Mangga Dua Raya Jakarta 10730. Tel.PT. 0542-422329 Fax. Jend. 8 Jl.id .co. Telp. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Wisma Eka Jiwa Lt. 021-6257808 Fax 021-6257837 Jl. Sudirman Blok F1 No. 53 Balikpapan 76114. 0542-744458 www.sinarmaslife.

Kamar Semi ICU (Intermediary): ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan pengawasan khusus dan fasilitas-fasilitas penunjang kehidupan dengan tingkat perawatan lebih intensif daripada dibagian kamar perawatan biasa Kamar Isolasi: ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan perawatan khusus untuk penyakit tertentu yang bersifat menular 4. 7.1. 3. 5. 8. . Pre-existing Conditions: semua penyakit atau cedera ataupun perawatan medis yang telah ada sebelum tanggal efektif polis Unit Perawatan Intensif (ICU) : ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan pengawasan khusus secara terus menerus serta tersedia peralatan khusus untuk pengobatan dan perawatan pasien yang kondisinya kritis dan membutuhkan fasilitas-fasilitas penunjang kehidupan. 6. Kartu peserta: Tanda kepesertaan asuransi kesehatan yang diterbitkan atas nama peserta Peserta : Orang yang diasuransikan yang namanya tercantum dalam daftar peserta Provider : Rumah Sakit / klinik rekanan yang bekerja sama dengan AJ Sinarmas/Ad medika dalam memberikan jasa medis kepada Peserta yang masih aktif Masa pemulihan jaminan / restorasi benefit: waktu yang diberikan kepada peserta untuk memulihkan kembali manfaat rawat inap untuk penyakit yang sama. yaitu 14 hari dari tanggal keluar rawat inap. 2.

. perhitungan ini bersifat sementara. Psikosomatis : Suatu kondisi / bentuk gejala kejiwaan yang dapat menimbulkan keluhan keluhan fisik. keadaan dan kegiatan-kegiatan serta semua biaya perawatan medis dan biaya yang timbul karenanya. diare.9. Circumcisi karena Phimosis : Circumcisi yang dilakukan karena ada indikasi medis seperti phimosis tetapi penggantian hanya pada kasus phimosis pada anak usia < 2 th.Contoh: Gatal-gatal. pengobatan. 12. Perkiraan excess charges: Suatu perhitungan biaya-biaya rawat inap yang akan terjadi dan perkiraan selisih biaya yang akan timbul. sakit maag. 10. 11. Pengecualian Umum: Berisikan penjelasan mengenai penggantian biaya yang tidak dapat diberikan kepada Peserta atas perawatan.

daftar Rumah Sakit Provider dan Pengecualian Umum 16. Buku Panduan : Secara umum berisikan pedoman pelaksanaan program asuransi kesehatan Sinarmaslife. diantaranya penjelasan singkat manfaat asuransi. . otomotif. prosedur klaim. optik dll. Provider Admedika : Rumah Sakit / klinik yang menjadi rekanan Sinarmaslife dalam memberikan fasilitas dan pelayanan bagi peserta Ekamedicare yang akan menjalankan perawatan kesehatan sesuai dengan manfaat yang diterima oleh masing-masing peserta.sinarm 15.14. Di provider AdMedika peserta diharuskan membayar ditempat selisih biaya perawatan yang timbul akibat dari pemakaian manfaat yang melebihi batas yang telah ditetapkan. 17. apotik. restoran. busana. Informasi mengenai daftar merchant terbaru silakan akses di website kami : www. Simascard : Dapat digunakan sebagai discount card di merchant-merchant Sinarmas yang berkwalitas seperti hotel. Stop Provider : Suatu kondisi dimana peserta tidak dapat menggunakan fasilitas provider untuk sementara akibat dari tertunggaknya pembayaran excess charge / selisih yang menjadi kewajiban peserta.

sehingga Peserta dapat/wajib membayar excess charge ditempat.Pada saat admisi (masuk pengobatan). Sistem mampu memblokir kartu secara selected Sistem mampu menerapkan pemotongan/deductible dalam penjaminan . Peserta dapat mengetahui kelebihan biaya perawatannya (excess charge). Peserta dapat mengetahui batasan manfaat yang dimilikinya Pada saat keluar (selesai pengobatan).

