Anda di halaman 1dari 25

A. CASE Ny.

B seorang janda 86 tahun datang ke unit hemodialisis (HD) untuk melakukan HD rutinnya yang biasa dia lakukan setiap 2 minggu sekali, saat datang muka klien tampak pucat , oedema anasarka dan mengeluh lemas. Saat dikaji oleh perawat: klien mengeluh capek dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal-gatal di seluruh tubuhnya , kadang-kadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas , rambut tampak kusam dan kemerahan. Dari pemeriksaan didapatkan hasil: BB 56 kg, TB 152 cm, BP 160/100 mmHg, HR 96x/menit, RR 24x/menit, lab: Hb 8.00 gr%, ureum 312, kreatinin 3.1. Ny B mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu. Saat akan dilakukan HD Ny B mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti hidupnya tergantung pada dialysis. Terapi: direncanakan transfuse WB 2 labu, diet rendah garam, rendah protein dan rendah kolesterol. B. CLARIFYING UNFAMILIAR TERMS 1. Tremor : gangguan syaraf yang menyebabkan tubuh gemetar, tidak terkendali. 2. Transfuse WB 2 labu : transfuse darah lengkap sebanyak 2 labu. WB whole blood. 3. Dialysis :penyaringan/ pemisahan partikel dengan menggunakan membrane semipermiable. 4. Rendah kolesterol : aturan makanan rendah kolesterol. 5. Diet rendah garam : aturan makan rendah garam. C. PROBLEM DEFINITION 1. Maksud dari hipertensi tidak terkontrol? 2. Penyebab rambut kusam dan kemerahan? 3. Kenapa klien diberi diet rendah garam dan rendahk kolesterol? 4. Kenapa harus dilaksanakan transfuse WB? 5. Masalah apa yang mengakibatkan klien gatal2? 6. Kenapa kelouar darah dasri hidung? 7. Hipertensi dengan tema kita sekarang? 8. Tindakan tenaga medis/ perawat ketika pasien menolak HD? 9. Hubungan oedema dengan rambut kusam kemerahan? Jelaskan! 10. Nilai normal dari data-data yang ada? 11. Apa bedanya dialysis dan hemodialisa? 12. Komplikasi dari penyakit yang diderita pasien? 13. Penyebab sesak napas dan tremor? 14. Manfes lain yang mungkin terjadi selain yang disebutkan dalam data? 15. Efek samping HD hingga pasien menolak HD? 16. Mengapa pasien benci HD dan tidak ingin hidup seperti ini? 17. Masalah keperawatan yang mungkin? 18. Mengapa HD dilakukan hanya 2 kali seminggu? Apakah penyakit belum parah? D. BRAINSTORM 1. Tidak ada pencegahan dan penatalaksanaan terhadap hipertensi. 2. 3. Karena klien punya riwayat hipertensi. Juga krena pasien mengalami oedem 4. Karena pasien sering mengalami perdarahan dan Hb rendah. 5. Karena kadar ureum tinggi sehingga timbul rasa gatal-gatal. Hal ini juga bisa menyebabkan kulitnya kering dan mengelupas. 6. Karena mukosa hidung berdarah sehingga keluar darah dari hidung. Mungkin juga karna oozing (disebabkan oleh anasarka) yang memudahkan pecahnya pembuluh darah hidung. 7. Karena hipertensi tidak terkontrol sehingga dapat memperberat kerja ginjal. 8. Jalin hubungan trust. Tanyakan perasaan/alasan menolak HD. Beri pengertian bahwa walaupun proses ini sakit tetapi harus tetap dijalani. Beri semangat dan kenyamanan selama proses. 9. Karena ada masalah di ginjal nutrisi tidak menyebar rata. Bisa juga karena oedem yang menghambat penyebaran nutrisi ke rambut masalah hygiene pasien 10. Hb wanita :12-16 gr.D 11. Dialisis ada 2: HD (menggunakan mesin) dan peritoneal dialysis (menggunakan ruang peritoneal pasien). Jadi HD merupakan bagian dari dialysis. 12. Emboli pembuluh darah. 13. - Karena asidosis metabolic sehingga kompensasi tubuh menjadi alkalosis respiratorik ditandai dengan RR meningkat untuk mengeluarkan CO2 yang bersifat asam. - Penumpukan cairan di peritoneal mendesak diafragma sesak nafas.

KASUS 5 Gagal Ginjal Kronik

14. Mukosa berdarah, oliguri, dysuria, hematuria. 15. kulit menghitam. 16. - Karena HD biayanya tidak murah. - Efek samping HD juga membuat pasien tidak nyaman dengan proses HD. - Karena sudah tua, pasien merasa sehingga merasa -Proses HD merupakan proses yang menyakitkan. 17. koping individu tidak efektif, intoleran aktifitas, g3 rasa nyaman: gatal, kelebihan volume cairan interstitial, kerusakan integritas kulit, pola nafas tidak efektif. 18. Dalam gagal ginjal ada beberapa stadium. Penatalaksanaan HD dipengaruhi oleh stadiumnya. E. ANALYSING THE PROBLEM 1. Analisa masalah Pada kasus disebutkan bahwa Ny. B seorang janda 86 tahun datang ke unit hemodialisis (HD) untuk melakukan HD rutinnya yang biasa dia lakukan setiap 2 minggu sekali, saat datang muka klien tampak pucat, oedema anasarka dan mengeluh lemas. Klien melakukan hemodialisa karena telah kehilangan fungsi ginjalnya sehingga tidak bisa mempertahankan fungsi metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan penumpukan sampah metabolit di dalam tubuh. Saat dikaji oleh perawat: klien mengeluh capek dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas yang disebabkan ketidakseimbangan asam-basa maupun elektrolit tubuh dan diikuti dengan tremor, gatal-gatal di seluruh tubuhnya disebabkan oleh efek uremia yang mempengaruhi system integument klien, kadang-kadang suka keluar darah dari hidung yang disebabkan efek abnormalitas trombosit yang sukar membekukan darah, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas, rambut tampak kusam dan kemerahan di samping karena pengaruh usia juga karena kurangnya nutrisi ke jaringan tersebut. Dari pemeriksaan didapatkan hasil: BB 56 kg, TB 152 cm, BP 160/100 mmHg, HR 96x/menit, RR 24x/menit, lab: Hb 8.00 gr%, ureum 312, kreatinin 3.1. Ny B mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu. Klien direncanakan transfus WB 2 labu untuk menggantikan kekurangan darah yang dialami, diet rendah garam untuk mengendalikan hipertensi, rendah protein dan rendah kolesterol untuk mempertahankan keseimbangan metabolisme tubuh terhadap efek samping yang akan ditimbulkan. Saat akan dilakukan HD Ny B mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti hidupnya tergantung pada dialysis. Proses hemodialisa sangat mempengaruhi kehidupan Ny. B, kurangnya pengetahuan, adaptasi yang kurang baik disertai koping maupun dukungan keluarga yang kurang baik akan mempengaruhi pola pikir dan pengambilan keputusan klien dalam memilih tindakan kesehatan terhadap penyakit klien. 2. Formulasi mind map

HEMODIALISIS: Indikasi Komplikasi Tipe-tipenya Efek samping

PATOFISIOLO GI

KONSEP: Definisi Etiologi Man-fes

GAGAL GINJAL KRONIK

Komplikasi

TERAPI: Farmako Non-farmako Transfusi ASKEP + HE ASPEK LEGAL ETIK

PENGKAJIAN: Anamnesa Pem-fis Pem. diagnostik

F. FORMULATING LEARNING OBJECTIVE 1. Konsep penyakit dari kasus Ny. B? 2. Pengkajian yang harus dilakukan kepada Ny. B? 3. Bagaimana patofisiologi dari kasus tersebut? 4. Apa saja asuhan keperawatan dan pendidikan kesehatan yang harus diberikan pada pasien dengan gangguan di atas? 5. Terapi farmoko dan non-farmako apa saja yang tepat untuk pasien tersebut? 6. Apa dan bagaimanakah proses hemodialisa itu?

