Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK DENGAN ISPA DI RUANG ANAK (ALEXANDRIE) RSUD ANSARI SALEH BANJARMASIN

PENGKAJIAN Hari / Tanggal : Senin, 21 Pebruari 2011 Jam No RMK : 10.00 WITA : 10 50 44

Tanggal MRS : 21 Pebruari 2011 Jam : 11.00 WITA

A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Anak Nama Anak : An. A

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 3 tahun

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Agama Alamat

: Islam : Komp.Pasar Bahaut Rt 05/11 khayalan kuala

Identitas Orang Tua Nama Ayah Umur : Tn. A : 35 tahun

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : PNS : Komp.Pasar Bahaur Rt 05/11 khayalan kuala

Nama Ibu Umur

: Ny. E : 27 tahun

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia Agama Pendidikan : Islam : S1

Pekerjaan Alamat

: PNS : Komp.Pasar Bahaur Rt 05/11 khayalan kuala

2. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu (19 Pebruari 2011), di sertai demam dan pilek dan sampai sekarang belum sembuh.

b. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit Pasien batuk berdahak di sertai demam
sejak 2 hari yang lalu tanggal 19 februari 2010, pasien di bawa ke rumah sakit jam 10.00 wita pada tanggal 21 februari 2010. Saat di rumah anak hanya di berikan obat paracetamol namun panas anak blum juga turun.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan pasien sebelumnya pernah masuk rumah sakit 3X dengan penyakit Gastro enteritis (GE),kejang demam dan batuk pilek.

d. Riwayat Penyakit Keluarga Kedua orang tua pasien pernah menderita batuk pilek dan panas seperti yang di derita oleh anaknya,dan orang tua pasien tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti Asma, Diabetes mellitus, dan TBC.

3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1) Prenatal Pada saat hamil, ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya secara teratur dan mendapatkan imunisasi selama hamil, serta tidak mengalami kelainan atau menderita penyakit. 2) Intranatal Saat persalinan, ibu klien ditolong oleh bidan. Klien dilahirkan saat usia kandungan 9 bulan secara normal. 3) Postnatal Klien dilahirkan dengan berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm dan APGAR SKOR 7,8,9.

b. Riwayat Tumbang

1) Tengkurap :4 bulan 2) Duduk 3) Berdiri 4) Berjalan :7 bulan :10 bulan :12 bulan

c. Riwayat Imunisasi BCG DPT Hepatitis B Polio Campak : 1 kali (umur 1 minggu) : 3 kali (umur 2, 3, 4 bulan) : 3 kali (umur 2, 3, 4 bulan) : 4 kali (umur 1, 2, 3, 4 bulan) : 1 kali (umur 9 bulan)

d. Orang tua anak mengatakan anak hanya di beri makanan ASI saat anak berusia 1-6 bulan 4. Data Biologis a. Pola Nutrisi 1) Di Rumah Jenis makanan nasi,sayur,lauk,buah,susu porsi 1/2-1 piring,dengan frekuensi :3-4 kali sehari.

2) Di Rumah Sakit Jenis makanan nasi,sayur,lauk,buah,susu porsi 1/2 frekuensi :1-2 kali sehat piring dengan

b. Pola Aktivitas 1) Di rumah Anak bermain di dalam rumah dengan ibu dan keluarga. 2) Di rumah sakit c. Pola Eliminasi 1. BAK a) Di Rumah Anak kencing normal dengan frekuensi 3-4 kali/hari, warna kuning dan berbau pesing. b) Di Rumah Sakit Anak kencing normal dengan frekuensi 2-3 kali/hari, warna kuning dan berbau pesing. 2. BAB a) Di rumah

Anak BAB normal dengan frekuensi 1-2 kali/hari ,warna kuning dan konsistensi lembek. b) Di rumah sakit Anak BAB normal dengan frekuensi 2-3 kali/hari ,warna kuning dan konsistensi lembek. d. Pola Istirahat dan Tidur 1) Siang Hari Di rumah : 3-4 jam/hari

Di rumah sakit : 2-3 jam/hari

2) Malam Hari Di rumah : \9-10 jam/hari

Di rumah sakit : 6-7 jam/hari

5. Data Psikologis Sebelum sakit, anak adalah anak yang aktif, lincah dan periang. Namun setelah sakit, anak rewel dan kurang aktif. B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda-tanda vital Nadi Suhu Pernapasan d. Berat Badan : 90 kali/menit : 37,8 0C : 24 kali/menit : 19 kg : anak tampak lemah : compos mentis

