FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA LAPORAN

PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Isolasi sosial : menarik diri II. Proses Terjadinya Masalah Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Budi Ana Keliat, 1999). Menarik diri dipengaruhi oleh faktor perkembangan dan sosial budaya. Faktor perkembangan yang terjadi adalah kegagalan individu sehingga terjadi tidak percaya pada orang lain, ragu, takut salah, pesimis, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain dan gangguan konsep diri, dimana klien merasa dirinya tidak berharga. Menarik diri dapat juga disebabkan oleh perceraian, putus hubungan, peran keluarga yang tidak jelas, orang tua pecandu alkohol dan penganiayaan anak. Risiko dari perilaku menarik diri adalah terjadinya perubahan persepsi sensori (halusinasi). Manifestasi klinik pada klien dengan menarik diri adalah apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, banyak diam diri di kamar, menunduk, menolak hubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur). III. Pohon Masalah Risiko perubahan persepsi sensori : halusinasi. Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. a. b. c. 2. a. Masalah Keperawatan Risiko perubahan persepsi sensori : halusinasi.. Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah Data yang perlu Dikaji Data obyektif Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar, banyak diam b. Data subyektif Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ya atau tidak. V. Diagnosa Keperawatan 1. 2. a. halusiansi b. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : 1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan / janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu 1.2. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak menjawab 1.3. Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien. 2 Risiko perubahan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik diri Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah Tujuan umum : tidak terjadi perubahan persepsi sensori : VI. Rencana Tindakan Keperwatan

2. Klien dapat menyebut penyebab menarik diri Tindakan : 2.1. Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain 2.2. Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain Tindakan : 3.1. Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain 3.2. Bantu mengidentifikasikan kemampuan yang dimiliki untuk bergaul 4. Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap : klienperawat, klien-perawat-klien lain, perawat-klien-kelompok, klienkeluarga Tindakan : 4.1. Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien jika mungkin perawat sama 4.2. Motivasi/temani klien untuk berkenalan dengan orang lain 4.3. Tingkatkan interaksi secara bertahap 4.4. Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi 4.5. Bantu melaksanakan aktivitas setiap hari dengan interaksi 4.6. Fasilitasi hubungan klien dengan keluarga secara terapeutik 5. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain Tindakan : 5.1. Diskusi dengan klien setiap selesai interaksi/kegiatan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 6. Klien mendapat dukungan keluarga Tindakan : 6.1. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga 6.2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga 3

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998 Keliat BA. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 Aziz R, dkk. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 Tim Direktorat Keswa. Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000 Boyd MA, Nihart MA. Psychiatric Nursing : Contemporary Practice. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher. 1998

Semarang, Nopember 2005 Pembimbing Praktikan,

(Rohani Azis, S.Kp)

(Sugiyarti) NIM:G6B 205059

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Perilaku kekerasan/amuk II. Proses Terjadinya Masalah Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif (Towsend,1998) Perilaku kekerasan/amuk dapat disebabkan karena frustasi, takut, manipulasi atau intimidasi. Perilaku kekerasan merupakan hasil konflik emosional yang belum dapat diselesaikan. Perilaku kekersan juga menggambarkan rasa tidak aman, kebutuhan akan perhatian dan ketergantungan pada orang lain. Pada klien gangguan jiwa, perilaku kekerasan dapat disebabkan adanya perubahan sensori persepsi berupa halusinasi baik dengar, visual maupun lainnya. Klien merasa diperintah oleh suara-suara atau bayangan yang mengejeknya. Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-tindakan berbahaya bagi dirinya, orang lain maupun lingkungan, seperti menyerang orang lain, memecahkan perabot, membakar rumah dan lain-lain. (Referensi..) TAMBAHI LAGI TENTANG AKIBATNYA!

III. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perilaku kekerasan/amuk

Perubahan persepsi sensori : halusinasi. IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji a. 1. 2. 3. b. 1. a. b. c. lainnya 2. a. b. menguasai c. pandangan tajam d. V. Diagnosa Keperawatan 1. 2. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/amuk Perilaku kekerasan/amuk berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi. VI. Rencana Tindakan Keperwatan 6 Merusak dan melempar barang-barang Ekspresi marah saat membicarakan orang, Data Objektif Mata merah, wajah agak merah Nada suara tinggi dan keras, bicara Masalah keperawatan Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perilaku kekerasan/amuk Perubahan persepsi sensori : halusinasi. Data yang perlu dikaji Data Subjektif Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa

a. b. 1. 1.1. Tindakan :

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, perkenalan dan jelaskan tujuan interaksi 1.2. 1.3. 2. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak menjawab Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang Klien kekerasan Tindakan : 2.1. 2.2. 2.3. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 4. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan tenang Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan Tindakan : Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel atau kesal Observasi tanda perilaku kekerasan Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan Tindakan : 4.1. 4.2. Anjurkan klien mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 7 dapat mengidentifikasikan penyebab perilaku

4.3. 5. 5.1. 5.2. 5.3.

Tanyakan apakah dengan tindakan seperti itu dapat menyelesaikan masalah Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan

Tindakan : Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan Tanyakan apakah klien ingin mempelajari cara baru yang sehat

6.

Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan Tindakan : 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat Diskusikan cara lain yang sehat. Secara fisik : tarik napas dalam jika sedang kesal, berolahraga, memukul bantal/kasur Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/tersinggung Secara spiritual : berdoa, ibadah, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan Tindakan : 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. Bantu memilih cara yang paling tepat Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel/marah 8

7.

8. 8.1. 8.2. 9.

Klien mendapat dukungan dari keluarga Tindakan : Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program) Tindakan : 9.1. 9.2. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu) 9.3. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Perubahan sensori perseptual : halusinasi II. Proses Terjadinya Masalah Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998). Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi berasal dari lingkungan. Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. Secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam harga diri (self esteem) dan keutuhan keluarga dapat merupakan penyebab terjadinya halusinasi. Ancaman terhadap harga diri dan keutuhan keluarga meningkatkan kecemasan. Gejala dengan meningkatnya kecemasan, kemampuan untuk memisahkan dan mengatur persepsi, mengenal perbedaan antara apa yang dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun, sehingga segala sesuatu diartikan berbeda dan proses rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal ini mengakibatkan sulit untuk membedakan mana rangsangan yang berasal dari pikirannya sendiri dan mana yang dari lingkungan.. Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari

10

klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan) TAMBAHI LAGI TENTANG AKIBATNYA! III. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji a. 1. 2. 3. b. 1. a. b. c. d. e. f. didengar g. 2. a. b. sesuatu c. Klien berhebti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu 11 Klien ingin memukul/melempar barang-barang Data Objektif Klien berbicar dan tertawa sendiri Klien bersikap seperti mendengar/melihat Masalah keperawatan Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori perseptual : halusinasi Isolasi sosial : menarik diri Data yang perlu dikaji Data Subjektif Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus Klien merasa makan sesuatu Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan

d. V. Diagnosa Keperawatan 1. 2.

Disorientasi

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

VI. Rencana Tindakan Keperwatan a. b. 1. 1.1. Tindakan : Salam terapeutik perkenalan diri jelaskan tujuan ciptakan lingkungan yang tenag buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik) 1.2. 1.3. 1.4. 2. 2.1. 2.2. 2.3. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan Empati Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan : Kontak sering dan singkat Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal) Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya

12

2.4.

Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi

2.5. 3. 3.1. 3.2. 3.3.

Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan : Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut saya tidak mau dengar 3.4. 3.5. 3.6. 4. 4.1. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga Klien dapat menggunakan obat dengan benar Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu) Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan 13

5.4.

Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Gangguan konsep diri : harga diri rendah II. Proses Terjadinya Masalah Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999). Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara : 1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misal harus operasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja dll. Pada klien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena privacy yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan (pemasangan kateter, pemeriksaan perianal, dll), harapan akan struktur, bentuk dan ffungsi tubuh yang tidak tercapai karena dirawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang tidak menghargai. 2. Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama.. Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : Harga diri rendah III. Pohon Masalah

14

Berduka disfungsional IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. a. b. c. 2. Masalah keperawatan Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah Berduka disfungsional Data yang perlu dikaji a. Data Subyektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. b. Data Obyektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup. V. Diagnosa Keperawatan 1. 2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional. VI. Rencana Tindakan Keperawatan a. b. 1. Tindakan : 1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) 1.2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 1.3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien 15 Tujuan umum : klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya. Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya

1.4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri 2. Tindakan : 2.1. 2.2. 2.3. 3. digunakan Tindakan : 3.1. 3.2. 4. Tindakan : 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan 5. kemampuan Tindakan : 5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 16 Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

6. ada Tindakan : VI.1. VI.2. VI.3. VI.4.

Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang

Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga Semarang, Nopember 2005 Praktikan, (Sugiyarti) NIM: G6 B2 05 059

merawat klien

17

DAFTAR PUSTAKA Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998 Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998 Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000

18