7. Bagaimana aspek legal dan etik yang harus diterapkan dalam kasus tersebut? G. REPORTING 1. Konsep penyakit Gagal Ginjal Kronik Definisi 1. Gagal ginjal kronik adalah akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges) 2. Gangguan fungsi renal yang progressive dan irreversible dimana kemapuan tubuh gagal untuk mempertahankan fungsi metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (brunner & suddarth) 3. Perkembangan gagal ginjal yang progressive dan lambat biasanya berlangsung beberapa tahun ( Prise Wilson) 4. Ketidakseimbangan ginjal mempertahankan keseimbangan internal tubuh karena penurunan fungsi ginjal bertahap diikuti penumpukan sisa metabolisme protein dan ketidakseimbangan elektrolit. Etiologi 1. Penyakit ginjal parenkim Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal polikistik, Tbc ginjal Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis ginjal, Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, Dm 2. Penyakit ginjal obstruktif Pembesaran prostat,Batu saluran kemih, Refluks ureter, Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan Infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk Obstruksi saluran kemih Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang lama Scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal Dua pendekatan teoritis yang biasanya diajukan untuk menjelaskan gangguan fungsi ginjal pada Gagal ginjal Kronis: 1. Sudut pandang tradisional Mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang berbedabeda, dan bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi fungsi tertentu dapat saja benarbenar rusak atau berubah strukturnya, misalnya lesi organic pada medulla akan merusak susunan anatomic dari lengkung henle. 2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh Berpendapat bahwa bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi. Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorpsi tubulus dalam setiap nefron yang terdapat dalam ginjal turun dibawab normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi tiap nefron sedemikian tinggi sehingga keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik pada proses ekskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang. Perjalanan Klinis Perjalanan Stadium I umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium

Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % - 75 %). Tahap inilah yang paling ringan, dimana faal ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita ini belum merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan laboratorium faal ginjal masih dalam masih dalam batas normal. Selama tahap ini kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) dalam batas normal dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat, sepersti tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test GFR yang teliti.

Stadium II Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjaL menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat dalam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjaL menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter / hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5 % - 25 % . faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gejala gejala kekurangan darah, tekanan darah akan naik, , aktifitas penderita mulai terganggu. Stadium III Uremi gagal ginjal (faal ginjal kurang dari 10 %). Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan diman tak dapat melakukan tugas sehari hair sebaimana mestinya. Gejal gejal yang timbul antara lain mual, munta, nafsu makan berkurang., sesak nafas, pusing, sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Stadum akhir timbul pada sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml / menit atau kurang. Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita mulai merasakan gejala yang cukup parah karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis caiaran dan elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/ hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula mula menyerang tubulus ginjal, kompleks menyerang tubulus gijal, kompleks perubahan biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita pasti akan menggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis. Manifestasi Klinik a. Sistem kardiovaskuler Hipertensi Pitting edema Edema periorbital Pembesaran vena leher Friction sub pericardial b. Sistem Pulmoner Krekel Nafas dangkal Kusmaull Sputum kental dan liat c. Sistem gastrointestinal Anoreksia, mual dan muntah Perdarahan saluran GI Ulserasi dan pardarahan mulut Nafas berbau amonia d. Sistem muskuloskeletal Kram otot Kehilangan kekuatan otot Fraktur tulang 2. Pengkajian Data Pasien e. Sistem Integumen Warna kulit abu-abu mengkilat Pruritis Kulit kering bersisik Ekimosis Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis dan kasar f. Sistem Reproduksi Amenore Atrofi testis Komplikasi Osteoporosis Asidosis metabolic Gagal jantung stroke

Nama : Ny. B Usia : 86 tahun (janda) Keluhan utama : lemas A. Riwayat kesehatan klien 1) Riwayat kesehatan masa lalu Ny B mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu 2) Riwayat kesehatan saat ini Saat datang muka klien tampak pucat, oedema anasarka dan mengeluh lemas. Saat dikaji oileh perawat: klien mengeluh capek dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal-gatal, di seluruh tubuhnya, kadang-kadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas, rambut tampak kusam dan kemerahan 3) Riwayat kesehatan keluarga Tanyakan pada klien : - Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama? - Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi,diabetes, glomerulonefritis kronik,penyakit ginjal polikistik, atau pielonefritis kronik? 4) Riwayat obat obatan Tanyakan pada klien : - Apakah klien memakai obat-obatan antihipertensi, seperti metildopa (aldomet), propranolol, klonidin?? B. Riwayat Psikososial 1) Persepsi terhadap kondisi klien a. Apakah klien merasa tubuhnya berbeda sejak ia mengalami bengkak pada bagian tubuhnya? b. Gambarkan berbagai rasa sakit yang dialami yang berhubungan dengan masalah urinary? 2) Mekanisme koping dan system pendukung a. Apakah klien bisa mengatasi masalah yang berhubungan dengan masalah urinary, jelaskan jika tidak? b. Strategi apa yang digunakan untuk mengatasi masalah urinary? 3) Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga a. Pemahaman tentang penyebab dan perjalanan penyakit b. Pemahaman tentang pencegahan, perawatan, dan terapi medis. 4) Nilai kepercayaan a. Apakah datangnya penyakit urinary klien dipengaruhi oleh kepercayaan yang dianut klien ? b. Apakah pengobatan klien didasarkan atas nilai kepercayaan klien? Fokus Pengkajian 1) Aktifitas /istirahat Tanda dan Gejala: - Kelemahan malaise - Kelelahan ekstrem - Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) - Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak 2) Sirkulasi Tandaa dan Gejala: - Riwayat hipertensi lama atau berat - Palpitasi, nyeri dada (angina) - Hipertensi, nadi kuat - Edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan - Disritmia jantung - Pucat pada kulit - Friction rub perikardia - Kecenderungan perdarahan 3) Integritas ego Tanda dan Gejala: - Faktor stress, misalnya masalah finansial, hubungan dengan orang lain - Perasaan tak berdaya, tak ada harapan - Menolak, ansietas, takut, marah, perubahan kepribadian, mudah terangsang Pada kasus, klien mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti hidupnya tergantung pada dialysis.

4) Eliminasi Tanda dan Gejala: - Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut), nokturia, proteinuria - Diare, Konstipasi, abdomen kembung - Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, coklat, kemerahan - Oliguria, dapat menjadi anuria 5) Makanan/cairan Tanda dan Gejala: - Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) - Anoreksia, mual/muntah, nyeri ulu hati, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia) - Hiperglikemia - Mulut kering - Perdarahan saluran cerna - Diare - Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir) - Edema (umum, tergantung) - Perubahan turgor kulit/kelembaban - Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah - Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga 6) Neurosensori dan neuromuskular Tanda dan Gejala: - Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada Sakit kepala, penglihatan kabur - telapak kaki - Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah (neuropati perifer) - Mudah lelah - Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, penurunan lapang perhatian, stupor, koma - Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang, otot mengecil dan lemah - Rambut tipis, kuku tipis dan rapuh 7) Nyeri/kenyamanan Tanda dan Gejala:, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki, nyeri panggul sehingga perilakunya selalu berhati-hati/distraksi, gelisah 8) Pernapasan Tanda dan Gejala: - Dispnea, takipnea pernapasan kusmaul - Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) 9) Kardiovaskular Gejala : - Hipertensi - Retinopati dan ensefalopati - Beban sirkulasi berlebih - Edema - Gagal jantung kongestif - Distritmia 10) Hematologi - Anemia - Hemolisis - Kecenderungan perdarahan - Resiko infeksi 11) Biokimia Gejala : - Asidosis metabolic (HCO3- serum 18-20 mEq/L) - Azotemia (penurunan GFR, menyebabkan peningkatan BUN dan kreatinin) - Hiperkalemia - Retensi Na - Hipermagnesia - Hiperurisemia 12) Kulit Tanda dan gejala : Pruritus, Demam (sepsis, dehidrasi), pucat, Kristal uremia, kulit kering, memar, ada/berulangnya infeksi 13) Seksualitas Tanda dan Gejala: amenorea, infertilitas, penurunan libido

