) atau karena tersangka kuman resisten terhadap obat, dan semua pasien MB setiap 1 tahun sekali 7. pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan pewarnaan tahan asam yaitu Ziehl Neelsen atau Kinyoun Gabett. 8. cara menghitung BTA dalam lapangan mikroskop ada 3 metode, yaitu cara zig zag, huruf z, dan setengah/seperempat lingkaran. Bentuk kuman yang mungkin ditemukan adalah bentuk utuh (solid), pecah-pecah (fragmented), granular (granulates), globus, dan clumps. Indeks Bakteri (IB) : merupakan ukuran semikuantitatif kepadatan BTA dalam sediaan hapus. IB digunakan untuk menentukan tipe kusta dan mengevaluasi hasil pengobatan. Penilaian dilakukan menurut skala logaritma Ridley sebagai berikut1: 0 : bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang

Ketentuan pengambilan sediaan adalah sebagai berikut :

11

+1 : bila 1-10 BTA dalam 100 lapangan pandang +2 : bila 1-10 BTA dalam 10 lapangan pandang +3 : bila 1-10 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang +4 : bila 11-100 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang +5 : bila 101-1000 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang +6 : bila > 1000 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang Indeks Morfologi (IM) : merupakan persentase BTA bentuk utuh terhadap seluruh BTA. IM digunakan untuk mengetahui daya penularan kuman, mengevaluasi hasil pengobatan, dan membantu menentukan resisitensi terhadap obat. Contoh menghitung IB dan IM sebagai berikut : Lokasi Kepadatan Silod 5 6 3 4 18 Fragmented/ Granulated 95 94 97 96 382 pengambilan 1. Daun telinga 5+ kiri 2. Daun telinga 4+ kanan 3. Paha kiri 4. bokong kanan jumlah IB = 17+ 4 MB = 18 x 100% = 4,50% 18 + 382 a. Tes kulit1,2,3: Tes lepromin ( Reaksi Fernandez, Reaksi Mitsuda ), caranya : suntikan 0,1 ml lepromin secara intradermal dengan menggunakan ekstrak bacil dari nodul lepromatosa. Hasilnya : reaksi Fernandez (+) jika > 72 jam timbul nodul dan reaksi Mitsuda (+) jika > 3-4 minggu timbul nodul sedangkan pada tes lepromin negatif, tidak ada nodul dan jika +1 timbul nodul dengan ukuran 1-2 mm, +2 timbul nodul dengan ukuran 3-5mm, +3 timbul nodul dengan ukuran >5m, +4 timbul nodul disertai ulkus. 4+ 4+ 17+ = 4,25+

12

b.

Tes histamin : 0,001% histamin acid phospatase disuntikan pada lesi dan kulit normal ditunggu 10 menit kemudian dilihat hasilnya jika pada lesi tidak menimbulkan rasa sakit sedangkan pada kulit normal akan menimbulkan kulit yang berwarna merah (nervus symphaticus normal)

c.

Tes pilocarpin (tes keringat), caranya : 0,1 ml dalam 0,01% pilocarpine disuntikkan secara intradermal pada makula dan kulit normal. Hasil yang didapat, jika pada makula keringat kurang dan pada kulit normal, parasimpatis normal.

d.

Tes Gunawan (tes keringat) : memeriksa ada tidaknya kekeringan pada lesi akibat tidak berfungsinya kelenjar keringat dengan menggunakan pensil tinta. Caranya : makula digores dari tengah ke luar arah kulit yang sehat. Hasil yang diperoleh, pada makula penderita kusta tidak ditemukannya cairan tinta sedangkan pada kulit orang normal ditemukannya cairan tinta.

e.

Tes panas dingin, dengan menggunakan tabung yang hangat dan dingin kemudian tabung tersebut di tes pada makula dan kulit normal. Hasil yang diperoleh, jika pada makula penderita kusta terjadi anasthesia dan pada kulit yang normal sensitifitasnya masih normal.

f.

Tes Raba, dengan menggunakan kapas. Caranya : kapas ditusuk tegak lurus diatas makula dan kulit normal. Tes diawali pada daerah yang tanpa makula baru pada makula. Hasil yang diperoleh, masih dapat ditoleransi dengan deviasi pada tangan 1,5 cm dan pada kaki 2,5 cm pada orang normal tetapi pada penderita kusta deviasi lebih dari batas deviasi toleransi.