510 6.000 1.200 2.250 9.070 200 1.130 5.760 5.540 165 990 200 700 1.540 500 750 1.070 H09 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit (90 hari) per hari H10 Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit per kejadian H11 Biaya Ambulans H12 Biaya sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit H13 Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan H14 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan H15 Perawatan Bedah Minor Batasan Klaim Per Tahun H16 Santunan Kematian H17 Meninggal Dunia akibat kecelakaan atau Cacat Tetap akibat TIDAK TERBATAS 2.200 20.000 1.000 1. dan Kamar Bedah H05 H06 H07 H08 Komplek Besar Sedang Kecil 200 300 400 3.500 H01 Biaya Kamar & Menginap di Rumah Sakit (90 hari) per hari H02 Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi (20 hari) per hari H03 Unit Perawatan Intensif (20 hari) per hari H04 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan.020 300 450 600 5.150 6.950 8.000 2.020 95 570 200 400 800 1.840 4.290 5.000 8. Pembiusan.780 18.400 3.000 9.200 ( dalam ribuan rupiah ) RI .700 350 525 700 6.000 2.850 9.200 200 1.PLAN BENEFIT RI .920 4.000 1.000 4.900 12.300 29.700 140 840 200 600 1.000 kecelakaan .350 RI .000 2.190 9.400 41.300 RI .600 13.000 2.250 25.700 14.

9. 10. 11. 15. jantung dan pembuluh darah Tonsil yang memerlukan pembedahan Katarak Segala jenis tumor Penyakit rongga dan septum hidung yang memerlukan bedah Hemorrhoids/Wasir Kerusakan lambung/usus 12 jari Endometriosis/Infeksi rahim Asthma Gout/Encok Diabetes Penyakit Rongga Sinus TBC Kelainan kulit yang tidak memerlukan antibiotik . 14. 7. 8. 6. 2. 3. stroke. 5. Batu dalam saluran kencing/empedu/radang kandung empedu Penyakit darah tinggi. 13.penyakit khusus (pre-existing condition) 1. 12. 4.

PROSES KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP (ON-LINE) (PENDAFTARAN. 2 Kartu ADMEDIKA Digesekkan Ke EDC Terminal serta dimasukkan Kode Terminal Diagnosa (Silahkan Melihat Tatacara Menggesek Kartu 3A) Rawat Inap 3 Surat Jaminan / Surat Penolakan Akan tercetak dari EDC terminal sesuai dengan manfaat Polis (Dalam waktu 30 detik) Data Peserta Dikirim Secara On-Line Melalui Sambungan Telepon Ke ADMEDIKA DATA CENTER . VERIFIKASI & JAMINAN AWAL) & JAMINAN Pemegang Kartu Menunjukkan PROSES KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP (ON-LINE) AWAL) Kartu Kesehatan AdMedika 1 Pemegang Kartu / Pasien Langsung Menjalani Perawatan Rawat Inap Pemegang Kartu Ke Rumah Sakit Untuk Perawatan 5 4 BAGIAN PENDAFTARAN RAWAT INAP Pemegang Kartu / Pasien perlu Menandatangani Surat Jaminan Yang tercetak dari EDC termnal. VERIFIKASI (PENDAFTARAN.

