Anda di halaman 1dari 4

MODEL BB-10 SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH NOMOR: 272 / 237 / 08 Panitia Pemungutan

Suara Desa/Kelurahan*) .....................................................................Kecamatan........................................................................... Kabupaten/Kota*) .................................................................... Provinsi .......................................................................................... Menerangkan bahwa: Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal

1. 2. 3. 4. 5. 6.

: FAHRUR ROZI : JAMBI, 20 JUNI 1978 : LAKI-LAKI : ISLAM : KARYAWAN SWASTA : JL. A.MAJID RT04 BULURAN KENALI .

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/atau telah terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap*) di Desa/Kelurahan*) BULURAN KENALI Kecamatan TELANAIPURA Kabupaten/Kota*) JAMBI Provinsi. JAMBI dengan Nomor 30 / 1571012006780041 Demikian surat keterangan ini dibuat. dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf i dan ayat (2) huruf e Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam PemilihanUmum Tahun 2009.

................................,.....................2008 Panitia Pemungutan Suara Desa / Kelurahan*)............................

(.....................................................) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

MODEL BB-4 SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPR PROVINSI/ DPRD KABUPATEN /DPRD KOTA*) NOMOR: ........................................ Kepala Desa/Kelurahan*) ....................................................................................................... Kecamatan...........................................................................Kabupaten/Kota*) ....................................... Provinsi ............................................................................. Menerangkan bahwa: 7. Nama lengkap 8. Tempat dan tanggal lahir/umur 9. Jenis Kelamin 10. Agama 11. Pekerjaan 12. Alamat tempat tinggal

: FAHRUR ROZI : JAMBI, 20 JUNI 1978 : LAKI-LAKI : ISLAM : KARYAWAN SWASTA : JL. A.MAJID RT04 BULURAN KENALI .

Adalah benar bertempat tinggal di Desa / Kelurahan*) BULURAN KENALI Kecamatan TELANAIPURA Kabupaten / Kota*) JAMBI Provinsi JAMBI dengan Nomor KTP. 1571012006780101 Demikian surat keterangan ini dibuat. dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf i dan ayat (2) huruf e Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam PemilihanUmum Tahun 2009.

................................,.....................2008 Kepala Desa / Kelurahan*)................

(.....................................................) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Lampiran : Surat Keputusan No. 001 .A/SK- DPD /PELOPOR JBI STRUKTUR DAN PERSONALIA DEWAN PERTIMBANCAN ANAK CABANG DAN PANCURUS ANAK CABANG PARTAI PELOPOR KECAMATAN TELANAI PURA KOTA JAMBI DEWAN PERTIMBANGAN ANAK CABANG Ketua Anggota Anggota : : :

PENGURUS ANAK CABANG Ketua Wk. Katua I Wk. Kctua II Wk. Ketua III Wk. Ketua IV SEKRETARIS Wk. Sekretaris I Wk. Sckrctaris II Wk. Sekretaris III BENDAHARA Wk. Bendahara I Wk. Bendahara II : : : : : : : : : : : : Ditetapkan di : Jambi Pada tanggal :

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI PELOPOR

H. SYAIFUL ANWAR,SE Ketua

EDDY FARDINAL, SPd Sekretaris

Lampiran : Surat Keputusan No. 001 .A/SK- DPD /PELOPOR JBI STRUKTUR DAN PERSONALIA DEWAN PERTIMBANCAN ANAK CABANG DAN PANCURUS ANAK CABANG PARTAI PELOPOR KECAMATAN DANAU TELUK KOTA JAMBI DEWAN PERTIMBANGAN ANAK CABANG Ketua Anggota Anggota : : :

PENGURUS ANAK CABANG Ketua Wk. Katua I Wk. Kctua II Wk. Ketua III Wk. Ketua IV SEKRETARIS Wk. Sekretaris I Wk. Sckrctaris II Wk. Sekretaris III BENDAHARA Wk. Bendahara I Wk. Bendahara II : : : : : : : : : : : : Ditetapkan di : Jambi Pada tanggal :

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI PELOPOR

H. SYAIFUL ANWAR,SE Ketua

EDDY FARDINAL, SPd Sekretaris