Pemeriksaan PA3,6: Makrofag dalam jaringan yang berasal dari monosit di dalam darah yang dinamai di kulit disebut histiosit. Salah satu tugas makrofag adalah melakukan fagositosis. Kalau ada kuman M.leprae masuk, akibatnya akan bergantung pada sistem imunitas selular (SIS) orang itu. Apabila SISnya tinggi, makrofag akan mampu memfagosi M.leprae. datangnya histiosit ke tempat kuman disebabkan karena proses imunologik dengan adanya faktor kemotaktik. Kalau datangnya berlebihan dan tidak ada lagi yang harus difagosit, makrofag akan berubah bentuk menjadi sel epiteloid yang tidak dapat bergerak dan kemudian akan dapat

13

berubah menjadi sel datia Langhans. Adanya massa epiteloid yang berlebihan dikelilingi oleh limfosit yang disebut tuberkel akan menjadi penyebab utama kerusakan jaringan dan cacat. Pada penderita dengan SIS rendah atau lumpuh, histiosit tidak dapat menghancurkan M.leprae yang sudah ada didalamnya, bahkan dijadikan tempat berkembang biak dan disebut sel Virchow atu sel lepra atau sel busa dan sebagai alat pengangkut penyebarluasan. Granuloma adalah akumulasi makrofag dan atau derivat-derivatnya. Gambaran histopatologik tipe tuberkuloid adalah tuberkel dan kerusakan saraf yang lebih nyata, tidak ada basil atau hanya sedikit dan nonsolid. Pada tipe lepromatosa terdapat kelim sunyi subepidermal (subepidermal clear zone), yaitu suatu daerah langsung di bawah epidermis yang jaringannya tidak patologik. Didapati sel Vichow dengan banyak basil. Pada tipe borderline, terdapat campuran unsur-unsur tersebut. 2.10. Penatalaksanaan Terapi yang di berikan untuk penyakit kusta sesuai rekomendasi WHO (1995), sebagai berikut1,2: DEWASA : 1. Untuk penderita multibasiler (LL,BL,BT dengan BTA +) : a. Rifampisin : 600 mg tiap bulan ( 450 mg tiap bulan untuk anak dengan BB < 35 kg ). b. Lampren : 300 mg tiap bulan, dilanjutkan 50 mg tiap hari c. Dapson : 100 mg tiap hari ( untuk anak dibawah usia 12 tahun diberikan dosis 1-2 mg/BB/hr ). Pengobatan 24 dosis diselesaikan dalam waktu maksimal 36 bulan.sesudah selesai minum 24 dosis dinyatakan RFT (Released From Treatment) meskipun secara klinis lesinya masih aktif dan pemeriksaan bakteri positif. Menurut WHO (1998) pengobatan MB diberikan untuk 12 dosis yang diselesaikan dalam 12-18 bulan dan pasien langsung dinyatakan RFT. 2. Untuk penderita Pausibasiler (tipe TT, BT, dengan BTA -) : a. Rifampisin : 600 mg tiap bulan ( 450 mg tiap bulan untuk anak dengan BB < 35 kg )

14

b. Dapson : 100 mg tiap hari ( untuk anak dibawah usia 12 tahun diberikan dosis 1-2 mg/BB/hr ) Pengobatan 6 dosis diselesaikan dalam 6-9 bulan. Dan setelah selesai minum 6 dosis dinyatakan RFT meskipun secara klinis lesinya masih aktif. Menurut WHO (1995) tidak lagi dinyatakan RFT tetapi menggunakan istilah Completion Of Treatment Cure dan pasien tidak lagi dalam pengawasan. ANAK-ANAK :
Tipe PB > 15 tahun 10-14 tahun 7-10 tahun 2-6 tahun Tipe MB > 15 tahun Diminum di depan petugas sebulan sekali Rifampisin : 2x300 mg Diminum di rumah DDS (100 mg) : 1 butir sehari DDS (100 mg) : 1 butir sehari DDS (100 mg) : 1/2 butir sehari DDS (100 mg) : 1/2 butir 3x seminggu Diminum di rumah Lamprene (50 mg) : 1 butir sehari : 3x100 mg DDS (100 mg) : 1 butir sehari Lamprene (50 mg) : 1 butir 3x seminggu : : : : : 3x100 1x300 2x100 1x150 1x100 mg DDS (100 mg) : 1/2 butir mg sehari Lamprene (50 mg) : 1 butir 2x seminggu mg DDS (100 mg) : 1/2 butir mg sehari Lamprene (50 mg) : 1 butir 2x seminggu mg DDS (100 mg) : 1/2 butir 3x seminggu

sebulan Rifampisin : 11/2x300 mg sebulan Rifampisin sebulan Rifampisin : : 1x300 1x150 mg mg

sebulan Diminum di depan petugas sebulan sekali Rifampisin : sebulan Lamprene sebulan Rifampisin : 11/2x300 mg sebulan Lamprene sebulan Rifampisin sebulan Lamprene sebulan Rifampisin sebulan Lamprene sebulan 2x300 mg

10-14 tahun

7-10 tahun

2-6 tahun

Pengobatan MDT terbaru :

15

Metode ROM adalah pengobatan MDT terbaru. Menurut WHO (1998), pasien kusta tipe PB dengan lesi hanya 1 cukup diberikan dosis tunggal rifampisin 600 mg, lampren 400 mg, dan minoksiklin 100 mg dan pasien langsung dinyatakan RFT, sedangkan untuk tipe PB dengan 2-5 lesi diberikan 6 dosis dalam 6 bulan. Untuk tipe MB diberikan sebagai obat alternatif dan dianjurkan digunakan sebanyak 24 dosis dalam 24 bulan.

