1.

Pengkajian

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : Ni Wayan Septi N. NIM : 0910720008 Tempat Praktik : RS Ben Waras Tgl. Praktik : 3-12-2012

A. Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat No. Telpon Status Pernikahan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Lama Berkerja : Tn. Crab : 50 tahun : Perempuan No. RM Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian : : 3-12-2012 : 3-12-2012 : Anak

: Jl. Pelan-pelan no.13Sumber Informasi :: Menikah : Islam : Jawa : SMA : Petani :-

Nama klrg. dekat yg bisa dihubungi: Bu Lina Status Alamat No. Telepon Pendidikan Pekerjaan : Anak klien : Malang :: SMA : Mahasiswi

B. Status Kesehatan Saat ini 1. Keluhan utama 2. Lama Keluhan 3. Kualitas Keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : klien tidak sadarkan diri : 7,5 jam :: klien mengalami kecelakaan :-

6. Upaya yang telah dilakukan : langsung membawa klien ke UGD untuk langsung dioperasi 7. Keluhan saat pengkajian C. Riwayat Kesehatan Saat ini Klien hendak membeli perlengkapan yang digunakan untuk ke sawah pada pagi hari. Klien mengendarai sepeda motor dan tidak memakai helm. Menurut saksi mata, sekitar pukul 7.30 pagi klien ditabrak oleh mobil dari belakang, lalu klien tergeletak tak sadarkan diri. Kemudian klien langsung dibawa ke UGD dan langsung dioperasi dengan persetujuan keluarga. 1. Diagnosa medis : 3 Desember 2012 3 Desember 2012 : klien tidak sadarkan diri

a. Edema cerebri berat b. SAH

c. EDH temporo parietal d. Cedera kepala sedang 2 3 5 e. Postop trepanasi (kraniotomi), evakuasi EDH, SAH f. SDD ICP hari ke nol D. Riwayat Kesehatan Dahulu: 1. Penyakit yang pernah dialami a. Kecelakaan (jenis&waktu) b. Operasi (jenis&waktu) c. Penyakit Kronis Akut d. Terakhir masuk RS : : Tidak ada : Tidak ada : : Tidak ada : Tidak ada : Baru pertama kali

3 Desember 2012 3 Desember 2012 3 Desember 2012 3 Desember 2012

2. Alergi (obat, makanan, plester,dll) : tidak ada riwayat alergi Tipe tidak ada 3. Imunisasi ( ) BCG ( ) Polio ( ) DPT 4. Kebiasaan : Jenis Merokok Kopi Alkohol Frekuensi Jumlah Lamanya ( ) Hepatitis ( ) Campak () Lengkap Reaksi Lamanya -

5. Obat-obat yang digunakan : Jenis Tidak ada E. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit akut maupun kronis. F. Riwayat Lingkungan Jenis Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi Pencahayaan Rumah bersih cukup cukup Sawah bersih cukup cukup Lamanya Dosis -

G. Pola Aktivitas-Latihan Jenis Makan/minum Mandi Berpakaian Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 Rumah Sakit 4 4 4 4 4 4 4 4

Pemberian skor 0= mandiri, 1= alat bantu, 2= dibantu orang lain, 3= dibantu orang lain, 4= tidak mampu H. Pola Nutrisi Metabolik Makan Jenis diet/makan MRS Frekuensi/pola Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Pantangan Nafsu makan Fluktuasi BB 6bl terakhir Jenis minuman Frekuensi/pola Gelas yang dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu (area) 3 kali sehari 1 porsi nasi,sayur,tahu,tempe tidak ada baik tidak tahu air putih kadang teh sering 7 - 8 gelas tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Rumah Makanan rumah Rumah Sakit Belum makan selama

Riw. Masalah penyembuhan luka tidak ada I. Pola Eliminasi Jenis BAB: Frekuensi/pola Konsistensi Warna&baukuning dan khas Kesulitan Upaya mengatasi normal padat kuning tidak ada tidak ada Rumah