2006 APP 15160 12345 8. 600. 450. ABCD BENEFIT : RAWAT INAP DIAGNOSA AWAL : J06 R& & B : ICU : Rp. jika tidak maka jaminan ini batal dan seluruh biaya menjadi tanggung jawab peserta.000 Biaya perawatan lainnya sesuai dengan manfaat peserta. . Jend Sudirmas.000 Rp. Jakarta Term # April 15. --------------------------------------------------------Jaminan hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis.30 pm CARD NO.Contoh Letter Of Authorization RAWAT INAP KLINIK ADMEDIKA Jl. 8000 1815 0001 5095 ALEXANDRA ************************************************ SURAT JAMINAN ************************************************ ASURANSI XYZ PT.

dalam waktu kurang dari 30 menit . Petugas di Bagian Kasir harus mengefax Rincian Tagihan dan Formulir Resume Medis Ke Bagian Operasi SINARMASLIFE BAGIANPEMBAYARAN (KASIR) RAWAT INAP 3 Pihak Rumah Sakit akan menerima Surat Pengesahan Biaya Rawat Inap dari Bagian Operasi SINARMASLIFE melalui fax 1 BAGIAN OPERASI ADMEDIKA 2 Petugas SIARMASLIFE akan mengverifikasikan Diagnosa Akhir dan Biaya Rawat Inap.Proses Validasi dan Pengesahan Pasien Rawat Inap Proses Validasi dan Pengesahan Pasien Rawat Inap (SEBELUM PASIEN PULANG) 4 Setelah itu PASIEN LANGSUNG PULANG BAGIAN JAMINAN Sebelum Pasien Pulang/ keluar dari Rumah Sakit.

Prosedur Klaim Reimbursement Prosedur Klaim Reimbursement 1 Peserta membayar semua biaya perawatan 2 Peserta menyerahkan dokumen klaim kepada personalia 3 SINARMAS Life memverifikasi. analisa & mengeksekusi klaim Ingat Dokumen Klaim !!!  Proses klaim maksimum 14 hari kerja  Pembayaran klaim via rekening perusahaan  Laporan klaim dikirim via email (. 3 bulanan .pdf format)  Laporan klaim diberikan secara berkala.

nomor telephone. nama dokter konsul. Nomor SIP/surat ijin praktek) Diagnosa dari dokter Rekapitulasi Biaya Resume Medis Rincian Biaya Obatobatan Rincian Biaya Laboratorium & Diagnostik Copy Resep Copy Hasil Laboratorium & Diagnostik (termasuk surat rujukan Dokter) .Klaim Rawat Inap Kwitansi Asli Klaim Rawat Jalan Kwitansi Asli (lengkap dengan data alamat.

biaya vitamin tanpa rekomendasi Dokter atau tidak ada indikasi medis. 4. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari Jamsostek dan/atau Perusahaan Asuransi lain di luar Penanggung. Bedah kosmetik dan/atau perawatan kosmetik untuk tujuan kecantikan/estetika kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah Kecelakaan. Biaya pribadi non-medis seperti telepon. salon. Iridology. faks. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar misalnya Chelation therapy. dan alat pengukur tekanan darah. 7. 3. atau obat yang belum disetujui oleh DIRJEN POM termasuk pengobatan alternatif. Biaya makanan tambahan baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter. 2. Biaya pemberi jasa medis oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta. 5. adaptor. 6. televisi. . dll. perawatan hiperbarik dan akupuntur.1. termasuk biaya penggunaan peralatan penunjang seperti baterai. Penyakit atau Cedera dari seorang bayi yang baru lahir yang terjangkit selama kelahiran atau dalam waktu 14 (empat belas) hari sesudahnya. laundry.

obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter (termasuk vaksinasi dan/atau imunisasi) dan perawatan yang secara khusus untuk kegemukan (obesitas). Sunat (Circumsisi) yang dilakukan untuk Peserta berusia lebih dari 2 (dua) tahun dan/atau sunat (circumsisi) yang dilakukan tanpa indikasi medis. Medical Check Up. uji hepatitis. 12. 9.8. keturunan. epilepsi. 10. Kelainan Bawaan (Kongenital). pap smear. dan/atau kelainan pertumbuhan al : hernia di bawah usia 10 (sepuluh) tahun. uji alergi dan uji lain untuk tujuan screening. hyrosephalus. mammography. (a) Metodemetode kontrasepsi (b) Usaha inseminasi buatan (c) gangguan hormonal atau Penyakit yang mengakibatkan gangguan menstruasi dan komplikasinya (d) Pra & Post Menopause (e) Impotensi dan operasi ganti kelamin. 11. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan. dll. seleksi kesehatan termasuk tes TORCH. Tindakan preventif. . pengurangan atau penambahan berat badan.