Gambar 2.2 MDT Untuk Penyakit Kusta 2.11 Komplikasi 2.11.1 Komplikasi Imunologis : Reaksi kusta 2.11.2 Komplikasi Fisik : Cacat kusta 2.11.1 REAKSI KUSTA Reaksi kusta atau reaksi lepra adalah suatu episode akutr dalam perjalanan kronis penyakit kusta yang merupakan reaksi kekebalan (respon selular) atau reaksi antigenantibodi (respon humoral) dengan akibat merugikan pasien. Reaksi ini dapat terjadi pada pasien sebelum mendapat pengobatan, selama pengobatan, dan sesudah pengobatan. Terdapat 2 jenis reaksi tipe kusta : 1. Reaksi tipe I (reaksi reversal, reaksi upgrading, reaksi borderline) Terjadi pada pasien tipe borderline disebabkan meningkatnya kekebalan selular secara cepat. Pada reaksi ini terjadi pergeseran tipe kusta ke arah PB. Faktor pencetusnya tidak diketahui secara pasti tapi diperkirakan ada

16

hubungan dengan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Gejala klinis dari reaksi tipe I berupa perubahan lesi kulit, neuritis (nyeri tekan pada saraf), dan atau gangguan keadaan umum pasien (gejala konstitusi).

Gambar 2.3 Reaksi Tipe I Klasifikasi reaksi tipe I, dijabarkan dalam tabel sebagai berikut Gejala Lesi kulit Reaksi ringan Reaksi berat Tambah aktif, menebal Lesi membengkak merah, teraba panas, dan sampai ada yang pecah, nyeri tekan,makula yang merah, teraba panas, dan menebal dapat sampai nyeri tekan, ada lesi membentuk plaque kulit baru, tangan dan kaki membengkak, serta Saraf tepi sendi-sendi sakit. Tidak ada neuritis (tidak Ada neuritis (nyeri ada penebalan saraf dan tekan, gangguan fungsi) gangguan misalnya Keadaan Tidak ada demam umum dan atau fungsi kelemahan

otot) Kadang2 ada demam

2.

Reaksi tipe II (reaksi eritema nodusum leprosum)

17

Reaksi ini terjadi pada pasien tipe MB dan merupakan reaksi humoral, di mana basil kusta yang utuh maupun tak utuh menjadi antigen. Tubuh akan membentuk antibodi dan komplemen sebagai respon adanya antigen. Reaksi kompleks imun dapat terjadi antara antigen, antibodi, dan komplemen. Kompleks imun ini dapat mengendap antara lain di kulit berbentuk nodul yang di kenal sebagai eritema nodusum leprosum (ENL), mata (iridosiklitis), sendi(arteritis), dan saraf(neuritis) dengan disertai gejala konstitusi seperti demam dan malaise, serta komplikasi pada organ tubuh lainnya. Hal-hal yang mempermudah terjadinya reaksi kusta adalah stres fisik (kondisi lemah, menstruasi, hamil, setelah melahirkan, pembedahan, sesudah mendapat imunisasi, dan malaria dan stres mental. Perjalanan reaksi dapat berlangsung sampai 3 minggu. Kadang-kadang timbul berulang-ulang dan berlangsung lama.

Gambar 2.4 Reaksi Tipe II

18

Klasifikasi reaksi tipe II secara garis besar : Gejala Reaksi ringan Reaksi berat Lesi kulit ENL yang nyeri tekan ENL nyeri tekan, ada berjumlah dalam 2-3 hari sedikit, yang banyak, sampai pecah jumlah berlangsung biasanya hilang sendiri (ulcerasi),

lama. konstitusi Tidak ada demam atau Demam ringan sampai ringan saja Saraf tepi Tidak ada (nyeri Organ tubuh tekan berat neuritis Ada neuritis (nyeri tekan atau dan gangguan fungsi) Terjadi peradangan pada organ-organ tubuh, yaitu mata (iridosiklitis), testis (epididimoorkitis), ginjal (nefritis), sendi (artritis), kelenjar limfe (limfadenitis), gangguan pada tulang, hidung, dan tenggorokan.

