SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat NIP Pangkat/ Jabatan Tempat Tugas Unit Kerja : Andi Aprianto Amd. Kep : Bengkulu, 21 April 1987 : 198704212010011002 : PENGATUR/IIC : STAF BOUGEN VILLE :

Menyatakan dengan sesunggunya : 1. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan SI Ilmu Keperawatan di STIKES Bhakti Husada Bengkulu dengan biaya sendiri 2. Bahwa dengan sungguh-sungguh akan tetap mengutamakan pekerjaan selaku sebagai Pegawai Negeri Sipil yang diberikan kepada saya. 3. Bahwa saya akan melaksanakan perkuliahan di luar jam dinas (sore hari) 4. Bahwa saya tidakakan menuntut penyesuaian ijasah dan jabatan kecuali formasi memungkinkan. Demikianlah pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Direktur RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Bengkulu, 20 Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan

Drg. Daisy Noveira, MARS NIP. 19621122 1989032001

Andi Aprianto, Amd. Kep 198704212010011002

Bengkulu, 20 Januari 2013 Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Pendidikan Program SI Ilmu Keperawatan DI STIKES Bhakti Husada T.A 2012/2013 : 1 (satu) Berkas

Lampiran

Kepada Yth. Direktur RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan Di Bengkulu

Dengan hormat Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Tempat/Tanggal Lahir Tempat Tugas Alamat : Andi Aprianto Amd. Kep : 198704201010011002 : Bengkulu 21 April 1987 : Staf Bougen Ville, RSMY Bengkulu : Jl. Raden Fatah RT 12 No. 38

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar mengikuti Program Pendidikan SI di Stikes Bhkati Husada Bengkulu Tahun Ajaran 2012/2013. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Foto copy Ijazah D3 Keperawatan 2. Foto copy Trsnkrip Nilai 3. Foto copy SK PNS 4. Foto copy DP3 5. Surat Keterangan Kuliah 6. Surat Pernyataan Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya. Atas kebijakan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Ka. Bidang Perawatan RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Hormat saya Pemohon

Hj. MAITIS ALINA, S.Kp. MM NIP. 19600606 198112 2 004

ANDI APRIANTO, Amd. Kep 198704212010011002