DM Jaga: Nika Sterina Skripsiana Indah Noorhayati Marifatul Mubin Michelia Iustiana DP Akhmad Fauziannor M.

Irawan Afrianto Harina Nofia Jayanti Soraya Ayu Syada

LAPORAN JAGA KELOMPOK C TANGGAL 17-18 Agustus 2012

 Total pasien: 5 orang Pasien rawat inap: 1. Tn. Abdul Khalik/ 50 tahun/ Retensio urine e.c batu uretra + BPH 2. Tn. Hari / 21 tahun/ Closed fraktur tibial plateu sin incomplete extend to metaphyseal junction schatzker VI Pasien Operasi cito: 1. Tn Muji/ 35 th/ HIL ireponibel 2. An. Risa Aulianti/ 7 th/ CKR + Fraktur < 1 tabula a/r frontotemporal D + pneumocephal a/r frontotemporal D +subgaleal hematom a/r frontotemporal D + midline shift 1 cm + prolaps jaringan otak Pasien rawat jalan: 1. Tn. Sabriansyah/ 39th / Vulnus ictum setinggi L1 sinistra

1. Tn. Muji/ 45 tahun

KU: Nyeri pada benjolan di selangkangan dan buah zakar RPS: Pasien mengeluh nyeri pada benjolan di selangkangan dan buah zakar sejak 8 jam SMRS. Pasien mengatakan benjolan tersebut muncul sejak 1 tahun yang lalu, dan benjolan dapat keluar masuk. Sejak 8 jam SMRS bkedua benjolan tidak dapat masuk lagi, disertai nyeri yang terus menerus. Pasien juga mengeluh muntah sejak 8 jam SMRS. BAB ada, terakhir saat tiba di IGD, berwarna kuning, tidak cair. BAK kuning jernih dan lancar. Pasien masih ada buang angin, dan tidak mengeluh perut kembung. Pasien sudah 3 kali ini mengalami benjolan yang tidak bisa masuk lagi namun kali ini nyeri terasa yang paling berat. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Datu Sanggul Tapin dengan diagnosis HIL ireponible sin

TANDA VITAL
TD: 110/60 mmHg N: 50 x/menit RR: 18 x/menit T: 36 oC

Pemeriksaan Fisik
Konjunc. anemis (-/-),sklera ikterik (-).

K/L

Thorak

I : gerak dada simetris, nafas cepat, jejas (-), flail chest (-), RR= 30x/menit Pa : FV simetris Pe : sonor A : vesikular sound breathing, rh (-/-), wh (-/-)

Abd

I : distensi, jejas (-) A : BU (+) N P a: H/L/M tidak teraba, defans muskular (-) Per : timpani

Ekstremita s

Ekstremitas atas: Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-) Ekstremitas bawah : Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Status Lokalis
a/r inguinalis sin: Benjolan uk. 9x7 cm, konsistensi padat, imobile, teraba hangat, nyeri tekan (+) a/r scrotal sin: Benjolan uk. 9x10 cm, konsistensi kenyal, mobile, teraba hangat, nyeri tekan (+)

 Rectal Toucher Spincter ani menjepit kuat Ampulla recti tidak kolaps Mukosa rekti licin Massa (-) Nyeri tekan (+) segala arah Handscoon: feses (+), darah (-)

 A) Hernia Inguinalis Lateralis Irreponible sinistra P) Co. dr. Sp. B (KBD), Advis: Op Herniotomi Cito IVFD RL: Tutofusin: Kalbamin Inj. Invomit 2x1 amp Inj. Ranitidin 3x1 amp Inj. Ceftriaxone 2x1 g Inf. Metronidazole 3x500 mg Drip cernevit Pasien op cito dan post op di ruangan.

2. Tn. Sabriansyah/39 thn

KU: Luka tusuk pada pinggang RPS: Pasien mengalami luka tusuk akibat belati pada daerah pinggang kiri, 1 jam SMRS. Terdapat luka terbuka pada daerah tersebut dan mengalami perdarahan. Pasien mengeluh nyeri pada daerah tusukan. Pasien tidak ada mengeluh sesak maupun pusing.