gangguan fungsi) Tidak ada gangguan

PENATALAKSANAAN Prinsip pengobatan dari reaksi penyakit kusta, antara lain1,2: Pemberian obat anti reaksi. Obat yang dapat digunakan adalah aspirin, klorokuin, prednison, dan prednisolon sebagai obat anti inflamasi. Dosis obat yang digunakan sebagai berikut : - Aspirin : 600-1200 mg yang diberikan tiap 4 jam, 4-6 kali sehari. - Klorokuin : 3x 150 mg/hari - Prednison : 30-80 mg/hari, dosis tunggal pada pagi hari sesudah makan atau dapat juga diberikan secara dosis terbagi misalnya: 4x2 tablet/hari, berangsurangsur diturunkan 5-10 mg/2 minggu setelah terjadi respon maksimal. Untuk melepas ketergantungan pada kortikosteroid pada reaksi tipe II digunakan talidomid. Dosis talidomid 400 mg/hari yang berangsur-angsur diturunkan sampai 50 mg/hari. Tidak dianjurkan untuk wanita usia subur karena talidomid bersifat teratogenik. Setiap 2 minggu pasien harus diperiksa ulang unruk melihat keadaan

19

klinis. Bila tidak ada perbaikan maka dosis prednison yang diberikan dapat dilanjutkan 3-4 minggu atau dapat ditingkatkan (misalnya dari 15 mg menjadi 20 mg sehari). Setelah ada perbaikan dosis diturunkan. Untuk mencegah ketergantungan terhadap steroid, dapt diberikan klofazimin. Klofazimin hanya diberikan pada reaksi tipe II (ENL kronis). Dosis klofazimin ditinggalkan dari dosis pengobatan kusta. Untuk orang dewasa 3x100 mg/hari selama 1 bulan. Bila reaksi sudah berkurang maka dosis klofazimin itu diturunkan menjadi 2x100 mg/hari, selama 1 bulan diturunkan lagi menjadi 1x100 mg/hari selama 1 bulan. Setelah reaksi hilang dosis pengobatan kembali ke dosis semula, yaitu 50 mg/hari. Istirahat/ imobilisasi Pemberian analgetik dan sedatif obat yang digunakan sebagai analgetik adalah aspirin, parasetamol dan antimon. Aspirin masih merupakan obat yang terbaik dan termurah untuk mengatasi nyeri (aspirin digunakan sebagai antiinflamasi dan analgetik) menurut WHO (98), parasetamol juga dapat digunakan sebagai analgetik. Sedangkan antimon yang digunakan pada reaksi tipe II ringan untuk mengatasi rasa nyeri sendi dan tulang kini jarang dipakai karena kurang efektih dan toksik. Dosis obat yang digunakan sebagai berikut : - Aspirin : 600-1200 mg yang diberikan tiap 4 jam, 4-6 kali sehari - Parasetamol : 300-1000 mg yang diberikan 4-6 kali sehari (dewasa) - Antimon : 2-3 ml diberikan secara selang-seling, maksimum 30 ml Obat obat kusta diteruskan dengan dosis tidak diubah. Untuk semua tipe reaksi, bila tidak ada kontraindikasi, semua obat antikusta dosisi penuh harus tetap diberikan. Pengobatan untuk reaksi ringan : a. Pemberian obat antireaksi. Aspirin dan talidomid biasa digunakan untuk reaksi ringan. Bila dianggap perlu dapat diberikan klorokuin selama 3-5 hari. b. Istirahat/imobilisasi. Berobat jalan dan istirahat di rumah c. Pemberian analgetik dan sedatif. Pemberian analgetik dan obat penenang bila perlu d. Obat-obat kusta diteruskan dengan dosis tidak diubah Pengobatan untuk reaksi berat :

20

a. pemberian obat antireaksi. Pada reaksi berat diberikan prednison dalam dosis tunggal atau terbagi. b. Istirahat/imobilisasi. Imobilisasi lokal pada anggota tubuh yang mengalami neuritis dan bila memungkinkan pasien dirawat inap di rumah sakit. c. Pemberian analgetik dan sedatif d. Obat-obat kusta diteruskan dengan dosis tidak diubah 2.11.2 CACAT KUSTA Proses terjadinya cacat kusta : Bagan proses terjadinya cacat kusta5 :