14) Interaksi sosial Gejala: Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga (Doenges, E Marilynn, 2000, hal 626- 628) Pemeriksaan Fisik Tanda vital : - BB 56 kg - TB 152 cm - BP 160/100 mmHg - HR 96x/menit - RR 24x/menit Inspeksi - Keadaan umum klien : Tampak pucat Oedema anasarka Tremor Keluar darah dari hidung Kulit tampak kering dan mengelupas Rambut tampak kusam dan kemerahan Analisa Data : NO DATA NORMAL 1. BB 56 kg 2. TB 152 cm 3. BP 160/100 mmHg sistol =100-140 diastole = 60-90 4. HR 96x/menit 60-100 x/m 5. RR 24x/menit 12-24 x/m 6. Hb 8.00 gr%, 12-14 gr % 7. Ureum 312 Dewasa : 5-25 mg/dl lansia : kadar sedikit lebih tinggi dari dewasa 8. Kreatinin 3.1 Dewasa : Laki-laki = 0,6-1,3 Wanita = 0,5-1 Lansia : kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan massa otot dan penurunan produksi kreatinin 9. BMI 24,23 Wanita = 17-23 Pria = 18-25 Kegemukan : Wanita = 23-27 Pria = 25-27 Obesitas : > 27

INTERPRETASI DATA tinggi normal normal Rendah / menurun Tinggi / meningkat Tinggi / meningkat

Kegemukan, tetapi harus dilihat lagi apakah kegemukannya itu berasal dari edemanya atau tidak

Tes diagnostic 1) Pemeriksaan darah yang mungkin akan ditemukan: peningkatan kadar urea dan kreatinin asidosis (peningkatan keasaman darah) hipokalsemia (penurunan kadar kalsium) hiperfosfatemia (peningkatan kadar fosfat) peningkatan kadar hormon paratiroid penurunan kadar vitamin D anemia kadar kalium normal atau sedikit meningkat. Ht : menurun karena adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir SDM: menurun, defisiensi eritropoitin GDA: asidosis metabolik, pH kurang dari 7,2

Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer) Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase. 2) Pemeriksaan Urine : - Warna: secara abnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen. Warna urine kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin - Test kreatinin klirens, untuk menentukan klasifikasi gagal ginjal kronik : 100-76 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang. 75-26 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal kronik. 25-5 ml/mnt, disebut gagal ginjal kronik. < 5 ml/mnt, disebut gagal ginjal terminal - Ditemukannya sel-sel yang abnormal dan konsentrasi garam yang tinggi. - Proteinuria : Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada - Hematuria - Leukosuria - Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium - Volume urine: biasanya kurang dari 400 ml/24 jam bahkan tidak ada urine (anuria) - Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat - Osmolalitas: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1 Pemeriksaan radiologis : 1) Radiologi USG & foto polos abdomen untuk : - mengetahui ukuran ginjal dan penyebab gagal ginjal, misalnya ada kista atau obstruksi pelvis ginjal 2) Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi, untuk : - Menilai fungsi ginjal kiri dan kanan - Lokasi gangguan (vascular, ekskresi, parenkim) - Sisa fungsi ginjal 3) EKG, untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia, hipokalsemia). Kemungkinan abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa. 4) IVP (Intra Vena Pielografi) : untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat. 5) Pemeriksaan Radiologi tulang, untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik. 6) Pemeriksaan Pielografi Retrograd Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel. 7) Pemeriksaan Foto Dada Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikadial.

3. Rencana Asuhan Keperawatan No . 1. Diagnosa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan Na. DO: oedema anasarka BP 160/100 mmHg riwayat penyakit hipertensi Tujuan Tupan : Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil tidak ada edema keseimbangan antara input dan output Tupen: kelebihan volume cairan dapat dikurangi yang dibuktikan dengan keseimbangan cairan dan elektrolit. Intervensi 1) Batasi masukan cairan Rasional 1) Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi 2) Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan 3) Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 4) Kenyamanan meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. 5) Untuk memantau perubahan, mengevaluasi intervensi dan menentukan langkah berikutnya.

2) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan 3) Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran 4) Bantu pasien dalam mengatasi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan. 5) Pantau status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital.

2.

Gangguan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik DS: nafasnya terasa sesak saat aktivitas DO: RR 24x/menit

Tupan: Pola nafas kembali normal / stabil ditandai dengan status tanda vital yang baik. Tupen: pola nafas membaik.

1) Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam 2) Atur posisi senyaman mungkin 3) Batasi untuk beraktivitas

1) Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 2) Mencegah terjadinya sesak nafas 3) Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia.

3.

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan suplai nutrisi melalui darah menurun. DO: BB 56 kg

Tupan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil menunjukan BB stabil

1) kaji pola diet nutrisi pasien: riwayat diet makanan kesukaan 2) Berikan makanan yang disukain pasien sedikit tapi sering 3) Berikan perawatan mulut sering

1) Pola diet dahulu dan sekarang bisa dipertimbangkan dalam menyusun menu. 2) Mendorong peningkatan masukan diet. 3) Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan 4) Mengurangi makanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energi, dan membagi protein unruk penyembuhan. 5) Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang. 6) Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dapat dihilangkan. 7) Menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan menyediakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan di rumah. 1) Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia

4) Anjurkan camilan tinggi kalori rendah prtein dan rendah natrium di antara waktu makan. 5) Atur jadawal medikasi sehingga medikasi tidak segera diberikan sebelum makan. 6) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan. 7) Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjurkan untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium

4.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik.

Tupan: integritas kulit membaik. Tupen: Integritas kulit dapat terjaga

1) Ubah posisi sesering mungkin, gerakan klien dengan perlahan, beri bantalan kain yang lembut pada tonjolan tulang.

DO: gatal-gatal di seluruh tubuh kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas

dengan kriteria hasil : Mempertahankan kulit utuh. Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit

2) Berikan perawatan kulit 2) Mengurangi risiko pengeringan , robekan kulit. 3) Pertahankan linen kering. 4) Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis 5) Anjurkan memakai pakaian katun longgar 5) Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit 3) Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit. 4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera

5.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. DS: Pasien mengeluh lemas klien mengeluh capek muka klien tampak pucat

Tupan: 1) Pantau pasien untuk melakukan Pasien dapat meningkatkan aktivitas aktivitas yang dapat ditoleransi 2) Kaji fektor yang menyebabkan keletihan 3) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat 4) Anjurkan untuk beristirahat setelah dialysis.

1) Mengetahui tingkat intoleran pasien terhadap aktifitas. 2) Menyediakan informasi tentang tingkat keletihan. 3) Mendorong aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat. 4) Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, karena bagi beberapa pasien prosedur ini cukup melelahkan. 1) Mengeksternalisasikan kecemasan. 2) Sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme

6.

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (kondisi yang dialami) DS: Pasien mengatakan

Tupan: Menunjukkan control ansietas dibuktikan dengan merencanakan strategi koping untuk situasi yang membuat stress.

1) Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. 2) Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini.

kepada dokter dan perawat bahwa ia tidak ingin hidupnya bergantung terusmenerus pada HD.

Tupen: Ansietas berkurang .

3) Sediakan media pengalihan, seperti TV, radio, terapi okupasi 4) Sediakan penguaan yang positif ketika pasien mau meneruskan aktifitas sehari-hari dan lainnya meskipun mengalami kecemasan.

koping yang dibutuhkan untyuk mengurangi kecemasan. 3) Mengurangi kecemasan dan memperluas fokus. 4) Meningkatkan rasa percaya diri klien 1) Pengawasan yang ketat membantu mencegah terjadinya komplikasiMengetahui tanda dan gejala infeksi

7.

