Anda di halaman 1dari 21

Nama : Ristianti Affandi NPM : 1102010248 Kel : B-7 Skenario 2

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Telinga 1.1 Anatomi Makroskopis Telinga Anatomi makroskopis

1. Aurikel (daun telinga)


Terdiri dari tulang rawan dan kulit Terdapat konkha, tragus, antitragus, helix, antihelix dan lobulus Fungsi utama aurikel adalah untuk menangkap gelombang suara dan mengarahkannya ke dalam MAE

2. Meatus Auditorius Eksternal (liang telinga luar)

PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11

Page 1

Panjang + 2, 5 cm, berbentuk huruf S 1/3 bagian luar terdiri dari tulang rawan, banyak terdapat kelenjar minyak dan kel. Serumen

2/3 bagian sisanya terdiri dari tulang ( temporal ) dan sedikit kelenjar serumen. Rambut halus dan serumen berfungsi untuk mencegah serangga kecil masuk. MAE ini juga berfungsi sebagai buffer terhadap perubahan kelembaban dan temperatur yang dapat mengganggu elastisitas membran tympani

3. Membrana Tympani

Terdiri dari jaringan fibrosa elastis Bentuk bundar dan cekung dari luar Terdapat bagian yang disebut pars flaksida, pars tensa dan umbo. Reflek cahaya ke arah kiri jam tujuh dan jam lima ke kanan

Dibagi 4 kwadran ; atas depan, atas belakang, bawah depan dan bawah belakang Berfungsi menerima getaran suara dan meneruskannya pada tulang pendengaran

4. Tulang-tulang Pendengaran

Terdiri dari Maleus, Incus dan Stapes Merupaka tulang terkecil pada tubuh manusia. Brfungsi menurunkan amplitudo getaran yang diterima dari membran tympani dan meneruskannya kjendela oval

5. Cavum Tympani

Merupakan ruangan yang berhubungan dengan tulang Mastoid, sehingga bila terjadi infeksi pada telinga tengah dapat menjalar menjadi mastoiditis

PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11

Page 2

6. Tuba Eustachius

Bermula dari ruang tympani ke arah bawah sampai nasofaring Struktur mukosanya merupakan kelanjutan dari mukosa nasofaring Tuba dapat tertutup pada kondisi peningkatan tekanan secara mendadak. Tuba ini terbuka saat menelan dan bersin Berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan udara di luar tubuh dengan di dalam telinga tengah

7. Koklea

Skala vestibuli yang berhubungan dengan vestibular berisi perilymph. Skala tympani yang berakhir pada jendela bulat, berisi perilymph Skala media / duktus koklearis yang berisi endolymph Dasar skala vestibuli disebut membran basalis, dimana terdapat organ corti dan sel rambut sebagai organ pendengaran

8. Kanalis Semi Sirkularis

Terdiri dari 3 duktus semiserkular, masing-masing berujung pada ampula.


Page 3

PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11

Pada ampula terdapat sel rambut, krista dan kupula Berkaitan dengan sistem keseimbangan tubuh dalam hal rotasi

9. Vestibula

Terdiri dari sakulus dan utrikel yang mengandung makula Berkaitan dengan sistem keseimbangan tubuh dalam hal posisi.

Perdarahan Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang berasal dari a. serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : 1. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. 2. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea. 3. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis. Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid. Persarafan

PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11

Page 4

N. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada modiolus terletak ganglion spirale. 1.2 Anatomi Mikroskopis Telinga TELINGA LUAR Telinga luar terdiri atas daun telinga (auricle/pinna), liang telinga luar (meatus accus-ticus externus) dan gendang telinga (membran timpani) Daun telinga /aurikula disusun oleh tulang rawan elastin yang ditutupi oleh kulit tipis yang melekat erat pada tulang rawan. Dalam lapisan subkutis terdapat beberapa lembar otot lurik yang pada manusia rudimenter (sisa perkembangan), akan tetapi pada binatang yang lebih rendah yang mampu menggerakan daun telinganya, otot lurik ini lebih menonjol. Liang telinga luar merupakan suatu saluran yang terbentang dari daun telinga melintasi tulang timpani hingga permukaan luar membran timpani. Bagian permukaannya mengandung tulang rawan elastin dan ditutupi oleh kulit yang mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan modifikasi kelenjar keringat yang dikenal sebagai kelenjar serumen. Sekret kelenjar sebacea bersama sekret kelenjar serumen merupakan komponen penyusun serumen. Serumen merupakan materi bewarna coklat seperti lilin dengan rasa pahit dan berfungsi sebagai pelindung. Membran timpani menutup ujung dalam meatus akustiskus eksterna. Permukaan luarnya ditutupi oleh lapisan tipis epidermis yang berasal dari ectoderm, sedangkan lapisan sebelah dalam disusun oleh epitel selapis gepeng atau kuboid rendah turunan dari endoderm. Di antara keduanya terdapat serat-serat kolagen, elastis dan fibroblas. Gendang telinga menerima gelombang suara yang di sampaikan lewat udara lewat liang telinga luar. Gelombang suara ini akan menggetarkan membran timpani. Gelombang suara lalu diubah menjadi energi mekanik yang diteruskan ke tulang-tulang pendengaran di telinga tengah.