Gangguan fungsi

saraf tepi

sensorik anestesi

motorik kelemahan

otonom Gangguan kelenjar keringat, kelenjar minyak, aliran darah

Tangan/kaki: kurang rasa

Kornea mata anastesi, reflek

Tangan/kaki: lemah/lumpuh

Mata lagophtha lmus

kedip berkurang

Jari bengkok/kaki

Kulit kering/pecah Infeksi Luka

Luka

Infeksi

Luka

Mutilasi absorpsi tulang

Buta

Mutilasi absorbsi tulang

Buta

infeksi

21

Pencegahan Cacat5,6: Cara terbaik untuk melakukan pencegahan cacat atau prevention of disabilities (POD) adalah dengan melaksanakan diagnosis dini kusta, pemberian pengobatan MDT yang cepat dan tepat. Selanjutnya dengan mengenali gejala dan tanda reaksi kusta yang disertai gangguan saraf serta memulai pengobatan dengan kortikosteroid sesegera mungkin. Bila terdapat gangguan sensibilitas, penderita diberi petunjuk sederhana misalnya memakai sepatu untuk melindungi kaki yang telah terkena, memakai sarung tangan bila bekerja dengan benda yang tajam atau panas, dan memakai kacamata untuk melindungi matanya. Selain itu juga diajarkan pula perawatan kulit sehari-hari. Hal ini dimulai dengan memeriksa ada tidaknya memar, luka, atau ulkus. Setelah itu tangan dan kaki direndam, disikat, dan diminyaki agar tidak kering dan pecah.

Gambar 2.5 Cacat Kusta (Claw Hand dan Facies Leonina)

22

Klasifikasi cacat menurut WHO4 : Cacat pada tangan dan kaki : Tingkat 0 : tidak ada gangguan sensibilitas, tidak ada kerusakan atau deformitas yang terlihat. Tingkat 1 : ada gangguan sensibilitas, tanpa kerusakan atau deformitas yang terlihat Tingkat 2 : terdapat kerusakan atau deformitas Cacat pada mata : Tingkat 0 : tidak ada gangguan pada mata akibat kusta, tidak ada gangguan penglihatan Tingkat 1 : ada gangguan pada mata akibat kusta, tidak ada gangguan yang berat pada penglihatan. Visus 6/60 atau lebih baik (dapat menghitung jari pada jarak 6 meter) Tingkat 2 : gangguan penglihatan berat (visus kurang dari 6/60, tidak dapat menghitung jari pada jarak 6 meter) Catatan : kerusakan atau deformitas pada tangan dan kaki termasuk ulserasi, absorbsi, mutilasi, kontraktur. Sedangkan pada mata termasuk anestesi kornea, iridosiklitis dan lagoftalmus. Rehabilitasi4,5: Usaha-usaha rehabilitasi meliputi medis, okupasi, kejiwaan, dan sosial.Usaha medis dapat dilakukan untuk cacat tubuh antara lain : operasi dan fisioterapi. Meskipun hasilnya tidak dapat sempurna kembali ke asal, fungsinya dapat diperbaiki. Lapangan pekerjaan dapat diusahakan untuk pasien kusta yang sesuai dengan cacat tubuh. Terapi kejiwaan berupa bimbingan mental diupayakan sedini mungkin pada setiap pasien, keluarga, dan masyarakat sekitarnya untuk memberikan dorongan dan semangat agar dapat menerima kenyataan dan menjalani pengobatan dengan teratur dan benar sampai dinyatakan sembuh secara medis. Rehabilitasi sosial bertujuan memulihkan fungsi sosial ekonomi pasien sehingga menunjang kemandiriannya dengan memberikan bimbinga sosial dan peralatan kerja, serta membantu pemasaran hasil usaha pasien.

23

2.12 PROGNOSIS PENYAKIT KUSTA Tergantung dari4,5,6 : 1. Stadium 2. Akses pasien terhadap terapi 3. Penyesuaian pasien 4. Permulaan perawatan Dengan adanya obat-obat kombinasi, pengobatan menjadi lebih sederhana dan lebih singkat serta prognosis menjadi lebih baik. Sedangkan jika ada kontraktur dan ulkus kronik, prognosis menjadi kurang baik.

24

BAB 3 LAPORAN KASUS


3.1. Identitas Nama Umur Kelamin Agama Alamat Status Pekerjaan Suku Bangsa Tanggal Periksa 3.2. Anamnesa Keluhan utama: Bercak kemerahan pada wajah, dada, perut, tangan, dan kaki yang terasa mati rasa. Perjalanan penyakit: Penderita mengeluh bercak kemerahan pada wajah, dada, perut, tangan, dan kaki yang terasa mati rasa. Keluhan ini muncul sejak 1 tahun yang lalu. Bercak kemerahan muncul pertama kali pada bagian kaki kanan, yang kemudian menyebar ke dada, punggung, lengan atas kiri, sampai akhirnya muncul di bagian wajah. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa gatal ataupun nyeri pada bercak-bercak kemerahan tersebut. Sebagian dari bercak-bercak kemerahan tersebut lama-kelamaan bagian tepinya mulai memutih tanpa diberikan pengobatan apapun. Keluhan demam sebelumnya, alis dan bulu mata rontok disangkal oleh pasien. Keluhan ini dirasakan penderita untuk pertama kalinya. Riwayat Pengobatan : Agus Ritayasa : 26 tahun : Laki-laki : Hindu : Jln Gunung Andakasa, Denpasar : Belum Menikah : Swasta (DS Kapal Pesiar) : Bali : Indonesia : 21 Maret 2013

