Anda di halaman 1dari 13

PRESENTASI KASUS

Sirosis Hepatis

Diajukan Kepada Yth. Dr. I Gede Arinton , SpPD. M.Com,MMR

Disusun Oleh : Dwi Nopita ( 99310072 / UMY )

SMF PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2004
1

SMF. Penyakit Dalam RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

LAPORAN KASUS
Penderita Nama : Ny. S Kelamin : Laki-laki Umur : 52 tahun Alamat : Jl. Sumpyuh No.100 Ruang : Soka Tgl masuk RS : 17-02-2004 Tgl periksa : 21-02- 2004 Penyusun Nama

: Dwi Nopita (99310072)

FK : UMY Fasilitator : Dr.I Gede Arinton, SpPD, M.Com

1. Keluhan Utama : Perut terasa sebah Masalah : 1. 2. 3. 4. 5. Mual dan muntah Badan lemas dan kepala pusing Nafsu makan menurun Perut membesar Mata kuning

2. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga yang relevan dengan keluhan utama a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan perut terasa sebah (tidak enak) sejak + 1hari yang lalu. Perasaan tidak enak pada perut dirasakan terus-menerus oleh pasien. Bila diisi makanan atau minuman sedikit saja (+ 2-4 sendok makan) sudah terasa kenyang. Pasien juga mengeluh perut terasa mual dan disertai muntah bila diisi makanan. Muntahan berupa bolus makanan dan air serta tidak disertai darah.

Sejak tadi malam, pasien mengeluh badannya lemas, cepat lelah dan kepalanya pusing terutama bila pasien bangun dari tidur dan duduk.Pandangannya berkunang-kunang dan terasa ingin jatuh bila berjalan. Pasien mengeluh perutnya membesar, dirasakan seperti banyak airnya sejak 2 bulan yang lalu. Mula-mula perut seperti biasa tapi kemudian membesar terus menerus secara berangsur-angsur dan terasa berat ke bawah bila berdiri. Bila pasien tiduran perutnya terasa melebar ke samping. Pembesaran pada perut ini tidak disertai dengan bengkak di kelopak mata, tangan dan kaki serta tidak adanya keluhan merongkol dan nyeri pada perut kanan atas. Pasien juga mengeluh adanya kemerahan pada telapak tangan dan dada, kemerahan pada dada tampak seperti jaring laba-laba tetapi tidak gatal dan tidak sakit. Kemerahan tersebut kadang hilang dan kadang timbul. Pasien mengeluhkan adanya warna kuning pada mata tetapi tidak pada kulit badan, tidak ada perasaan merongkol pada perut bagian kanan atas. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat di RSU Ciptomangunkusumo, Jakarta kurang lebih 1 minggu yang lalu dengan keluhan perut membesar, perut terasa tidak enak (sebah), mual, dan wajah tampak pucat sehingga diberikan transfusi darah 4 kantong . Kemudian sekitar 6 bulan yang lalu pasien mengeluh kencing seperti teh, dan mata kuning, kemudian pasien memeriksakan diri ke rumah sakit yang sama. c. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien ada yang pernah menderita penyakit kuning.

3. Berdasarkan 1 dan 2 buat hipotesis dan berikan rasionalisasi berdasarkan literatur (cantumkan) a. Hepar Pada pasien ini terdapat keluhan perut membesar seperti berisi air. Hal tersebut merupakan gambaran dari asites. Asites dapat disebabkan oleh keadaan seperti di bawah ini : 1. penurunan fungsi hepatoseluler Pada penurunan fungsi hepatoseluler terjadi penurunan dari sintesis albumin, dimana albumin ini memegang peranan penting dalam menjaga tekanan osmotik darah. Dengan menurunnya kadar albumin, maka tekanan osmotik akan menurun yang berakibat eksudasi cairan intravaskular ke dalam jaringan interstitial di seluruh tubuh, diantaranya adalah rongga peritoneum, sedangkan udem perifer yang terjadi selain karena faktor hipoalbuminemia juga akibat adanya retensi garam dan air yang terjadi oleh karena kegagalan hati dalam menginaktifkan hormon aldosteron dan hormon anti diuretik (ADH). 2. hipertensi portal mekanisme terjadinya hipertensi portal adalah sebagai akibat dari peningkatan resistensi aliran darah melalui hati, selain itu aliran v.porta juga meningkat. Timbulnya tekanan balik dalam sistem portal menyebabkan pembesaran lien dan dapat menimbulkan asites dan udem perifer. Faktor utama patogenesis asites ialah meningkatnya tekanan hidrostatik pada pembuluh kapiler di usus akibat adanya peningkatan tekanan vena porta yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga peritoneum. 3. bendungan limfe penyebab lokal lain dari terjadinya asites ialah adanya obstruksi pada saluran limfe, dimana limfe bertanggung jawab untuk mengalirkan/drainase cairan interstitial. Jika saluran limfe tersebut tersumbat, maka sistem drainase cairan tersebut akan terganggu dan menimbulkan bendungan. Akibat adanya bendungan ini maka tekanan