Risiko komplikasi berhubungan dengan efek samping hemodialisa.

Tupan: faktor risiko komplikasi akan hilang ditandai dengan status imun pasien yang adekuat. Tupen: menunjukkan pengendalian risiko dan terbebas dari tanda dan gejala infeksi.

1) Awasi dengtan ketat kemungkinan ensefalopati uremia, perikarditis, neuropati perifer, hiperkalemia yang meningkat, kelebihan cairan, infeksi yang mengancam jiwa, kegagalan bertahan 2) Monitor secara teratur: Temperature (tiap 4-6 jam) Data laboratorium (WBC, urine, kultur sputum) Serum kalium. 3) Anjurkan untuk mempertahankan kebersihan diri, status nutrisi adekuat, dan istirahat cukup. 4) Anjurkan untuk menerapkan kebiasaan hidup sehat.

2) Mengetahui tanda dan gejala infeksi

3) Meningkatkan sistem imun tubuh agar tidak mudah terkena infeksi. 4) Membantu mencegah infeksi

4. Terapi TRANSFUSI DARAH Transfusi Darah adalah pemindahan darah atau suatu komponen darah dari seseorang (donor) kepada orang lain (resipien). Transfusi diberikan untuk: meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen memperbaiki volume darah tubuh memperbaiki kekebalan memperbaiki masalah pembekuan. Tergantung kepada alasan dilakukannya transfusi, bisa diberikan darah lengkap atau komponen darah (misalnya sel darah merah, trombosit, faktor pembekuan, plasma segar yang dibekukan/bagian cairan dari darah atau sel darah putih). Jika memungkinkan, akan lebih baik jika transfusi yang diberikan hanya terdiri dari komponen darah yang diperlukan oleh resipien. Memberikan komponen tertentu lebih aman dan tidak boros. Teknik penyaringan darah sekarang ini sudah jauh lebih baik, sehingga transfusi lebih aman dibandingkan sebelumnya. Tetapi masih ditemukan adanya resiko untuk resipien, seperti reaksi alergi dan infeksi. Meskipun kemungkinan terkena AIDS atau hepatitis melalui transfusi sudah kecil, tetapi harus tetap waspada akan resiko ini dan sebaiknya transfusi hanya dilakukan jika tidak ada pilihan lain. Tujuan Transfusi Darah Memelihara dan mempertahankan kesehatan donor. Memelihara keadaan biologis darah atau komponen komponennya agar tetap bermanfaat. Memelihara dan mempertahankan volume darah yang normal pada peredaran darah (stabilitas peredaran darah). Mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah. Meningkatkan oksigenasi jaringan. Memperbaiki fungsi Hemostatis. Tindakan terapi kasus tertentu. Komponen Darah Transfusi a. Sel Darah Merah (SDM) : o Sel Darah Merah Pekat : Diberikan pada kasus kehilangan darah yang tidak terlalu berat, transfusi darah pra operatif atau anemia kronik dimana volume plasmanya normal. o Sel Darah Merah Pekat Cuci : Untuk penderita yang alergi terhadap protein plasma.Sel Darah Merah Miskin Leukosit : Untuk penderita yang tergantung pada transfusi darah. o Sel Darah Merah Pekat Beku yang Dicuci : Diberikan untuk penderita yang mempunyai antibodi terhadap sel darah merah yang menetap. o Sel Darah Merah Diradiasi : Untuk penderita transplantasi organ atau sumsum tulang. b. Leukosit / Granulosit Konsentrat: Diberikan pada penderita yang jumlah leukositnya turun berat, infeksi yang tidak membaik/ berat yang tidak sembuh dengan pemberian Antibiotik, kualitas Leukosit menurun. c. Whole blood Whole blood (darah lengkap) biasanya disediakan hanya untuk transfusi pada perdarahan masif(aktif). Whole blood biasa diberikan untuk perdarahan akut, shock hipovolemik serta bedah mayor dengan perdarahan > 1500 ml. Whole blood akan meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan peningkatan volume darah. Transfusi satu unit whole blood akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dl. d. Packed Red Blood Cell (PRBC) PRBC mengandung hemoglobin yang sama dengan whole blood, bedanya adalah pada jumlah plasma, dimana PRBC lebih sedikit mengandung plasma. Hal ini menyebabkan kadar hematokrit PRBC lebih tinggi dibanding dengan whole blood, yaitu 70% dibandingkan 40%. PRBC biasa diberikan pada pasien dengan perdarahan lambat, pasien anemia atau pada kelainan jantung. Saat hendak digunakan, PRBC perlu dihangatkan terlebih dahulu hingga sama dengan suhu tubuh (37C). bila tidak dihangatkan, akan menyulitkan terjadinya perpindahan oksigen dari darah ke organ tubuh. e. Plasma Beku Segar (Fresh Frozen Plasma) Fresh frozen plasma (FFP) mengandung semua protein plasma (faktor pembekuan), terutama faktor V dan VII. FFP biasa diberikan setelah transfusi darah masif, setelah terapi warfarin dan koagulopati pada penyakit hati. Setiap unit FFP biasanya dapat menaikan masing-masing kadar faktor pembekuan sebesar 23% pada orang dewasa. Sama dengan PRBC, saat hendak diberikan pada pasien perlu dihangatkan terlebih dahulu sesuai suhu tubuh. f. Trombosit Transfusi trombosit diindikasikan pada pasien dengan trombositopenia berat (<20.000 sel/mm3) disertai gejala klinis perdarahan. Akan tetapi, bila tidak dijumpai gejala klinis perdarahan, transfusi trombosit tidak diperlukan. Satu unit trombosit dapat meningkatkan 7000-10.000 trombosit/mm3 setelah 1 jam transfusi pada pasien dengan berat badan 70 kg. banyak faktor yang berperan dalam keberhasilan transfusi trombosit diantaranya splenomegali, sensitisasi sebelumnya, demam, dan perdarahan aktif.