Rumah Sakit

belum BAB -

BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna&bau Kesulitan Upaya mengatasi J. Pola Istirahat-Tidur Rumah Tidur siang: lamanya - Jam ...s/d... - Kenyamanan setelah tidur Tidur malam: lamanya - Jam ...s/d... - Kenyamanan setelah tidur - Kebiasaan sebelum tidur - Kesulitan - Upaya mengatasi K. Pola Kebersihan Diri Rumah Mandi: Frekuensi - Penggunaan sabun Keramas: Frekuensi Penggunaan shampoo Gosok gigi: Frekuensi - Penggunaan odol Ganti baju: Frekuensi Memotong kuku:frekuensi Kesulitan Upaya yang dilakukan L. Pola Toleransi-Koping Stress 1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan keluarga dengan musyawarah. 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,dll): tidak ada. 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: khawatir Tuan Crab belum sadar-sadar. 2x/hari ya 2x/seminggu ya 2x/hari ya 1x/sehari Rumah Sakit Belum sadarkan diri 21.00-04.00/05.00 nyaman tidak ada tidak ada tidak ada 1 2 jam 12.00 14.00 Tidur pulas Rumah Sakit Belum sadarkan diri normal cair kuning tidak ada tidak ada memakai kateter cair kuning tidak ada tidak ada

4. Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga ingin keadaan Tuan Crab kembali normal. 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: keluarga merasa kehilangan sosok seorang ayah, dan harus bergantian menjaga Tuan Crab di RS. M. Konsep Diri 1. Gambaran diri: ............................................................................................... 2. Ideal diri: .................................................................................................................... 3. Harga diri: ................................................................................................................. 4. Peran: ................................................................................................................ 5. Identitas diri: .............................................................................................................. N. Pola Peran Dan Hubungan 1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga dan suami 2. Sistem pendukung : suami/istri/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain-lain,

sebutkan: anak 3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) hub. dengan orang tua ( ) hub. dengan pasangan ( ) hub. dengan

( ) hub. dengan sanak saudara anak

() lain-lain, sebutkan: baik, dekat dengan saudarasaudara 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: -

O. Pola Komunikasi 1. Bicara: ( ) normal () tidak jelas ( ) bicara berputar-putar ( ) bahasa utama: Jawa ( ) bahasa daerah: Jawa ( ) rentang perhatian:

( ) mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek: 2. Tempat tinggal: () sendiri ( ) kos/asrama () bersama orla, 3. Kehidupan keluarga a. Adat istiadat yang dianut : Jawa

b. Pantangan&agama yang dianut : Islam c. Penghasilan keluarga ( ) < Rp. 250.000 ( ) < Rp. 250.000-500.00 () Rp. 500.000-1 juta P. Pola Seksual : cukup ( ) Rp. 1 juta 1,5 juta ( ) Rp. 1,5 juta 2 juta ( ) > 2jt

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada 2. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) perhatian seperti tidak terkaji Q. Pola Nilai & Kepercayaan

( ) ada

( ) sentuhan ( ) dan lain-lain,

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda: ( ) Ya ( )Tidak 2. Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan dirumah

(jenis&frekuensi):........................................................................................................ 3. Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidak dapat dilakukan di

RS:................................................................................................................. 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan

ibadahnya:...................................................................................................... R. Pemeriksaan Fisik: a. Keadaan umum : klien tampak lemah terpasang IV line di ekstremitas kanan,

pernapasan spontan, terdapat luka pada wajah, balutan pada kepala dengan output drain minimal, terpasang selang ICP, dan selang unwilling cateter. Kesadaran : GCS 2 3 5 - Suhu : 37,2 C (axilla) Tanda-tanda vital: - TD :130/80mmHg - Nadi: 96x/menit reguler - MAP: 96,67 Tinggi badan : 167 cm b. Kepala & leher a. Kepala: terpasang radon drain 50 cc, terpasang ICP 20cmH2O, terdapat output drain 20 cc Bentuk Massa Distribusi rambut drain minimal Warna kulit kepala Keluhan ada b. Mata Bentuk Konjungtiva Tanda radang : normal : tidak anemis : normal, ditemukan jejas di area parietal kanan, : simetris : tidak ada, lesi tidak ada : normal, terdapat balutan di kepala dengan output

- RR : 22x/menit reguler - Saturasi O2: 92% Berat badan : 60 kg

terdapat vulnus appertum di wajah : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, sebutkan tidak

Pupil : (+)reaksi terhadap cahaya () isokor ( ) miosis ( ) pi point ( )midriasis : tidak ada, tidak ada racoon eyes

