Anda di halaman 1dari 12

1. Robin Perdana Saputra 3. Asti Indriyani 4. Wika Widya P 5.

Mochammad Adifta

08711054 08711057 08711067 08711091

2. Agnes Sulistyaningrum Anjani 08711055

Peradangan Ginjal yang Berkaitan dengan LES: Pendekatan Diagnostik dan Penatalaksanaan
PENDAHULUAN Peradangan ginjal yang berkaitan dengan LES adalah salah satu komplikasi serius dari Lupus Eristomatosus Sistemik (LES) yang cukup sering ditemukan. Perbandingan jumlah morbiditas pada suatu populasi bervariasi antara 31-65% (rata-rata 40%). Perbandingan jumlah kasus baru terhadap populasi yang berisiko dalam satu kurun waktu atau aktivitas kelainan ginjal lebih tinggi pada laki-laki walaupun secara statistik perbedaan ini tidak bermakna. Orang asia dan kulit hitam lebih sering mengalami radang pada ginjal dibandingkan ras lainya. Pada 36% pasien,manifestasi kelainan ginjal merupakan gejala pertama yang ditemukan sebelum gejala klinis LES muncul. Peningkatan resiko NL dihubungkan dengan antigen HLA-DR2,HLA-DR8 dan HLA-DQ beta. Perjalanan klinik NL sangat bervariasi dan hasil pengobatan dipengaruhi beberapa faktor antara lain kecepatan menegakkan diagnosis,kelainan pengidentifikasian penyakit melalui pemeriksaan organ yang didapat dari penyayatan jaringan ginjal, saat mulai pengobatan dan jenis regimen yang dipakai. Diagnosis klinik NL ditegakkan bila pada pasien LES teridentifikasi protein dalam urin > 1 garam/24jam dengan atau darah dalam urin ( > 8 eritrosit/LPB) dengan atau penurunan fungsi ginjal sampai 30% PATOGENESIS Proses pembentukan pennyakit timbulnya LES diawali oleh adanya interraksi faktor respon tubuh terhadap penyakit yang bersifat laten dan dapat diaktifkan pada saat tertentu genetik,faktor lingkungan,faktor hormon seks, dan faktor sistem sistem dual antara sistem saraf dan sisitem ekskresi hormon .Interaksi antara faktor-faktor ini akan mempengaruhi dan mengakibatkkan terjadinya respon imun yang menimbulkan peningkatan aktivitas sel-T Dan sel-B sehingga terjadi peningkatan respon otomotis dari sistem imun tubuh terhadap seranagn patogen (DNA-anti-DNA). Sebagian dari auto antibodi ini akan

membentuk

komplek

imun

bersama

dengan

nukleosom(DNAhiston),kromatin,C1q,laminin Ro (SS-A) Materi dalam mitokondria yang berperan sebagai pentransver elektron dan ribosom ; yang kemudian akan membuat deposit sehingga terjadi kerusakan jaringan. Pada sebagian kecil NL tidak ditemukan deposit komplek imun dengan sediaan teknik identifikasi antibodi pada suatu jaringan dengan cat fluor atau dengan mikroskop elektron. Kelompok tersebut disebut dengan pauci-immune necrotizing glomerulo nephritits. Gambaran klinik kerusakan glomerolus dihubungkan dengan letak lokasi terbentuknya deposit komplek imun. Deposit pada membran yang menopangansa kapiler dalam glomerolus dan Subendotel terletak lebih dekat dengan batang badan terhadap membran yang lebih dekat dengan glomerolus sehingga mempunyai akses dengan pembuluh darah. Sedimen atau endapan pada daerah ini akan mengaktifkan komplemen yang kemudian membentuk kemotraktan C3a dan C5a. Selanjutnya terjadi influks sel netrofil dan sel mononuklear. Deposit pada mesangium, ditandai dengan proliferas fokal, dan proliferatif ditandai dengan proliferas difus ; secara klinis memberikan gambaran sedimen urin yang aktif (ditemukan sel darah merah, sel darah putih, silinder sel dan partikel kecil atau butiran, protein serum yang berlebihan dalam urin, dan sering disertai penurunan fungsi ginjal. Sedangkan deposit pada subapitel tidak mempunyai hubungan dengan pembuluh darah karena dipisahkan oleh membran basalis glomerulus sehingga tidak terjadi influks netrofil dan sel berhubungan dengan satu sel . Secara ilmu yang mempelajari tentang jaringan suatu penyakit memberikan gambaran penyakit ginjal membronosa dan secara klinis hanya memberikan gejala protein serum yang berlebihan dalam urine. GAMBARAN HISTOPATOLOGIS Kelainan ginjal yang ditemukan pada pemeriksaan ilmu yang mempelajari jaringan suatu penyakit mempunyai nilai yang sangat penting . Gambaran ini mempunyai hubungan dengan gejala klinik yang ditemukan pada pemeriksaan dan juga menentukan pilihan pengobatan yang akan diberikan. Karena itu penyayatan ginjal ginjal harus dilakukan bila tidak ada kontra indikasi. Pada tahun 1995 WHO

