-1-

LAMPIRAN ' A ' KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI
(Bulan) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar) : No Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ [ Kumpulan ( * ) ] : Jawatan : Gaji Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa ( C.C ) Kelas Tuntutan : : : : : : : A/B/C/D/E ( ** )

Pendapatan :

Kenderaan :

Alamat Pejabat :

Alamat Rumah :

Catatan Khas :

NO. AKAUN BANK : KOD BANK : NAMA BANK : SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN: 1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahan dan cop jawatan Pengetua/Guru Besar. 2. Dokumen sokongan dicop jawatan dan disahkan oleh Pengetua/Guru Besar 3. Resit-resit berkaitan telah disusun mengikut kumpulan/ jenisnya, serta disusun berturutan tarikhnya dan ditampal pada kertas A4 juga dijumlahkan. 4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospital tempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.

-2KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan, Tempat, Tempoh dan Tuntutan Tuntutan Teksi (RM) Tuntutan Perbatuan (KM)

JUMLAH

km

-3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi km 500 km pertama 501 km hingga 1000KM 1001 km hingga 1700KM 1701 km dan seterusnya 0 km km km km x x x x sen/km sen/km sen/km sen/km RM RM RM RM 0.00

KELAS A B C D E

GAJI POKOK (tidak termasuk elaun) Tidak kurang dari RM 2,625.45 sebulan Tidak kurang dari RM 2,333.00 sebulan Tidak kurang dari RM 1,820.75 sebulan Kurang dari RM 1,820.75 sebulan. Kurang dari RM 1,820.75 sebulan.

SUKATAN SELINDER KENDERAAN (S.S) 1400s.s dan ke atas. 1000s.s. dan ke atas. Di bawah 1000s.s. Tidak kurang 175s.s. Dibawah 175s.s.

Jarak KM Sebulan 500 km pertama 5001 - 1,000 km 1,001 - 1,700 km 1,701 km dan seterusnya

Kelas (Kadar mengikut sen) A B C D E 70 60 50 45 40 65 55 45 40 35 55 50 40 35 30 50 45 35 30 25

Jumlah

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit Bas [ Resit Kereta Api [ Resit Feri [ Resit Lain-lain

RM RM RM RM RM

Jumlah

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x x Elaun Makan sebanyak Elaun Harian sebanyak RM RM / hari / hari RM RM

Jumlah

RM

-4TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X X X [ Resit

BSH sebanyak RM BSH sebanyak RM BSH sebanyak RM

/ hari / hari / hari ]

RM RM RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM x Elaun Lojing sebanyak RM Jumlah

/ hari / hari RM

RM RM RM

TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit Tempat Letak Kereta [ Resit Dobi [ Resit Pos [ Resit Pendaftaran Kursus [ Resit RM RM RM RM RM

Kerugian pertukaran matawang asing - @ 3%) (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja.) Jumlah RM

RM

JUMLAH BESAR TUNTUTAN

RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; telah

-5(d) (e) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi, dan

butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

.. (Tandatangan) ` PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

.. (Tandatangan)

.. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan: ( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan RM RM RM