 Fungsi penglihatan : sulit dievaluasi Penggunaan alat bantu: ( ) ya () tidak c. Hidung: terpasang NGT di lubang hidung sebelah kiri Bentuk Warna Pembengkakan Nyeri tekan Perdarahan Sinus Warna bibir Mukosa Ulkus Lesi Massa Warna lidah Perdarahan gusi Karies Gangguan bicara e. Telinga Bentuk Warna Lesi Massa Nyeri Nyeri tekan Kekakuan Nyeri tekan Benjolan/ massa Vena jugularis Nyeri tekan : normal : normal, sesuai warna kulit : tidak terdapat lesi, tidak terdapat cairan, tidak terdapat : normal : normal, sesuai warna kulit : tidak ada, tidak ada jejas : tidak bisa dievaluasi : tidak ada : tidak ada

d. Mulut& tenggorokan: tidak terpasang ETT : normal : kering : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada

battle sign, tidak ada perdarahan : tidak ada : susah dievaluasi : susah dievaluasi

f. Leher: tidak terpasang cervical collar : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Keterbatasan gerak : tidak ada : tidak ada distensi : susah dievaluasi

Keterbatasan gerak : susah dievaluasi

 Keluhan lain c. Thoraks dan Dada : Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi

: tidak ada

: tidak ada lessi, tidak ada massa, tidak adajejas, ictus

cordis tidak tampak, tidak ada palpitasi : tidak ada massa, nyeri tekan sulit dievaluasi, batas

jantung: ictus cordis teraba di ICS 5 medial linea midclavicularis sinistra : batas jantung kiri superior terdapat di ICS 2 linea

parasternalis kiri, batas jantung kiri inferior terdapat di ICS 5 medial linea midclavicularis sinistra, dextra superior terdapat di ICS 2 linea parasternalis dextra, inferior di ICS 3 4 linea parasternalis dextra - Auskultasi gallop Paru - Inspeksi dinding dada, - Palpasi : tidak ada massa. nyeri tekan sulit dievaluasi, tactil : simetris, pergerakan simetris, tidak ada retraksi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada regurgitasi, tidak ada

fremitus sulit dievaluasi - Perkusi - Auskultasi Benjolan/massa Bengkak Nyeri Nyeri tekan Kesimetrisan : sonor : ronchi (+) di seluruh lapang paru, wheezing tidak ada

d. Payudara & ketiak: dalam batas normal : (-) : (-) : (-) : (-) : simetris : simetris, dalam batas normal

e. Punggung & Tulang belakang f. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Inspeksi Palpasi

: tidak ada distensi, tidak ada lesi, tidak ada jejas

Auskultasi : bising usus 10x/menit : tidak ada nyeri tenderness, nyeri tekan sulit dievaluasi : timphany

g. Genetalia dan anus : terpasang cateter dengan output urine 40 cc/jam berwarna kuning : nyeri tekan sulit dievaluasi, bladder: tidak ada retensi urine

h. Ekstremitas : Kekuatan otot : sulit dievaluasi Atas: terpasang IV line di ekstremitas kanan, fraktur (-), kontraktur (-), deformitas (-), edema (-), luka (-), nyeri/ nyeri tekan (sulit dievaluasi), pergerakan (sulit dievaluasi) Bawah: terdapat vulnus abrasio di lutu dan kaki dextra, deformitas (-), edema (), luka (-), nyeri/ nyeri tekan (sulit dievaluasi), pergerakan (sulit dievaluasi) i. Sistem Neurologi (SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik) Sulit dievaluasi j. Kulit & kuku : Kulit : warna (tidak sianosis) suhu (akral hangat) ikterus (-) Lesi (-) Turgor (<2 detik) jaringan parut (-) Kuku : warna (tidak sianosis) S. Pemeriksaan penunjang 1. Darah lengkap Hb Hematocrit Leukosit Trombosit 2. Kimia darah GDS Albumin Ureum Kreatinin 3. Analisa elektrolit Na Ka Cl 4. BGA pH pCO2 pO2 BE 7,312 37,32 mmHg 110 mmHg +3 139 mmol/L 3,7 mmol/L 103 mmol/L 130 mg/dl 2,89 mg/dl 61 mg/dl 0,82 mg/dl 10 g/dl 34 % 14.000/l 250.000/ l luka (-) edema (-) tekstur (elastis) diaphoresis (kering) bentuk (simetris)

pengisian kapiler (2 detik)Lesi (-) (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

HCO3 SPO2 5. Faal hemostasis PTT APTT 6. CT scan

29 mmol/lt 92 %

11,9 detik, kontrol 12,5 detik 25 detik, kontrol 26,5 detik

Ditemukan adanya EDH seluas 70 cc di area parietal kanan, ada SAH dan edema cerebri T. Terapi (medis, rehabmedik, nutrisi) IV line NS : DS1/2NS= 2 : 2 Injeksi cevtriakson 3 x 1 gr pirasetam 3 x 3 gr citicholin 3 x 250 mg penitoin 3 x 1 gr antrain 3 x 1 gr ranitidin 2 x 250 mg manitol 3 x 125 cc via IV line U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya ......................................................................................................................................... V. Kesimpulan ......................................................................................................................................... W. Perencanaan Pulang Tujuan Pulang : ..................................................................................................... Transportasi Pulang : ................................................................................................. Dukungan Keluarga : ....................................................................................... Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : ........................................................... Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ............................................. Pengobatan : .................................................................................................. Rawat jalan : .................................................................................................... Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : .......................................................... Keterangan lain : .............................................................................................

