Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Wisma Eka Jiwa Lt. Tel. 0542-422329 Fax. Telp.sinarmaslife. 0542-744458 www. 021-6257808 Fax 021-6257837 Jl. Jend. 53 Balikpapan 76114.co. Mangga Dua Raya Jakarta 10730.PT. Sudirman Blok F1 No.id . 8 Jl.

1. Kartu peserta: Tanda kepesertaan asuransi kesehatan yang diterbitkan atas nama peserta Peserta : Orang yang diasuransikan yang namanya tercantum dalam daftar peserta Provider : Rumah Sakit / klinik rekanan yang bekerja sama dengan AJ Sinarmas/Ad medika dalam memberikan jasa medis kepada Peserta yang masih aktif Masa pemulihan jaminan / restorasi benefit: waktu yang diberikan kepada peserta untuk memulihkan kembali manfaat rawat inap untuk penyakit yang sama. Pre-existing Conditions: semua penyakit atau cedera ataupun perawatan medis yang telah ada sebelum tanggal efektif polis Unit Perawatan Intensif (ICU) : ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan pengawasan khusus secara terus menerus serta tersedia peralatan khusus untuk pengobatan dan perawatan pasien yang kondisinya kritis dan membutuhkan fasilitas-fasilitas penunjang kehidupan. 6. 8. Kamar Semi ICU (Intermediary): ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan pengawasan khusus dan fasilitas-fasilitas penunjang kehidupan dengan tingkat perawatan lebih intensif daripada dibagian kamar perawatan biasa Kamar Isolasi: ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan perawatan khusus untuk penyakit tertentu yang bersifat menular 4. 7. 3. . 2. 5. yaitu 14 hari dari tanggal keluar rawat inap.

pengobatan.Contoh: Gatal-gatal. sakit maag. perhitungan ini bersifat sementara. Perkiraan excess charges: Suatu perhitungan biaya-biaya rawat inap yang akan terjadi dan perkiraan selisih biaya yang akan timbul. keadaan dan kegiatan-kegiatan serta semua biaya perawatan medis dan biaya yang timbul karenanya. 10. Psikosomatis : Suatu kondisi / bentuk gejala kejiwaan yang dapat menimbulkan keluhan keluhan fisik. 11. Pengecualian Umum: Berisikan penjelasan mengenai penggantian biaya yang tidak dapat diberikan kepada Peserta atas perawatan. Circumcisi karena Phimosis : Circumcisi yang dilakukan karena ada indikasi medis seperti phimosis tetapi penggantian hanya pada kasus phimosis pada anak usia < 2 th.9. 12. diare. .

17. busana. prosedur klaim. . Informasi mengenai daftar merchant terbaru silakan akses di website kami : www. Stop Provider : Suatu kondisi dimana peserta tidak dapat menggunakan fasilitas provider untuk sementara akibat dari tertunggaknya pembayaran excess charge / selisih yang menjadi kewajiban peserta. Buku Panduan : Secara umum berisikan pedoman pelaksanaan program asuransi kesehatan Sinarmaslife. optik dll. Simascard : Dapat digunakan sebagai discount card di merchant-merchant Sinarmas yang berkwalitas seperti hotel. diantaranya penjelasan singkat manfaat asuransi. restoran. Provider Admedika : Rumah Sakit / klinik yang menjadi rekanan Sinarmaslife dalam memberikan fasilitas dan pelayanan bagi peserta Ekamedicare yang akan menjalankan perawatan kesehatan sesuai dengan manfaat yang diterima oleh masing-masing peserta.14. daftar Rumah Sakit Provider dan Pengecualian Umum 16. Di provider AdMedika peserta diharuskan membayar ditempat selisih biaya perawatan yang timbul akibat dari pemakaian manfaat yang melebihi batas yang telah ditetapkan.sinarm 15. otomotif. apotik.