TELINGA TENGAH Telinga tengah atau rongga telinga adalah suatu ruang yang terisi udara yang terletak di bagian petrosum tulang pendengaran.
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 5

Ruang ini berbatasan di sebelah posterior dengan ruang-ruang udara mastoid dan disebelah anterior dengan faring melalui saluran (tuba auditiva) Eustachius. Epitel yang melapisi rongga timpani dan setiap bangunan di dalamnya merupakan epitel selapis gepeng atau kuboid rendah, tetapi di bagian anterior pada pada celah tuba auditiva (tuba Eustachius) epitelnya selapis silindris bersilia. Lamina propria tipis dan menyatu dengan periosteum. Di bagian dalam rongga ini terdapat 3 jenis tulang pendengaran yaitu tulang maleus, inkus dan stapes. Ketiga tulang ini merupakan tulang kompak tanpa rongga sumsum tulang. Tulang maleus melekat pada membran timpani. Tulang maleus dan inkus tergantung pada ligamen tipis di atap ruang timpani. Lempeng dasar stapes melekat pada tingkap celah oval (fenestra ovalis) pada dinding dalam. Ada 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran. Otot tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonya berjalan mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang kecil untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. Tendo otot stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior untuk berinsersi ke dalam leher stapes. Otot-otot ini berfungsi protektif dengan cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi. Tingkap oval pada dinding medial ditutupi oleh lempeng dasar stapes, memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skal vestibuli koklea. Oleh karenanya getaran-getaran membrana timpani diteruskan oleh rangkaian tulang-tulang pendengaran ke perilimf telinga dalam. Untuk menjaga keseimbangan tekanan di rongga-rongga perilimf terdapat suatu katup pengaman yang terletak dalam dinding medial rongga timpani di bawah dan belakang tingkap oval dan diliputi oleh suatu membran elastis yang dikenal sebagai tingkap bulat (fenestra rotundum). Membran ini memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skala timpani koklea. Tuba auditiva (Eustachius) menghubungkan rongga timpani dengan nasofarings lumennya gepeng, dengan dinding medial dan lateral bagian tulang rawan biasanya saling berhadapan menutup lumen. Epitelnya bervariasi dari epitel bertingkat, selapis silindris bersilia dengan sel goblet dekat farings. Dengan menelan dinding tuba saling terpisah sehingga lumen terbuka dan udara dapat masuk ke rongga telinga tengah. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi membran timpani menjadi seimbang. TELINGA DALAM Telinga dalam adalah suatu sistem saluran dan rongga di dalam pars petrosum tulang temporalis. Telinga tengah di bentuk oleh labirin tulang (labirin oseosa) yang di da-lamnya terdapat labirin membranasea. Labirin tulang berisi cairan perilimf sedangkan labirin membranasea berisi cairan endolimf. LABIRIN TULANG Labirin tulang terdiri atas 3 komponen yaitu kanalis semisirkularis, vestibulum, dan koklea tulang. Labirin tulang ini di sebelah luar berbatasan dengan endosteum, sedangkan di bagian dalam dipisahkan dari labirin membranasea yang terdapat di dalam labirin tulang oleh ruang perilimf yang berisi cairan endolimf. Vestibulum merupakan bagian tengah labirin tulang, yang berhubungan dengan rongga timpani melalui suatu membran yang dikenal sebagai tingkap oval (fenestra ovale). Ke dalam vestibulum bermuara 3 buah kanalis semisirkularis yaitu kanalis semisirkularis anterior, posterior dan lateral yang masing-masing saling tegak lurus. Setiap saluran semisirkularis mempunyai
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 6

pelebaran atau ampula. Walaupun ada 3 saluran tetapi muaranya hanya lima dan bukan enam, karena ujung posterior saluran posterior yang tidak berampula menyatu dengan ujung medial saluran anterior yang tidak bermapula dan bermuara ke dalam bagian medial vestibulum oleh krus kommune. Ke arah anterior rongga vestibulum berhubungan dengan koklea tulang dan tingkap bulat (fenestra rotundum). Koklea merupakan tabung berpilin mirip rumah siput. Bentuk keseluruhannya mirip kerucut dengan dua tiga-perempat putaran. Sumbu koklea tulang di sebut mediolus. Tonjolan tulang yang terjulur dari modiolus membentuk rabung spiral dengan suatu tumpukan tulang yang disebut lamina spiralis. Lamina spiralis ini terdapat pembuluh darah dan ganglion spiralis , yang merupakan bagian koklear nervus akustikus. LABIRIN MEMBRANASEA Labirin membransea terletak di dalam labirin tulang, merupakan suatu sistem saluran yang saling berhubungan dilapisi epitel dan mengandung endolimf. Labirin ini dipisahkan dari labirin tulang oleh ruang perilimf yang berisi cairan perilimf . Pada beberapa tempat terdapat lembaran-lembaran jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah melintasi ruang perilimf untuk menggantung labirin membranasea. Labirin membranasea terdiri atas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kanalis semisirkularis membranasea Ultrikulus Sakulus Duktus endolimfatikus merupakan gabungan duktus ultrikularis dan duktus sakularis. Sakus endolimfatikus merupakan ujung buntu duktus endolimfatikus Duktus reuniens, saluran kecil penghubung antara sakulus dengan duktus koklearis Duktus koklearis mengandung organ Corti yang merupakan organ pendengaran. Terdapat badan-badan akhir saraf sensorik dalam ampula saluran semisirkularis ( krista ampularis) dan dalam ultrikulus dan sakulus (makula sakuli dan ultrikuli) (Gb-8) yang berfungsi sebagai indera statik dan kinetik.

KOKLEA Koklea tulang berjalan spiral dengan 23/4 putaran sekiitar modiolus yang juga merupakan tempat keluarnya lamina spiralis. Dari lamina spiralis menjulur ke dinding luar koklea suatu membran basilaris. Pada tempat perlekatan membran basilaris ke dinding luar koklea terdapat penebalan periosteum yang dikenal sebagai ligamentum spiralis. Di samping itu juga terdapat membran vestibularis (Reissner) yang membentang sepanjang koklea dari lamina spiralis ke dinding luar. Kedua membran ini akan membagi saluran koklea tulang menjadi tiga bagian yaitu 1. Ruangan atas (skala vestibuli) 2. Ruangan tengah (duktus koklearis) 3. Ruang bawah (skala timpani). Antara skala vestibuli dengan duktus koklearis dipisahkan oleh membran vestibularis (Reissner). Antara duktus koklearis dengan skala timpani dipisahkan oleh membran basilaris. Skala vesibularis dan skala timpani mengandung perilimf dan di dindingnya terdiri atas jaringan ikat yang dilapisi oleh selapis sel gepeng yaitu sel mesenkim, yang menyatu dengan periosteum disebelah luarnya. Skala vestibularis berhubungan dengan ruang perilimf vestibularis dan akan
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 7

mencapai permukaan dalam fenestra ovalis. Skala timpani menjulur ke lateral fenestra rotundum yang memisahkannya dengan ruang timpani. Pada apeks koklea skala vestibuli dan timpani akan bertemu melalui suatu saluran sempit yang disebut helikotrema. Duktus koklearis berhubungan dengan sakulus melalui duktus reuniens tetapi berakhir buntu dekat helikotrema pada sekum kupulare. Pada pertemuan antara lamina spiralis tulang dengan modiolus terdapat ganglion spiralis yang sebagian diliputi tulang. Dari ganglion keluar berkas-berkas serat saraf yang menembus tulang lamina spiralis untuk mencapai organ Corti. Periosteum di atas lamina spiralis menebal dan menonjol ke dalam duktus koklearis sebagai limbus spiralis. Pada bagian bawahnya menyatu dengan membran basilaris. Membran basilaris yang merupakan landasan organ Corti dibentuk oleh serat-serat kolagen. Permukaan bawah yang menghadap ke skala timpani diliputi oleh jaringan ikat fibrosa yang mengandung pembuluh darah dan sel mesotel. Membran vestibularis merupakan suatu lembaran jaringan ikat tipis yang diliputi oleh epitel selapis gepeng pada bagian yang menghadap skala vestibuli. DUKTUS KOKLEARIS Epitel yang melapisi duktus koklearis beragam jenisnya tergantung pada lokasinya, diatas membran vestibularis epitelnya gepeng dan mungkin mengandung pigmen, di atas limbus epitelnya lebih tinggi dan tak beraturan. Di lateral epitelnya selapis silindris rendah dan di bawahnya mengandung jaringan ikat yang banyak mengandung kapiler. Daerah ini disebut stria vaskularis dan diduga tempat sekresi endolimf. ORGAN CORTI Organ Corti terdiri atas sel-sel penyokong dan sel-sel rambut. Sel-sel yang terdapat di organ Corti adalah 1. Sel tiang dalam merupakan sel berbentuk kerucut yang ramping dengan bagian basal yang lebar mengandung inti, berdiri di atas membran basilaris serta bagian leher yang sempit dan agak melebar di bagian apeks. 2. Sel tiang luar mempunyai bentuk yang serupa dengan sel tiang dalam hanya lebih panjang. Di antara sel tiang dalam dan luar terdapat terowongan dalam. 3. Sel falangs luar merupakan sel berbentuk silindris yang melekat pada membrana basilaris. Bagian puncaknya berbentuk mangkuk untuk menopang bagaian basal sel rambut luar yang mengandung serat-serat saraf aferen dan eferen pada bagian basalnya yang melintas di antara sel-sel falangs dalam untuk menuju ke sel-sel rambut luar. Sel-sel falangs luar dan sel rambut luar terdapat dalam suatu ruang yaitu terowongan Nuel. Ruang ini akan berhubungan dengan terowongan dalam.
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 8

4. Sel falangs dalam terletak berdampingan dengan sel tiang dalam. Seperti sel falangs luar sel ini juga menyanggah sel rambut dalam. 5. Sel batas membatasi sisi dalam organ corti 6. Sel Hansen membatasi sisi luar organ Corti. Sel ini berbentuk silindris terletak antara sel falangs luar dengan sel-sel Claudius yang berbentuk kuboid. Sel-sel Claudius terletak di atas sel-sel Boettcher yang berbentuk kuboid rendah. Permukaan organ Corti diliputi oleh suatu membran yaitu membrana tektoria yang merupakan suatu lembaran pita materi gelatinosa. Dalam keadaan hidup membran ini menyandar di atas stereosilia sel-sel rambut.

