Anda di halaman 1dari 38

CASE REPORT

TRAUMA MEDULA SPINALIS


OLEH

MUHAMAD IBNU S, S.KED 0818011075

PEMBIMBING DR.

FITRIYANI, SP.S, M.KES

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama :Bpk. J Umur : 50 tahun Alamat : Dusun II, Jogjog,Lampung Timur Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Tani Status : Menikah Suku Bangsa : Jawa Tgl. Masuk RS : 9 Maret 2013 Dirawat yang ke : Pertama

II. RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) Keluhan utama : Tidak dapat menggerakkan kedua tungkai Keluhan tambahan : Terdapat Luka didaerah bokong, Sulit BAB dan BAK.

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang Ke RSUAM dengan keluhan tidak dapat menggerakan kedua tungkai sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan mulai dirasakan pasien ketika sedang mengangkat 1 karung padi dengan menggunakan pundaknya. Kemudian pasien merasakan nyeri didaerah pinggang yang diikuti oleh kedua tungkai yang dirasakan tidak bertenaga untuk berdiri. Sejak saat itu pasien mulai tidak dapat menggerakan kedua tungkai sehingga pasien tidak dapat berdiri maupun berjalan. Selain itu pasien juga mengeluhkkan kesulitan saat BAB dan BAK dikarenakan karenakan kelumpuhan pada kedua tungkai. Sejak kedua tungkai tidak dapat digerakkan pasien hanya terbaring ditempat tidur dan timbul luka di daerah bokong. Pasien hanya mendapat perawatan seadanya dirumah dan karena dikhawatirkan takut bertambah parah keluhannya, keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUAM.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat batuk lama, hipertensi, maupun diabetes militus. Riwayat trauma sebelumnya tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat Sosio Ekonomi Pasien berkerja sebagai buruh tani bersama istrinya. Pasien memiliki sepasang anak, laki-laki dan perempuan. Namun anak perempuannya sudah meninggal karena sakit pada waktu kecil dan anak laki-laki nya mengalami keterbatasan akibat penyakit waktu kecil. Sehari-hari pasien dan istrinya mengaku mendapat penghasilan berkisar 30-60 ribu/hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran GCS Vital sign


Tekanan darah Nadi RR Suhu

: Tampak sakit sedang : Compos mentis :15


:130/90mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 37,2 o C

Gizi

: Kesan cukup

Kepala Rambut Mata Telinga /-) Hidung Mulut

: Simetris, normochepal : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, palpebra edema (-/-) : Liang lapang, simetris, serumen (: Septum deviasi (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-) : Kering, sianosis (-)

Leher
Pembesaran KGB Pembesaran kelenjar tiroid JVP Trakhea

: tidak ada pembesaran KGB : tidak ada pembesaran : 5 cm H20 : di tengah

Toraks

(Cor)

Inspeksi Palpasi

Perkusi
Auskultasi

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri : Batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-) : Simetris : Fremitus taktil vokal hemitoraks kanan = hemitoraks kiri : Sonor : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

(Pulmo)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen

Inspeksi : Datar dan simetris Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi : BU (+) N

Extremitas

Superior
Inferior

:oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik : oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS


Saraf cranialis N.Olfactorius (N.I)

(Kanan/kiri)

Daya penciuman hidung : (Normosmia)

N.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan Lapang penglihatan pemeriksa Tes warna Fundus oculi

: > 6/ 60 > 6/60 : Normal sama dengan : Tidak buta warna : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)


Kelopak mata Ptosis Endophtalmus Exopthalmus : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Pupil Ukuran Bentuk Isokor/anisokor Posisi Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung: Gerakan bola mata Medial lateral Superior Inferior Obliqus superior Obliqus inferior Refleks pupil akomodasi Refleks pupil konvergensi : normal

: (3 mm / 3 mm) : (Bulat / Bulat) : Isokor : (Sentral / Sentral) : (+/+) (+/+)

: normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis Motorik M. masseter M. temporalis M. pterygoideus : : : Raba N/N N/N N/N Nyeri N/N N/N N/N Suhu N/N N/N N/N

: Normal / Normal : Normal / Normal : Normal / Normal

Refleks Refleks kornea (sensoris N.V, motoris N.VII) Refleks bersin : Tidak dilakukan

: (+/-)

N.Fascialis

(N.VII)

Inspeksi wajah sewaktu Diam : Simetris Tertawa : Simetris Meringis : Simetris Bersiul : Simetris Menutup mata : Simetris Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi Menutup mata kuat-kuat dengan rapat Mengembungkan pipi

: Simetris : Simetris dapat menutup mata : Simetris

N.Vestibulokoklearis

(N.VIII)

N.cochlearis Ketajaman pendengaran : Baik / Baik Tinitus : Tidak ada N.vestibularis Test vertigo Nistagmus