25

Penderita belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya Riwayat Penyakit Terdahulu Penderita belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat Penyakit Yang Sama Dalam Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan penderita. Riwayat Atopi Penderita menyangkal riwayat alergi. 3.3. Pemeriksaan Fisik Status present : Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Temperatur Status general : Kepala Mata THT Thorax Abdomen Extrimitas Status Dermatologi Lokasi Effloresensi : wajah, punggung, tangan kiri, kaki kanan : Makula eritema dengan tepi hipopigmentasi, batas tegas, : normocefali : anemia -/-, ikterik -/: kesan tenang : Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-) Pul: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: dintensi (-), bising usus (+) normal : akral hangat (+), edeme (-) : baik : compos mentis : 120/80 : 78 x/mneit : 18 x/menit : 370C

bentuk geografika, multipel tersebar, ukuran bervariasi 4x5cm 10x10cm, diatas kulit yang normal. Lokasi : dada, abdomen

26

Effloresensi

: punched out lession, multipel, batas tegas, bentuk geografika,

multipel tersebar, ukuran bervariasi 2x4cm 8x7cm, diatas kulit yang normal. Stigmata atopik : tidak ada Mukosa : dalam batas normal Rambut : dalam batas normal Kuku : dalam batas normal Penebalan saraf : ada penebalan saraf (n. auricularis magnus sinistra) Pemeriksaan Fisik secara Khusus : Tes sensitivitas : Hasil yang diperoleh pada pasien ini sensitivitasnya terganggu pada daerah makula hopopigmentasi. Pemeriksaan perabaan saraf tepi : pada pasien ini ditemukan adanya penebalan pada daerah N. auricularis magnus sinistra. Pemeriksaan sensorik :. Hasil yang diperoleh pada pasien ini adalah sensoriknya masih normal Pemeriksaan motorik : pada pemeriksaan ini kekuatan otot pasien yang dinilai dan hasilnya kekuatan otot pada pasien ini maksimal. 3.4. Diagnosis Banding Pitiriasis Rosea Tinea versikolor Psoriasis

3.5. Usulan Pemeriksaan 1. Pemeriksaan BTA. Hasil BTA : negatif 2. Pemeriksaan Biopsi: belum dikerjakan 3.6. Resume Penderita, laki-laki, 26 tahun, Hindu, Bali. Datang dengan keluhan timbal bercak bercak kemerahan pada wajah, dada, perut, tangan, dan kaki yang terasa mati rasa. Keluhan ini muncul sejak 1 tahun yang lalu. Bercak kemerahan muncul pertama kali pada bagian kaki kanan, yang kemudian menyebar ke dada, punggung, lengan atas

27

kiri, sampai akhirnya muncul di bagian wajah. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa gatal ataupun nyeri pada bercak-bercak kemerahan tersebut. Sebagian dari bercakbercak kemerahan tersebut lama-kelamaan bagian tepinya mulai memutih tanpa diberikan pengobatan apapun. Keluhan ini dirasakan penderita pertama kalinya. Pemeriksaan fisik : Status present : dalam batas normal Status general : dalam batas normal Status dermatologi : Lokasi Effloresensi normal. Lokasi Effloresensi : dada, abdomen : punched out lession, multipel, batas tegas, bentuk geografika, : wajah, punggung, tangan kiri, kaki kanan : makula eritema dengan tepi hipopigmentasi, batas tegas, bentuk

geografika, multipel tersebar, ukuran bervariasi 4x5cm 10x10cm, diatas kulit yang

multipel tersebar, ukuran bervariasi 2x4cm 8x7cm, diatas kulit yang normal. Stigmata atopik : tidak ada Mucosa : dalam batas normal Rambut : dalam batas normal Kuku : dalam batas normal Penebalan saraf : ada penebalan saraf (n. auricularis magnus sinistra) Pemeriksaan fisik secara khusus : Tes sensitivitas : sensitivitasnya terganggu pada daerah makula hopopigmentasi. Pemeriksaan perabaan saraf tepi : adanya penebalan pada daerah N. n. auricularis magnus sinistra. Pemeriksaan sensorik : Normal Pemeriksaan motorik : kekuatan otot pada pasien ini maksimal Pemeriksaan BTA : negatif Pemeriksaan Biopsi : Belum dikerjakan. Planning biopsi tanggal 22 maret 2013. 3.7. Diagnosis Kerja Morbus Hansen tipe BB (Borderline Borderline)