2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala b. Muka c. Mata d. Telinga e. Hidung f. Mulut g. Leher : bentuk mesosefali,tidak teraba benjolan, rambut bersih, tidak rontok : bentuk simetris, tidak pucat : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : tampak simetris dan tidak ada pengeluaran secret : tampak simetris, tampak lendir dan secret : mukosa bibir merah, gigi bersih dan tidak karies : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

h. Dada

- Inspeksi : Bentuk simetris, R=24 kali/menit - Palpasi - Perkusi : tidak teraba benjolan abnormal : sonor

- Auskultasi: tidak terdengar suara tambahan nafas seperti wheezing i. Abdomen : - Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada asitesis - Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar

- Auskultasi: bising usus (+) - Perkusi : tympani

j. Ekstrimitas : tidak ada edema, terpasang IUFD di ektrimitas atas dextra k. Anus C. Pengobatan a. Infuse RL=Ds Ns 18 tetes per menit b. Injeksi ceftriaxone 2 x 500 mg c. Injeksi antrain 3 x 200 mg d. Injeksi chloram 4 x 500 mg : (+) berlubang, tidak lecet

e. Injeksi dexametason 3 x 5 mg

D. ASSESMENT Anak umur 3 tahun dengan febris suspect infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)

E. PLANNING 1. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan anaknya dan hasil pemeriksaan. Anak terkena infeksi saluran pernafasan akut. Yang di maksud saluran pernapasan adalah organ mulai hidung sampai paru-paru. Seperti batuk dan pilek yang di derita pasien. 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan kesadaran anak setiap 8 jam. Hasil pemeriksaan pada jam 11.00 WITA : Kesadaran : compos mentis Nadi Suhu : 90 x/menit : 37,80 C

Pernapasan : 24 x/menit

3. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan makanan yang bergizi seperti nasi.sayur,lauk pauk,buah dan di lengkapi dengan memberikan susu. Sehingga gizi anak terpenuhi dan anak tidak mengalami kekurangan gizi 4. Menganjurkan agar anak memperbanyak istirahat. 5. Memberikan kompres hangat pada saat badan anak panas 37,8 0C, sehingga badan anak panas turun 36,50C pada jam 11.00 Wita 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian pengobatan. a. Memasang infuse RL 18 tetes permenit b. Injeksi chloram 4 x 500 mg c. Injeksi ceftriaxone 2 x 250 mg d. Injeksi antrain 3 x 200 mg e. Injeksi dexametason 3 x 5 mg 7. Menganjurkan pada ibu untuk menghindarkan anak dari udara yang terpolusi seperti asap rokok ,asap kendaraan dan asap obat nyamuk, sehingga pasien terhindar dari udara yang terpolusi dan dapat menghindarkan anak dari infeksi saluran pernafasan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal/Jam

Data Perkembangan

Senin/21 Pebruari 2011 Jam 11.00 WITA

S : Anak panas (+), batuk berdahak (+) , pilek (+), ma/mi (-/+), BAB/BAK (+/+) , muntah (-) O : Keadaan umum Nadi Suhu Pernapasan : lemah : 90 x/menit : 37,80 C : 24 x/menit

A : Anak dengan febris suspect ISPA P : Memberitahukan hasil pemeriksaan anak kepada ibu/keluarga. Hasil pemeriksaan pada jam 16.00 WITA : Keadaan umum : lemah Nadi Suhu Pernapasan : 90 x/menit : 37,8o C : 24 x/menit

Memonitor input dan output cairan Input : Infus RL 18 tetes permenit Output : anak BAB dan BAK normal

Melanjutkan pemberian pengobatan hasil kolaborasi dengan dokter. Memasang infuse RL 18 tetes/menit fls 2 Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 250 mg, jam 11.00 WITA Memberikan injeksi antrain 3 x 200 mg, jam 11.00 WITA Memberikan injeksi chloram 4 x 500 mg, jam 11.00 WITA Memberikan injeksi dexametason 3 x 5 mg. jam 11.00 WITA

Selasa/22 Pebruari 2011 Jam 16.00 WITA

S : panas anak naik turun, batuk berdahak (+) ,pilek (+) ,ma/mi (+/ +), BAB/BAK (+/+), muntah (-) O : Keadaan umum : masih lenah

Nadi Suhu Pernapasa

: 88 x/menit : 36,8o C : 28 x/menit

A : anak dengan febris suspect ISPA P : Memberitahukan hasil pemeriksaan anak kepada ibu/keluarga. Hasil pemeriksaan jam 16.00 WITA : Keadaan umum Nadi Suhu Pernapasan : masih lemah : 80 x/menit : 36,8o C : 28 x/menit

Memonitor input dan output cairan. Input : Infus RL 18 tetes permenit Output : BAB dan BAK normal, anak tidak ada muntah