g. Kriopresipitat Kriopresipitat mengandung faktor VIII dan fibrinogen dalam jumlah banyak. Kriopresipitat diindikasikan pada pasien dengan penyakit hemofilia (kekurangan faktor VIII) dan juga pada pasien dengan defisiensi fibrinogen. Pengumpulan dan penggolongan darah Penyumbang darah (donor) disaring keadaan kesehatannya. Denyut nadi, tekanan darah dan suhu tubuhnya diukur, dan contoh darahnya diperiksa untuk mengetahui adanya anemia. Ditanyakan apakah pernah atau sedang menderita keadaan tertentu yang menyebabkan darah mereka tidak memenuhi syarat untuk disumbangkan. Keadaan tersebut adalah hepatitis, penyakit jantung, kanker (kecuali bentuk tertentu misalnya kanker kulit yang terlokalisasi), asma yang berat, malaria, kelainan perdarahan, AIDS dan kemungkinan tercemar oleh virus AIDS. Hepatitis, kehamilan, pembedahan mayor yang baru saja dijalani, tekanan darah tinggi yang tidak terkendali, tekanan darah rendah, anemia atau pemakaian obat tertentu; untuk sementara waktu bisa menyebabkan tidak terpenuhinya syarat untuk menyumbangkan darah. Biasanya donor tidak diperbolehkan menyumbangkan darahnya lebih dari 1 kali setiap 2 bulan. Untuk yang memenuhi syarat, menyumbangkan darah adalah aman. Keseluruhan proses membutuhkan waktu sekitar 1 jam, pengambilan darahnya sendiri hanya membutuhkan waktu 10 menit. Biasanya ada sedikit rasa nyeri pada saat jarum dimasukkan, tetapi setelah itu rasa nyeri akan hilang. Standard unit pengambilan darah hanya sekitar 0,48 liter. Darah segar yang diambil disimpan dalam kantong plastik yang sudah mengandung bahan pengawet dan komponen anti pembekuan. Sejumlah kecil contoh darah dari penyumbang diperiksa untuk mencari adanya penyakit infeksi seperti AIDS, hepatitis virus dan sifilis. Darah yang didinginkan dapat digunakan dalam waktu selama 42 hari. Pada keadaan tertentu, (misalnya untuk mengawetkan golongan darah yang jarang), sel darah merah bisa dibekukan dan disimpan sampai selama 10 tahun. Karena transfusi darah yang tidak cocok dengan resipien dapat berbahaya, maka darah yang disumbangkan, secara rutin digolongkan berdasarkan jenisnya; apakah golongan A, B, AB atau O dan Rh-positif atau Rh-negatif. Sebagai tindakan pencegahan berikutnya, sebelum memulai transfusi, pemeriksa mencampurkan setetes darah donor dengan darah resipien untuk memastikan keduanya cocok: teknik ini disebut cross-matching. Darah dan Komponen Darah Seseorang yang membutuhkan sejumlah besar darah dalam waktu yang segera (misalnya karena perdarahan hebat), bisa menerima darah lengkap untuk membantu memperbaiki volume cairan dan sirkulasinya. Darah lengkap juga bisa diberikan jika komponen darah yang diperlukan tidak dapat diberikan secara terpisah. Komponen darah yang paling sering ditransfusikan adalah packed red blood cells (PRC), yang bisa memperbaiki kapasitas pengangkut oksigen dalam darah. Komponen ini bisa diberikan kepada seseorang yang mengalami perdarahan atau penderita anemia berat. Yang jauh lebih mahal daripada PRC adalah frozen-thawed red blood cells, yang biasanya dicadangkan untuk transfusi golongan darah yang jarang. Beberapa orang yang membutuhkan darah mengalami alergi terhadap darah donor. Jika obat tidak dapat mencegah reaksi alergi ini, maka harus diberikan sel darah merah yang sudah dicuci. Jumlah trombosit yang terlalu sedikit (trombositopenia) bisa menyebabkan perdarahan spontan dan hebat. Transfusi trombosit bisa memperbaiki kemampuan pembekuan darah. Faktor pembekuan darah adalah protein plasma yang secara normal bekerja dengan trombosit untuk membantu membekunya darah. Tanpa pembekuan, perdarahan karena suatu cedera tidak akan berhenti. Faktor pembekuan darah yang pekat bisa diberikan kepada penderita kelainan perdarahan bawaan, seperti hemofilia atau penyakit von Willebrand. Plasma juga merupakan sumber dari faktro pembekuan darah. Plasma segar yang dibekukan digunakan pada kelainan perdarahan, dimana tidak diketahui faktor pembekuan mana yang hilang atau jika tidak dapat diberikan faktor pembekuan darah yang pekat. Plasma segar yang dibekukan juga digunakan pada perdarahan yang disebabkan oleh pembentukan protein faktor pembekuan yang tidak memadai, yang merupakan akibat dari kegagalan hati. Meskipun jarang, sel darah putih ditransfusikan untuk mengobati infeksi yang mengancam nyawa penderita yang jumlah sel darah putihnya sangat berkurang atau penderita yang sel darah putihnya tidak berfungsi secara normal. Pada keadaan ini biasanya digunakan antibiotik. Antibodi (imunoglobulin), yang merupakan komponen darah untuk melawan penyakit, juga kadang diberikan untuk membangun kekebalan pada orang-orang yang telah terpapar oleh penyakit infeksi (misalnya cacar air atau hepatitis) atau pada orang yang kadar antibodinya rendah. Prosedur Donor Darah Khusus Pada transfusi tradisional, seorang donor menyumbangkan darah lengkap dan seorang resipien menerimanya. Tetapi konsep ini menjadi luas. Tergantung kepada keadaan, resipien bisa hanya menerima sel dari darah, atau hanya menerima faktor pembekuan atau hanya menerima beberapa komponen darah lainnya. Transfusi dari komponen darah tertentu memungkinkan dilakukannya pengobatan yang khusus, mengurangi resiko terjadinya efek samping dan bisa secara efisien menggunakan komponen yang berbeda dari 1 unit darah untuk mengobati beberapa penderita. Pada keadaan tertentu, resipien bisa menerima darah lengkapnya sendiri (transfusi autolog).

Aferesis. Pada aferesis, seorang donor hanya memberikan komponen darah tertentu yang diperlukan oleh resipien. Jika resipien membutuhkan trombosit, darah lengkap diambil dari donor dan sebuah mesin akan memisahkan darah menjadi komponen-komponennya, secara selektif memisahkan trombosit dan mengembalikan sisa darah ke donor. Karena sebagian besar darah kembali ke donor, maka donor dengan aman bisa memberikan trombositnya sebanyak 8-10 kali dalam 1 kali prosedur ini. Transfusi autolog. Transfusi darah yang paling aman adalah dimana donor juga berlaku sebagai resipien, karena hal ini menghilangkan resiko terjadi ketidakcocokan dan penyakit yang ditularkan melalui darah. Kadang jika seorang pasien mengalami perdarahan atau menjalani pembedahan, darah bisa dikumpulkan dan diberikan kembali. Yang lebih sering terjadi adalah pasien menyumbangkan darah yang kemudian akan diberikan lagi dalam suatu transfusi. Misalnya sebulan sebelum dilakukannya pembedahan, pasien menyumbangkan beberapa unit darahnya untuk ditransfusikan jika diperlukan selama atau sesudah pembedahan. Donor Terarah atau Calon Donor. Anggota keluarga atau teman dapat menyumbangkan darahnya secara khusus satu sama lain, jika golongan darah resipien dan darah donor serta faktor Rhnya cocok. Pada beberapa resipien, dengan mengetahui donornya akan menimbulkan perasaan tenang, meskipun darah dari anggota keluarga atau teman belum pasti lebih aman dibandingkan dengan darah dari orang yang tidak dikenal. Darah dari anggota keluarga diobati dengan penyinaran untuk mencegah penyakit graft-versus-host, yang meskipun jarang terjadi, tetapi lebih sering terjadi jika terdapat hubungan darah diantara donor dan resipien.

Tindakan Pencegahan dan Reaksi Untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya reaksi selama transfusi, dilakukan beberapa tindakan pencegahan.Setelah diperiksa ulang bahwa darah yang akan diberikan memang ditujukan untuk resipien yang akan menerima darah tersebut, petugas secara perlahan memberikan darah kepada resipien, biasanya selama 2 jam atau lebih untuk setiap unit darah. Karena sebagian besar reaksi ketidakcocokan terjadi dalam15 menit pertama, , maka pada awal prosedur, resipien harus diawasi secara ketat. Setelah itu, petugas dapat memeriksa setiap 30- 45 menit dan jika terjadi reaksi ketidakcocokan, maka transfusi harus dihentikan. Sebagian besar transfusi adalah aman dan berhasil; tetapi reaksi ringan kadang bisa terjadi, sedangkan reaksi yang berat dan fatal jarang terjadi. Reaksi yang paling sering terjadi adalah demam dan reaksi alergi ( hipersensitivitas), yang terjadi sekitar 1-2% pada setiap transfusi. Gejalanya berupa: gatal-gatal kemerahan pembengkakan pusing demam sakit kepala. Gejala yang jarang terjadi adalah kesulitan pernafasan, bunyi mengi dan kejang otot. Yang lebih jarang lagi adalah reaksi alergi yang cukup berat. Walaupun dilakukan penggolongan dan crossmatching secara teliti, tetapi kesalahan masih mungkin terjadi sehingga sel darah merah yang didonorkan segera dihancurkan setelah ditransfusikan (reaksi hemolitik0. Biasanya reaksi ini dimulai sebagai rasa tidak nyaman atau kecemasan selama atau segera setelah dilakukannya transfusi. Kadang terjadi kesulitan bernafas, dada terasa sesak, kemerahan di wajah dan nyeri punggung yang hebat. Meskipun sangat jarang terjadi, reaksi ini bisa menjadi lebih hebat dan bahkan bisa berakibat fatal. Untuk memperkuat dugaan terjadinya reaksi hemolitik ini, dilakukan pemeriksaan untuk melihat apakah terdapat hemoglogin dalam darah dan air kemih penderita. Resipien bisa mengalami kelebihan cairan. Yang paling peka akan hal ini adalah resipien penderita penyakit jantung, sehingga transfusi dilakukan lebih lambat dan dipantau secara ketat. Penyakit graft-versus-host merupakan komplikasi yang jarang terjadi, yang terutama mengenai orang-orang yang mengalami gangguan sistem kekebalan karena obat atau penyakit. Pada penyakit ini, jaringan resipien ( host) diserang oleh sel darah putih donor (graft). Gejalanya berupa demam, kemerahan, tekanan darah rendah, kerusakan jaringan dan syok

TERAPI FARMAKO 1) ECATROL GOLONGAN KANDUNGAN Calcitriol. INDIKASI Osteoporosis pasca menopause, osteodistrofi ginjal pada gagal ginjal kronis, hipoparatiroid pasca operasi, hipoparatiroid idiopatik, pseudohipoparatiroidisme, rakhitis karena defisiensi vitamin D.

KONTRAINDIKASI Hiperkalsemia, hipersensitif terhadap calcitrol. PERHATIAN Hamil, laktasi, anak usia kurang 3 tahun atau dengan dialisa. Monitor kadar kalsium 2 x seminggu. INTERAKSI OBAT Diuretik tiazid, vitamin D, fenitoin, fenobarbital, kolestiram. EFEK SAMPING Lemah, sakit kepala, mengantuk, mual, muntah, mulut kering, konstipasi, nyeri otot, nyeri tulang, metalic taste, poliuria, polidipsia, anoreksia, hipertensi, berat badan menurun, nokturia, konjungtivitis, pankreantitis, fotofobia, rinore, pruritus, hipertermia, libido berkurang, kenaikan, basal ureum nitrogen, albuminuria, hiperkolesterolemia, kenaikan serum glutamic transaminase dan serum glutamic pyruvic transaminase, kalsifikasi ektopik. INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin. KEMASAN Kapsul lunak 0,25 mg x 30's DOSIS Pasien dialisa: Awal 0,25 mcg/hari, dapat ditingkatkan 0,25 mcg/hari pada interval 4 - 8 minggu. Hipoparatiroid dan rakitis : Awal 0,25 mcg/hari, pada pagi hari. Dapat ditingkatkan dalam interval 2 - 4 minggu. Hipoparatiroid Dewasa dan anak usia 6 tahun atau lebih : 0,5 - 2 mcg/hari. Anak usia 1 - 5 tahun: 0,25 - 0,75 mcg/hari. Osteoporosis pasca menopause : 2 x sehari 0,25 mcg. PENYAJIAN Dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau tidak 2) TORAL GOLONGAN KANDUNGAN Torasemide. INDIKASI Pengobatan edema akibat gagal jantung kongestif, penyakit ginjal atau sirosis hati, pengobatan edema akibat gagal ginjal kronis, hipertensi. KONTRA INDIKASI Anuria (tidak dibentuknya kemih oleh ginjal) pada gagal ginjal, koma atau prekoma hepatis, hipotensi, hipovolemia, hiponatremia, hipokalemia, gangguan berat pada berkemih. PERHATIAN Pantau elektrolit serum terutama kadar Kalium selama pengobatan jangka panjang. Gangguan berkemih harus diperbaiki sebelum pengobatan dimulai. Wanita hamil, menyusui, anak-anak. INTERAKSI OBAT - mempertinggi efek yang tidak diinginkan dari glikosida jantung. - meningkatkan efek hemat Kalium dari mineralokortikoida, glukokortikoida, dan laksatif. - efek dikurangi oleh obat-obat anti inflamasi non steroid dan Probenesid. - mempotensiasi aksi antihipertensi, relaksan otot seperti Kurare dan Teofilin. - hipotensi meningkat dengan penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE). - mengurangi efek antidiabetik, noradrenalin, dan adrenalin. - meningkatkan efek ototoksis dan nefrotoksis dari aminoglikosida,Sisplatin,dan Sefalosporin. - menurunkan bioavailabilitas dari Kolestiramin. EFEK SAMPING Gangguan lambung-usus, deplesi air dan elektrolit, sakit kepala, pusing, mengantuk, kelesuan/kelemahan, kram otot, gangguan jantung dan pembuluh darah, retensi urin dan peregangan kandung empedu. Reaksi alergika. Gangguan hematologikal.

INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL Baik penelitian reproduksi hewan tidak menunjukkan risiko pada janin maupun penelitian terkendali pada wanita hamil atau hewan coba tidak memperlihatkan efek merugikan (kecuali penurunan kesuburan) dimana tidak ada penelitian terkendali yang mengkonfirmasi risiko pada wanita hamil semester pertama (dan tidak ada bukti risiko pada trisemester selanjutnya). KEMASAN Tablet 5 mg x 30 butir. DOSIS Edema akibat gagal jantung kongestif : diawali dengan 10-20 mg sekali sehari. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 40 mg/hari. Edema akibat sirosis hati : diawali dengan 5-10 mg sekali sehari. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 40 mg/hari. Edema akibat gagal ginjal kronis : diawali dengan 20 mg sekali sehari. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 200 mg sekali sehari. Hipertensi : diawali dengan 2,5-5 mg sekali sehari. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 10 mg sekali sehari. PENYAJIAN Dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau tidak 3) PRORENAL GOLONGAN KANDUNGAN Mengandung : - DL-3-metil-2-okso-asam valerianat (analog INDIKASI Terapi insufisiensi ginjal kronik bersama dengan diet tinggi kalori-rendah protein, pada retensi yang terkompensasi atau dekompensasi. KONTRA INDIKASI - Hiperkalsemia. - Gangguan metabolisme asam amino. - Belum ada informasi mengenai efektivitas dan keamanan untuk anak-anak dan wanita hamil. PERHATIAN Pastikan kecukupan kebutuhan kalori. Untuk memastikan bermanfaat secara anabolik, pasien harus diberikan diet sebesar 150-170 KJ(35-40 Kkal)/kg berat badan/hari. Sejalan dengan perbaikan gejala uremia, penggunaan aluminium hidroksida secaa bersamaan harus dikurangi. Kalsium : 1 tablet mengandung 50 mg kalsium, dapat menyebabkan hiperkalsemia. Terutama jika lebih 25 tablet, digunakan per hari atau ketika oabt lain yang mengandung kalsium, atau antasid diberikan secara simultan. Oleh karena inu tingkat serum kalsium harus dipantau secara teratur. INTERAKSI OBAT Agar tidak mempengaruhi absorpsi, obat yang menghasilkan bentuk yang agak sukar larut dengan adanya kalsium, sebaiknya tidak digunakan bersamaan dengan obat ini. EFEK SAMPING Dapat menyebabkan hiperkalsemia. INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL Penelitian terkendali pada wanita tidak menunjukkan risiko kepada janin pada trisemester pertama (dan tidak ada bukti risiko pada trisemester selanjutnya), dan jauh dari kemungkinan berbahaya. KEMASAN Box 10 Strip @ 10 Tablet Salut Selaput DOSIS Insufisiensi Ginjal Kronik : Pada umumnya 3 kali sehari 4-8 tablet sewaktu makan, ditelan utuh.