28

3.8. Penatalaksanaan Pada pasien ini Belum mendapatkan terapi karena pada pasien ini baru akan dilaksanakan planning biopsi pada tanggal 22 maret 2013 tapi hasil pemeriksaan BTA pada pasien ini negatif. Dan jika hasil dari pemeriksaan biopsi dikatakan positif terapi yang direncanakan : Untuk tipe multibasiler (LL,BL,BT dengan BTA positif) :

Rifampisin : 600 mg tiap bulan diminum didepan petugas Lampren : 300 mg tiap bulan diminum didepan petugas, dilanjutkan 50 mg tiap hari dirumah Dapson : 100 mg tiap hari diminum di rumah Pengobatan 24 dosis diselesaikan dalam waktu maksimal 36 bulan.sesudah selesai minum 24 dosis dinyatakan RFT (Released From Treatment) meskipun secara klinis lesinya masih aktif dan pemeriksaan bakteri positif. Pengobatan MB diberikan untuk 12 dosis yang diselesaikan dalam 12-18 bulan dan pasien langsung dinyatakan RFT. Untuk tipe Pausibasiler (tipe TT, BT, dengan BTA negatif) :

Rifampisin : 600 mg tiap bulan diminum di depan petugas Dapson : 100 mg tiap hari diminum di rumah Pengobatan 6 dosis diselesaikan dalam 6-9 bulan. Dan setelah selesai minum 6 dosis dinyatakan RFT meskipun secara klinis lesinya masih aktif. Tidak lagi dinyatakan RFT tetapi menggunakan istilah Completion Of Treatment Cure dan pasien tidak lagi dalam pengawasan. 3.9. Prognosis Prognosis penyakit ini dubius ad bonam

29

BAB 4 PEMBAHASAN

Kusta

merupakan

penyakit

infeksi

yang

kronis,dan

penyebabnya

ialah

Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.1,3,4 Diagnosa kusta dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis ditemukan bercak timbul bercak-bercak kemerahan pada wajah, dada, perut, tangan, dan kaki yang terasa mati rasa. Keluhan ini muncul sejak 1 tahun yang lalu. Bercak kemerahan muncul pertama kali pada bagian kaki kanan, yang kemudian menyebar ke dada, punggung, lengan atas kiri, sampai akhirnya muncul di bagian wajah. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa gatal ataupun nyeri pada bercak-bercak kemerahan tersebut. Sebagian dari bercak-bercak kemerahan tersebut lama-kelamaan bagian tepinya mulai memutih tanpa diberikan pengobatan apapun. Dari hasil anamnesis yang diperoleh mengarah ke perjalanan penyakit kusta yaitu dimana dikeluhkan bercak kemerahan yang disertai rasa mati rasa pada bercak. Melalui pemeriksaan fisik didapatkan status dermatologi sebagai berikut Lokasi Effloresensi normal. Lokasi Effloresensi : dada, abdomen : punched out lession, multipel, batas tegas, bentuk geografika, : wajah, punggung, tangan kiri, kaki kanan : makula eritema dengan tepi hipopigmentasi, batas tegas, bentuk

geografika, multipel tersebar, ukuran bervariasi 4x5cm 10x10cm, diatas kulit yang

multipel tersebar, ukuran bervariasi 2x4cm 8x7cm, diatas kulit yang normal Hasil dari pemeriksaan fisik juga mengarah ke diagnosis penyakit kusta dimana ditemukan adanya tes sensitivitas yang terganggu pada daerah makula hopopigmentasi., dan adanya penebalan pada daerah N.auricularis magnus sinistra Dari pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium BTA negatif. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik mengarah ke penyakit kusta

