P. 1
Laporan Kasus Dm

Laporan Kasus Dm

|Views: 51|Likes:
Dipublikasikan oleh Rina Faizzatul

More info:

Published by: Rina Faizzatul on Apr 04, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/12/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS DIRUANG C3L1 DALAM RS.

Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh : Hasi Winarso NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. : 17 Mei 2005 : 21. KARIADI SEMARANG PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Jambangan Timur Kunden Semarang : 7 mei 2005 jam 12. Reg. S : 60 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SLTA : Wiraswasta Hubungan dg pasien : Suami 1.1 Riwayat keperawatan . S DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG C3L1 DALAM RS Dr.00 WIB : C3L1 DALAM : 5077289 Praktikan NIM : Hadi Winarso : 1.00 WIB. S : 58 tahun : Perempuan : Jawa/ Indonesia : Islam : SD : Ibu rumah tangga : LK.1. diantar oleh suami : 17 Mei 2005.00 WIB Penanggung jawab : Nama Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. Jam 21.20360 Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian : Ny.

Keluhan Utama 1. Nyeri (+). batuk berdahak warna putih.2 1. hiperlipodemi Riwayat Perawatan sekarang Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-batuk. Pola manajemen kesehatan .1. bila berjalan pasien sesak.1. Prolap recti. sesak (+). Ca Recti. BrPn. Dibawa ke rumah sakit purwodadi dirawat selama satu minggu kemudian dirujuk ke RSDK 1. BAB cair berwarna merah. Prolap uteri. Hipertesi.laki Perempuan Pasien Tinggal serumah Meninggal POLA FUNGSIONAL GORDON 1.1 : Rujukan RSU Purwodadi dengan decomp cordis.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula Riwayat kesehatan keluarga Keluarga ada yang menderita sakit gula yaitu ibunya pasien sedangkan riwayat darah tinggi disangkal GENOGRAM Keterangan : Laki. darah (-). perut sebelah kiri sakit seperti ditusuk-tusuk. BAK tidak ada keluhan.

Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain. saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan pengen BAB. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan. Saat pasien sakit. sehari-hari hanya pekerjaan rumah. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6. ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. 3. Pola persepsi diri dan konsep diri . Pola motorik dan kognitif Pasien hanya seorang ibu rumah tangga. 5. Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan keperluan anak misalnya sekolah. 6. 2. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 7. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. Pola aktivitas dan latihan Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja. 4. memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya.

Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran E4 (respon membuka mata) M6 (respon motorik) V5 (respon Verbal) Tek. 1. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah. Darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal) : Spontan : Mampu mengikuti perintah : Orientasi penuh : 160/90 mmHg : 88x/ menit : 20x/ menit : 36. 8. Pola hubungan sosial Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh suaminya. termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Pola nilai dan kepercayaan/agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya.Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 9.50 C Kulit : . 11. 10.

Auskultasi : suara nafas vesikuler Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal) . Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid. konjungtiva tidak anemis. peningkatan frekuensi pernafasan. Otot leher tegang. tidak berbau. : Bentuk simetris. warna kulit kuning langsat. Mata : Reflek pupil simetris.Turgor elastis. tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. pergerakan dada sewaktu bernafas simetris. cuping hidung tidak ada. rambut hitam lurus. tidak ada lesi. tidak ada hiperpigmentasi dan bersih. bersih. mukosa mulut lembab. tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. bersih. : terdengar suara tympani. koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.paru Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung : I Pa Perkusi Perut : : IC tak tampak : IC teraba di IC VI : batas jantung normal. tremor tidak ditemukan. Dada : Paru. tonsil tidak membesar. tidak ada polip hidung. Mulut : Bibir tidak cyanosis. tidak ditemukan distensi vena jugularis. bersih. sianosis (-) Kepala : Bentuk kepala mesosephal. : tactil fremitus normal. reflek suara baik dan tidak berdengung. Hidung : Simetris. Telinga : Simetris. sclera tidak ikteric. Cerumen tidak ada.

20 fl : 34.2 gr/ % : 4.9 mg/ dl ▪ Hemoglobin ▪ Hematokrit ▪ Erytrosit ▪ Lekosit ▪ MCV ▪ MCHC Program terapi : ♦ Infus ♦ Digoxin ♦ ISDN : 11 gr/ % : 35.3 Pemeriksaan diagnostik Tanggal 9 Mei 2005 Pemeriksaan laboratorium Kimia klinik ▪ Gula darah puasa : 84.Bentuk perut simetris.1 mg/ dl : 1.42 ribu/ mmk : 77. tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.5 tab : 3 x 5 mg . Ekstrimitas : Seluruhnya tidak terjadi oedema 1.00 g/dl : D5% 20 tetes/menit : 2 x 0. tidak ditemukan adanya massa.55 juta/ mmk : 5.0 mg/ dl ▪ Urea ▪ Cholesterol ▪ Trigliserida : 20 mg/dl : 216 mg/ dl : 103 mg/ dl ▪ HDL cholesterol : 33 mg/ dl ▪ LDL cholesterol : 155 mg/ dl ▪ Protein total ▪ Albumine Hematologi : 6.