Sistem mampu memblokir kartu secara selected Sistem mampu menerapkan pemotongan/deductible dalam penjaminan .Pada saat admisi (masuk pengobatan). sehingga Peserta dapat/wajib membayar excess charge ditempat. Peserta dapat mengetahui batasan manfaat yang dimilikinya Pada saat keluar (selesai pengobatan). Peserta dapat mengetahui kelebihan biaya perawatannya (excess charge).

000 kecelakaan .350 RI .000 2.400 3.400 41.200 2.700 14.000 9. dan Kamar Bedah H05 H06 H07 H08 Komplek Besar Sedang Kecil 200 300 400 3.200 200 1.760 5.000 2.840 4.700 350 525 700 6.290 5.000 1.850 9.070 H09 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit (90 hari) per hari H10 Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit per kejadian H11 Biaya Ambulans H12 Biaya sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit H13 Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan H14 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan H15 Perawatan Bedah Minor Batasan Klaim Per Tahun H16 Santunan Kematian H17 Meninggal Dunia akibat kecelakaan atau Cacat Tetap akibat TIDAK TERBATAS 2.200 20.300 RI .200 ( dalam ribuan rupiah ) RI .920 4.000 1.300 29.150 6.510 6.500 H01 Biaya Kamar & Menginap di Rumah Sakit (90 hari) per hari H02 Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi (20 hari) per hari H03 Unit Perawatan Intensif (20 hari) per hari H04 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan.600 13.780 18.540 500 750 1.000 1.700 140 840 200 600 1.900 12.020 300 450 600 5.PLAN BENEFIT RI .190 9.020 95 570 200 400 800 1.540 165 990 200 700 1.000 2.000 1.000 4.250 9.000 8.950 8.000 2.250 25.130 5.070 200 1. Pembiusan.

10. 7. 5. 8. 4. 11. 3. 12. 9.penyakit khusus (pre-existing condition) 1. 14. Batu dalam saluran kencing/empedu/radang kandung empedu Penyakit darah tinggi. stroke. 15. 2. jantung dan pembuluh darah Tonsil yang memerlukan pembedahan Katarak Segala jenis tumor Penyakit rongga dan septum hidung yang memerlukan bedah Hemorrhoids/Wasir Kerusakan lambung/usus 12 jari Endometriosis/Infeksi rahim Asthma Gout/Encok Diabetes Penyakit Rongga Sinus TBC Kelainan kulit yang tidak memerlukan antibiotik . 13. 6.

2 Kartu ADMEDIKA Digesekkan Ke EDC Terminal serta dimasukkan Kode Terminal Diagnosa (Silahkan Melihat Tatacara Menggesek Kartu 3A) Rawat Inap 3 Surat Jaminan / Surat Penolakan Akan tercetak dari EDC terminal sesuai dengan manfaat Polis (Dalam waktu 30 detik) Data Peserta Dikirim Secara On-Line Melalui Sambungan Telepon Ke ADMEDIKA DATA CENTER .PROSES KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP (ON-LINE) (PENDAFTARAN. VERIFIKASI & JAMINAN AWAL) & JAMINAN Pemegang Kartu Menunjukkan PROSES KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP (ON-LINE) AWAL) Kartu Kesehatan AdMedika 1 Pemegang Kartu / Pasien Langsung Menjalani Perawatan Rawat Inap Pemegang Kartu Ke Rumah Sakit Untuk Perawatan 5 4 BAGIAN PENDAFTARAN RAWAT INAP Pemegang Kartu / Pasien perlu Menandatangani Surat Jaminan Yang tercetak dari EDC termnal. VERIFIKASI (PENDAFTARAN.

