..................................................20....

Kepada Yth,
Bupati Kuantan Singingi
Cq. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata
Ruang Kabupaten Kuantan Singingi
di Teluk Kuantan
PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
DATA PEMOHON
1
Nama
2
Umur
3
Pekerjaan
4
Alamat
5
Bertindak atas nama(bila ada hukum)
6
Jabatan

:
:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permohonan izin mendirikan /merubah/merobohkan )*

bangunan :
DATA BANGUNAN
1
Alamat
:
2
Kelurahan/Desa)*
:
3
Kecamatan
:
4
Sifat Bangunan
:
5
Penggunaan Bangunan
:
Terletak di atas tanah :
DATA TANAH
1
Status Hak Tanah
:
2
Nama Pemilik
:
3
Batas Tanah
3.1 Sebelah Utara
:
3.2 Sebelah Selatan
:
3.3 Sebelah Timur
:
3.4 Sebelah Barat
:
DATA PERSYARATAN LAINNYA TERLAMPIR
1
Rekomendasi dari Camat
2
Photo Copy KTP yang Masih berlaku
3
Gambar Rencana Pembangunan(dengan Pembesian jika bangunan bertingkat)
4
Photo Copy Surat Tanah
5
Photo Copy Bukti Pembayaran PBB
6
Pas Fhoto Ukuran 3 x 4 cm 2 lembar
7
Materai Tempel Rp. 6.000 2 Lembar

Mengetahui,
Camat ........................

Kepala Desa

Hormat Kami

----------------------------

-------------------------------

-------------------------

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN BATAS

Kami Yang Bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama
2. Umur
3. Pekerjaan
4. Alamat
II.

:
:
:
:

1.
2.
3.
4.

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

III. 1.
2.
3.
4.

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak mengadakan tuntutan apapun dibelakang hari atas
didirikannya bangunan. An
I.
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat
:
5. Lokasi Bangunan :
a. Alamat
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
Yang berbatasan langsung dengan tanah /pekarangan kami, masing-masing berjarak :
1.
Sebelah Utara dengan
:
:
2.
Sebelah Selatan dengan
:
:
3.
Sebelah Timur dengan
:
:
4.
Sebelah Barat dengan
:
:

Meter
Meter
Meter
Meter

Masing-masing jarak diatas diukur dari sisi/bagian bangunan paling luar ke batas tanahnya
Teluk Kuantan,

Mengetahui;
Kepala Desa/Kelurahan

_____________

Nopember 2009

1. ..

(________________)

2. ..

(________________)

3. ..

(________________)

4. ..

(________________)

Tanggal :
Perihal :

Lampiran I

Nomor
Tanggal

:
:

PERATURAN BUPATI KUANTAN SINGINGI TENTANG PROGRAM

DAERAH MENGENAI TATA CARA DAN PERSYARATAN
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BAGI
BANGUNAN YANG TELAH DIDIRIKAN
Tahun 2011

Teluk Kuantan,
Kepada Yth,
Bupati Kuantan Singingi
Cq. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata
Ruang Kabupaten Kuantan Singingi
di Teluk Kuantan

Permohonan Pemutihan
Izin Mendirikan Bangunan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

DATA PEMOHON
1
Nama
2
Umur
3
Pekerjaan
4
Alamat
5
Bertindak atas nama(bila ada hukum)
6
Jabatan

:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan Permohonan Pemutihan Izin Mendirikan Bangunan (PPIMB)

DATA BANGUNAN
1
Alamat
:
2
Kelurahan/Desa)*
:
3
Kecamatan
:
4
Sifat Bangunan
:
Permanen / Semi Permanen
5
Penggunaan Bangunan
:
Usaha / Pribadi / Sosial
6
Konstruksi Bangunan
6.1 Pondasi terbuat dari
:
6.2 Kerangka terbuat dari
:
6.3 Lantai terbuat dari
:
6.4 Dindingterbuat dari
:
6.5 Plafon terbuat dari
:
6.6 Atap terbuat dari
:
7
Riwayat Bangunan
7.1 Bangunan tersebut didirikan Tahun
:
7.2 Dikerjakan oleh
:
7.3 Sudah diperbaiki tahun
:
7.4 Keadaan fisik bangunan sekarang
:
DATA TANAH
1
Batas Tanah
1.1 Sebelah Utara
1.2 Sebelah Selatan
1.3 Sebelah Timur
1.4 Sebelah Barat
2
Batas dan ukuran Tanah
2.1 GSB muka bangunan dengan
2.2 GSB belakang bangunan dengan
2.3 GSB samping kiri bangunan dengan
2.4 GSB samping kanan bangunan dengan
3.
Status Hak Tanah

:
:
:
:
:
:
:
:
:

DAN PERSYARATAN LAINNYA TERLAMPIR

Teluk Kuantan,.............................
Hormat Kami,

......................................................

Lampiran I

Nomor
Tanggal

:
:

PERATURAN BUPATI KUANTAN SINGINGI TENTANG PROGRAM

DAERAH MENGENAI TATA CARA DAN PERSYARATAN
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BAGI
BANGUNAN YANG TELAH DIDIRIKAN
Tahun 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
................................................................................................................................
Umur
:
................................................................................................................................
Pekerjaan :
................................................................................................................................
Alamat
:
................................................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya bangunan :................................................. yang
berlokasi di jalan ................................................. Desa/Kelurahan ............................................
Kecamatan ............................................., sejak didirikan pada tahun ............ sampai saat ini
belum pernah memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Pemerintah Kabupaten Kuantan
Singingi.
Dengan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan jika dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak
benar, saya bersedia untuk dituntut dengan ketentuan/perundangan yang berlaku.
Teluk Kuantan,.............................
Yang membuat pernyataan,

......................................................

GI TENTANG PROGRAM
DAN PERSYARATAN
ANGUNAN (IMB) BAGI

Karya dan Tata

uantan Singingi

eluk Kuantan

n,.............................
Hormat Kami,

.................................

GI TENTANG PROGRAM
DAN PERSYARATAN
ANGUNAN (IMB) BAGI

..................................
..................................
..................................
..................................

........................ yang
..................................
...... sampai saat ini
Kabupaten Kuantan

narnya untuk dapat

aan ini terbukti tidak
erlaku.

............................
buat pernyataan,

............................