2. Diagnosa keperawatan Analisa data Nama : Tn. Crab No 1. Pengelompokan data DS : - Ibu klien mengatakan klien makan mie dan ciki 4 hari lalu, setelah itu klien berak cair tanpa ampas 15 x dan muntah 5 x sehari - Ibu klien mengatakan klien memegangi perutnya sambil mengeluh kesakitan saat berak - Ibu klien mengatakan klien tampak lemas DO : - Klien tampak rewel - Klien BAB 5 x di RS - Terdapat lecet di anus - Bising usus 20 x per menit - Pemeriksaan elektrolit (+) 2. DS : - Ibu klien mengatakan klien tampak lemas - Ibu klien mengatakan klien susah minum - Ibu klien mengatakan klien terasa digendong DO : - Kulit agak kering - Mukosa bibir kering ringan saat Kekurangan volume cairan Frekuensi BAB meningkat Diare Susah minum Kekurangan volume cairan feses: Diare Pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus Tekanan osmotik dalam usus Mikroorganis me mengeluarkan toksin Hipersekresi rongga usus Makanan tidak dapat diserap Mikroorganisme masuk melewati lambung Tanggal pengkajian : 3-12-2012 Etiologi Makan mie dan ciki Problem Diare

- Elektrolit: kalium 4,23 meq, Na 136 meq, Cl 111 meq 3. DS : - Ibu klien mengatakan klien muntah sampai 5 kali 4 hari yang lalu - Ibu klien mengatakan klien tidak menghabiskan makan - Ibu klien mengatakan nafsu makan klien menurun - Ibu klien mengatakan klien rewel karena perutnya sakit DO : - Diagnosa medis diare - BB 14 kg - Kerapuhan kapiler 4. DS : - Ibu klien mengatakan klien dipasang infus saat di balai pengobatan DO : - Kulit kering - Terdapat warna merah Kulit terluka Kerusakan integritas jaringan kehitaman di tangan kanan setelah dipasang infus - Mudah bengkak setelah Pemasangan infus untuk mengganti cairan Penurunan sirkulasi Defisit volume cairan Kerusakan integritas jaringan Diare Distensi abdomen Mual, muntah Nafsu makan BB menurun Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Keidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan

dipasang infus, selama di RS sudah ganti posisi IV line sebanyak 2 x - Perubahan status cairan

5.

DS : - Anak klien mengatakan klien tidak sadarkan diri semenjak kecelakaan sampai sesudah operasi DO : - Diagnosa medis SAH, EDH temporo parietal, Cedera kepala sedang 2 3 5, Postop trepanasi (kraniotomi),

Benturan di kepala Trauma kepala Cedera jaringan otak Hematoma, perdarahan Perubahan perfusi jaringan otak Hipoksia jaringan Penurunan kesadaran Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

evakuasi EDH, SAH, SDD ICP hari ke nol - Klien tidak sadarkan diri - GCS 2 3 5

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan Nama : Tn. Crab No. 1. 2. Tgl muncul 3-12-2012 3-12-2012 Tanggal Pengkajian : 3-12-2012 Diagnosa Keperawatan Diare berhubungan dengan kontaminan Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 3. 3-12-2012 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor biologis 4. 3-12-2012 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (pemasangan infus) 5. 3-12-2012 Defisit perawatan diri berhubungan dengan perubahan status neurologi (cedera kepala sedang GCS 2 3 5)

3. Perencanaan No Diagnosa Nama Diagnosa Tujuan 1 Diare berhubungan dengan kontaminan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diare reda Indikator Klien akan menunjukkan: - Pola BAB yang normal Ibu klien akan: - Menunjukkan perubahan perilaku untuk membantu

mengatasi faktor penyebab diare NOC : Bowel Continence No 1. Indikator Diare 1 2 3 4 5

Keterangan: 1. 2. 3. 4. Menunjukkan secara konstan Sering menunjukkan Terkadang menunjukkan Jarang menunjukkan

5.

Tidak pernah menunjukkan

Bowel elimination No 1. Indikator Feses lunak dan berbentuk Keterangan : 1. Buruk 2. Agak buruk 3. Cukup 4. Agak baik 5. Baik Symptom Severity No 1. Indikator Intensitas gejala 2. Frekuensi gejala 3. Kurang tidur Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Parah Lumayan parah Sedang Ringan Tidak ada 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Medication Response No 1. Indikator Efek terapeutik yang diharapkan 2. Perubahan gejala yang diharapkan 1 2 3 4 5

Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Intervensi dan Rasional Parah Lumayan parah Sedang Ringan Tidak ada

Manajemen diare 1. Tentukan riwayat diare, identifikasi faktor penyebab diare R/ Membantu menetapkan rencana perawatan. 2. Beritahukan ibu atau keluarga untuk mengingat warna, volume, frekuensi, dan kontinensi feses R/ Warna, volume, kontinensi, dan frekuensi feses memberikan gambaran tentang kondisi penyakit klien 3. Monitor tanda dan gejala diare R/ Tanda dan gejala diare dapat digunakan untuk melihat apakah diare semakin parah atau segera sembuh 4. Periksa mukosa membran, turgor kulit, dan haus R/ Mukosa mebran yang kering, turgor kulit buruk, dan rasa haus menunjukkan klien mengalami dehidrasi. 5. Periksa apakah ada iritasi di daerah perineum R/ Frekuensi BAB yang sering dapat mengakibatkan iritasi di daerah perineum dan ketidaknyamanan klien 6. Monitor output diare R/ Mengevaluasi level keparahan diare 7. Timbang klien secara berkala R/ Penurunan BB dapat mengindikasikan kekurangan cairan yang berlebih pada klien 8. Anjurkan menu diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori R/ Menu diet rendah serat dapat meminimalkan peristaltik usus, TKTP untuk membantu kesembuhan klien

Perawatan perineum 1. Bantu perineum hygiene. Ajak ibu untuk berpartisipasi. R/ Klien yang masih kecil mungkin belum dapat membersihkan perineumnya sendiri dan masih membutuhkan bantuan orang lain.

2.

Jaga perineum tetap kering R/ Perineum yang lembab dapat meningkatkan resiko tumbuhnya jamur dan infeksi apabila sudah ada iritasi di daerah perineum

3. Inspeksi kondisi perineum apakah ada lecet, goresan, atau robekan R/ Frekuensi BAB yang sering dapat mengakibatkan iritasi di daerah perineum dan ketidaknyamanan klien 4. Berikan balutan dingin apabila diperlukan R/ Membantu meredakan nyeri klien apabila terdapat lecet atau iritasi 5. Bersihkan perineum secara berkala R/ Menjaga kebersihan perineum dan menurunkan resiko infeksi

No Diagnosa Nama Diagnosa

2 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 volume cairan Klien akan: Ibu klien akan: - Mempertahankan volume cairan pada level fungsional yang ditandai dengan membran mukosa lembab dan turgor kulit bagus - Menunjukkan perilaku untuk memonitor dan mengkoreksi kekurangan cairan saat kondisi kronis

Indikator

NOC : Fluid Balance No Indikator 1. BB stabil 1 2 3 4 5

Keterangan: 1. Severely compromised

2. 3. 4. 5.

Substantially compromised Moderately compromised Mildly compromised Not compromised

Hydration No Indikator 1. Peningkatan intake cairan 2. 3. Turgor kulit Membran mukosa lembab Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Severely compromised Substantially compromised Moderately compromised Mildly compromised Not compromised 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

No Indikator 1. Diare

Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Parah Lumayan parah Sedang Ringan Tidak ada

Nutritional status: Food & Fluid Intake No Indikator 1. Diare 1 2 3 4 5

Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Parah Lumayan parah Sedang Ringan Tidak ada

Urinary Elimination No Indikator 1 2 3 4 5

1.

Pola eliminasi

Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Intervensi dan Rasional NIC : Fluid/ Electrolyte Management 1. Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk memonitor Parah Lumayan parah Sedang Ringan Tidak ada

perubahan cairan atau level elektrolit (mis., level hematrocit, BUN, protein, sodium, dan potassium) R/ Mengevaluasi respon tubuh terhadap kekurangan cairan, membantu menetapkan rencana perawatan 2. Timbang tiap hari R/ Membantu mengetahui keadekuatan suplai darah 3. Berikan intake cairan oral (mis., cairan oral yang klien inginkan, ditempatkan di tempat yang mudah diraih, sediakan sedotan, dan air segar) dan cairan intravena yang sesuai R/ Meningkatkan status hidrasi klien dan mengganti