PRIMARY SURVEY
A : clear, snooring (-), gurgling(-) B :clear, jejas thoraks (-), RR=18 x/menit, Rh (-/-), Wh (-/-) C : stabil, TD= 110/80 mmHg, N= 80 x/menit reguler, kuat angkat, akral hangat di keempat ekstremitas D : GCS E4V5M6 RC (+/+) isokor (3mm/3mm)

PRIMARY SURVEY
A: M:P: L: 04.00 E: Jalan raya Kelayan

Secondary survey
Konjunc. anemis (-/-),sklera ikterik (-).

K/L

Thorak

I : gerak dada simetris, jejas (-) Pa : FV simetris Pe : sonor A : vesikular sound breathing, rh (-/-), wh (-/-)

Abd

I : datar, jejas (-), distensi (-) A : BU (+) Pa : timpani , defans muskuler (-) P er: nyeri tekan (-)

Ekstremita s

Ekstremitas atas: Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-), perdarahan aktif, Ekstremitas bawah : Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Urine (+) kuning jernih, 200 cc. Hematuri 9-)

Status Lokalis
a/r setinggi L1 sinistra Terdapat luka sepanjang 5x 0,5 cm Tepi rata Luka bersih Perdarahan aktif Setelah dieksplor kedalaman luka 7 cm

 A) Vulnus ictum setinggi L1 sinistra

P) Co. dr. Sp. B (KBD), Advis:
Hecting situasi USG abdomen cito Co. ulang dr. Sp. B (KBD) Boleh pulang

3. Tn. Abdul Khalik/ 50 tahun

KU: Tidak bisa BAK RPS : Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak 10 jam SMRS. Pasien mengeluh nyeri pada bagian bawah pusarnya. Sebelum keluhan ini muncul, pasien mengatakan tidak ada kencing tersendat-sendat, kencing mengejan, kencing tidak tuntas, nyeri kencing maupun demam. Pasien mengeluh sering kencing setiap malam sejak 4 hari SMRS, 1 malam pasien BAK sebanyak sekitar 8 kali. Pasien mengatakan pernah keluar batu kecil saat BAK 1 tahun yang lalu. Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Kurau Tanah laut dengan diagnosis Retensio urin.

TANDA VITAL
TD: 150/100 mmHg N: 100 x/menit RR: 25 x/menit T: 37oC

Secondary survey
Konjunc. anemis (-/-),sklera ikterik (-).

K/L

Thorak

I : gerak dada simetris, jejas (-), flail chest (-) Pa : FV simetris Pe : sonor A : vesikular sound breathing, rh (-/-), wh (-/-)

Abd

I : datar, jejas (-), darm contour (-) A : BU (+) N Pa : nyeri tekan (+) regio iliaka D, defans muskular (-0 Per : timpani

Ekstremita s

Ekstremitas atas: Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-) Ekstremitas bawah : Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Status Urologi
CVA

I : massa (-/-), jejas (-/-), hematom (-/-) Pa : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-) Pe : nyeri ketok ginjal (-/-)

I : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-) Pa : ren / massa tidak teraba, nyeri tekan (+/+) Flank Area

I : cembung, tegang, teraba padat, jejas (-), hematom (-), nyeri tekan (+) Suprapubik Pa : teraba kistus, konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (+)

Genitalia

OUE : bloody charge (-), edem (-), kateter (-) Scrotum: edem (-), hematom (-), jejas (-)

 Rectal Toucher Spincter ani menjepit kuat Ampulla recti tidak kolaps Mukosa recti licin Nyeri tekan (-) Prostat: Pole atas tidak teraba Sulcus mediana mendatar Lobus kanan dan kiri simetris Nyeri tekan (-) Handscoon: feses (+), darah (-)

 Telah dilakukan pemasangan kateter no. 18 sampai NGT no. 5 namun tidak berhasil, kemudian dilakukan mini sistostomi, dan hanya keluar urine sebanyak 3 cc berwarna kuning

 A) Retensio urine e.c batu uretra + BPH P) Co. dr. Sp.U, advice:
Dorong dengan Install jelly 5 cc + aquadest 5 cc, sebanyak 2 kali MRS ruangan
Cek DL, PT/APTT, Na/K/Cl Cek urinalisa

4. An. Risa Aulianti/ 7 th

KU : Keluar cairan putih di kepala post KLLD RPS: Pasien mengeluh keluar cairan putih di kepala bagian depan sebelah kanan setelah mengalami KLLD. Pasien mengalami KLLD 10 jam SMRS, pasien berjalan kaki dan ditabrak oleh sepeda motor. Tidak ada nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada keluar darah dari mulut, telinga, maupun hidung. Tidak ada kejang maupun amnesia retrograde Pasien merupakan rujukan dari RSUD Dr. Doris Sylvanus Kalimantan Tengah dengan diagnosis trauma capitis + susp. Fraktur compressi + susp. Keluar jaringan otak

PRIMARY SURVEY
A : clear, snooring (-), gurgling(-), benda asing(-), proteksi servikal (-) B :clear, jejas thoraks (-), RR=20x/menit, Rh (-/-), Wh (-/-) C : stabil, N= 90x/menit reguler, kuat angkat, akral hangat di keempat ekstremitas D : GCS: E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+)

PRIMARY SURVEY
A: Cuaca dingin M: Cefotaxim, citicolin, as. tranexamat P: Muntaber L: 08.00 WITA, nasi E: Jalan raya beraspal

Secondary survey
Konjunc. anemis (-/-),sklera ikterik (-).

K/L

Thorak

I : gerak dada simetris, jejas (-) Pa : FV simetris Pe : sonor A : vesikular sound breathing, rh (-/-), wh (-/-)

Abd

I : datar, jejas (-), distensi (-) A : BU (+) P : timpani P : nyeri tekan (-)

Ekstremita s

Ekstremitas atas: Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-) Ekstremitas bawah : Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

 A) CKR + Fraktur < 1 tabula a/r frontotemporal D + pneumocephal a/r frontotemporal D +subgaleal hematom a/r frontotemporal D + midline shift 1 cm + prolaps jaringan otak
P) Co. dr. Sp.BS, Advis:
Pro trepanasi debridement + elevasi cito Inj. Ceftriaxone 2x500 mg Inj. Ketorolac 3x10 mg Inj. Ranitidin 2x25 mg Inj. ATS Post op MRS ruangan

5. Tn. Hari / 21 tahun

KU: Nyeri lutut kiri RPS: Pasien ditemukan tergeletak di jalan raya, tidak ada yang mengetahui konologis kejadian tersebut. Menurut pasien, ia mengendarai sepeda motor dan mengalami tabrakan dengan pengendara sepeda motor lainnya. Pasien merasa sangat nyeri pada lutut kirinya sesaat setelah terjatuh, sehingga pasien tidak dapat menggerakkan lutut kirinya. Pasien sempat pingsan < 5 menit, tidak ada nyeri kepala, tidak ada keluar darah dari mulut, hidung maupun telinga

PRIMARY SURVEY
A : clear, snooring (-), gurgling(-) B :clear, jejas thoraks (-), RR=22 x/menit, Rh (-/-), Wh (-/-) C : stabil, TD= 100/70 mmHg, N= 76 x/menit reguler, kuat angkat, akral hangat di keempat ekstremitas D : GCS E4V5M6 RC (+/+) isokor (3mm/3mm)

PRIMARY SURVEY
A: M:P: L: 20.00 E: Jalan raya

Secondary survey
Konjunc. anemis (-/-),sklera ikterik (-).

K/L

Thorak

I : gerak dada simetris, jejas (-) Pa : FV simetris Pe : sonor A : vesikular sound breathing, rh (-/-), wh (-/-)

Abd

I : datar, jejas (-), distensi (-) A : BU (+) P : timpani P : nyeri tekan (-)

Ekstremita s

Ekstremitas atas: Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-), perdarahan aktif, Ekstremitas bawah : Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Status Lokalis
a/r genu sin Look: Edem (+), deformitas (+), hiperemis (+) Feel: teraba hangat, krepitasi (+), capillary refill 2 detik, nyeri tekan (+) Move: Pasif terbatas

 A) Closed fraktur tibial plateu sin incomplete extend to metaphyseal junction schatzker VI
P) Co. dr. Residen Orthopaedi, advis: Obs. Tanda vital Inj. Ketorolac 2x1 amp Inj. Ranitidin 2x1 amp Tramadol drip dalam RL 20 tpm Imobilisasi dengan posterior slab Pro aspirasi knee joint untuk hemarthrosis Pro ORIF T-plate elektif

THANK YOU