Anda di halaman 1dari 1

KONFIRMASI KARTU ANGGOTA / KARTU DISKON KPMI

Nama Lengkap

Nama Perusahaan

Alamat Lengkap

Telp
Hp
Email
YM
Facebook
Website

:
:
:
:
:
:

Mohon didaftarkan untuk mendapat Kartu Anggota/Kartu Diskon KPMI


Uang pengganti Rp.15.000/Tahun
Saya Transfer ke Rekening (Lingkari yang Anda pilih) :
1. BCA Syariah Bogor
Rek: 014 111 3888
Atn: Edi Sugiyanto
2. BRI Syariah Bogor
No.Rek: 1003290208
Atn. Edi Sugiyanto

Kartu Mohon di kirim ke Alamat (diisi jika Alamat berbeda dengan Alamat diatas)
Alamat Lengkap

SEKRETARIAT KPMI PUSAT


ALAMAT : Jl.Pinang Raya No.32, Taman Yasmin Sektor VI, Bogor
Telp.0251-9586338, 7531374, Fax.0251-7531374, Email : kartudiskon.kpmi@yahoo.co.id/gmail.com
*) Lingkari yang Anda pilih.