30

Penyakit kusta gejalanya mirip dengan beberapa penyakit seperti pitiriasis rosea, tinea versikolor, vitiligo, dan psoriasis. Gambaran klinik pitiriasis rosea makula eritroskuamosa anular dan soliter, bentuk lonjong dengan tepi hampir tidak nyata meninggi dan bagian sentral bersisik, agak berkeringat. Sumbu panjang lesi sesuai dengan garis lipatan kulit dan kadang-kadang menyerupai gambaran pohon cemara terbalik. Lesi inisial (herald patch) biasanya soliter, bentuk oval, anular, berdiameter 2-6 cm.Diagnosis pitiriasis rosea bisa disingkirkan karena gejala klinik pitiriasis rosea tidak sesuai dengan keluhan penderita karena makula pada pitiriasis rosea tidak anastesi dan tidak ditemukan penebalan saraf. Gejala kliniknya tinea versikolor berupa makula yang dapat hipopigmentasi, kecoklatan, keabuan, atau kehitamhitaman dalam berbagai ukuran, dengan skuama halus diatasnya dan terasa sangat gatal bila berkeringat. Diagnosa tinea versikolor ini dapat disingkirkan karena makula hipopigmentasinya tidak anastesi dan tidak ada penebalan saraf. Gejala klinik dari psoriasis berupa makula eritematosa yang besarnya bervariasi dari miliar sampai numular, dengan gambaran yang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau georafis. Makula ini berbatas tegas di tutupi oleh skuama kasar berwarna putih mengkilat. Jika skuama digores dengan benda tajam menunjukkan tanda tetesan lilin. Jika penggoresan diteruskan maka timbul tanda Auspitz dengan bintik-bintik darah. Dapat pula menunjukkan fenomena Koebner yaitu timbul lesi-lesi psoriasis pada bekas trauma/garukan. Diagnosa psoriasis dapat disingkirkan karena pada penderita tidak ditemukan makula yang ditutupi oleh skuama tebal berwarna putih keperakan. Diagnosa pasti penyakit kusta dapat ditegakkan bila menemukan 2 dari 3 tanda kardinal atau adanya tanda yang ke 4 saja. Hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan adanya makula hipopigmentasi anastesi serta penebalan saraf dan gangguan fungsi oleh sebab itu pada kasus ini diagnosanya adalah kusta. Pada pasien ini diberi terapi bila telah dilakukan pemeriksaan PA dan hasilnya telah diketahui agar pemilihan terapi lebih tepat. Pemilihan terapi berdasarkan tipe dari penyakit kusta. Apabila hasilnya menunjukkan tipe PB, terapi diberikan sesuai WHO begitu sebaliknya pada tipe MB, terapi diberikan sesuai WHO.

BAB 5 KESIMPULAN
Dilaporkan pasien dengan keluhan bercak-bercak kemerahan pada wajah, dada, perut, tangan, dan kaki yang terasa mati rasa. Bercak kemerahan muncul pertama kali pada bagian kaki kanan, yang kemudian menyebar ke dada, punggung, lengan atas kiri, sampai akhirnya muncul di bagian wajah. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa gatal ataupun nyeri pada bercak-bercak kemerahan tersebut. Sebagian dari bercak-bercak kemerahan tersebut lama-kelamaan bagian tepinya mulai memutih tanpa diberikan pengobatan apapun Dari pemeriksaan fisik didapatkan makula eritema dengan tepi hipopigmentasi, batas tegas, bentuk geografika, multipel tersebar, ukuran bervariasi 4x5cm 10x10cm, diatas kulit yang normal yang ditemukan pada wajah, punggung, kaki kanan, dan tangan kiri. Dan juga lesi punched out lession, multipel, batas tegas, bentuk geografika, multipel tersebar, ukuran bervariasi 2x4cm 8x7cm, diatas kulit yang normal pada dada dan abdomen. Hasil dari pemeriksaan fisik juga mengarah ke diagnosis penyakit kusta dimana ditemukan adanya tes sensitivitas yang terganggu pada daerah makula hopopigmentasi., dan adanya penebalan pada daerah N. auricularis magnus sinistra. Diagnosis pitiriasis rosea, tinea versikolor, dan psoriasis dapat disingkirkan karena makula pada penderita ditermukan adanya gangguan sensitivitas sedangkan pada pitiriasis rosea, tinea versikolor dan psoriasis tidak ada makula yang anastesi. Jadi pada kasus ini diagnosanya adalah kusta. Pada pasien ini diberi terapi bila telah dilakukan pemeriksaan PA dan hasilnya telah diketahui agar pemilihan terapi lebih tepat. Pemilihan terapi berdasarkan tipe dari penyakit kusta. Apabila hasilnya menunjukkan tipe PB, terapi diberikan sesuai WHO begitu sebaliknya pada tipe MB, terapi diberikan sesuai WHO.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Djuanda, S. Hamzah, M. Aisah, S. editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin . Edisi Keenam, Cetakan Kedua. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. 2011. 2. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit . Edisi Kedua, Cetakan Pertama. EGC : Jakarta. 2005. 3. Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2006. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Jakarta. 2008.
4. WHO. Guide to Eliminate Leprosy as A Public Health Problem . First Edition.

World Health Organization : USA. 2000. Accessed on February 20, 2013. Available at : http://www.who.int/lep/resources/Guide_Int_E.pdf 5. ILEP. How to Diagnose and Treat Leprosy . The International Federation of AntiLeprosy Association : London. 2002. Accessed on February 20, 2013. Available at: http://www.ilep.org.uk/fileadmin/uploads/Documents/Learning_Guides/lg1eng.pd f 6. Wolff, K. Goldsmith, L.A. Katz, S.I. Gilchrest, B.A. Paller, A.S. Leffel, D.J. editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine . Seventh Edition. McGraw-Hill : New York. 2008.