memperbaiki klarifikasi kelainan ilmu yang mempelajari jaringan suatu penyakit NL seperti terlihat pada tabel 1. GEJALA KLINIS Gejala klinik yang dapat ditemukan meruakan kombinasi dari manifestasi kelainan ginjalnya sendiri dan kelainan diluar ginjal seperti gangguan saraf pusat, sistem ilmu yang mempelajari tentang darah, persendian dan lainnnya. Manifestasi ginjal berupa protein serum yang berlebihan dalam ginjal didapatkan pada semua pasien, berhubungan dengan ginjal pada 45-64% pasien, darah yang terdapat pada urine mikroskopik pada 80% pasien, gangguan tubular berhubungan dengan tubulus pada 60-80% pasien, keadaan tekanan darah tinggi pada 15-50% pasien, penurunan fungsi ginjal pada 40-80% pasien, dan penurunan fungsi ginjal yang cepat pada 30% pasien. Gambaran klinis yang ringan dapat berubah menjadi bentuk yang berat dalam perjalanan penyakitnya. Beberapa prediktor yang dihubungkan dengan perburukan fungsi ginjal pada saat pasien diketahui menderita NL antara lain ras kulit hitam, proporsi volume sampel darah dengan sel darah merah (sel darah merah padat) diukur dalam mL per dL dari darah keseluruhan atau dalam persen < 26%, kreatinin serum > 2.4 mg/dl, dan kadar C3 < 76 mg/dl. Gejala klinik NL yang dapat ditemukan sesuai klasifikasi Pengidentifikasi/diagnosis melalui pemeriksaan organ sebagai berikut : Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas I : hanya terdapat protein serum yang berlebihan dalam urin tanpa adanya kelainan pada deposit bahan padat yang tertinggal setelah kemih didiamkan beberapa waktu Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas II a : hanya terdapat protein serum yang berlebihan dalam urin tanpa adanya kelainan pada deposit bahan padat yang tertinggal setelah kemih didiamkan beberapa waktu Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas II b : ditemukan kemih yang bercampur darah, kencing darah mikroskopik dan/atau protein serum yang berlebihan dalam urin tanpa hipertensi dan tidak pernah terjadi sindrom nefrotik atau gangguan fungsi ginjal. Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas III : kemih yang bercampur darah, kencing darah dan protein serum yang berlebihan dalam

urin ditemukan pada seluruh pasien, sedangkan pada sebagian pasien ditemukan hipertensi, sindrom nefrotik, dan penurunan fungsi ginjal. Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas IV : kemih yang bercampur darah, kencing darah dan protein serum yang berlebihan dalam urin ditemukan pada seluruh pasien, sedangkan sindrom nefrotik, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal ditemukan pada hampir seluruh pasien. Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas V : sindrom nefrotik ditemukan pada seluruh pasien, sebagian dengan kemih yang bercampur darah, kencing darah atau hipertensi akan tetapi fungsi ginjal masih normal atau sedikit menurun Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas VI : biasanya menimbulkan penurunan fungsi ginjal yang lambat dengan kelainan urin yang relatif normal.

Tabel 1. Klasifikasi Nefritis Lupus (WHO 1995) I. Glomeruli normal A. Normal dengan semua teknik pemeriksaan B. Normal dengan mikroskop cahaya, akan tetapi ditemukan deposit dengan cara imunohistologi dan/atau dengan mikroskop elektron. II. Perubahan pada mesangial A. Pelebaran mesangial dan atau dengan hiperseluler ringan B. Poliferasi sel mesangial III. Focal Segmental Glomerulonephritis (dengan perubahan ringan/sedang mesangial, dan/atau deposit epimembran segmental) A. Lesi nekrotik aktip B. Lesi sklerotik aktip C. Lesi sklerotik IV. Glomerulonephritis subendotel) A. Dengan lesi segmental B. Dengan lesi nekrotik aktip C. Dengan lesi sklerotik aktip diffus (deposit luas mesangial/mesangiokapiler dan

D. Dengan lesi sklerotik V. Glomerulonephritis membranosa diffus A. Murni glomerulonephritis membranosa B. VI. Dengan lesi kelas Iia dan b Glomerulonephritis sklerotik lanjut

PENGOBATAN Sebaiknya pengobatan diberikan setelah didapatkan hasil ilmu jaringan tubuh dalam keadaan sakit dan pengambilan jaringan dari penderita secara bedah ginjal. Pilihan zat pengobatan berdasarkan PA (Postero Anterior) atau gambar foto radiologis dengan metode postero anterior. Prinsip dasar pengobatan adalah untuk memperbaiki fungsi ginjal atau setidaknya mempertahankan fungsi ginjal agar tidak bertambah buruk. Perlu pula diperhatikan efek samping obat yang timbul, karena pengobatan Nefritis Lupus(NL) memerlukan waktu yang relatif lama. Efek samping yang terjadi akan mempengaruhi kualitas hidup pasien. NL klas I tidak memerlukan pengobatan spesifik. Pengobatan lebih ditujukan pada gejala-gejala diluar ginjal. NL klas II a jika tidak disertai protein serum yang berlebihan dalam urin (albuminuria) yang bermakna (> 1 gram /hari) dan deposit bahan padat yang tertinggal setelah kemih didiamkan beberapa waktu . Yang aktif tidak memerlukan pengobatan. NL klas II b yang disertai proteinuri > 1 gram /hari, anti-ds DNA yang tinggi, kemih yang bercampur darah atau kencing darah dan C3 rendah diberikan pengobatan ; kortiko steroid 0.5-1 mg/hari selama 6-12 minggu, kemudian diturunkan perlahan lahan (5-10 mg) tiap1-3 minggu, dan dilakukan penyesuaian dosis sesuai aktivitas klinik. Pada Nl klas III dan IV pengobatan lebih ditujukan untuk kelainan ginjalnya. Rejimen yang paling banyak dipakai saat ini adalah kombinasi nama untuk golongan senyawa yang secara kimia menyerupai kolesterol dan terdiri atas cincin perhidro siklo pentano fenantren dosis rendah yaitu prednison

0.5 mg/kg/hari selama 4 minggu yang kemudian diturunkan perlahan-lahan sampai dosis minimal untuk mengendalikan kelainan diluar ginjal, dan siklofosfamid 750 mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan, kemudian setiap 2 bulan dengan dosis yang sama sampai 6 kali pemberian, dosis selanjutnya tiap bulan 3 juga 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun). Dengan zat ini kira-kira 80% pasien akan mengalami remisi yang ditandai oleh tidak terdapatnya deposit bahan padat yang tertinggal setelah kemih didiamkan beberapa waktu yang aktif, protein serum yang berlebihan dalam urin < 1 gram/hari, dan klirens kreatinintetap stabil atau membaik sedikitnya 30%. Beberapa obat lainnya yang dapat pula digunakan pada NL klas III dan IV ialah : Azatioprin dengan dosis 2 mg/kg, dikombinasikan dengan kortiko steroid. Pemakaian azatioprin bertujuan untuk menghindari efek samping pada pemakaian siklofosfamid. Obat ini juga relatif aman pada wanita hamil. Siklosporin dapat pula dipakai bersama dengan kortiko steroid. Dosis awal 5mg/kg/hari, yang kemudian diturunkan menjadi 2.5 mg/kg/hari setelah 6 bulan. Mycophenilate mofetil (MMF) dengan dosis 0.5-2 gram/hari, khususnya bilq pengobatan dengan siklofosfamid tak berhasil . Diberikan berasama dengan kortiko steroid (dosis 0.5 mg/kg/hari) yang kemudian diturunkan perlahan-lahan. Lama-lama pengobatan bisa mencapai 24 bulan. Beberapa obat lainnya yang dipakai dalam pengobatan NL dan masih dalam taraf penelitian. Misalnya antibodi yang homogen secara kimiawi dan imunologi dihasilkan oleh hybridoma, dipakai sebagai reagen laboratorium dalam radioimmunoassay, ELISA, dan immunofluorescence assay, dipakai juga secara eksperimental dalam imunoterapi kanker (anti-C5, anti CD 40 legand), immunoglobulin IV, cladribine, dan LJP 394. NL klas V : diberikan kortiko steroid dengan dosis 1mg/kg/hari selama 6-12 minggu. Bila tak ada respon klinik, kortiko steroid dihentikan sedangkan bila terdapat respon, kortiko steroid dipertahankan selam 1-2 tahun dengan dosis 10 mg/hari. Juga dapat pula diberikan siklosporin pada NL klas V ini.

NL klas VI : pengobatan lebih difokuskan pada manifestasi di luar ginjal. Untuk memperlambat penurunan fungsi ginjal dilakukan terapi suportif seperti restriksi protein, pengobatan hipertensi, pengikat fosfor oral, dan vitamin D. Untuk masa yang akan datang, agaknya terapi secara genetik akan memberikan harapan yang lebih baik. Monitoring respons pengobatan Terapi yang efektif dihubungkan dengan berkurangnya manifestasi inflamasi, berkurangnya gejala di luar ginjal, membaiknya kadar C3, C4 dan titer anti-dsDNA. Untuk kelainan ginjalnya sendiri akan didapatkan aktivitas deposit bahan padat yang tertinggal setelah kemih didiamkan beberapa waktu menurun, membaiknya kadar kreatinin plasma, dan berkurangnya proteinuri. PROGNOSIS Pada glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas I dan II hampir tidak terjadi penurunan fungsi ginjal yang bermakna sehingga secara nefrologis kelompok ini memiliki prognosis yang baik. Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas III dan IV hampir seluruhnya akan menimbullkan penurunan fungsi ginjal. Pada klas III yang glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES keterlibatan glomerulus < 50% akan memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok yang keterlibatan glomerulusnya > 50%, dimana prognosis kelompok ini menyerupai prognosis glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES klas IV yaitu buruk. Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES V memiliki prognosis yang cukup baik sama dengan nefropati membranosa primer, sebagian kecil akan menimbulkan sindrom nefrotik yang berat. SIMPULAN 1. Glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES merupakan salah satu komplikasi yang cukup sering dijumpai pada LES. 2. Kelainan pengidentifikasi/diagnosis melalui pemeriksaan organ yang didapatkan dari biopsi ginjal menentukan pilihan pengobatan.

3. Dalam pengobatan NL perlu dilakukan pemeriksaan klinik dan laboratorik secara berkala untuk melihat keberhasilan pengobatan. 4. Perlu pemantauan efek samping obat-obat yang dipakai dalam pengobatan glomerulo nefritis yang berkaitan dengan LES karena dalam jangka waktu pengobatan relatif lama. DAFTAR PUSTAKA 1. Wallace DJ, Han BH, Klippel JH. Lupus Nephritis, in Dubois Lupus Erythematosus, 5th ed., William and Wilkins, 1996 : 1053-1065. 2. Lee HS, Spargo BH. A renal biology of lupus nephropathy in the United States and Korea. American journal of Kidney Disease 1985; 5 : 24-250. 3. Kashgarian M. Lupus Nephritis : pathology, Pathogenesis, Clinical Correlations, and prognosis, in Dubois Lupus Erythematosus, 5 th ed., William and Wilkins, 1996 : 1037-1051 4. Austin III HA, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE. 5. Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis : contributions of clinical and histologic data. Kidney International 1994 ;45: 544-550 6. Berden JHM. Lupus Nephritis. Kidney International 1997 ;52: 538-558. 7. Cameron J.S. Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol 1999, 10 413-24 8. Doolay MA, Cosio FG., Nachman PH., Falkenhain ME., Hogan SL., Falk RJ., Hebert LA. Mycophenolate mofetil therapy in Lupus nephritis: clinical observation. J Am Soc Nephrol 1999, 10 (4) : 833-9. 9. John P.A., Loannidis, Kyriaki A. Boki, Maria E. Katsoirida, Alexandros A. Drosos, Fotini N. Skopouli, John N. Boletis, Haralampos M. Maoutsopoulus. Remission, relapse, and reremission of proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide. Kidney Int. 2000, 57 (1) : 258-64. 10. Rose BD, Appel 6B. Treatment of lupus nephritis. Up to Date 2003, Vol. 11 No. 2

GLOSARIUM 1. Antibody monoklonal : antibodi yang homogen secara kimiawi dan

imunologi dihasilkan oleh hybridoma, dipakai sebagai reagen laboratorium dalam radioimmunoassay, ELISA, dan immunofluorescence assay, dipakai juga secara eksperimental dalam imunoterapi kanker. Anti-body-mono-clone-al (berlawanan)(tubuh)(satu) (menerobos). Clone: sel-sel yang identik secara genetik yang berasal dari reproduksi vegetatif dari induk tunggal. 2. Basalis 3. Biopsi 4. Cladribine : berhubungan/ lebih dekat dengan : penyayatan jaringan : antimetabolit purin yang digunakan sebagai

antineoplastik daalm pengobatan leukemi sel berambut (hairy call leukimia) diberikan secara intravena disebut juga 2-chlorodeoxyadenosine. 5. Deposit 6. Difus 7. Ektrarenal 8. Eritrosit 9. Genetik berhubungan dengan penghasil. 10. Glomerulo nefritis kapiler. 11. Granula 12. Hematocrit (hemato+krinein) keseluruhan atau dalam persen. 13. Hematologi(hemat+o+logi) mempelajari tentang darah 14. Hematura(hemat/o-uria) 15. Hematuria 16. Hipertensi(hiper-tens/o-y) tekanan darah tinggi 17. Hispatologi(his-a-pato-logy) :jaringan/organ,penayakit,ilmu. Pengidentifikasi/diagnosis melalui pemeriksaan organ : darah, urine. Darah didalam urine. : kemih yang bercampur darah, kencing darah : tinggi, tekanan darah, keadaan. Keadaan : darah, ilmu yang mempelajari. Ilmu yang : partikel kecil atau butir : proporsi volume sampel darah dengan sel : nefritis dengan peradangan pada lengkung : sedimen atau endapan : tersebar luas : diluar ginjal : sel darah merah : berkenaan dengan reproduksi atau kelahiran

atau asal ditentukan oleh gen. Gen/o tic (penghasil) (berhubungan dengan)

adarh merah (sel darah merah padat) diukur dalam mL per dL dari darah

18. Immunoglobulin

: setiap glikoprotein yang secara struktur

berhubungan dengan glikopreotein yang berfungsi sebagai antibodi,dibagi dalam 5 kelas(IgM,IgG,IgA,IgD,IgE) berdasarkan struktur dan aktivitas biologis. Immun/o-globulin: protein pertahanan. 19. Imunofluoresen fluorokrom. 20. Inflamasi oleh itu. 21. Insidens 22. Kromatin bakterial. 23. Lesion 24. Leukosit 25. Mesangiocapillary dan kapiler terkait. 26. Mesongial 27. Mesongium(meso+ium) memopang ansa kapiler. 28. Neefrotik(nephrotic) : berkenaan dengan, menyerupai, atau disebabkan oleh nefrosis (penyakit ginjal) dengan lesi degenaratif murni dari tubulus ginjal yang ditandai dengan hipoalbuminemia,hiperkolestrolemia, edema. Nephr/o-tic (ginjal): berhubungan dengan ginjal 29. Nefritis Lupus 30. Nefritis 31. Nefrologis fisiologi, patologi, : glomerulo nefritis yang berkaitan dengan : radang ginjal : studi ilmiah mengenal ginjal, anatomi, patofisiologi. Nephr/o-ologist (ginjal) LES(Lupus Eritematosus Sistemik) : dari atas berkenaan dengan mesongium : tengah,penyakit. Membran tengah yang : diskontinuitas jaringan patologis atau traumatis : sel darah putih : berkenaan dengan atau mengenai mesangium atau hilangnya fungsi suatu bagian. : Perbandingan jumlah kasus baru terhadap : materi yang berasal dari kromosom non populasi yang berisiko pada satu satuan waktu. cedera atau : respon protektif setempat yang ditimbulkan kerusakan jaringan,yang berfungsi menghancurkan, : pengidentifikasian anti bodi dalam potongan organ dengan teknik penambahan cat fluor yang akan ditandai adanya

mengurangi, atau mengurung baik agen pencedera maupun jaringan yang cedera

(spesialis):terspesialisasi pada ginjal. 32. Nefropati(nefropathy) : penyakit ginjal nephr/o-pathy(ginjal)(penyakit)

33. Neuroendokrin 34. Oral mulut 35. PA(postero anterior) anterior. 36. Patogenesis(pato+genesis) 37. Predisposisi 38. Prednison 39. Prevalensi 40. Proliferatif 41. Proteinuri 42. Proteinuri(protein + urin) 43. Proximal 44. Rejimen 45. Restriksi(protein) 46. Sedimen urin 47. Segmental

: Sistem dual yang saling berpengaruh antara : berkenaan dengan mulut/dimasukkan melalui : gambar foto radiologis dengan metode postero : penyakit,pembentukan. Proses terjadinya suatu : respons tubuh terhadap suatu penyakit yang : kortiko steroid (macam obat) : perbandingan jumlah kasus pada populasi : ditandai dengan proliferasi : protein serum yang berlebihan dalam urin : kandungan protein pada urin : lebih dekat dengan batang badan : zat : segala sesuatu yang membatasi (protein). : deposit bahan padat yang tertinggal setelah : berkenaan dengan atau membentuk suatu

sistem saraf dan sistem ekskresi hormon.

penyakit dengan gejalanklinis yang jelas. bersifat laten dan dapat di aktifkan dalam keadaan tertentu.

kemih didiamkan beberapa waktu segmen atau hasil pembagian, terutama menjadi bagian-bagian yang tersusun berderet atau hampir sama besar yang mengalami segmentasi. 48. Steroid fenantren 49. Subendotel(sub-e) 50. Titer : bawah : komunitas zat yang dibutuhkan untuk : nama untuk golongan senyawa yang secara kimia menyerupai kolesterol dan terdiri atas cincin perhidro siklo pentano

menimbulkan reaksi pada volume tertentu zat lain, atau jumlah suatu zat yang dibutuhkan untuk mengimbangi sejumlah tertentu zat lain. 51. Tubular(tubul/o-ar) suatu tubulus 52. Ubiquitin pentransver elektron : materi dalam mitokondria yan berperan sebagai : tubulus, berhubungan. Berhubungan dengan