450. --------------------------------------------------------Jaminan hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis.000 Rp. 8000 1815 0001 5095 ALEXANDRA ************************************************ SURAT JAMINAN ************************************************ ASURANSI XYZ PT.30 pm CARD NO. 600. 2006 APP 15160 12345 8. ABCD BENEFIT : RAWAT INAP DIAGNOSA AWAL : J06 R& & B : ICU : Rp. Jakarta Term # April 15.000 Biaya perawatan lainnya sesuai dengan manfaat peserta. jika tidak maka jaminan ini batal dan seluruh biaya menjadi tanggung jawab peserta. . Jend Sudirmas.Contoh Letter Of Authorization RAWAT INAP KLINIK ADMEDIKA Jl.

dalam waktu kurang dari 30 menit . Petugas di Bagian Kasir harus mengefax Rincian Tagihan dan Formulir Resume Medis Ke Bagian Operasi SINARMASLIFE BAGIANPEMBAYARAN (KASIR) RAWAT INAP 3 Pihak Rumah Sakit akan menerima Surat Pengesahan Biaya Rawat Inap dari Bagian Operasi SINARMASLIFE melalui fax 1 BAGIAN OPERASI ADMEDIKA 2 Petugas SIARMASLIFE akan mengverifikasikan Diagnosa Akhir dan Biaya Rawat Inap.Proses Validasi dan Pengesahan Pasien Rawat Inap Proses Validasi dan Pengesahan Pasien Rawat Inap (SEBELUM PASIEN PULANG) 4 Setelah itu PASIEN LANGSUNG PULANG BAGIAN JAMINAN Sebelum Pasien Pulang/ keluar dari Rumah Sakit.

analisa & mengeksekusi klaim Ingat Dokumen Klaim !!!  Proses klaim maksimum 14 hari kerja  Pembayaran klaim via rekening perusahaan  Laporan klaim dikirim via email (.pdf format)  Laporan klaim diberikan secara berkala. 3 bulanan .Prosedur Klaim Reimbursement Prosedur Klaim Reimbursement 1 Peserta membayar semua biaya perawatan 2 Peserta menyerahkan dokumen klaim kepada personalia 3 SINARMAS Life memverifikasi.

Nomor SIP/surat ijin praktek) Diagnosa dari dokter Rekapitulasi Biaya Resume Medis Rincian Biaya Obatobatan Rincian Biaya Laboratorium & Diagnostik Copy Resep Copy Hasil Laboratorium & Diagnostik (termasuk surat rujukan Dokter) .Klaim Rawat Inap Kwitansi Asli Klaim Rawat Jalan Kwitansi Asli (lengkap dengan data alamat. nama dokter konsul. nomor telephone.

faks. 7. perawatan hiperbarik dan akupuntur. 6. adaptor.1. Penyakit atau Cedera dari seorang bayi yang baru lahir yang terjangkit selama kelahiran atau dalam waktu 14 (empat belas) hari sesudahnya. termasuk biaya penggunaan peralatan penunjang seperti baterai. Biaya pemberi jasa medis oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar misalnya Chelation therapy. dan alat pengukur tekanan darah. 2. biaya vitamin tanpa rekomendasi Dokter atau tidak ada indikasi medis. Bedah kosmetik dan/atau perawatan kosmetik untuk tujuan kecantikan/estetika kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah Kecelakaan. dll. televisi. 5. salon. . atau obat yang belum disetujui oleh DIRJEN POM termasuk pengobatan alternatif. Biaya makanan tambahan baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter. 3. laundry. Biaya pribadi non-medis seperti telepon. 4. Iridology. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari Jamsostek dan/atau Perusahaan Asuransi lain di luar Penanggung.

9. Medical Check Up. keturunan. 11. (a) Metodemetode kontrasepsi (b) Usaha inseminasi buatan (c) gangguan hormonal atau Penyakit yang mengakibatkan gangguan menstruasi dan komplikasinya (d) Pra & Post Menopause (e) Impotensi dan operasi ganti kelamin. mammography. hyrosephalus. uji hepatitis. epilepsi. . obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter (termasuk vaksinasi dan/atau imunisasi) dan perawatan yang secara khusus untuk kegemukan (obesitas). Kelainan Bawaan (Kongenital). seleksi kesehatan termasuk tes TORCH. Tindakan preventif. dll. 10. 12. uji alergi dan uji lain untuk tujuan screening. Sunat (Circumsisi) yang dilakukan untuk Peserta berusia lebih dari 2 (dua) tahun dan/atau sunat (circumsisi) yang dilakukan tanpa indikasi medis. pengurangan atau penambahan berat badan. pap smear.8. dan/atau kelainan pertumbuhan al : hernia di bawah usia 10 (sepuluh) tahun. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan.

antara lain Alat Pacu Jantung. obat bius dan sejenisnya. Penyakit kejiwaan.13. penggunaan alkohol. 18. 19. penggunaan alkohol. Penyakit kejiwaan. pemakaian narkotik. Semua perawatan dan/atau pengobatan dengan alat penunjang dan/atau alat bantu buatan. pemakaian narkotik. dan alat bantu lainnya. obat bius dan sejenisnya. Transplantasi organ. . Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat. Kursi roda dan/atau alat penyangga. Stan. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat. 14. Penyakit-Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks/golongan. 15. 17. Penyakit Kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya AIDS/HIV. 16. Transplantasi organ.

21. bunuh diri atau percobaan bunuh diri. militer/polisi. 22. 23. (c) Tugas militer atau kepolisian. perkelahian. . perbuatan kriminal atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris. pemogokan.20. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena (a) Keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya (b) Melakukan penerbangan non reguler seperti pesawat udara carteran. dimana (a) Jika diketahui saat diagnosa awal maka tidak dapat diberikan surat jaminan (b) Jika diketahui saat diagnosa akhir maka biaya yang timbul sebelum diagnosa terakhir termasuk biaya yang dikecualikan Manfaat Asuransi Santunan Kematian tidak dapat dibayarkan apabila meninggal dunia yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini (a) Kondisi yang berkaitan dengan butir 1 di atas (b) Bunuh diri atau dihukum mati oleh pengadilan (c) Perbuatan kejahatan yang dilakukan oleh Peserta atau pihak yang berkepentingan dalam asuransi. Semua biaya-biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yang dikecualikan. (d) Peserta dengan sengaja melibatkan diri ke dalam suatu situasi yang membahayakan dirinya. kerusuhan. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari (a) Terlibat aktif dalam perang. (b) Luka yang disengaja. atau helikopter (c) Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir. huru-hara.

atau Peserta menjalani suatu dinas militer. Terlibat atau ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial. Hal-hal lainnya akan diatur secara khusus dalam endorsemen sesuai dengan kesepakatan antara Penanggung dan Pemegang Polis. 3. 4. perkelahian. ski air. Peserta dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan. silat. kuda. Pengaruh narkotika. penyerbuan. 6.23. perlombaan ketangkasan atau kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor. pemberontakan. pesawat udara atau sejenisnya. mendaki gunung (lebih 2500 m). perang saudara dan pengambilalihan kekuasaan. terjun payung. Manfaat Asuransi Santunan Kecelakaan (Risiko A & B) tidak dapat dibayarkan apabila Kecelakaan yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini : 1. penawaran Ekamedicare Redaksi lengkap dapat dibaca pada polis atau proposal . panjat tebing. Olahraga tinju. penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan Kecelakaan. Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri. perahu. 24. 2. judo. huru-hara dan sejenisnya. pendudukan. minuman keras atau alkohol. Peperangan (baik yang dinyatakan atau tidak). 5. karate. sepeda. gulat dan sejenisnya.

(021) 2511 417 Fax. (021) 2511 588 . Provider AdMedika : Tel.CALL CENTER 24 JAM Bertugas memproses penerbitan surat jaminan rawat inap bagi peserta yang akan menjalankan rawat inap di Rumah Sakit Provider serta menjawab pertanyaanpertanyaan dari peserta seputar manfaat asuransi kesehatan yang selayaknya mereka peroleh.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful