BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas

berkepanjangan, ditopang dengan bakterimia dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan peyers patch. Beberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid dan demam enterik. Demam paratiroid secara patologik maupun klinis adalah sama dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan, penyakit ini disebabkan oleh spesies Salmonella enteritidis sedangkan demam enterik dipakai baik pada demam tifoid maupun demam paratifoid.

II.2. EPIDEMIOLOGI Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara sedang berkembang. Diperkirakan angka kejadinnya 900/100.000/ tahun di Asia.Umur penderita yng terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91%. Insidensi demam tifoid secara tepat tidaklah diketahui mengingat tampilan kliniknya yang bervariasi sehingga bila tanpa konfirmasi laboratorium, terbaurkan dengan penyakit infeksi lainnya.

II.3. ETIOLOGI Salmonella typhi sama dengan salmonela lain adalah Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, dan bersifat fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.

II.4. PATOGENESIS Patogenesis demam tifoid meliatkan empat proses kompleks yang mengikuti ingesti organisme yaitu: (1) penempelan dan invasi sel-sel M Peyers patch, (2) bakteri bertahan hidup dan bermuliplikasi di makrofag Peyers patch, nodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstra intestinal sistem

retikuloendotelial, (3) bakteri bertahan hidup dalam aliran darah, (4) produksi endotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kriptus ususdan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intesinal Benda tercemar kuman (tinja, muntah, keringat) sistem pencernaan lambung, kuman akan berkurang oleh karena HCl pada usus kecil, melakukan penetrasi & berbiak di kelenjar limfoid mesenterik masuk ductus thoracicus masuk ke peredaran darah (bakteriemi I) ditangkap oleh RES (sampai disini disebebut silent period/masa tunas) kemudian di RES akan bermultiplikasi intraseluler masuk ke dalam peredaran darah (bakteriemi II) beredar di seluruh tubuh masuk ke dalam empedu & usus, di usus akan membuat luka di plaque payeri. Bila Salmonella typhi menetap di empedu/limpa dapat terjadi relaps/carrier. Terjadinya febris diduga disebabkan oleh endotoksin (suatu lipopolisakarida penyebab leukopeni) yang bersama-sama Salmonella typhi merangsang leukosit di jaringan. Inflamasi merangsang pengeluaran zat pirogen. Pada fase bakteriemi (minggu ke I, 7 hari pertama) Salmonella ada di hati, limpa, ginjal, sumsum tulang, kantung empedu bermanifestasi di usus (plaque payeri) dimana akan terjadi :

Minggu I membuat luka hiperemis pada plaque payeri. Minggu II terjadi necrosis pada plaque payeri. Minggu III terbentuk tukak/ulcus yang ukurannya bervariasi dimana dapat terjadi perdarahan dan perforasi. Minggu IV dapat sembuh dengan sendirinya.

II.5. MANIFESTASI KLINIS Masa tunas tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai berat, dari asimtomatik hingga gambaran yang khas disertai komplikasi hingga kematian. Pada mingu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epitaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejalamenjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi relatif, lidah berselaput (kotor di tengah, tepi, dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. II.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. Pemeriksaan Rutin Pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia, dapat pula leukosit normal atau leukositosis. Pemeriksaa yang rutin dilakukan adalah uji widal dan kultur organisme. Sampai sekarang kultur masih menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis. B. Uji Widal Yang diukur adalah aglutinasi antigen H (flagela, suatu protein yang spesies spesifik), dan antigen O (somatik, suatu lipopolisakarida (endotoksin) group spesifik) Interpretasi hasil pemeriksaan: a. Positif bila titer O meningkat lebih dari 1/160 atau peningkatan > 4x pada pengambilan serum yang berangkaian. b. Nilai O 1/80 menunjukkan suggestif tifoid. sedangkan untuk titer H nilai positif adalah > 1/800 semua hasil tersebut dengan syarat tidak menerima vaksinasi typhoid dalam 6 bulan terakhir. c. Peninggian titer H > 1/160 menunjukkan bahwa penderita pernah divaksinasi atau terinfeksi Salmonella typhi.

d. Titer Vi (antigen kapsul) meninggi pada pembawa kuman atau karier. C. Uji Tubex Uji tubex merupakan ji semi-kuantitatif kolometrik yang cepat dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi anribodi anti-S.typhi O9 pada serum, dengan menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjgsi pada partikel latex yang berwarna dengan polisakarida S.typhi yang

terkonjugasi pada partikel magnetik latek. Hasil positif uji tubex ini menunjukan infeksi Salmonella serogrup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada S.typhi. Infeksi oleh S.paratyphi akan memberikan hasil negatif. Tabel interpretasi hasil uji tubex: Skor <2 3 Interpretasi Negatif Borderline Tidak menunjuk infeksi tifoid aktif. Pengukuran tidak dapat

disimpulkan. Ulangi pengjian bila masih meragukan lakukan

pengujian beberapa hari kemudian. 4-5 6 Positif Positif Menunjukan infeksi tifoid aktif. Indikasi kuat infeksi tifoid.

D. Uji Typhidot Uji thyphidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar S.typhi. Hasil positif didapatka 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S.typhi seberat 50kD, yang terdapat pada strip nitroseulosa. E. Uji IgM dipstick Uji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S.typhi pada spesimen serum atau whole blood. Dilaporkan bahwa uji ni memiliki kesensitvan sebesar 65-77% dan spesifitas sebesar 95-100%. Akurasi hasil didapatkan bila pemeriksaan dilakukan 1 minggu setelah timbul gejala. F. Kultur Darah

II.7.KOMPLIKASI A. Perforasi usus halus Perforasi usus halus dilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3%, sedangkan perdarahan usus pada 1-10% kasus demam tifoid pada anak. Penyulit ini bisanya terjadi pada minggu ketiga sakit, walau pernah dilaporkan terjadi pada minggu pertama. Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah, dan peningkatan frekuensi nadi. Perforasi usu halus ditandai dengan nyeri abdomen kuadran kanan bawah akan tetapi dilaporkan juga nyeri yang menyelubung. Kemudian akan diikuti muntah, nyeri pada perabaan abdomen, defance muskulare, hilangnya keredupan hepar, dan tanda-tanda peritonitis lain. Gejala perforasi usus yang kita dapatkan adalah:

KU buruk. Reaksi tubuh dan mental menjadi lambat. Tiba-tiba menjadi gelisah dan mengeluh nyeri perut. Muntah-muntah. Suhu tiba-tiba turun. Pernafasan cepat dan hanya menggunakan otot-otot intercostal. Dinding perut tegang, defence musculare, terutama di perut sebelah kanan (pada lokasi ileum).

Pekak hati menghilang. Perkusi menjadi tympani. Bising usus menurun sampai hilang. Foto R BNO : tampak udara bebas dalam rongga perut terutama dibawah diafragma. Preperitoneal fat hilang karena terdapat oedem dan pengumpulan exudat.

B. Neuropsikiatri Komplikasi neuropsikiatri bermanifestasi gangguan kesadaran,

disorientasi, delirium, somnolen, stupor, bahkan koma, gejala neurologis lain adalah afasia, ataxia, perubahan refleks, konvulsi dan lain-lainnya. Penyakit neurologis lain adalah

o Meningocerebral Demam > 6 hari dan menjadi delirium, setengah sadar atau tidak sadar. Selalu ada kaku kuduk. Tanda kernig dapat positif atau negatif. Refleks tendo menjadi meninggi terutama APR. Liquor cerebro spinal normal. Prognosa: dapat sembuh sempurna!

o Encephalitis diffus Demam tinggi diikuti penurunan kesadaran. Refleks tendo dapat positif atau menurun, refleks dinding perut negatif. Rangsang meningen negatif. Setelah berlangsung lebih dari 1 minggu akan sembuh sempurna.

o Encephalitis akut Tiba-tiba hiperpireksia. Tidak sadar dan kejang umum 24 jam setelah onset. Bisa timbul kejang ulang. Prognosa : buruk!

o Meningitis akut Liquor cerebro spinal : jernih dengan pleositosis ringan. Electro encephalograph : gambaran encephalopati.

C. Miokarditis Miokarditis dapat imbul dengan manifestasi klinis berupa aritmia, perubahan ST EKG, syok kardiogenik, infiltrasi lemak maupun nekrosis pada jantung

D. Hepatisis tifosa asimtomatik Hepatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid dengan ditandai kadar transaminase, maupun kosistitis akut dapt dijumpai, sedangkan kolesistitis kronik yang terjadi pada penderita setelah
7

mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengna adanya batu empuda dan fenomena pembawa kuman (karier).

E. Sistitis, pielonefritis, glomerlonefritis Sebagian kuman Salmonella typhi dikeluarkan melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis bahkan pielonefritis dapat juga merupakan penyulit demam tifoid. Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan glomerulonefritis yang bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sindrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk.

F. Pneumonia Keadaan pneumonia sebagai penyulit sering dijumpai pada demam tifoid. Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh Salmonella typhi, namun seringkali sebagai infeksi sekunder oleh kuman lain.

G. Trombositopenia,

koagulasi

intravaskular,

koagulasi

intravaskular

diseminata, hemolitic uremic syndrome (HUS), fokal infeksi sebagai akibat bakteremia misalnya infeksi pada tulang, otak, hati, limpa, otot, kelenjar ludah, dan persendian.

H. Relaps Relaps didapat pada 5-10% kasus demam tifoid pada saat era pre antibiotik, skarang lebih jarang ditemukan. Apabila terjadi relaps, demam timbul kembali setelah dua minggu setelah pengentian antibiotik. Pada umumnya relaps lebih ringan dibandingkan gejala demam tifoid sebelumnya dan lebih singkat.

II. 8. DIAGNOSIS BANDING Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis, dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh bakteri intraseluler seperti tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, shigelosis, dan malaria

perlu dipikirkan.pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma, dan penyakit Hodkin dapat sebagai diagnosis banding.

II. 9. TATALAKSANA Sebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit serta pemberian antibioik. Sedangkan kasus berat harus dirawat dirumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit dan nutrisi disamping observasi timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Kloramfenikol merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam empat kali pemberian selama 10-14 hari atau 5-7 hari setelah demam turun. Salah satu kelemahan kloramfenikol adalah tingginya angka relaps dan karier. Strain yang resisten umumnya rentan terhadap sefalosporin generasi ketiga. Pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti seftriakson 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4 gram per hari) selama 5-7 hari atau sefotaksim 150-200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis efektif pada isolat yang rentan. Efikasi kuinolon baik tapi tidak dinjurkan untuk anak. Akhir-akhir ini cefixime oral 10-15 mg/kgBB/hari selama 10 hari dapat diberikan sebagai alternatif, terutama jika jumlah leukosit <2000/l atau dijumpai resistesi terhadap S. Typhi. Pada demam tifoid kasus berat seperti delirium, obtundasi, stupor, koma, dan shock, pemberian deksametason intravena (3 mg/kg diberikan dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan dengan 1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam) disamping antibiotik yang memadai, dapat menurunkan angka mortalitas dari 3355% menjadi 10%. Demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadangkadang memerlukan tranfusi darah. Sedangkan apabila diduga terjadi perforasi, adanya vairan pada peritoneum dan udara bebas pada foto abdomen dapat membantu menegkan diagnosis. Laparotomi harus segera dilakukan pada perforasi usus disertai penambahan antibiotik metronidazol dapat memperbaiki prognosis. Reseksi 10 cm di setiap sisi perforasi dilaporkan dapa meningkatkan angka harapan hidup. Tranfusi trombosit dianjurkan untuk pengobatan trombositopenia yang dianggap cukup berat sehingga menyebabkan perdarahan

saluran cerna pada pasien-pasien yang masih dalam pertimbangan untuk dilakukan intervensi bedah.

II. 10. PROGNOSIS Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik adekuat, angka mortlitas <1%. Di negara berkembang angka mortalitasnya >10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya komplikasi meningkatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Relaps dapat timul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S. ser. Typhi 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Risiko menjadi karier pada anak-anak rendah dan meningkat sesuai usia. Karier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid.

II. 11. PENCEGAHAN Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar S. typhi, maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makan dan minum yang mereka konsumsi. S. typhi didalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57oC untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi/ klorinasi. Penurunan endemisitas suatu negara/ daerah tergntung pada baik buruknya pengadaan sarana air dn pengaturn pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid. Saat sekarang dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid, yaitu yang berisi kuman yang dimatikan, kuman hidup, dan komponen Vi dari Salmonella typhi. Vaksin yang berisi kuman S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B yang dimatikan (TAB vaccine) diberkan dengan cara subkutan, namun hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas, disaming efek lokal pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman S. typhi hidup yang dilemahkan Ty-21a) diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari, memberi daya perlindungan 6 tahun, vaksin Ty-21a diberikan pada anak

10

berumur diatas 2 tahun. Vaksin yang berisi komponen Vi dari S. typhi diberikan secara suntikan intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selam 3 tahun.

11