Penyakit kejiwaan. Penyakit-Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks/golongan. antara lain Alat Pacu Jantung. Penyakit Kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya AIDS/HIV. Penyakit kejiwaan. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat. Kursi roda dan/atau alat penyangga. 14. pemakaian narkotik. 16. Stan. 17. 19. 18. . Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat. 15. Semua perawatan dan/atau pengobatan dengan alat penunjang dan/atau alat bantu buatan. Transplantasi organ.13. penggunaan alkohol. dan alat bantu lainnya. obat bius dan sejenisnya. penggunaan alkohol. pemakaian narkotik. Transplantasi organ. obat bius dan sejenisnya.

Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari (a) Terlibat aktif dalam perang. pemogokan. militer/polisi.20. dimana (a) Jika diketahui saat diagnosa awal maka tidak dapat diberikan surat jaminan (b) Jika diketahui saat diagnosa akhir maka biaya yang timbul sebelum diagnosa terakhir termasuk biaya yang dikecualikan Manfaat Asuransi Santunan Kematian tidak dapat dibayarkan apabila meninggal dunia yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini (a) Kondisi yang berkaitan dengan butir 1 di atas (b) Bunuh diri atau dihukum mati oleh pengadilan (c) Perbuatan kejahatan yang dilakukan oleh Peserta atau pihak yang berkepentingan dalam asuransi. huru-hara. (c) Tugas militer atau kepolisian. kerusuhan. 21. perkelahian. Semua biaya-biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yang dikecualikan. bunuh diri atau percobaan bunuh diri. atau helikopter (c) Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir. (b) Luka yang disengaja. perbuatan kriminal atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris. 22. . 23. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena (a) Keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya (b) Melakukan penerbangan non reguler seperti pesawat udara carteran. (d) Peserta dengan sengaja melibatkan diri ke dalam suatu situasi yang membahayakan dirinya.

penawaran Ekamedicare Redaksi lengkap dapat dibaca pada polis atau proposal . sepeda. judo. 24. Manfaat Asuransi Santunan Kecelakaan (Risiko A & B) tidak dapat dibayarkan apabila Kecelakaan yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini : 1. Terlibat atau ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial. karate. 2. perlombaan ketangkasan atau kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor. 4. Hal-hal lainnya akan diatur secara khusus dalam endorsemen sesuai dengan kesepakatan antara Penanggung dan Pemegang Polis. panjat tebing. atau Peserta menjalani suatu dinas militer. pesawat udara atau sejenisnya. gulat dan sejenisnya. perang saudara dan pengambilalihan kekuasaan. perkelahian. Olahraga tinju. huru-hara dan sejenisnya. Peserta dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan. 3. penyerbuan. Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri. terjun payung. perahu. kuda. 5. mendaki gunung (lebih 2500 m). penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan Kecelakaan. pemberontakan. Peperangan (baik yang dinyatakan atau tidak). pendudukan. ski air.23. minuman keras atau alkohol. 6. Pengaruh narkotika. silat.

Provider AdMedika : Tel.CALL CENTER 24 JAM Bertugas memproses penerbitan surat jaminan rawat inap bagi peserta yang akan menjalankan rawat inap di Rumah Sakit Provider serta menjawab pertanyaanpertanyaan dari peserta seputar manfaat asuransi kesehatan yang selayaknya mereka peroleh. (021) 2511 417 Fax. (021) 2511 588 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful