Anda di halaman 1dari 35

BAB I PENDAHULUAN Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia.

Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%) dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase rendah. Berdasarkan data laboratorium Patologi Anatomik tumor ganas nasofaring menduduki urutan ke-5 dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor kelenjar getah bening dan tumor kulit.1 Survei yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 1980 secara pathology based mendapatkan angka prevalensi karsinoma basofaring 4,7 per 100.000 penduduk atau diperkirakan 7000-8000 kasus per tahun di seluruh Indonesia. Penanggulangan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu masalah, hal ini karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, sehingga diagnosis sering terlambat. Kaitan antara virus Epstein Barr dan konsumsi ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya penyakit ini.1,2,3 Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena nasofaring tersembunyi di belakang tabir langit-langit dan terletak dibawah dasar tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral maupun ke posterior leher. Oleh karena letak nasofaring tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, sering kali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan matastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama.1 Sangat mencolok perbedaan prognosis ( angka bertahan hidup 5 tahun) dari stadium awal dengan stadium lanjut, yaitu 76,9% untuk stadium I, 56,0%

untuk stadium II, 38,4% untuk stadium III, dan hanya 16,4% untuk stadium IV. Untuk dapat berperan dalam pencegahan, deteksi dini dan rehabilitasi perlu diketahui seluruh aspeknya meliputi epidemiologi, etiologi, diagnostik, pemeriksaan serologi, histopatologi, terapi dan pencegahan, serta perawatan paliatif pasien yang pengobatannya tidak berhasil.1 Pada stadium dini, radioterapi masih merupakan pengobatan pilihan yang dapat diberikan secara tunggal dan memberikan angka kesembuhan yang cukup tinggi. Pada stadium lanjut, diperlukan terapi tambahan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi.4,5,6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi Nasofaring Nasofaring merupakan ruang berbentuk trapezoid yang dilapisi epitel

pseudostratified columnar tipe pernafasan dan epitel non keratinizing stratified squamous dengan batas superior tulang sfenoid, bagian inferior berbatasan dengan palatum mole, bagian posterior berbatas dengan clivus dan vertebra cervical I dan II, dan bagian anterior berbatas dengan koana.9 Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faring. 2 Nasofaring terletak di antara basis cranial dan palatum mole, menghubungkan rongga hidung dan orofaring.3,4 Rongga nasofaring menyerupai sebuah kubus yang tidak beraturan, diameter atas-bawah dan kiri-kanan masing-masing sekitar 3 cm, diameter depan-belakang 2-3 cm, dapat dibagi menjadi dinding anterior, superior, posterior, inferior dan 2 dinding lateral yang simetris bilateral.4,7 Batas nasofaring di bagian superior adalah dasar tengkorak, dibagian inferior adalah palatum mole. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Ke arah posterior dinding nasofaring melengkung ke supero-anterior dan terletak di bawah os sfenoid, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre vertebralis dan otot-otot dinding faring. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustachius dimana orifisium ini dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius, sehingga penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustakius dan akan mengganggu pendengaran. Ke arah posterosuperior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmuller yang merupakan

lokasi tersering karsinoma nasofaring. Pada atap nasofaring sering terlihat lipatanlipatan mukosa yang dibentuk oleh jaringan lunak sub mukosa, dimana pada usia muda dinding postero-superior nasofaring umumnya tidak rata. Hal ini disebabkan karena adanya jaringan adenoid.8

Gambar 1. Anatomi Nasofaring7 Pembuluh darah nasofaring berasal dari percabangan level I atau level II arteri karotis eksterna, masing-masing adalah (1) arteri faringeal asendens, cabamg terkecil arteri karotis eksterna; (2) arteri palatine asendens; (3) arteri faringea, salah satu cabang terminal dari arteri maksilaris interna; (4) arteri pterigoideus, juga adalah cabang akhir arteri maksilaris interna.8

2.2. 2.2.1.

Karsinoma Nasofaring Definisi Karsinoma nasofaring adalah tumor yang berasal dari sel epitel yang

melapisi permukaan nasofaring. Neoplasma ini menunjukkan berbagai derajat diferensiasi dan biasanya sering muncul di resesus faring ( fossa Rossenmuller ). Sekitar satu pertiga dari karsinoma nasofaring tipe undifferentiated didiagnosis pada usia remaja atau dewasa muda.10,11 2.2.2. Epidemiologi dan Etiologi1 Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring ada virus Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer antivirus EB yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipun. Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit. Meskipun banyak ditemukan di Negara dengan penduduk non-Mongoloid, namun demikian daerah Cina bagian selatan masih menduduki tempat tertinggi, yaitu dengan 2.500 kasus baru pertahun untuk propinsi Guang-dong (Kwantung) atau prevalensi 39,84/ 100.000 penduduk. Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian Selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura dan Indonesia.

Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, Afrika bagian utara seperti Aljazair dan Tunisia, pada orang Eskimo di Alaska dan Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah karena mereka memakan makanan yang diawetkan pada musim dingin dengan menggunakan bahan pengawet nitrosamine. Di Indonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, 15 kasus setahun di Denpasar dan 11 kasus di Padang dan Bukit Tinggi. Demikian pula angka yang didapatkan di Medan, Semarang, Surabaya dan lain-lain menunjukkan bahwa tumor ganas ini terdapat merata di Indonesia. Dalam pengamatan dari pengunjung poliklinik tumor THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari ras Cina relatif sedikit lebih banyak dari suku bangsa lainnya. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dan apa sebabnya belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan faktor genetik, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain. Faktor lingkungan yang berpengaruh adanya iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makan terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air minum dan makanan dengan mortalitas karsinoma nasofaring, sedangkan adanya hubungan dengan keganasan lain tidak jelas. Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari pasien karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain. 2.2.3. Gejala dan Tanda Karsinoma nasofaring biasanya berasal dari dinding lateral nasofaring, termasuk fossa Rossenmuller. Ini dapat menyebar ke dalam atau ke luar dari nasofaring ke dinding lateral lainnya dan/atau posterosuperior basis tengkorak atau palatum, kavum nasi atau orofaring.10

Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring sendiri, gejala telinga, gejala mata dan daraf, serta metastasis atau gejala di leher. Gejala nasofaring dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung. Untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat, kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat di bawah mukosa (creeping tumor).1,8 Gejala pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba Eustachius (fossa Rosenmuller). Gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma nasofaring. 1,8 Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini. Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke II, IV, VI dan dapat pula ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dahulu ke dokter mata. Neuralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti. 1,8 Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII jika penjalaran melalui foramen jugular, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila surah mengenai seluruh sarah otak disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila telah demikian, biasanya prognosisnya buruk. 1,8 Metastasis ke kelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher yang mendorong pasien untuk berobat karena sebelumnya tidak terdapat keluhan lain.
1,8

2.2.4.

Diagnosis Persoalan diagnostik sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan CT-

Scan daerah kepala dan leher, sehingga pada tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan.4

Gambar 2. Gambaran CT-Scan karsinoma nasofaring12 Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus E-B telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. pTjokro Setiyo dari Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta mendapatkan dari 41 pasien karsinoma nasofaring stadium lanjut ( stadium II dan IV) sensitivitas IgA VCA adakah 97,5% dan spesifisitas 91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160. IgA anti EA sensitivitasnya sampai 100% tetapi spesifisitasnya hanya 30%, sehingga pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan. Titer yang didapat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak pada titer 160.1,8,12
8

Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya ( blind biopsy). Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menelusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi. 1,8,12 Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama-sama ujung kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter dari hidung disebelahnya, sehinggu palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan analgesia topical dengan Xylocain 10%. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dengan narkosis.1 2.2.5. Histopatologi1,8 Klasifikasi yaitu: Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan intersel. Pada umumnya batas sel cukup jelas. Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma). Pada tipe ini sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas.
9

gambaran

histopatologi

yang

direkomendasikan

oleh

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe,

2.2.6.

Stadium1,8,12,13

Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC. T = Tumor primer T0 - Tidak tampak tumor T1 - Tumor terbatas di nasofaring T2 - Tumor meluas ke jaringan lunak T2a: perluasan tumor ke orofaring dan/ atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring (infiltrasi tumor kea rah postero-lateral melebihi fasia faring-basiler. T2b: disertai perluasan ke parafaring T3 - Tumor menginvasi struktur tulang dan/ atau sinus paranasal T4 - Tumor dengan perluasan intrakranial dan/ atau terdapat keterlibatan saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang mastikator. N- Pembesaran kelenjar getah bening regional NX - Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 - Tidak ada pembesaran N1 - Metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm, di atas foss supraklavikula N2 - Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm, di atas fossa suprakalvikula N3 - Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6 c,. atau terletak di dalam fossa supraklavikula N3a: ukuran lebih dari 6 cm N3b: di dalam fossa supraklavikula Catatan: kelenjar yang terletak di daerah midline dianggap sebagai kelenjar ipsilateral M = Metastasis jauh

10

Mx - Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 - Tidak ada metastasis jauh M1 - Terdapat metastasis jauh Stadium karsinoma nasofaring: Stadium 0 Stadium I Stadium IIA Stadium IIB Stadium III Stadium IVa Stadium IVb Stadium IVc T1s T1 T2a T1 T2a T2b T1 T2a, T2b T3 T4 Semua T Semua T N0 N0 N0 N1 N1 N0, N1 N2 N2 N2 NO, N1, N2 N3 Semua N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

2.2.7. Diagnosa Banding14 1. Hipertrofi adenoid Adenoid biasanya mengalami hipertrofi selama masa anak-anak, mencapai ukuran terbesar pada usia pra-sekolah dan usia sekolah awal karena infeksi berulang. Pada foto polos akan terlihat suatu massa jaringan lunak pada atap nasofaring dengan berbatas tegas dan umunya simetris serta struktur-struktur sekitarnya tak tampak tanda- tanda infiltrasi seperti tampak pada karsinoma. Hipertrofi adenoid dihubungkan dengan obstruksi tuba eustakius dan akibat otitis media serosa baik rekuren maupun episode ulang dari otitis media akut. Obstruksi dapat mengganggu pernapasan hidung. Hal ini dapat menyebabkan dalam kualitas suara. Hipertrofi adenoid dapat mengganggu proses pernapasan normal dan dapat menyebabkan beberapa perubahan dalam struktur gigi dan maloklusi. 2. Angiofibroma Nasofaring Juvenil

11

Sering ditemukan pada orang muda, pria jauh lebih banyak dari wanita. Dengan nasofaringoskop tampak permukaan tumor licin, warna mukosa menyerupai jaringan normal, kadang tampak vasodilatasi di permukaannya, konsistensinya kenyal padat. Baisanya ditemui pada usia relatif muda dengan gejala-gejala menyerupai KNF. Tumor ini kaya akan pembuluh darah dan biasnya tidak infiltrative. Pada foto polos akan didapat suatu massa pada atap nasofairng yang berbatas tegas. Proses dapat meluas seperti pada penyebaran karsinoma, walaupun jarang menimbulkan destruksi tulang hanya erosi saja karena penekanan tumor. Biasanya ada pelengkungan ke arah depan dari dinding belakang sinus maksilaris yang dikenal sebgai antral sign. Karena tumor ini kaya dengan pembuluh darah maka arteriografi carotis eksterna sangat diperlukan sebab gambaranya sangat karakteristik. Diagnosis menjadi sangat nyata dengan adanya gambaran vaskularisasi tumor dan riwayat epistaksis pada remaja sehingga biopsi sebelum operasi tidak dilakukan, karena tindakan ini dapat menyebabkan pendarahan yang tidak terkontrol. Kadang-kadang sulit pula membedakan angiofibroma juvenils dengan polip hidung pada foto polos. 3. TB kelenjar limfe leher Lebih banyak pada pemuda dan remaja. Konsistensi agak keras, dapat melekat dengan jaringan sekitarnya membentuk mass, kadang terdapat nyeri tekan atau undulasi, pungsi aspirasi jarum menemukan materi mirip keju. 2.2.8. Penatalaksanaan Radioterapi merupakan metode terapi paling utama, radioterapi dikombinasi dengan kemoterapi dapat meningkatkan efektifitas terapi kanker nasofaring.15 Stadium I : Radioterapi Stadium II & III: Kemoradiasi Stadium IV dengan N<6cm: Kemoradiasi Stadium IV dengan N> 6cm : kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi 2.2.8.1. Radioterapi8
12

Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi. Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit-penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat di sekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting. Radiasi pada jaringan dapat menimbulkan ionisasi air dan elektrolit dari cairan tubuh baik intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion H+ dan OH- yang sangat reaktif. Ion itu dapat bereaksi dengan molekul DNA dalam kromosom, sehingga dapat terjadi : 1. Rantai ganda DNA pecah 2. Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA 3. Perubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel. Dosis lethal dan kemampuan reparasi kerusakan pada sel-sel kanker lebih rendah dari sel-sel normal, sehingga akibat radiasi sel-sel kanker lebih banyak yang mati dan yang tetap rusak dibandingkan dengan sel-sel normal. Sel-sel yang masih tahan hidup akan mengadakan reparasi kerusakan DNA-nya sendiri-sendiri. Kemampuan reparasi DNA sel normal lebih baik dan lebih cepat dari sel kanker. Keadaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada kanker. Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut stadium tumor, makin berkurang responsnya. Untuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit 80%-100% dengan terapi radiasi. Sedangkan stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Angkaketahanan hidup penderita karsinoma

13

nasofaring tergantung beberapa faktor, diantaranya yang terpenting adalah stadium penyakit. Qin dkk, melaporkan angka harapan hidup rata-rata 5 tahun dari 1379 penderita yang diberikan terapi radiasi adalah 86%, 59%, 49% dan 29% pada stadium I, II, III dan IV. A. Persiapan / perencanaan sebelum radioterapi Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr %, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL. B. Penentuan batas-batas lapangan radiasi Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya / potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar-kelenjar getah bening regional.

Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari :
14

1. Seluruh nasofaring 2. Seluruh sfenoid dan basis oksiput 3. Sinus kavernosus 4. Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral. 5. Setengah belakang kavum nasi 6. Sinus etmoid posterior 7. 1/3 posterior orbit 8. 1/3 posterior sinus maksila 9. Fossa pterygoidea 10. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar 11. Kelenjar retrofaringeal 12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan supraklavikular. Apabila ada perluasan ke kavum nasi atau orofaring ( T3 ) seluruh kavum nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar tengkorak sudah mencapai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitary. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital secara rutin tidak termasuk, kecuali apabila ditemukan limfadenopati servikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila. Secara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah : Batas atas : meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. Batas depan : terletak dibelakang bola mata dan koana Batas belakang : tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, kecuali bila terdapat pembesaran kelenjar maka batas belakang harus terletak 1 cm di belakang kelenjar teraba.
15

Batas bawah : terletak pada tepi atas kartilago tiroidea, batas ini berubah bila didapatkan pembesaran kelenjar leher, yaitu 1 cm lebih rendah dari kelenjar yang teraba. Lapangan ini mendapat radiasi dari kiri dan kanan penderita. Pada penderita dengan kelenjar leher yang sangat besar sehingga metode radiasi di atas tidak dapat dilakukan, maka radiasi diberikan dengan lapangan depan dan belakang. Batas atas mencakup seluruh basis kranii. Batas bawah adalah tepi bawah klavikula, batas kiri dan kanan adalah 2/3 distal klavikula atau mengikuti besarnya kelenjar. Kelenjar supra klavikula serta leher bagian bawah mendapat radiasi dari lapangan depan, batas atas lapangan radiasi ini berimpit dengan batas bawah lapangan radiasi untuk tumor primer.

Gambar 3. Batas lapangan radiasi

16

Gambar 4. Batas lapangan radiasi C. Sinar untuk radioterapi Sinar yang dipakai untuk radioterapi adalah : 1. Sinar Alfa Sinar alfa ialah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. Inti atom terdiri dari proton dan neutron. Sinar ini tidak dapat menembus kulit dan tidak banyak dipakai dalam radioterapi. 2. Sinar Beta Sinar beta ialah sinar elektron. Sinar ini dipancarkan oleh zat radioaktif yang mempunyai energi rendah. Daya tembusnya pada kulit terbatas, 3-5 mm. Digunakan untuk terapi lesi yang superfisial. 3. Sinar Gamma Sinar gamma ialah sinar elektromagnetik atau foton. Sinar ini dapat menembus tubuh. Daya tembusnya tergantung dari besar energi yang menimbulkan sinar itu. Makin tinggi energinya atau makin tinggi voltagenya, makin besar daya tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya.
17

D. Radioisotop 1. Caecium137 ! sinar gamma 2. Cobalt60 ! sinar gamma 3. Radium226 ! sinar alfa, beta, gamma. E. Teknik Radioterapi Ada 3 cara utama pemberian radioterapi, yaitu : 1. Radiasi Eksterna / Teleterapi Sumber sinar berupa aparat sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. Besar energi yang diserap oleh suatu tumor tergantung dari : a. Besarnya energi yang dipancarkan oleh sumber energi b. Jarak antara sumber energi dan tumor c. Kepadatan massa tumor. Teleterapi umumnya diberikan secara fraksional dengan dosis 150-250 rad per kali, dalam 2-3 seri. Diantara seri 1-2 atau 2-3 diberi istirahat 1-2 minggu untuk pemulihan keadaan penderita sehingga radioterapi memerlukan waktu 4-6 minggu. 2. Radiasi Interna / Brachiterapi Sumber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh. Ada beberapa jenis radiasi interna : a. Interstitial Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya jarum radium atau jarum irridium.

b. Intracavitair Pemberian radiasi dapat dilakukan dengan :


18

- After loading Suatu aplikator kosong dimasukkan ke dalam rongga tubuh ke tempat tumor. Setelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan radioisotop ke dalam aplikator itu. - Instalasi Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh, misal : pleura atau peritoneum. 3. Intravena Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan IV akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid. F. Dosis radiasi Ada 2 jenis radiasi, yaitu : 1. Radiasi Kuratif Diberikan kepada semua tingkatan penyakit, kecuali pada penderita dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi adalah tumor primer, KGB leher dan supra klavikular. Dosis total radiasi yang diberikan adalah 6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per minggu. Setelah dosis 4000 rad medulla spinalis di blok dan setelah 5000 rad lapangan penyinaran supraklavikular dikeluarkan. 2. Radiasi Paliatif Diberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal. Dosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 x per minggu. Untuk kekambuhan lokal, lapangan radiasi terbatas pada daerah kambuh. Bagian Radiologi FK UI / RSCM memberikan dosis per fraksi 200 cGy yang diberikan 5 x dalam seminggu untuk tumor primer maupun kelenjar. Setelah dosis mencapai 4000 cGy penderita mendapat istirahat selama 2-3 minggu, pada akhir istirahat dilakukan penilaian respon terhadap tumor untuk kemungkinan mengecilkan lapangan radiasi dan penilaian ada tidaknya metastasis jauh yang manifes. Setelah itu radiasi dilanjutkan 10-13 x 200 cGy lagi untuk tumor primer
19

sehingga dosis total adalah 6000-6600 cGy. Bila tidak didapatkan pembesaran kelenjar regional maka radiasi efektif pada kelenjar leher dan supraklavikular cukup sampai 4000 cGy. Di bagian Radiologi FK USU / RS.Dr. Pirngadi Medan, radiasi diberikan secara bertahap dengan dosis 200 cGy dosis tumor 5 x per minggu untuk tumor primer dan KGB leher sampai mencapai dosis total 6000 cGy, dengan menggunakan pesawat megavoltage dan menggunakan radioisotop Cobalt60. Di bagian Radiologi RS. Elisabet Medan, radiasi diberikan dengan menggunakan radioisotop Cessium137, mula-mula diberikan dengan dosis rendah mulai 300 cGy 6000 cGy dalam waktu 4 atau 5 minggu. G. Respon radiasi Setelah diberikan radiasi, maka dilakukan evaluasi berupa respon terhadap radiasi. Respon dinilai dari pengecilan kelenjar getah bening leher dan pengecilan tumor primer di nasofaring. Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria WHO : Complete Response : menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar. Partial Response : pengecilan kelenjar getah bening sampai 50% atau lebih. No Change : ukuran kelenjar getah bening yang menetap. Progressive Disease : ukuran kelenjar getah bening membesar 25% atau lebih. H. Komplikasi radioterapi Komplikasi radioterapi dapat berupa : 1. Komplikasi dini Biasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti :
20

Xerostomia Mual-muntah Mukositis Anoreksi Dermatitis Eritema

2. Komplikasi lanjut Biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti : Kontraktur Gangguan pertumbuhan dll

2.2.8.2. Kemoterapi Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh.16,17 Terdapat dua indikasi penggunaan kemoterapi, pertama sebagai terapi tunggal dann kedua sebagai kombinasi dengan radioterapi. 16,17 1. Kemoterapi tunggal Kemoterapi sebagai terapi tunggal digunakan pada

penderita yang mengalami metastasis, tetapi sering juga digunakan pada penderita karsinoma lanjut yang masih belum bermetastasis. Kombinasi cisplatin 5FU merupakan kombinasi kemoterapi yang lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan terapi tunggal seperti metotrexsat, bleomycin dan cisplatin. Regimen kombinasi ini yang biasa digunakan olehh adalah cisplastin 100mg/m2 secara intravena pada hari 1 dan dilanjutkan dengan 5FU 1000mg/m2 yang diberikan melalui infuse selama 5 hari setiap 3-4 minggu. Kombinasi terbaru ini
21

adalah

dengan

menambahkan

taxanes

(docetaxel

dan

paclitaxel) pada kombinasi kemoterapi tersebut. 2. Kombinasi kemoterapi dengan raditerapi Pada massa sebelumnya radioterapi digunakan pada karsinoma yang tidak dapat direseksi dan/atau tumor yang belum bermetastasi tetapi sangat riskan untuk dioperasi. Karena hasil yang diperoleh kurang memuaskan maka sejak 1960-an mulai dilakukan penggabungan terapi radiasi dengan kemoterapi. Tujuan dari tindakan ini adalah untuk meningkatkan usaha untuk dapat mengontrol kanker secara local, sehingga tidak untuk dapat mengontrol kanker secara local, sehingga tidak resisten terhadap radioterapi dan membasmi micrometastasis sistemik. Kombinasi yang dilakukan saat ini adalah menggunakan cisplatin sebagai kemoterapi (diberikan 3 minggu) dan selanjutnya dilakukan tindakan radioterapi. 3. Terapi pada kanker non metastasis lanjut pada penderita dapat dioperasi Terapi standar yang digunakan pada penderita ini (stadium III dan IV) adalah pembedahan yang dilanjutkan dengan terapi radiasi. Radioterapi diberikan sebagai terapi adjuvant untuk mengurangi kejadian gagalnya tindakan operasi. Teknik yang dilakukan saat ini adalah dengan melakukan kemoterapi sebelum penderita dioperasi (cisplatin-5FU) dan setelah tindakan pembedahan dilakukan radioterapi yang digabungkan dengan kemoterapi. 4. Terapi pada kanker yang tidak dapat direseksi (operasi)

22

Pilihan terapi pada karsinoma jenis adalah kombinasi radioterapi dengan kemoterapi (sebelumnya hanya dilakukan radioterapi). 5. Brakhiterapi Brakhiterapi merupakan suatu metode radiasi dengan menempatkan bahan radioaktif di dalam atau sedekat mungkin dengan sumber keganasan untuk mendapatkan terapi radiasi secara local. Pada karsinoma nasofaring, penggunaan brakhiterapi ini dilakukan secara intrakavitas dan diikuti dengan radiasi secara eksternal. 6. Stereotactic radiosurgery Stereotactic radiosurgery menggunakan sinar gamma dengan berbagai konvergensi paparan (dengan dosis tunggal yang tinggi). Biasanya digunakan pada pada kanker metastasis yang di intraakranial. Dahulu digunakan pada tumor yang masih jinak sekarang mulai digunakan telah bermestastasis terutama ke intracranial. Kemoterapi meliputi kemoterapi neoadjuvan, kemoterapi adjuvant dan kemoradioterapi konkomitan. Formula kemoterapi yang sering dipakai adalah PF (DDP + 5FU), karboplatin + 5FU, paklitaksel + DDP, paklitaksel + DDP + 5FU dan DDP + gemsitabin, dll.8,12 DDP: 80-100mg/m2 iv drip hari pertama (mulai sehari sebelum kemoterapi, lakukan hidrasi 3 hari). 5FU: 800-1000mg/m2/d iv drip, hari ke 1-5 lakukan infuse kontinu intravena.

23

Ulangi setiap 21 hari, atau: Karboplatin: 300mg/m2 atau AUC = 6 iv drip, hari pertama. 5FU: 800-1000mg/m2/d iv drip, hari ke 1-5 lakukan infuse kontinu intravena. Ulangi setiap 21 hari *Catatan: PF = Pegfilgastrim DDP = diamino-dikloro-platynum FU = Fluorouracil Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata : kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis. pada tumor dengan derajat keganasan tinggi (oleh karena tingginya resiko kekambuhandan metastasis jauh). Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi menjadi 3. Neoadjuvant atau induction chemotherapy (yaitu pemberian

kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi) 4. Concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy (diberikan bersamaan dengan penyinaran atau operasi)
24

5. Post definitive chemotherapy (sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi)

Efek Samping Kemoterapi18 Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sumsum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi salurancerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut. Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sumsum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker. Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi. Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi bersamaan dengan radioterapi dalam rangka mengontrol tumor secara lokoregional dan meningkatkan survival pasien dengan cara mengatasi sel kanker secara sistemik lewat mikrosirkulasi.

25

Manfaat Kemoradioterapi18 1. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan memberikan hasil terapi radiasi lebih efektif. Telah diketahui bahwa pusat tumor terisi sel hipoksik dan radioterapi konvensional tidak efektif jika tidak terdapat oksigen. Pengurangan massa tumor akan menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel hipoksia. 2. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase.

3. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih sensitif terhadap radiasi yang diberikan (radiosensitiser). Terapi kombinasi ini selain bisa mengontrol sel tumor yang radioresisten, memiliki manfaat juga untuk menghambat pertumbuhan kembali sel tumor yang sudah sempat terpapar radiasi Kemoterapi neoajuvan dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi. Pemberian kemoterapi neoadjuvan didasari atas pertimbangan vascular bed tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih baik. Di samping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawall mungkin. Kemoterapi neoadjuvan pada keganasan kepala leher stadium II IV dilapor kanoverall response rate sebesar 80%- 90% dan CR (Complete Response) sekitar 50%. Kemoterapi neoadjuvan yang diberikan sebelum terapi definitif berupa radiasi dapat mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor (organ preservation). Secara sinergi agen kemoterapi seperti Cisplatin mampu

menghalangi perbaikan kerusakanDNA akibat induksi radiasi. Sedangkan Hidroksiurea dan Paclitaxel dapat memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif terhadap radiasi. Kemoterapi yang diberikan secara bersamaan dengan radioterapi (concurrent or concomitant chemoradiotherapy) dimaksud untuk
26

mempertinggi manfaat radioterapi. Dengan cara ini diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah sel kanker yang radioresisten menjadi lebih sensitif terhadap radiasi. Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu mencegah resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan menghambat recovery DNA pada sel kanker yangsublethal. Kelemahan Kemoradioterapi18 Kelemahan cara ini adalah meningkatkan efek samping antara lain mukositis, leukopeni dan infeksi berat. Efek samping yang terjadi dapat menyebabkan penundaan sementara radioterapi. Toksisitas kemoradioterapi dapat begitu besar sehingga berakibat fatal. Beberapa literatur menyatakan bahwa pemberian kemoterapi secara bersamaan dengan radiasi dengan syarat dosis radiasi tidak terlalu berat dan jadwal pemberian tidak diperpanjang, maka sebaiknya gunakan regimen kemoterapi yang sederhana sesuai jadwal pemberian. Untuk mengurangi efek samping dari kemoradioterapi diberikan kemoterapi tunggal (single agent chemotherapy) dosis rendah dengan tujuan khusus untuk meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap radioterapi (radiosensitizer). Sitostatika yang sering digunakan adalah Cisplatin,5-Fluorouracil dan MTX dengan response rate 15%-47% 2.2.8.3. Operasi19 Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang

27

kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain. Dalam kondisi berikut dapat dipertimbangkan tindakan operasi: 1) Residif lokal nasofaring pasca radioterapi, lesi relatif terlokalisasi. 2) Bulan pasca radioterapi kuratif terdapat residif lesi primer nasofaring. 3) Pasca radioterapi kuratif terdapat residif atau rekurensi kelenjar limfe leher. 4) Kanker nasofaring dengan diferensiasi agak tinggi seperti karsinoma skuamosa grade I, II, adenokarsinoma, dll. 5) Komplikasi radiasi (misal, parasinusitis radiasi, ulkus radiasi, dll). 2.2.8.4. Imunoterapi19 Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari

karsinoma nasofaring adalah virus Epstein- Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi. 2.2.9. Follow Up Tidak seperti keganasan kepala leher yang lainnya, KNF mempunyai risiko terjadinya rekurensi, dan follow up jangka panjang diperlukan. Kekambuhan tersering terjadi kurang dari 5 tahun, 5-15% kekambuhan seringkali terjadi antara 5-10 tahun. Sehingga pasien KNF perlu di follo up setidaknya 10 tahun setelah terapi.20 2.2.10. Komplikasi20

1. Petrosphenoid sindromTumor tumbuh ke atas ke dasar tengkorak lewat foramen laserum sampai sinuskavernosus menekan saraf N. III, N. IV, N.VI juga menekan N.II. yang memberikan kelainan : Neuralgia trigeminus (N.V) : Trigeminal neuralgia merupakan suatu nyeri pada wajah sesisi yang ditandai dengan rasa seperti
28

terkena aliran listrik yang terbatas pada daerah distribusi dari nervus trigeminus. Ptosis palpebra ( N. III ) Ophthalmoplegia ( N. III, N. IV, N. VI )

2. Retroparidean sindrom Tumor tumbuh ke depan kearah rongga hidung kemudian dapat menginfiltrasi ke sekitarnya. Tumor ke samping dan belakang menuju ke arah daerah parapharing dan retropharing dimana ada kelenjar getah bening. Tumor ini menekan saraf N. IX, N. X, N.XI, N. XII dengan manifestasi gejala : N. IX: kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah N. X: hiper / hipoanestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai gangguan respirasi dan saliva N XI: kelumpuhan / atrofi oto trapezius , otot SCM serta hemiparese palatum mole N. XII: hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah. Sindrom horner: kelumpuhan N. simpaticus servicalis, berupa penyempitan fisura palpebralis, onoftalmus dan miosis 3. Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru. Hal ini merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, ke paru-paru dan tulang, masingmasing 20 %, sedangkan ke hati 10 %, otak 4 %, ginjal 0.4. 2.2.11. Prognosis21

29

Sangat mencolok perbedaan prognosis ( angka bertahan hidup 5 tahun) dari stadium awal dengan stadium lanjut, yaitu 76,9% untuk stadium I, 56,0% untuk stadium II, 38,4% untuk stadium III, dan hanya 16,4% untuk stadium IV. Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti: Stadium yang lebih lanjut. Usia lebih dari 40 tahun Laki-laki dari pada perempuan Ras Cina dari pada ras kulit putih Adanya pembesaran kelenjar leher Adanya kelumpuhan saraf otak adanya kerusakan tulang tengkorak Adanya metastasis jauh Pencegahan20 Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan risiko tinggi. Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah dengan risiko tinggi ke tempat lain. Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial-ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologik IgA-anti VCA dan IgA anti EA secara missal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.

2.2.12.

30

BAB 3 KESIMPULAN Karsinoma nasofaring adalah tumor yang berasal dari sel epitel yang melapisi permukaan nasofaring. Neoplasma ini menunjukkan berbagai derajat diferensiasi dan biasanya sering muncul di resesus faring ( fossa Rossenmuller ). Sekitar satu pertiga dari karsinoma nasofaring tipe undifferentiated didiagnosis pada usia remaja atau dewasa muda.10,11 Di Indonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, 15 kasus setahun di Denpasar dan 11 kasus di Padang dan Bukit Tinggi. Demikian pula angka yang didapatkan di Medan, Semarang, Surabaya dan lain-lain menunjukkan bahwa tumor ganas ini terdapat merata di Indonesia. Dalam pengamatan dari pengunjung poliklinik tumor THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari ras Cina relatif sedikit lebih banyak dari suku bangsa lainnya.1 Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). 1,8,12 Radioterapi merupakan metode terapi paling utama, radioterapi dikombinasi dengan kemoterapi dapat meningkatkan efektifitas terapi kanker nasofaring.15
31

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Roezin, A. dan Adham, M, Karsinoma Nasofaring . In.Soepardi, E.A.,et al. (eds.). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009: 182-18. 2. Regauer, S. Nasopharynx and Waldeyers Ring: Nasopharingeal Carcinoma. In: Cardesa, A. Slootweg. P.J (Eds) Pathology of the head and Neck. Berlin: Springer Verlag Heidelberg, 2006, 180-18. 3. Ondrey, F.G, Wright, S.K. Neoplasms of the Nasopharynx. In: Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 16th edition. Spain: BC Decker 2003: 1392-1402. 4. Dhingra, P.L. Disease of Pharynx: Malignant Tumors. In: Disease of Ear, Nose, and Throat. Fourth Edition , Elsevier, Reed Elsevier India Private Limited. 2008. 232-235. 5. Paulino, A.C. 2012. Nasopharingeal Cancer. Diperoleh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/988165-overview. [Diakses pada 13 Maret 2013] 6. Jackler RK, Kaplan, MJ. 2006. Ear, Nose, and Throat. In: Current Medical Diagnosis and Treatment 45th Edition. TierneyLM et al, Mc Graw Hills. 184-190. 7. Netter F.H., Lateral Wall of Nasal Cavity. Atlas of Human Anatomy 4th ed. Elseiver, p37 8. Asroel, H.A., Penatalaksanaan Radioterapi pada Karsinoma Nasofaring. Refarat. Medan: FK USU, 2002.

33

9. Wei, W. 2003. Cancer of the Nasopharynx: Functional Surgical Salvage. World Journal of Surgery, vol 27. No 7. Available from: http://search.proquest.com/docsview/219953150/fulltextPDF/137FAAB83 25F5E52CE/127accountid-50257. [Accesed 13 Maret 2013]
10. Brennan, B. 2006. Nasopharyngeal Carcinoma in Orphanet Journal of

Rare March 2013]

Diseases.

Available

from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1559589/ [ Accessed 12

11. Tabuchi K, et al.2006. Review Article Early Detection of Nasopharyngeal Carcinoma Publishing 2013] 12. Dhingra, P.L., Tumors of Nasopharynx. In: Disease of Ear, Nose, and Throat. Fourth Edition, Elsevier, Reed Elsevier India Private Limited. 2008. 13. Snow, J.B. Ballengers Otorhinolaryngology : Head and Neck Surgery. Spain : BC Decker Inc. 2003;p.1397 14. Adam, Boies, Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok, edisi 6, penerbit buku Kedokteran EGCm Jakarta, 1997 15. Soepardi, E.A., Iskandar, N., Bashiruddin, J., T=Resturi, R.D. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi ke6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 2008.
16. Carcinoma Of The Nasopharynx: Factors affecting prognosis. Available

in International Corporation,

Journal of Otolaryngology. Hindawi volume 11. Available from :

http://www.hindawi.com/journals/ijol/2011/638058/ [ Accessed 12 March

at:http://www/meb.uni=bonn.de/egibni/mycite?ExtRef=MEDL/992267885

34

17. Bailey, B.J.

Nasopharyngeal Cancer. In Lippincott, W., et al (eds).

Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. Edisi keempat. Philadelphia: Mosby. 2006, 18. Sasworo.2004. Kanker Nasofaring Epidemiologi dan Pengobatan Mutakhir. Cermin Dunia Kedokteran: 15-18 19. Referat suci-doc 20. Roezin, A. dan Adham, M, Karsinoma Nasofaring . In.Soepardi, E.A.,et al. (eds.). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009: 182-187 21. Soetjipto D. Karsinoma Nasofaring. In.Iskandar, H.N.,et al. (eds.). Buku Kesehatan Tumor Ganas Telinga-Hidung-Tenggorok untuk Awam Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 1989: 21-29 Karsinoma Faring: Available at:

http://www.scribd.com/doc/99591660/referat-karsinoma-nasofaring-aliin-

35