kehilangan volume cairan tubuh klien 4. Dokumentasikan data akurat mengenai intake dan output cairan R/ Membantu mengitung kebutuhan cairan klien 5. Monitor tanda vital R/ Menentukan derajat defisit cairan intravaskular dan kebutuhan penggantian cairan 6. Monitor mukosa membran, turgor kulit, dan haus R/ Mukosa mebran yang kering, turgor kulit buruk, dan rasa haus menunjukkan klien mengalami dehidrasi 7. Monitor gejala ketidakseimbangan elektrolit R/ Mengevaluasi respon tubuh terhadap kekurangan cairan 8. Monior dan ukur output urine, warna, dan berat jenisnya R/ Mengetahui status hidrasi klien, berat jenis yang besar biasanya dihubungkan dengan dehidrasi

No Diagnosa Nama Diagnosa

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor biologis

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi seimbang

Indikator

Klien menunjukkan nafsu makan meningkat Klien menunjukkan status nutrisi yang membaik ditandai dengan: - Peningkatan porsi makan - Stamina yang cukup (tidak lemas)

NOC : Nafsu makan No Indikator 1. Keinginan untuk makan Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Severely compromised Substantially compromised Moderately compromised Mildly compromised Not compromised 1 2 3 4 5

Status nutrisi No Indikator 1. Intake makanan 1 2 3 4 5

Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. Gangguan yang sangat berat Gangguan berat Gangguan sedang Gangguan ringan Tidak ada gangguan

Weight: Body Mass No Indikator 1. Persen berat 1 2 3 4 5

Keterangan 1. Gangguan yang sangat berat

2. 3. 4. 5. Intervensi dan Rasional NIC :

Gangguan berat Gangguan sedang Gangguan ringan Tidak ada gangguan

Manajemen nutrisi 1. Kolaborasi dengan ahli diet untuk menentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien R/ Menentukan terapi diet yang akan diberikan 2. Berikan informasi kepada ibu klien mengenai kebutuhan akan nutrisi klien dan bagaimana cara memenuhinya R/ Membantu ibu klien mengetahui diet yang tepat untuk anaknya 3. Tawarkan pilihan makanan, sesuaikan diet dengan kebiasaan klien R/ Memudahkan klien menerima terapi diet 4. Anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut R/ Perawatan mulut akan memberikan efek segar dan menurunkan efek mual pada klien 5. Timbang klien sesuai periode yang ditentukan R/ Membantu mengevaluasi keefektivan treatment 6. Monitor intake kandungan nutrisi dan kalori R/ Membantu penghitungan kebutuhan energi klien 7. Tentukan kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya R/ Mengevaluasi kemampuan klien mematuhi terapi diet

No Diagnosa Nama Diagnosa

4 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (pemasangan infus)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan integritas jaringan klien dapat menunjukkan perbaikan

Indikator

Klien menunjukkan perbaikan integritas jaringan yang

ditandai dengan: Warna merah kehitaman dan bengkak akibat

pemasangan IV line memudar Klien mendapatkan nutrisi yang optimal dan kondisi fisik yang bagus

NOC : Wound Healing: Primary Intention No Indikator 1. 2. Lebam pada kulit Edema 1 2 3 4 5

Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Parah Lumayan parah Sedang Terbatas Tidak ada

Fluid Balance No Indikator 1. 2. Turgor kulit Membran mukosa lembab Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Severely compromised Substantially compromised Moderately compromised Mildly compromised Not compromised 1 2 3 4 5

Nutritional Status No Indikator 1. 2. 3. 4. Intake nutrisi Intake makanan Intake cairan Hidrasi 1 2 3 4 5

Keterangan 1. Severe deviation from normal range

2. 3. 4. 5. Intervensi dan Rasional NIC :

Substantial deviation from normal range Moderate deviation from normal range Mild deviation from normal range No deviation from normal range

Wound Care 1. Identifikasi proses patofisiologi yang terlibat R/ Status nutrisi dan hidrasi juga berpengaruh terhadap kerusakan integritas kulit 2. Kaji suplai darah (mis., CRT, warna, kehangatan) dan sensasi dari permukaan kulit R/ Membantu menetapakan rencana intervensi 3. Tentukan treatmen yang berkaitan dengan kondisi kulit R/ Biasanya terdapat warna kemerahan, bengkak, dan nyeri pada lokasi pemasangan IV line. 4. Gambarkan, warna, lokasi, karakteristik signifikan dan

informasi lingkungan sekitar R/ Membantu penetapan diagnosis dan intervensi 5. Tentukan apakah luka akut atau kronis R/ Mempengaruhi waktu penyembuhan luka 6. Tentukan level ketidaknyamanan klien R/ Membantu mengklarifikasi kebutuhan intervensi dan

prioritas 7. Berikan nutrisi optimum dan hidrasi yang adekuat R/ Membantu penyembuhan luka dan kesehatan kulit