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Telinga

Proses pendengaran diawali dengan ditangkapnya energy bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang koklea. Getaran tersebut menggetarkan membrane timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrane timpani dan tingkap lonjng. Energy getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang akan menggetarkan tingkap lonjong sehingga perilimf di skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reisner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membrane basilaris dan membrane tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 9

terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menuimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter kedalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) lobus temporalis.

3. Menjelaskan gangguan pendengaran 3.1 Klasifikasi Gangguan Pendengaran Kelainan telinga dapat menyebabkan tuli konduktif atau tuli sensorineural (perseptif). Tuli konduktif, disebabkan oleh kelainan yang terdapat di telinga luar dan telinga tengah. Telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif ialah atresia liang telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumskripta, osteoma liang telinga. Kelainan di telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif ialah tuba katar/sumbatan tuba Eustachius, otitis media, otosklerosis, timpanosklerosis, hemotimpanum, dan dislokasi tulang pendengaran. Tuli sensorineural (perseptif) dibagi dalam tuli sensorineural koklea dan retrokoklea. Tuli sensorineural koklea disebabkan oleh aplasia (kongenital), labirintitis (oleh bakteri/virus), intoksikasi obat streptomisin, kanamisin, garamisin, neomisin, kina, asetosal, atau alkohol. Selain itu juga dapat disebabkan oleh tuli mendadak ( sudden deafness), trauma kapitis, trauma akustik, dan pajanan bising. Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan oleh neuroma akustik, tumor sudut pons serebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, dan kelainan otak lainnya. Kerusakan telinga oleh obat, pengaruh suara keras, dan usia lanjut akan menyebabkan kerusakan pada penerimaan nada tinggi di bagian basal koklea. Presbikusis ialah penurunan kemampuan mendengar pada usia lanjut. Pada trauma kepala dapat terjadi kerusakan di otak karena hematoma, sehingga terjadi gangguan pendengaran. Derajat ketulian ISO: 0-25 dB : normal >25-40 dB : tuli ringan >40-55 dB : tuli sedang >55-70 dB : tuli sedang berat >70-90 dB : tuli berat >90 dB : tuli sangat berat 3.2 Patofisiologi Gangguan Pendengaran Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural, yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugularis berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung. Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. fasialis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma, mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul gangguan pengecap.
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 10

Di dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran. Obat-obat dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak, dan terjadi tuli sensorineural. Setelah pemakaian obat ototoksik seperti streptomisin, akan terdapat gejala gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural dan gangguan keseimbangan. Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. Pada tuli sensorineural (perseptif), kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII, atau di pusat pendengaran; sedangkan tuli campur disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif dan tuli sensorineural. Tuli campur dapat merupakan satu penyakit, misalnya radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang berlainan, misalnya tumor n. VIII (tuli saraf) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif). 4. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Pendengaran Akibat Bising 4.1 Definisi Tuli akibat terpapar oleh bising yang cukup keras dalam jangka waktu yang cukup lama dan biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja 4.2 Etiologi Bising yang intensitasnya 85dB atau lebih bisa menyebabkan kerusakan pada reseptor pendengaran corti di telinga dalam. Tuli sensorineural koklea disebabkan oleh aplasia (kongenital), labirintitis (oleh bakteri/virus), intoksikasi obat streptomisin, kanamisin, garamisin, neomisin, kina, asetosal, atau alkohol. Selain itu juga dapat disebabkan oleh tuli mendadak (sudden deafness), trauma kapitis, trauma akustik, dan pajanan bising. Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan oleh neuroma akustik, tumor sudut pons serebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, dan kelainan otak lainnya. 4.3 Klasifikasi Temporary Threshold Shift Pada keadaan ini terjadi kenaikan nilai ambang pendengaran secara sementara setelah adanya pajanan terhadap suara dan bersifat reversibel. Untuk menghindari kelelahan auditorik, maka ambang pendengaran diukur kembali 2 menit setelah pajanan suara. Faktorfaktor yang mempengaruhi terjadinya pergeseran nilai ambang pendengaran ini adalah level suara, durasi pajanan, frekuensi yang diuji, spektrum suara, dan pola pajanan temporal, serta faktor-faktor lain seperti usia, jenis kelamin, status kesehatan, obat-obatan (beberapa obat dapat bersifat ototoksik sehingga menimbulkan kerusakan permanen), dan keadaan pendengaran sebelum pajanan. Permanent Threshold Shift Data yang mendukung adanya pergeseran nilai ambang pendengaran permanen didapatkan dari laporan-laporan dari pekerja di industri karena tidak mungkin melakukan eksperimen pada manusia. Dari data observasi di lingkungan industri, faktor-faktor yang mempengaruhi respon pendengaran terhadap bising di lingkungan kerja adalah tekanan suara di udara, durasi total pajanan, spektrum bising, alat transmisi ke telinga, serta kerentanan individu terhadap kehilangan pendengaran akibat bising. 4.4 Patogenesis Patogenesis Tuli Akibat Kebisingan
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 11

Tuli akibat bising mempengaruhi organ corti di koklea terutama sel-sel rambut. Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak. Perubahan anatomi yang berhubungan dengan paparan bising. Dari sudut makromekanikal ketika gelombang suara lewat, membrana basilaris meregang sepanjang sisi ligamentum spiralis, dimana bagian tengahnya tidak disokong. Pada daerah ini terjadi penyimpangan yang maksimal. Sel-sel penunjang disekitar sel rambut dalam juga sering mengalami kerusakan akibat paparan bising yang sangat kuat dan hal ini kemungkinan merupakan penyebab mengapa baris pertama sel rambut luar yang bagian atasnya bersinggungan dengan phalangeal process dari sel pilar luar dan dalam merupakan daerah yang paling sering rusak. Saluran transduksi berada pada membran plasma pada masing-masing silia, baik didaerah tip atau sepanjang tangkai (shaft), yang dikontrol oleh tip links, yaitu jembatan kecil diantara silia bagian atas yang berhubungan satu sama lain. Gerakan mekanis pada barisan yang paling atas membuka ke saluran menyebabkan influks K+ dan Ca++ dan menghasilkan depolarisasi membran plasma. Pergerakan daerah yang berlawanan akan menutup saluran serta menurunkan jumlah depolarisasi membran. Apabila depolarisasi mencapai titik kritis dapat memacu peristiwa intraseluler. Kerusakan sel rambut luar mengurangi sensitifitas dari bagian koklea yang rusak.
Pemaparan bising di lingkungan Lama terpapar, intensitas , frekuensi Bising dengan intensitas 85 dB Kerusakan reseptor pendengaran corti Kurang pendengaran, tinitus, sukar menangkap percakapan

Coctail party deafness


PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 12

Pengaruh Kebisingan Pada Pendengaran Perubahan ambang dengar akibat paparan bising tergantung pada frekwensi bunyi, intensitas dan lama waktu paparan, dapat berupa : Adaptasi Bila telinga terpapar oleh kebisingan mula-mula telinga akan merasa terganggu oleh kebisingan tersebut, tetapi lama-kelamaan telinga tidak merasa terganggu lagi karena suara terasa tidak begitu keras seperti pada awal pemaparan. Peningkatan ambang dengar sementara Terjadi kenaikan ambang pendengaran sementara yang secara perlahan-lahan akan kembali seperti semula. Keadaan ini berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam bahkan sampai beberapa minggu setelah pemaparan. Kenaikan ambang pendengaran sementara ini mula-mula terjadi pada frekwensi 4000 Hz, tetapi bila pemeparan berlangsung lama maka kenaikan nilai ambang pendengaran sementara akan menyebar pada frekwensi sekitarnya. Makin tinggi intensitas dan lama waktu pemaparan makin besar perubahan nilai ambang pendengarannya. Respon tiap individu terhadap kebisingan tidak sama tergantung dari sensitivitas masing-masing individu. Peningkatan ambang dengar menetap Kenaikan terjadi setelah seseorang cukup lama terpapar kebisingan, terutama terjadi pada frekwensi 4000 Hz. Gangguan ini paling banyak ditemukan dan bersifat permanen, tidak dapat disembuhkan. Kenaikan ambang pendengaran yang menetap dapat terjadi setelah 3,5 sampai 20 tahun terjadi pemaparan, ada yang mengatakan baru setelah 10-15 tahun setelah terjadi pemaparan. Pasien mungkin tidak menyadari bahwa pendengarannya telah berkurang dan baru diketahui setelah dilakukan pemeriksaan audiogram. Apabila bising dengan intensitas tinggi tersebut terus berlangsung dalam waktu yang cukup lama, akhirnya pengaruh penurunan pendengaran akan menyebar ke frekwensi percakapan ( 5002000 Hz ). Pada saat itu pasein mulai merasakan ketulian karena tidak dapat mendengar pembicaraan sekitarnya. Perubahan Histopatologi Telinga Akibat Kebisingan 1. Kerusakan pada sel sensoris. a. degenerasi pada daerah basal dari duktus koklearis. b. pembengkakan dan robekan dari sel-sel sensoris. c. anoksia. 2. Kerusakan pada stria vaskularis Suara dengan intensitas tinggi dapat menyebabkan kerusakan stria vaskularis oleh karena penurunan bahkan penghentian aliran darah pada stria vaskularis dan ligamen spiralis sesudah terjadi rangsangan suara dengan intensitas tinggi. 3. Kerusakan pada serabut saraf dan nerve ending Keadaan ini masih banyak dipertentangkan, tetapi pada umumnya kerusakan ini merupakan akibat sekunder dari kerusakan-kerusakan sel-sel sensoris.
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 13

4. Hidrops endolimfe 4.5 Manifestasi Klinis Tuli akibat bising dapat mempengaruhi diskriminasi dalam berbicara (speech discrimination) dan fungsi sosial. Gangguan pada frekuensi tinggi dapat menyebabkan kesulitan dalam menerima dan membedakan bunyi konsonan. Bunyi dengan nada tinggi, seperti suara bayi menangis atau deringan telepon dapat tidak didengar sama sekali. Ketulian biasanya bilateral. Selain itu tinnitus merupakan gejala yang sering dikeluhkan dan akhirnya dapat mengganggu ketajaman pendengaran dan konsentrasi. Secara umum manifestasi klinis ketulian pada tuli akibat bising ( noise induced hearing loss) adalah : 1. Bersifat sensorineural 2. Hampir selalu bilateral 3. Jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat (profound hearing loss). Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d 75 dB. 4. Apabila paparan bising dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan pendengaran yang signifikan. 5. Kerusakan telinga dalam mula-mula terjadi pada frekuensi 3000, 4000 dan 6000 Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekwensi 4000 Hz. 6. Dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz akan mencapai tingkat yang maksimal dalam 10 15 tahun. Selain pengaruh terhadap pendengaran (auditory), bising yang berlebihan juga mempunyai pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara, gangguan konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan pendengaran yang terjadi. 4.6 Diagnosis Pemeriksaan Telinga Alat yang diperlukan untuk pemeriksaan telinga adalah lampu kepala, corong telinga, otoskop, pelilit kapas, pengait serumen, pinset telinga, dan garpu tala. Pasien duduk dengan posisi badan condong sedikit ke depan dan kepala lebih tinggi sedikit daripada kepala pemeriksa untuk memudahkan meliat liang telinga dan membran timpani. Mula-mula dilihat keadaan dan bentuk daun telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler): apakah terdapat tanda peradangan atau sikatriks bekas operasi. Dengan menarik daun telinga ke atas dan ke belakang, liang telinga menjadi lebih lurus dan akan mempermudah untuk melihat keadaan liang telinga dan membran timpani. Pakailah otoskop untuk melihat lebih jelas bagian-bagian membran timpani. Otoskop dipegang dengan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan pasien dan dengan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri. Supaya posisi otoskop ini stabil, maka jari kelingking tangan yang memegang otoskop ditekankan pada pipi pasien. Bila terdapat serumen dalam liang telinga yang menyumbat, maka serumen ini harus dikeluarkan. Jika konsistensinya cair dapat dikeluarkan dengan kapas dililitkan, bila konsistensinya lunak atau liat dapat dikeluarkan dengan pengait, dan bila berbentuk lempengan dapat dipegang atau dikeluarkan dengan pinset. Jika serumen ini sangat keras dan
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 14

menyumbat seluruh liang telinga, maka lebih baik dilunakkan dulu dengan minyak atau karbogliserin. Bila sudah lunak atau cair, dapat dilakukan irigasi dengan air supaya liang telinga bersih. Pemeriksaan Pendengaran Untuk memeriksa pendengaran, dilakukan pemeriksaan hantaran melalui udara dan melalui tulang dengan memakai garpu tala dan audiometer nada murni. Kelainan hantaran melalui udara menyebabkan tuli konduktifberarti ada kelainan di telinga luar atau telinga tengah, seperti atresia liang telinga, eksositosis liang telinga, serumen, sumbatan tuba Eustachius, serta radang liang telinga tengah. Kelainan di telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural koklea atau retrokoklea. Secara fisiologik, telinga dapat mendengar nada antara 20-18.000 Hz. Untuk pendengaran sehari-hari yang paling efektif antara 500-2.000 Hz. Oleh karena itu, untuk memeriksa pendengaran dipakai garpu tala 512, 1024, dan 2048 Hz. Penggunaan ketiga garpu tala ini penting untuk pemeriksaan secara kualitatif. Bila salah satu frekuensi ini terganggu, penderita akan sadar adanya gangguan pendengaran. Bila tidak mungkin menggunakan ketiga garpu tala ini, maka diambil 512 Hz karena penggunaan garpu tala ini tidak terlalu dipengaruhi suara bising di sekitarnya. Pemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualitatif dengan mempergunakan garpu tala dan kuantitatif dengan mempergunakan audiometer. a. Tes Penala Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala, seperti tes Rinne, tes Weber, tes Schwabach, tes Bing, dan tes Stenger. Tes Rinne ialah tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa. Penala digetarkan, tangkainya diletakkan di prosesus mastoid; setelah tidak terdengar, penala diletakkan di depan telinga kira-kira 2 cm. Bila masih terdengar disebut Rinne positif; bila tidak terdengar disebut Rinne negatif. Tes Weber ialah tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Penala digetarkan dan tangkai penala diletakkan di garis tengah kepala (di verteks, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri, atau di dagu). Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut Weber lateralisasi ke telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi. Tes Schwabach ialah tes yang membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Penala digetarkan, tangaki penala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian tangkai penala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya, yaitu penala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa lebih dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut Schwabach memanjang dan bila pasien dan
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 15

pemeriksa kira-kira sama-sama mendengarnya disebut Schwabach sama dengan pemeriksa. Tes Bing (tes oklusi): Tragus telinga yang diperiksa ditekan sampai menutup liang telinga, sehingga terdapat tuli konduktif kira-kira 30 dB. Penala digetarkan dan diletakkan pada pertengahan kepada (seperti pada tes Weber). Bila terdapat lateralisasi ke telinga yang ditutup, berarti telinga tersebut normal. Bila bunyi pada telinga yang ditutup tidak bertambah keras, berarti telinga tersebut menderita tuli konduktif. Tes Stenger ialah tes yang digunakan pada pemeriksaan tuli anorganik (simulasi atau pura-pura tuli. Cara pemeriksaan menggunakan prinsip masking. Misalnya pada seorang yang berpura-pura tuli pada telinga kiri. Dua buah penala yang identik digetarkan dan masing-masing diletakkan di depan telinga kiri dan kanan, dengan cara tidak kelihatan oleh yang diperiksa. Penala pertama digetarkan dan diletakkan di depan telinga kanan (yang normal) sehingga jelas terdengar. Kemudian, penala yang kedua digetarkan lebih keras dan diletakkan di depan telinga kiri (yang pura-pura tuli). Apabila kedua telinga normal karena efek masking, hanya telinga kiri yang mendengar bunyi; jadi telinga kanan tidak akan mendengar bunyi. Tetapi, apabila telinga kiri tuli, telinga kanan akan tetap mendengar bunyi.
Tes Rinne Positif Negatif Positif Tes Weber Tidak ada lateralisasi Lateralisasi ke telinga yang sakit Lateralisasi ke telinga yang sehat Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang Memendek Diagnosis Normal Tuli konduktif Tuli sensorineural

Catatan: Pada tuli konduktif <30 dB, Rinne bisa masih positif

b. Tes Berbisik Pemeriksaan ini bersifat semi-kuantitatif, menentukan derajat ketulian secara kasar. Hal yang perlu diperhatikan ialah ruangan cukup tenang, dengan panjang minimal 6 meter. Nilai normal tes berbisik: 5/6 6/6. c. Audiometri Menguji kinerja pendengaran dari membran timpani sampai otak. Caranya dengan memberikan nada murni, baik melalui earphone (direct to ear) ataupun speaker (free field test) dan meminta respon balik dari pasien apakah bunyi terdengar atau tidak. Tesnya tidak menyakitkan, namun agak subyektif dan memerlukan respon aktif dari pasien. Cukup sulit dilakukan, khususnya pada anak-anak. Untuk anakanak, biasanya dilakukan Play Audiometri, yaitu uji pendengaran dengan bermain dan diperlukan audiologist yang berpengalaman untuk mendapatkan hasil yang
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 16

baik. Biasanya untuk menguji kemajuan/kemunduran fungsi pendengaran, terutama pada pasien gangguan pendengaran. Pemeriksan Audiologi Khusus Digunakan untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea , terdiri dari 1. Audiometri khusus Hal yang perlu dipahami : o Rekrutmen : suatu fenonema , terjadinya peningkatan sensibilitas pendengaran yang berlebihan diatas ambang dengar . Khas pada tuli koklea Ket : pada pasien tuli koklea ,pasien ini dapat membedakan bunyi 1 dB , sedangkan orang normal baru dapat membedakan bunyi setelah 5 dB .pada orangtua bila mendengar suara berlahan ia tidak dapat mendengar tapi jika mendengar suara keras dirasikannya nyeri pada telinga. o Kelelahan : merupakan adaptasi abnormal . Khas pada tuli retrocokhlear, saraf pendenaran akan merasa lelah jika dirangsang terus menerus dan akan kembali pulih jika beristirahat. Jenis pemeriksaan : o TES SISI ( short increment sensitivity indek ) Untuk memeriksa tuli koklea dengan memanfaatkan fenonema rekrutmen o Tes ABLB ( alternate binaural loudness balance) Cara : diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama, yangdisebut balance negatif , bila balans tercapai terdapat rekuretmen positif . o tes kelelahan ( tone decay ) o Audiometri tutur Pada pemeriksaan ini digunakan kata - kata yang telah disusun oleh silabus .pasien diminta untuk mengulangi kata - kata yang didengar melalui kaset tape recorder, pada tipe koklea pasien sulit membedakan bunyi S,R,N,C,H,CH.sedangkan pada tuli retrokoklear lebih sulit lagi. o Audiometri bekessy pemeriksaan adalah dengan menggunakan nada terputus - putus dan terus menerus , bila ada suara masuk pasien memencet tombol
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 17

Hasil : o Tipe I : normal Nada terputus dan terus menerus ( continue berimpit )

o Tipe II : tuli perseptif koklea Nada terputus dan terus - menerus berimpit hanya frekuensi 1000Hz o Tipe III berpisah. 2. Audiometri Objektif Pada pemeriksaan ini pasien tidak harus bereaksi . Jenis audiometri objektif : Audiometri impedansi Pada pemeriksaan ini diperiksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pada meatus acusticus externus .jika lesi dikoklea ambang rangsang refleks stapedius menurun , sedanhkan pada lesi si retrocoklear ambang itu naik. Elektrokokleografi Evoked response audiometry Dikenal dengan BERA ( brainstem evoke pesponse audiometri) yaitu suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N.VIII. Prinsip : menilai perubahan potensial listrik diotak setelah perangsangan sensorik berupa bunyi . Pemeriksaan ini bermanfaat terutama pada keadaan yang tidak mungkin dilakukan pemerikasaan pendengaran biasa seperti pada bayi, anak dengan gangguan sifat dan tingkah laku , intelegensi rendah , cacat ganda dan kesadaran menurun . : tuli perseptif retrokohlea Nada terputus dan terus - menerus

4.7 Penatalaksanaan Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya darilingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapat dipergunakan alat pelindungtelinga terhadap bising, seperti sumbat telinga (earplug), tutup telinga (ear muff ) dan pelindung kepala (helmet ).Tuli akibat bising merupakan tuli sensorineural koklea yang bersifat menetap (irreversibel ), bila gangguan pendengaran sudah mengganggu komunikasi dapat dicobadengan
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 18

pemasangan alat bantu dengar (ABD/Hearing Aid ). Apabila dengan bantuan ABD masih susah untuk berkomunikasi maka diperlukan psikoterapi agar dapat menerimakeadaanya. Latihan pendengaran (auditory training) agar dapat menggunakan sisa pendengaran dengan ABD secara efisien dibantu dengan membaca ucapan bibir (lip reading),mimik dan gerakan anggota badan serta bahasa isyarat untuk dapat berkomunikasi. Selain ituoleh karena pasien mendengar suaranya sendiri sangat lemahl, rehabilitasi suara jugadiperlukan agar dapat mengendalikan volume, tinggi rendah dan irama percakapan.Pada pasien yang telah mengalami tuli total bilateral dapat dipertimbangkan pemasangan implan koklea. 1. Menggunakan alat-alat pelindung telinga , yaitu berupa sumbat telinga (ear plugs) , tutup telinga (ear muffs) dan pelindung kepala (helmet) 2. Pemasangan alat bantu dengar (ABD) 3. Psikoterapi 4. Melakukan latihan pedengaran (auditory training) 5. Belajar membaca ucapan bibir (lip reading) 6. Gerakan anggota badan atau bahasa isyarat

4.8 Pencegahan
Upaya pencegahan yang terbaik adalah menghindari bunyi dengan SLP 85 dB ke atas. Dalam keadaan terpaksa, gunakan penutup telinga, kurangi lama mendengar, dan jauhi sumber bunyi.Percobaan pada binatang menunjukkan bahwa sebelum terekspos kebisingan, vitamin A, C, E, dan magnesium yang diberikan sekali sehari selama lima hari, mampu mencegah NIHL (The University of Michigan, Maret 2007). National Institute of Health menggarisbawahi anjuran para peneliti untuk tetap mengonsumsi vitamin-vitamin dan zat mineral tersebut setiap pagi walaupun telah telanjur terekspos kebisingan. Pencegahan NIHL seyogianya mendapat perhatian masyarakat

1. Pengendalian bising a. Melindungi telinga para pekerja secara langsung dengan ear plug, ear muff, atau helmet b. Mengendalikan suara bising dari sumber dengan memasang peredam suara ataumenempatkan suara bising didalam suatu ruangan khusus 2. Pengukuran pendengaran a. Pengukuran pendengaran sebelum bekerja
PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11 Page 19

b. Pengukuran pendengaran secara bertahap 3. Analisa bising Menilai intensitas bising, frekuensi bising, lama dan distribusi pemaparan serta waktutotal pemaparan bising dengan menggunakan sound level meter.
5. Memahami dan Menjelaskan Menjaga serta Memelihara Kesehatan Indera

Pendengaran dalam Hukum Islam 1. Dalam hal ini Allah Subhanahu wa Ta'la berfirman: "Sesungguhnya pendengaran, penglihatan dan hati semua itu akan diminta pertanggung jawabannya". (QS. al-Isra': 36). Betapa banyak manusia di zaman sekarang ini yang tidak mau menjaga pendengarannya, sehingga ia gunakan pendengaran tersebut kepada hal yang haram, seperti mendengarkan musik, nyanyian yang mengumbar dan membangkitkan syahwat. 2. Dan Allah mengeluarkan kamu dari perut ibumu dalam keadaan tidak mengetahui sesuatupun, dan Dia memberi kamu pendengaran, penglihatan dan hati, agar kamu bersyukur. (Qs. 16:78) 3. Dialah yang telah menciptakan bagi kamu sekalian, pendengaran, penglihatan dan hati. Amat sedikitlah kamu bersyukur. (Qs. 23: 78) 4. Maka apakah mereka tidak berjalan di muka bumi, lalu mereka mempunyai hati yang dengan itu mereka dapat memahami atau mempunyai telinga yang dengan itu mereka dapat mendengar? Karena sesungguhnya bukanlah mata itu yang buta, tetapi yang buta, ialah hati yang di dalam dada. (Qs. 22: 46) 5. "Terangkanlah kepadaku jika Allah mencabut pendengaran dan penglihatan serta menutup hatimu, siapakah tuhan selain Allah yang kuasa mengembalikannya kepadamu?" Perhatikanlah bagaimana Kami berkali-kali memperlihatkan tanda-tanda kebesaran (Kami), kemudian mereka tetap berpaling (juga). (Qs. 6:46)

PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11

Page 20

DAFTAR PUSTAKA Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi. Jakarta: EGC Netter, Frank H. & Carlos A.G. Machado. 2003. Interactive Atlas of Human Anatomy, Version 3.0. New York: Icon Learning Systems LLC Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. Jakarta: EGC Soepardi, Efiaty Arsyad. 2009. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Adams GL, Boies LR, Higler PH, Ed. Buku ajar penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Yunita, Adriana. (2003). Gangguan Pendengaran Akibat Bising. Skripsi. Bagian THT FK USU.

PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL KELOMPOK B11

Page 21