4)

5)

6)

7)

8)

Retensi yang Terkompensasi : Pada umumnya 3 kali sehari 4-6 tablet bersama dengan nutrisi tinggi kalori-rendah protein 0.5-0.6 protein/kg berat badan/hari yang setara 35-45 gram dan 150-170 KJ (35-40 Kkal)/kg berat badan/hari. Retensi yang terdekompensasi : Pada umumnya 3 kali sehari 4-8 tablet bersama dengan nutisi tinggi kalori-rendah protein 0.3-0.4 protein.kg berat badan/hari yang setara dengan 20-30 gram dan 150-170 kg (35-45 Kkal)/kg berat badan/hari. Dosis tersebut diatas untuk dewasa dangan berat badan 70 kg. Dosis Maksimum : 50 tablet per hari. Obat ini diberikan sebagai terapi jangka panjang tergantung pada tingkat insufisiensi renal. PENYAJIAN Dikonsumsi bersamaan dengan makanan Prazosin INDIKASI: pengobatan hipertensi ringan hingga sedang . Penggunaan tidak resmi penatalaksanaan obstruksi aliran urin pada pasien dengan benigna prostat hipertropi. KERJA OBAT: mendilatasi arteri dan vena dengan menghambat reseptor adenergik alfa, pascasinaps, mengurangi kontraksi otot polos kapsula pospat EFEK TERAPEUTIK: menurunkan tekanan darah, mengurangi gejala hipertropi, menurunkan preload dan afterload jantung, mengurangi gejala hipertrofi prostat (urgensi urin, nokturia) KONTRAINDIKASI: hipersensitivitas, ehamilan, laktasi, atau anak-anak, angina pectoris, bila menambahkan diuretic kurangi dosis EFEK SAMPING: pusing, mengantuk, sakit kepala, penglihatan kabur, hipotensi, edema, mulut kering, mual, muntah, impotensi, diare, palpitasi. DOSIS: PO(dewasa) 1mg 2-3 kali sehari diawal tingkatkan secara bertahap sampai dosis rumatan 6-15 mg/hari. Sediaan: kapsul 1mg, 2mg, 5mg Natrium Polistirena INDIKASI: pengobatan hiperkalemia ringan sampai sedang KONTRAINDIKASI: hiperkalemia yang mengancam kehidupan. Hipersensitivitas terhadap sakarin, intoleran terhadap alcohol, edema, konstipasi, gangguan jantung kongestif. EFEK SAMPING: konstipasi. Iritasi lambung, hipokalemia, hipokalsemia, retensi natrium, anoreksia, mual,muntah DOSIS: tiap gram menngandung 4,1 mEq natrium , PO dewasa (15 g 1-4 kali sehari dalam air atau sorbitol) PO anak ( g/kg/dosis) SEDIAAN: suspense(15 g natrium polistirena sulfonat dengan 20 g sorbitol/60 ml, serbuk (15 g/4 sendok the peres) Fenitoin INDIKASI: pengobatan dan pencegahan kejang tonik klonik dan kejang parsial kompleks, sebagai antiaritmia terutama unutk aritmia yang berhubungan dengan toksisitas glikosida jantung, penatalaksanaan sindrom nyeri, termasuk neuralgia trigeminus. KONTRAINDIKASI : hipersensitivitas terhadap glikol propilena, intoleran alcohol, sinus bradikardi, penyakit hati yang parah, kehamilan, laktasi, pasien obesitas EFEK SAMPING: nistagmus, ataksia, koma, mual, muntah, osteomalaisia, demam, limpadenopati DOSIS: PO dewasa (300-400 mg/hari, dosis maksimal 600 mg/hari) PO lansia (3 mg/kg/hari ) PO anakanak (5 mg/kg, 4-8 mg/kg/hari) SEDIAAN: tablet kunyah (50 mg) suspense oral (30 mg/5ml, 125 mg/ml) Furosemid INDIKASI: edema akibat gagal jantung kongestif, penyakit hati dan ginjal, hiperkalsemia pada keganasan Kerja obat : menghambat reabsorbsi natrium dan klorida dari ansa henle dan tubulus ginjal distal, meningkatkan ekskresi ginjal yang terdiri dari air, natrium, klorida, magnesium, hydrogen dan kalsium. KONTRAINDIKASI kehamilan atau laktasi , penyakit hati yang parah, diabetes mellitus, anuria EFEK SAMPING: pusing, sakit kepala, ensepalopati, tinnitus, hipotensi, mual, muntah, ruam, kram otot, hiponatremia DOSIS: PO, IM, IV dewasa (20-80 mg/hari) PO, IM, IV anak-anak (1-2 mg/kg/hari) SEDIAAN: tablet (20mg,40 mg, 80 mg), larutan oral (40 mg/5 ml), injeksi (10 mg/ml) Kalsitriol Indikasi: penatalaksanaan hipokalsemia pada pasien gagal ginjal kronik, hipoparatiroidisme atau pseudohipoparatiroidisme Kerja obat: bentuk aktif sintetik dari vitamin D, meningkatkan absorbs kalsium dari saluran GI Kontraindikasi: hiperkalsemia, kehamilan, laktasi, hiperparatiroidisme Efek samping; kelemahan, sakit kepala, fotofobia, aritmia, nyeri otot, nyeri tulang Dosis: PO dewasa (0,25 mcg/hari) PO anak-anak (0,25-2 mcg/hari) IV dewasa(0,5 mcg)

Sedian: kapsul (0,25 mcg, 0,5 mcg), injeksi (1 mcg/ml, 2 mcg/ml) 9) Heparin INDIKASI : gangguan tromboembolik, fibrilasi atrium dengan embolisasi,Kerja obat: memperkuat efek antitrombin III, pencegahan pembentukan thrombus, pencegahan thrombin yang sudah ada KONTRAINDIKASI: hipersensitivitas terhadap protei n babi dan sapi, perdarahan tidak terkendali, luka terbuka, cedera otak atau sumsum tulang belakang EFEK SAMPING: hepatitis, ruam, urtikaria, demam DOSIS: Bolus IV dewasa (10.000 unit), Bolus IV intermitten anak-anak (50 unit/kg), infus IV dewasa (50.000 unit)Infus IV anak-anak (50 unit/kg)dilanjutkan dengan 20.000 unit/m 2/kg, SC dewasa (5000 unit IV) SEDIAAN: injeksi (10 unit/ml, 100 unit/ml, 1000 unit/ml, 10.000 unit/ml)