: Baik : Tidak ada

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)


Suara bindeng/nasal : (-) Posisi uvula : di tengah Palatum mole : Simetris Bersuara : Terangkat Arcus palatoglossus : Simetris Bersuara : Terangkat Arcus palatoparingeus : Simetris Bersuara : Terangkat Peristaltik usus : Bising usus (+) normal 12x/m Bradikardi : (-) Takikardi : (-)

N.Accessorius

(N.XI)
: (Tidak Dapat Dinilai) : (Tidak Dapat Dinilai)

M.Sternocleidomastodeus M.Trapezius

N.Hipoglossus

(N.XII)
: (Tidak Dapat Dinilai) : (Tidak Dapat Dinilai) : (Tidak Dapat Dinilai)

Atropi Fasikulasi Deviasi

Tanda

perangsangan selaput otak


: (-) : (sdn) : (sdn) : (sdn) : (sdn)

Kaku kuduk Kernig test Laseque test Brudzinsky I Brudzinsky II

Sistem motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Atropi Refleks fisiologis Refleks patologis

Inferior ka/ki (-/-) (0/0) (N/N) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) : Biceps (+/+) Patella (+/+) Triceps (+/+) Achilles (+/+) : Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (+/+) Chaddock (+/+) Oppenheim (+/+) Schaefer (+/+) Gordon (+/+) Gonda (+/+)

Superior ka/ki (+/+) (5/5)

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan Rasa raba : Rasa nyeri : Rasa suhu panas : Rasa suhu dingin :

Superior-Inferior (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan


Superior-Inferior

Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin

: : : :

(+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Proprioseptif / rasa dalam


Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam


Asteriognosis Grafognosis

: : :
: :

(+/-) (+/-) (+/-)


(-/+) (+/-) (+) (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas


Koordinasi

Tes tunjuk hidung : Tes pronasi supinasi :

Susunan saraf otonom


Miksi Defekasi Salivasi

: Terpasang DC : Tidak dapat dinilai : Normal

Fungsi luhur
Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi

: Baik : Baik : Baik : Baik

Algoritma Gadjah Mada


Penurunan kesadaran Nyeri Kepala Reflex babinsky

: (-) : tidak ada : (+)

V. RESUME
V. RESUME Tn.J usia 50 tahun mengeluhan tidak dapat menggerakan kedua tungkai sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan mulai dirasakan pasien ketika sedang mengangkat 1 karung padi dengan menggunakan pundaknya. Kemudian pasien merasakan nyeri didaerah pinggang yang diikuti oleh kedua tungkai yang dirasakan tidak bertenaga untuk berdiri. Selain itu pasien juga mengeluhkkan kesulitan saat BAB dan BAK dikarenakan karenakan kelumpuhan pada kedua tungkai. Terdapat luka didaerah bokong.

Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang Kesadaran : compos mentis GCS : 15 TD : 130/90 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,20 C. Refleks : Patologis (+) Motoris :Kekuatan otot : Superior (5/5), Inferior (0/0) Sensoris :Eksteroseptif inferior (-), Propioseptif inferior (-) Sistem saraf otonom : miksi dan defekasi terganggu

VI. DIAGNOSIS
VI. DIAGNOSIS Klinis = Topis = Etiologi =

Paraplegia, Ulcus Decubitus L1-L3 Trauma Medula Spinalis

VII. DIAGNOSIS BANDING HNP

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Umum

ABC Observasi Klinik (Tanda-tanda Vital) Tirah baring dengan perubahan posisi Rawat Luka

2. Medika Mentosa

IVFD RL gtt 20/ menit Ceftriaxone 1g vial/12 jam Paracetamol 500 mg tab/8 jam Vitamin B1 dan B6

3. Rehabilatasi Fisioterapi

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Lumbal AP/Lateral Cek Darah lengkap MRI Lumbal

XI. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad Malam : Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

TRAUMA MEDULA SPINALIS


Trauma medula spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian

Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50%), jatuh (25%) dan cedera yang berhubungan dengan olahraga (10%). Sisanya akibat kekerasan dan kecelakaan kerja

Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinal lateral dapat menimbulkan kelumpuhan upper motor neuron (UMN) pada otototot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkat lesi

Paraplegi dan tetraplegi spastik dapat terjadi secara tiba-tiba atau akut yang disebabkan oleh dislokasi atau fraktur tulang belakang akibat trauma atau lesi vaskuler

Paraplegia atau tetraplegi spastik yang berkembang secara sedikit demi sedikit dalam jangka waktu yang bertahun-tahun biasanya disebabkan oleh amyotrophic lateral sclerosis (ALS), biasanya disertai defisit sensorik pada permukaan tubuh yang terletak dibawah lesi, bahkan sebagian besar dapat terjadi gangguan miksi dan defekasi

Lesi transversal yang dapat juga merusak segenap lintasan asendens dan desendens lain dan juga motoneuron yang berada di dalam masing segmen. Kondisi ini berarti pada tingkat lesi kelumpuhan dapat bersifat lower motor neuron (LMN)

JENIS-JENIS SERABUT SARAF


Serabut eferen somatik Serabut saraf aferen somatik

Serabut eferen visceral

Serabut aferen visceral

JARAS DESENDEN
Sistem Fungsi Asal Akhir

Piramidal kortikospinal
Vestibulospin al Rubrospinal

Awal dari fungsi motorik Korteks Modulasi dari fungsi sensorik Refleks postural Nukleus vestibularis lateral Fungsi motorik Nukleus ruber
Formasio retikular batang otak

Retikulospina Modulasi dari transmisi l sensorik (khususnya nyeri) Refleks spinal (serabut) Otonom Modulasi dari fungsi desenden otonom Teksospinal Refleks putar kepala

Sel kornu anterior, interneuron Neuron motorik kornu anterior (untuk eksterior) Interneuron kornu anterior Kornu posterior dan anterior

Lokasi dalam Sumsum Tulang Belakang Kolumna lateralis Kolumna ventralis Kolumna ventralis

Kolumna lateralis Traktus proprius

Fasikulus Koordinasi dari gerak longitudinalis kepala dan mata

Hipotalamus, Neuron otonom nukleus batang pra-ganglion otak Otak tengah Interneuron kornu anterior Nukleus Zat kelabu vestibularis servikal

Traktus proprius

Kolumna ventralis Traktus proprius

ASCENDEN
Sistem Sistem kolumna dorsalis Traktus spinotalamik us Fungsi Raba halus, propriosepsi, diskriminasi 2 titik Asal Kulit, sendi, tendo Akhir Nukleus kolumna dorsalis, batang otak Komu dorsalis kemudian ke talamus kontralateral Paleokorteks sereblum

Lokasi dalam Sumsum Tulang Belakang Kolumna dorsalis

Nyeri tajam, suhu, raba Kulit kasar

Kolumna ventrolateraris

Traktus Mekanisme gerakan spinoserebela dan posisi ris dorsalis Traktus Mekanisme gerakan spinoserebela dan posisi ris ventralis Traktus Nyeri yang dalam dan spinoretikular kronik is

Tendo dalam, sendi

Kolumna lateraris

Tendo dalam, sendi

Paleokorteks sereblum

Kolumna lateraris

Struktur Formasio somatik dalam retikularis dari batang otak

Tersebar dalam traktus proprius

LESI PADA MEDULA SPINALIS


Lesi medula spinalis dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung

Jaras motorik baik di tingkat neuron motorik atas, neuron motorik bawah dan jaringan otot atau ujung neuromuskuler, gangguan sensorik, gangguan otonom,

Penegakan diagnosis pada lesi medula spinalis meliputi anamnesis riwayat trauma, serta keluhan-keluhan yang dirasakan penderita, lamanya berlangsung keluhan tersebut, pola keluhan yang dirasakan apakah semakin sehari semakin berat.

SKALA KERUSAKAN BERDASARKAN AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION/INTERNATIONAL MEDICAL SOCIETY OF PARAPLEGIA (IMSOP
Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A
B C

Komplit

Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5 Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5 Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan <3
Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otototot motorik utama punya kekuatan > 3 Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

TUJUAN PENGOBATAN PADA TRAUMA MEDULA


SPINALIS
Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut. Eliminasi kenmakan akibat proses patogenesis sekunder

Mengganti sel saraf yang rusak.

Menstimulasi perrumbuhan akson dan koneksitasnya.

Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis.

Stabilisasi vertebrata

Neurorestorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada1 :

Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk). Luas lesi (komplit / inkomplit). Tindakan dini (prehospital dan hospital). Trauma multipel. Faktor penyulit (komorbiditas).

DAFTAR PUSTAKA
Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. PERDOSI. Jakarta. 2006 : 19-22 Evans, Randolph. Neurology and Trauma. W.B. Saunders Company : Philadelphia. 1996 : 276-277 3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta. 2003 : 35-36 4. Sidharta P. Tatalaksana Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Dian Rakyat. Jakarta. 2005 : 115116 5. Felten D.L. Jozefowicz R.F. Netters Atlas of Human Neuroscience. MediMedia USA.Inc. 2003 : 138-149. 6. 7. 8. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. Sanauer Assiciates,Inc. 2002 :23-36 Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. Sanauer Assiciates,Inc. 2002 : 277-283. deGroot J. Chusid JG. Corelative Neuroanatomy. EGC. Jakarta. 1997 : 30-42.

9. Consortium Member Organizations and Steering Committee Representatives. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. The Journal Of Spinal Cord Medicine. 2006. Vol. 31 Number 4 (403-479)

TERIMA KASIH