♦ Diltiazen ♦ Diet lunak ♦ Aspilet ♦ Ciprofioxacin ♦ N aselye sistein ♦ Captopril ♦ Carvediloli : 3 x 60 mg : 1700 Kkal : 1 x 80 mg : 2 x 500 mg : 3 x 1 tab : 3 x 12.25 mg .5 mg : 1 x 3.

S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada : Hari. Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa Susmiati Bsc NIP.1.20277 .LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. tanggal : Mengetahui. Kunnika Mujhana NIM. 1.

18-5-2005 07. 18-5-2005 09. DO : Pasien sering BAK.00 WIB DATA FOKUS DS : pasien mengatakan sering merasa ingin BAK. Cemas informasi/keterampilan perawatan diabetes . terasa ingin BAK Resiko defisit cairan 2. wajah gelisah. TGL/ JAM 17-5-2005 21. DO : pasien nafsu makannya kurang tubuh lemah tidak nafsu makan Kurang informasi tentang penyakitnya kurang aktifitas Gangguan berhubungan nutrisi dengan ETIOLOGI produksi ADH meningkat MASALAH Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi TTD gangguan keseimbangan makanan dan aktifitas jasmani Cemas dengan pengetahuan berhubungan kurannya tentang mandiri 3.00 WIB DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan penyakitnya.DAFTAR MASALAH NO 1.00 WIB DS : pasien merasa tubuhnya lemah. DO : pasien terus menyakan hal yang sama.

18-5-2005 07.Pasien dapat beraktifitas .Tidak ada gangguan mengenai BAK 2.Mampu melakukan perawatan mandiri ♦ Berikan ♦ Jelaskan melakukan pendkes cara-cara perawatan tentang penyakit DM DM secara mandiri .Mempunyai nafsu makan gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam ♦ Berikan macam-macam posisi ♦ Anjurkan untuk makan banyak ♦ Berikan dan pola makan pendkes tentang pola aktifitas 3.Pasien mengerti akan penyakitnya .Rasa ingin BAK berkurang.RENCANA PERAWATAN No 1.00 WIB Gangguan berhubungan dengan makanan aktifitas jasmani keseimbangan dan nutrisi Nutrisi tercukupi setelah dilakukan tindakan dengan KH : . cairan per oral . TGL/JAM 17-5-2005 21.50 WIB Cemas berhubungan dengan kurannya pengetahuan tentang informasi/keteramp ilan perawatan mandiri diabetes Rasa cemas berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : . 03-5-2005 09.00 WIB DP Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi TUJUAN INTERVENSI TTD Resiko defisit cairan berkurang ♦ Monitor cairan yang setelah dilakukan tindakan masuk dan yang keluar keperawatan selama 2 x 24 jam ♦ Periksa TTV pasien dengan KH : ♦ Anjurkan asupanm .

.

TGL/ JAM 17-5-2005 21.30 WIB 3.  Pasien meransa nyaman  Pasien mau makan  pasien lebih akttif dalam beraktifitas  Pasien lebih mengerti tentang panyakit yang diderita  Pasien mau melakukan apa yang dijelaskan TTD ♦ Berikan macam-macam posisi ♦ Anjurkan untuk makan banyak ♦ Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan pola makan 3.30 WIB 2. ♦ Berikan pendkes tentang penyakit DM ♦ Jelaskan cara-cara melakukan perawatan DM secara mandiri . 18-5-2005 09. ♦ Monitor cairan yang masuk dan yang keluar ♦ Periksa TTV pasien ♦ Anjurkan asupan cairan per oral RESPON  Pasien mau menjelaskan tentang pola makan dan minum selama dirawat 2. 18-5-2005 07.10 WIB DP TIDAKAN KEPERAWATAN 1.TINDAKAN KEPERAWATAN No 1.

.

30 WIB 3 S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya TTV T: 140/900 mg Hg N: 92 x/mnt Rn: 24x/mnt t: 370 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU .30 WIB 2 S: Pasien meras nyaman O: TTV T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36.CATATAN PERKEMBANGAN No 1. 18-5-2005 07.50 C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU 3. TGL/ JAM 17-5-2005 21.10 WIB DP CATATAN PERKEMBANGAN 1 S: Rasa BAK berkurang O: TTV: T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36. 18-5-2005 09.50 C A : masalah teratasi P : monitor TTV dan KU TTD 2.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->