hidrostatik akan meningkat sehingga akan terjadi transudasi cairan ke dalam jaringan interstitial. b. Jantung Pada gagal jantung kanan, ventrikel kanan tidak dapat memompa darah secara adekuat pada saat sistole, akibatnya tekanan akhir diastole ventrikel kanan meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan bendungan darah di vena cava dan seluruh sistem vena. Bendungan tersebut menyebabkan tekanan hidrostatik meninggi, baik pada sistem porta maupun sistem vena perifer dan pembuluh kapiler yang dapat menyebabkan transudasi cairan intravaskular ke dalam jaringan interstitial. Hal ini menyebabkan asites dan udem kaki. c. Ginjal Adanya hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan osmotik plasma dalam kapiler glomerulus yang dapat menyebabkan penurunan volume tubuh relatif dan diikuti dengan peningkatan hormon aldosteron dan ADH sehingga terjadi retensi air dan garam. Dengan adanya retensi air dan garam tersebut menyebabkan kenaikan volume cairan ekstra seluler yang merupakan penyebab terjadinya asites dan udem kaki. Mengenai keluhan badan lemas dan cepat lelah, mual dan nafsu makan yang menurun merupakan kompensasi dari tubuh akibat adanya kerusakan dari parenkim hati. 4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ? Pemeriksaan fisik pada awal saat pasien datang pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh, Keadaan umum Kesadaran Tanda vital baik itu dalam kasus kegawatdaruratan maupun non kegawatdaruratan. : Sedang : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu . Berat badan : 120/80 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : 53 Kg 5

Tinggi badan

: 160 cm

( tidak ditemukan tanda-tanda kegawatdaruratan yang perlu ditangani segera) Pemeriksaan kepala Rambut Mata : Tidak mudah rontok (untuk mengetahui tanda tanda kegagalan hati ) : (+/+) Pemeriksaan leher konjungtiva anemis (+/+) (untuk mengetahui (untuk mengetahui adanya tanda-tanda adanya gangguan pada sel darah merah), sklera ikterik peningkatan kadar bilirubin). : JVP tidak meningkat (untuk mengetahui adanya tandatanda gagal jantung kanan) Pemeriksaan dada Dinding dada : Simetris, spider nervi (+) (untuk mengetahui adanya hiperesterenisme), mamae membesar (+) ( untuk mengetahui adanya ginekomasti). Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Pemeriksaan abdomen Inspeks Palpasi : perut membuncit ke arah perifer, venektasi (+) : NT (+) epigastrium Hepar : tidak teraba Lien : Suffner II, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi keras. Tes undulasi (+) 6 : Dinding dada simetris, retraksi (-), ketinggalan (-) : VF paru kanan = kiri : Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar SIC IV LMC dextra : SD vesikuler, ST ronkhi (-), wheezing (-) : dbn gerak

Perkusi Auskultasi Pemeriksaan ekstremitas Superior Inferior

: Redup, shifting dullness (+) : BU (+) N

: Udem (-/-), eritema palmaris (+/+), ikterik (-/-) : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-)

Untuk mengetahui adanya tanda tanda hipertensi portal dan kegagalan hati.

5. Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis ? Hipotesis kami adalah Sirrosis Hepatis DD : hepatitis kronis Pada pemeriksaan fisik ditemukan : a. Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+) b. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi : perut membuncit ke arah perifer,venektasi (+) :NT (+) epigastrium Hepar tidak teraba Lien : Suffner II, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi keras. Tes undulasi (+) Perkusi Auskultasi Superior Inferior : Redup pada perut Shifting dullnes (+) : BU (+) N : Udem (-/-), eritema palmaris (+/+), ikterik (-/-) : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-) c. Pemeriksaan ektremitas

6. Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan terangkan rasionalisasinya. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, feses lengkap dan kimia darah. Pemeriksaan tersebut berguna untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit yang dicurigai, penyakitpenyakit penyerta, infeksi, baik akut maupun kronik dan kelainan organ seperti jantung, hepar maupun ginjal. a. Pemeriksaan darah lengkap - Hb - Hmt - AE - AT - MCV - MCH - MCHC - Leukosit - Hitung jenis leukosit - eosinofil - basofil - batang - segment - limfosit - monosit :3 :0 :0 : 63 : 34 :0 (2-6%) (60-70 %) (30-40%) : 10,1 : 30 % : 3,02 : 38.000 : 96,0 : 33,3 : 34,7 : 4200 /mm (13-16 g/dl) (40-48%) (3-5 juta) (150-400 ribu/ml) ( 80-92 pg) (27-31 %) (32-36 g/dl) (5.000-11.000/mm)

Untuk mengetahui adanya anemia, yang terjadi karena berkurangnya intake kurang. Dan juga hitung jenis leukosit untuk melihat adanya akut atau kronis infeksi yang sedang berlangsung. b. Pemeriksaan Kimia Darah - Bilirubin total - Bilirubin direct - Bilirubin indirect - Albumin - Globulin - Ureum darah : 2,54 : 1,40 : 1.14 : 4,20 : 3,34 :(0.3-1.0 mg/dl) (0.4mg/dl ) (0.6 mg/dl) (6,0-7,8 g/dl) (4,0-5,2 g/dl) (10-50 mg/dl)