Melanjutkan pemberian pengobatan hasil kolaborasi dengan dokter Mengganti cairan yang keluar dan menangani dehidrasi dengan tindakan memasang infuse RL 18 tetes/menit fls II Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 250 mg, jam 16.00 WITA Memberikan injeksi antrain 3 x 200 mg, jam 16.00 WITA Memberikan injeksi chloram 4 x 500 mg, jam 16.00 WITA Memberikan injeksi dexametason 3 x 5 mg ,jam 16.00 WITA

Rabu/23 Pebruari 2011 Jam 07.00 WITA

S : panas anak turun, batuk berdahak (+) ,pilek (+) ,ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+), muntah (-) O : Keadaan umum Nadi : masih lenah : 82 x/menit

Suhu Pernapasa

: 36,5o C : 30 x/menit

A : anak dengan febris suspect ISPA P : Memberitahukan hasil pemeriksaan anak kepada ibu/keluarga. Hasil pemeriksaan jam 07.00 WITA : Keadaan umum Nadi Suhu Pernapasan : masih lemah : 82 x/menit : 36,5o C : 30 x/menit

Memonitor input dan output cairan. Input : Infus RL 18 tetes permenit Output : BAB dan BAK normal, anak tidak ada muntah

Melanjutkan pemberian pengobatan hasil kolaborasi dengan dokter Mengganti cairan yang keluar dan menangani dehidrasi dengan tindakan memasang infuse RL 18 tetes/menit fls II Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 250 mg, jam 07.00 WITA Memberikan injeksi antrain 3 x 200 mg, jam 07.00 WITA Memberikan injeksi chloram 4 x 500 mg, jam 07.00 WITA Memberikan injeksi dexametason 3 x 5 mg ,jam 07.00 WITA

Kamis/24 pebruari 2011 (Jam 11.00 WITA)

S : panas anak turun, batuk berdahak (+) ,pilek (+) ,ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+), muntah (-) O : Keadaan umum Nadi : masih lenah : 84 x/menit

Suhu Pernapasa

: 36,0o C : 32 x/menit

A : anak dengan febris suspect ISPA P : Memberitahukan hasil pemeriksaan anak kepada ibu/keluarga. Hasil pemeriksaan jam 11.00 WITA : Keadaan umum Nadi Suhu Pernapasan : mulai membaik : 84 x/menit : 36,0o C : 32 x/menit

Memonitor input dan output cairan. Input : Infus RL 18 tetes permenit Output : BAB dan BAK normal, anak tidak ada muntah

Melanjutkan pemberian pengobatan hasil kolaborasi dengan dokter Mengganti cairan yang keluar dan menangani dehidrasi dengan tindakan memasang infuse RL 18 tetes/menit fls IV Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 250 mg, jam 11.00 WITA Memberikan injeksi antrain 3 x 200 mg, jam 11.00 WITA Memberikan injeksi chloram 4 x 500 mg, jam 11.00 WITA Memberikan injeksi dexametason 3 x 5 mg ,jam 11.00 WITA

Jumat /25 pebruari 2011 (Jam 19.00 WITA)

S : panas anak turun, batuk berdahak (+) ,pilek (-) ,ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+), muntah (-) O : Keadaan umum Nadi : masih lenah : 840 x/menit

Suhu Pernapasan

: 36,0o C : 38 x/menit

A : anak dengan febris suspect ISPA P : Memberitahukan hasil pemeriksaan anak kepada ibu/keluarga. Hasil pemeriksaan jam 19.00 WITA : Keadaan umum Nadi Suhu Pernapasan : mulai membaik : 80 x/menit : 36,0o C : 38 x/menit

Memonitor input dan output cairan. Input : Infus RL 18 tetes permenit Output : BAB dan BAK normal, anak tidak ada muntah

Melanjutkan pemberian pengobatan hasil kolaborasi dengan dokter Mengganti cairan yang keluar dan menangani dehidrasi dengan tindakan memasang infuse RL 18 tetes/menit fls V Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 250 mg, jam 19.00 WITA Memberikan injeksi antrain 3 x 200 mg, jam 19.00 WITA Memberikan injeksi chloram 4 x 500 mg, jam 19.00 WITA Memberikan injeksi dexametason 3 x 5 mg ,jam 19.00 WITA

Sabtu/ 26 pebruari 2011 Jam 10.00

Pasien pulang atas izin dokter, sebelum pulang anak di berikan antibiotic syrup dan anjurkan ibu pasien untuk seminimal mungkin menghindarkan anak dari udara yang terpolusi seperti asap rokok,asap obat nyamuk dan asap kendaraan, agar anak terhindar dari infeksi saluran pernapasan,

Anda mungkin juga menyukai