No Diagnosa Nama Diagnosa

5 Defisit perawatan diri berhubungan dengan perubahan status neurologi (cedera kepala sedang GCS 2 3 5)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah defisit perawatan diri dapat teratasi

Indikator

Masalah defisit perawatan diri dapat teratasi ditandai dengan Klien menerima bantuan perawatan diri dari tenaga

kesehatan Klien mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri Klien mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan perawatan dirinya

NOC : Self care status No Indikator 1. 2. 3. Mandi sendiri Makan sendiri Menjaga kebersihan diri Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. Intervensi dan Rasional NIC : Self-Care Assistance 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri R/ Penurun kesadaran dapat mengubah kemampuan klien untuk merawat dirinya 2. Monitor kebutuhan klien terhadap alat bantuan untuk personal hygiene; berpakaian; perawatan wajah, rambut, dan kulit; toileting; dan makan R/ Menunjang perawatan diri klien 3. Sediakan lingkungan terapeutik dengan suasana nyaman dan privat R/ Membuat klien merasa nyaman dan menjaga privasi klien 4. Sediakan bantuan perawatan diri hingga klien dapat Severely compromised Substantially compromised Moderately compromised Mildly compromised Not compromised 1 2 3 4 5

melakukan perawatan dirinya secara mandiri R/ Penurun kesadaran dapat mengubah kemampuan klien untuk merawat dirinya

5. Jadwalkan perawatan diri secara rutin R/ Perawatan diri yang terjadwal akan menjadi kebiasaan klien sehingga klien merasa nyaman 6. Dorong klien melakukan aktivitas normal sehari-sehari sesuai tingkat kemampuannya R/ Mengembalikan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas normal secara bertahap sesuai kondisi kesehatannya 7. Dorong kemandirian, akan tetapi bantu klien saat tidak bisa melaksanakannya R/ Mengembalikan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas normal secara bertahap sesuai kondisi kesehatannya 8. Ajarkan klien dan keluarga untuk meningkatkan kemandirian klien R/ Meningkatkan peran serta keluarga dalam mengembalikan kemampuan aktivitas klien

Self-Care Assistance: Bathing/ Hygiene 1. Tentukan kebutuhan dan tipe bantuan yang diperlukan R/ Menetapkan rencana intervensi yang akan diberikan 2. Berikan lingkungan yang nyaman dan privat R/ Membuat klien merasa nyaman dan menjaga privasi klien 3. Fasilitasi klien mandi dan gosok gigi sesuai kebutuhan R/ Membantu klien menjaga kebersihan diri 4. Monitor integritas kulit klien R/ Imobilisasi dalam waktu lama dapat membuat perubahan atau kerusakan integritas kulit klien 5. Pertahankan kebiasaan perawatan diri R/ Menjaga kebersihan diri klien

Self-Care Assisstance: Feeding 1. Identifikasi diet yang diresepkan R/ Cek apakah order sesuai dengan kebutuhan klien 2. Pastikan klien berada dalam posisi yang benar saat pemberian makan R/ Mencegah aspirasi

4. Pelaksanaan dan evaluasi Tanggal dan Jam No Diagnosa Implementasi Respon dan tindakan 29/10/12 11.00 1.Diare berhubung an dengan kontaminan 1. Tentukan identifikasi diare 2. Beritahukan ibu atau keluarga untuk volume, mengingat frekuensi, warna, riwayat faktor diare, - Ibu penyebab klien setelah klien pasien Tanda evaluasi tanga n

mengatakan diare makan

mie dan ciki klien

dan - Ibu

kontinensi feses 3. 4. Monitor tanda dan gejala diare Periksa mukosa membran,

mengatakan frekuensi klien sehari 5 BAB kali

turgor kulit, dan haus 5. Periksa apakah ada iritasi di daerah perineum 6. 7. 8. Monitor output diare Timbang klien secara berkala Anjurkan menu diet rendah serat, kalori 9. tinggi protein, tinggi

dengan

kontinensi feses lunak - Mukosa bibir

dan kulit klien kering, turgor 1 detik - BB klien 14 kg lecet dengan diameter 4 cm di anus klien ikut

Bantu perineum hygiene. Ajak - Terdapat ibu untuk berpartisipasi.

10. Jaga perineum tetap kering 11. Inspeksi kondisi perineum

apakah ada lecet, goresan, - Ibu atau robekan 12. Berikan balutan dingin apabila diperlukan 13. Bersihkan berkala 2. Kekurang an volume cairan berhubun gan 1. Lakukan perineum secara

membantu perineum hygiene klien

pemeriksaan - Elektrolit: kalium 4,23 meq,

laboratorium untuk memonitor perubahan cairan atau level Na

elektrolit (mis., level hematrocit, 136 meq, Cl BUN, protein, sodium, dan 111 meq

dengan kehilanga n aktif cairan

potassium) 2. Timbang tiap hari

(masih

dalam

nilai normal)

3. Berikan intake cairan oral (mis., - BB 14 kg cairan oral yang klien inginkan, - Infus KaEn 3 A ditempatkan di tempat yang mudah diraih, sediakan - Klien minum air putih 2 gelas

sedotan, dan air segar) dan cairan intravena yang sesuai 4. Dokumentasikan data akurat

sehari, BAB 5 kali, BAK 3 kali sehari - Klien mendapat infus KaEn 3 A TD 100/60mmHg, Suhu

mengenai intake dan output cairan 5. Monitor tanda vital 6. Monitor mukosa membran,

turgor kulit, dan haus 7. Monitor gejala

37,3 nadi

C, 100

ketidakseimbangan elektrolit 8. Monior dan ukur output urine, warna, dan berat jenisnya -

x/menit, RR 24 x/menit Mukosa bibir

dan kulit kering 7. Ketida 1. Kolaborasi dengan ahli diet -Ibu klien

kseimbang an nutrisi

untuk menentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan

mengungkapka n mengerti

kurang dari kebutuhan berhubung an dengan faktor biologis

dengan kebutuhan nutrisi klien dan bekerjasama untuk menentukan

nutrisi klien 2. Berikan informasi kepada ibu klien mengenai kebutuhan akan nutrisi klien dan bagaimana cara memenuhinya 3. Tawarkan sesuaikan kebiasaan klien 4. Anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut 5. Timbang klien sesuai periode yang ditentukan pilihan diet makanan,

diet yang tepat klien

dengan -Ibu

berpartisipasi dalam perawatan mulut klien dan klien mau

6. Monitor

intake

kandungan

menggosok gigi 3 kali sehari

nutrisi dan kalori 7. Tentukan dalam kemampuan klien

memenuhi

kebutuhan

nutrisinya 8. akan integritas jaringan berhubung an dengan faktor mekanik (pemasang an infus) Kerus 1. Identifikasi proses patofisiologi - Terdapat yang terlibat 2. Kaji suplai darah (mis., CRT, warna, kehangatan) dan warna merah di kehitaman

tangan kanan setelah dipasang infus

sensasi dari permukaan kulit 3. Tentukan treatmen yang

berkaitan dengan kondisi kulit 4. Gambarkan, karakteristik warna, signifikan lokasi, dan

informasi lingkungan sekitar 5. Tentukan apakah luka akut atau kronis 6. Tentukan ketidaknyamanan klien 7. Berikan nutrisi optimum dan hidrasi yang adekuat level

9. as

Ansiet

1. Sediakan informasi yang aktual -Ibu mengenai kondisi anaknya 2. Dengarkan ibu dengan penuh perhatian 3. Bangun kondisi

klien

memahami apa yang terjadi

berhubung an dengan perubahan status kesehatan anak

pada anaknya yang -Ibu klien

mendukung untuk menciptakan trust 4. Dorong ibu mengungkapkan persepsi, dan

mengungkapka n kekhawatiranny a berkurang

perasaan, ketakutannya 5. Bantu situasi ansietas ibu

mengidentifikasi mencetuskan

yang

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia Anderson & Wilson, Loraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Prosesproses Penyakit Edisi 6 Vol.2, alih bahasa Brahm U. Pendit. Jakarta: EGC. Smeltzer C.S & Bare Brenda.(2003). Brunner & Suddarths Textbook of Medical Surgical Nursing. 10th Edition. Philadelphia: Lippincott. NANDA. (2012). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012-2014. Philadelphia: NANDA International. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, Meridean L., Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St Loui: Mosby. McCloskey, Joanne C., Butcher, Howard K., Bulleheck, Gloria M. 2008. Nursing Interventions Classification. St. Loui: Mosby. Doengoes, E. M., Moorhouse, Mary F., Murr, Alice C. 2010. Nursing Diagnosis Manual Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia: F. A. Davis Company.