- Kreatinin darah - SGOT - SGPT - GDS - Natrium - Kalium - Klorida

:: 65 : 98 : 98 : 142 : 3,0 : 105

(0,5-1,2 mg/dl) (< 25 UI/I) (< 29 UI/I) (< 200 mg/dl) (135-145 mmol/L) (3,5-5,5 mmol/L) (100-106 mmol/L)

7. Penunjang dan terangkan rasionalisasinya ? !!!!!!!!????BLM TTS a. darah rutin Hemoglobin, MCV,MCH, MCHC, Hmt Hb merupakan komponen sel darah merah yang utama, sintesisnya berlangsung dari eritroblas sampai stadium retikulosit. Fungsi utama Hb adalah transport O2 dan CO2. Hb pasien adalah 10,1 g/dl menunjukkan adanya anemia normositik normokromik. b. kimia darah Bilirubin Merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik gugusan heme dari berbagai hemoprotein yang berasal dari seluruh tubuh. Peninggian kadar billirubin direct maupun indirect pada pasien ini menunjukkan adanya gangguan dari proses dari pemecahan hemoglobin yang meningkat. SGOT dan SGPT Enzim SGOT dan SGPT terdapat dalam sel-sel alat tubuh yang sumber utamanya adalah sel hati. Kenaikan enzim ini disebabkan oleh karena enzim yang bocor dari sel. Albumin dan globulin Hepar merupakan tempat sintesis utama dari albumin, penurunan albumin terjadi karena adanya kerusakan pada sel-sel hepar dan peningkatan kadar globulin akibat dari pemecahan eritrosit yang meningkat oleh spleen.

Kadar elektrolit darah Kadar elektrolit darah penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan diet.

c.

Pemeriksaan marker serologis virus Dengan menggunakan barium swallow untuk mengetahui adanya varises esofagus.

d. Radiologis

e. Endoskopi Untuk mengetahui adanya varises esofagus dan kelainan pada gaster maupun duodenum. f. USG Untuk mengetahui pembesaran dari hati ataupun limpa dan adanya asites. 8. Apa diagnosis Saudara ? Sirhosis hepatis DD : hepatitis kronik 9. Pertahankan rasionalisasi saudara untuk mencapai diagnosis yaitu dengan literatur (cantumkan) dengan mekanisme dasar ilmu Diagnosis kami tegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang a. Anamnesis perut membesar perut terasa sebah mual nafsu makan menurun badan lemas dan cepat lelah mata kuning

b. Pemeriksaan fisik

10

Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+) Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi : perut membuncit ke arah samping, venektasi (+) : NT (+) epigastium Hepar tidak teraba Lien teraba Suffner II Tes undulasi (+) Perkusi Auskultasi : redup pada perut, shifting dullness (+) : BU (+) N : Udem (-/-), eritema palmaris (+/+), ikterik (-) : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-)

Pemeriksaan ektremitas Superior Inferior

c. Pemeriksaan penunjang Terdapatnya hb yang menurun berarti merupakan suatu anemia yang disebabkan oleh adanya hipersplenisme dengan trombositopenia. Kenaikan kadar enzim transaminase tidak merupakan petunjuk yang pasti adanya kerusakan di hepar. Kenaikan tersebut dapat ditimbulkan oleh adanya kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. Pemeriksaan bilirubin tidak spesifik untuk sirhosis hepatis. Kadar albumin yang rendah merupakan cerminan dari kemampuan sel hati yang menurun/terganggu. Pemeriksaan hemostatik penting untuk menentukan kemungkinan perdarahan (diatesis hemorragik) akibat adanya varises esofagus. 10. Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur a. Non farmakologis diet tinggi protein ( 1gr/kg/hr) diet tinggi kalori ( 2000 kalori)

11

diet rendah garam ( 200-500 mg / hari) IVFD D5% ampicilin furosemid transamin itamin K 20 tetes/ menit 3 x 1 gr 3 x 1 tab (dosis maksimal 600 mg/hari) 3 x 1 ampul 3 x 1 ampul 3 x 1 tab

b. Farmakologis

- cimetidin

11. Prognosis Dubia ad bonam

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Hirlan, Theo soehardjono, Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, cetak ulang, UI, Jakarta, 1996. Hal : 224 316 2. Lorraine M. wilson, Patofisiologi, buku I, edisi 4, EGC, Jakarta, 1995. Hal : 457 3. Media Aesculapius, Kapita Selecta, jilid I, edisi ketiga, FK UI, Jakarta, 1999. Hal :508 4. Isselbacher, Harrison, Prinsip Ilmu Penyakit Dalam,vol 4, EGC,Jakarta, 2000. Hal : 1679 5. Frances K. Widman, Tinjauan Klinis Atas Hasil Px Laboratorium , Edisi 9, EGC, Jakarta, 1992. Hal : 319

13