5. Hemodialisa A. DIALISIS Dialisis diperlukan apabila sudah sampai pada tahap akhir kerusakan ginjal atau gagal ginjal terminal (End Stage Renal Disease). Biasanya terjadi apabila kerusakan ginjal sudah mencapai 85 90 persen. Seperti halnya ginjal sehat, tindakan dialisis juga menjaga agar tubuh berada dalam keseimbangan. Tindakan dialisis dilakukan untuk membuang sisa sisa metabolisme, dan kelebihan cairan agar tidak menumpuk di dalam tubuh, menjaga level yang aman dari unsur unsur kimiawi dalam tubuh seperti potasium dan sodium. Selain itu tindakan dialisis juga untuk membantu mengkontrol tekanan darah. Bila ginjal gagal melakukan fungsinya, sehingga bermacam- macam produk sisa termasuk garam dan air menumpuk dalam tubuh, perlu dilakukan dialisis untuk mengeluarkan produk-produk sisa tersebut. Proses dialisis sesungguhnya menggunakan sifat-sifat dari membran semipermeabel, di mana membran tersebut hanya dapat dilalui oleh zat-zat dengan berat molekul yang kecil dan tidak dapat ditembus oleh zat-zat dengan berat molekul besar. Melalui membran semipermeabel tersebut kelebihan air, macam-macam produk sisa yang menumpuk dalam tubuh ataupun zat-zat toksik lainnya dapat dikeluarkan dari tubuh penderita gagal ginjal ataupun untuk meningkatkan kerja ginjal pada terapi keracunan. Untuk melangsungkan proses dialisis diperlukan suatu cairan yang mirip dengan cairan ekstraseluler ideal. Cairan ini disebut cairan dialisis yang mengandung elektrolit dan dekstrosa. Prinsip dialisis : Bila 2 macam cairan dengan kepekatan yang berbeda dibatasi oleh membran semipermeabel maka oleh karena proses konveksi dan difusi, kepekatan cairan akan berubah. Cairan yang kurang pekat akan menjadi lebih pekat dan yang pekat menjadi kurang pekat. Pada proses dialisis, cairan dialisis dialirkan pada salah satu sisi permukaan dari membran semipermeabel, sedangkan darah pasien dialirkan dalam arah yang berlawanan terhadap aliran cairan dialisis pada sisi lain dari membran tersebut. Dalam proses tersebut akan terjadi pertukaran ion antara darah dan cairan dialisis. Dengan menaikkan osmolaritas, cairan dialisis (menaikkan konsentrasi dekstrosa) dapat membantu mengeluarkan kelebihan air dari dalam tubuh. Dengan mengurangi konsentrasielektrolit tertentu dapat mengeluarkan elektrolit dalam darahdengan selektif, sehingga dapat mengoreksi keseimbanganelektrolit. Ada dua macam pengobatan dengan dialisis, yaitu hemodialisis dan peritoneal dialisis. Peritoneal dialisis Pada peritoneal dialisis, sebagai membran semipermeabel adalah peritoneum (selaput perut). Cairan dialisat adalah cairan yang mempunyai komposisi zat terlarut yang mirip dengan plasma darah. Cara : cairan dialisat dialirkan ke dalam rongga perut, dibiarkan selama 30 menit di dalam rongga perut. Disini terjadi proses konveksi dan difusi, sehingga sampah metabolisme dan racun tubuh akan berpindah ke cairan dialisat; kemudian cairan dialisat dikeluarkan. Hal ini dilakukan berulang-ulang sampai sampah metabolisme dan racun tubuh berkurang. Pada proses dialisis intraperiotoneal, cairan dialisis dimasukkan dengan kateter ke dalam peritoneum, sehingga pertukaran ion terjadi sepanjang membran peritoneal. Pada interval waktu tertentu cairan dialisis tersebut harus diganti atau dapat disirkulasi kembali melalui suatu adsorbent chamber. Hemodialisis :

Hemodialisis adalah suatu cara untuk memisahkan darah dari sampah metabolisme dan racun tubuh bila ginjal sudah tak berfungsi. Disini digunakan ginjal buatan yang berbentuk mesin hemodialisis. Cara kerja : Darah dikeluarkan dari tubuh melalui pipa-pipa plastik menuju mesin ginjal buatan (mesin hemodialisis). Setelah darah bersih dari sisa metabolisme dan racun tubuh, darah akan kembali ke tubuh. Pada GGA dilakukan hemodialisis sampai fungsi ginjal membaik. Pada GGK berat, dilakukan hemodialisis 2-3 kali seminggu, diulang seumur hidup atau sampai dilakukan cangkok ginjal. Faktor-faktor yang mempengaruhi hemodialisis: 1. Aliran darah Secara teori seharusnya aliran darah secepat mungkin. Hal-hal yang membatasi kemungkinan tersebut antara lain : tekanan darah, jarum. Terlalu besar aliran darah bisa menyebabkan syok pada penderita. 2. Luas selaput/ membran yang dipakai Yang biasa dipakai : 1-1,5 cm2. Tergantung dari besar badan/ berat badan. 3. Aliran dialisat Semakin cepat aliran dialisat semakin efisien proses hemodialisis, menimbulkan borosnya pemakaian cairan. 4. Temperatur suhu dialisat Temperature dialisat tidak boleh kurang dari 360C karena bisa terjadi spasme dari vena sehingga aliran darah melambat dan penderita menggigil. Temperatur dialisat tidak boleh lebih dari 420C karena bisa menyebabkan hemolisis.

Pada proses hemodialisis ini digunakan membran buatan semipermeabel yang berfungsi sebagai ginjal buatan. Juga dipergunakan suatu mesin untuk mengalirkan darah pasien melalui salah satu sisi permukaan dari membran semipermeabel sebelum dikembalikan ke sirkulasi darah tubuh pasien. Pada saat yang sama cairan hemodialisis dipompakan ke dalam mesin dan dialirkan melalui sisi lain dari permukaan semipermeabel, sehingga terjadi pertukaran ion antara darah pasien dengan cairan hemodialisis. Melalui membran semi-permeabel yang mengandung lubang-lubang kecil tersebut produk-produk sisa dari darah pasien seperti urea, kreatinin, fosfat, kalium dan lainnya termasuk kelebihan air serta garam dari tubuh akan lewat dan masuk ke dalam cairan hemodialisis yang mengalir dengan arah berlawanan dari aliran darah pasien. Walaupun demikian, protein dan sel-sel darah tidak dapat menembus melalui lubang-lubang kecil dalam membran semi-permeabel tersebut. Bakteri dan virus yang mungkin mengkontaminasi cairan hemodialisis juga tidak dapat masuk ke dalam aliran darah pasien melalui membran tersebut karena ukurannya lebih besar dari lubang-lubang kecil tersebut. B. KONSEP TEORI HEMODIALISA 1. Pengertian

Menurut Price dan Wilson (1995) dialisa adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa dan dialisa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu. Sedangkan menurut Tisher dan Wilcox (1997) hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit larutan) melalui membran. Dengan memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulansi dan produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat (Tisher & Wilcox, 1997). Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer (suatu membran semipermeabel) yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan (NKF, 2006). 2. Indikasi Price dan Wilson (1995) menerangkan bahwa tidak ada petunjuk yang jelas berdasarkan kadar kreatinin darah untuk menentukan kapan pengobatan harus dimulai. Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Pengobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Pengobatan biasanya juga dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml pada pria , 4 mg/100 ml pada wanita dan glomeluro filtration rate (GFR) kurang dari 4 ml/menit. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak dilakukan lagi. Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik. Kemudian Thiser dan Wilcox (1997) menyebutkan bahwa hemodialisa biasanya dimulai ketika bersihan kreatinin menurun dibawah 10 mL/menit, ini sebanding dengan kadar kreatinin serum 810 mg/dL. Pasien yang terdapat gejala-gejala uremia dan secara mental dapat membahayakan dirinya juga dianjurkan dilakukan hemodialisa. Selanjutnya Thiser dan Wilcox (1997) juga menyebutkan bahwa indikasi relatif dari hemodialisa adalah azotemia simtomatis berupa ensefalopati, dan toksin yang dapat didialisis. Sedangkan indikasi khusus adalah perikarditis uremia, hiperkalemia, kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik (oedem pulmonum), dan asidosis yang tidak dapat diatasi. 3. Kontra Indikasi Menurut Thiser dan Wilcox (1997) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI (2003) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003). 4. Tujuan Menurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari pengobatan hemodialisa antara lain : a. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain. b. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat. c. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal. d. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain. 5. Proses Hemodialisa

Suatu mesin hemodialisa yang digunakan untuk tindakan hemodialisa berfungsi mempersiapkan cairan dialisa (dialisat), mengalirkan dialisat dan aliran darah melewati suatu membran semipermeabel, dan memantau fungsinya termasuk dialisat dan sirkuit darah korporeal. Pemberian heparin melengkapi antikoagulasi sistemik. Darah dan dialisat dialirkan pada sisi yang berlawanan untuk memperoleh efisiensi maksimal dari pemindahan larutan. Komposisi dialisat, karakteristik dan ukuran membran dalam alat dialisa, dan kecepatan aliran darah dan larutan mempengaruhi pemindahan larutan (Tisher & Wilcox, 1997). Dalam proses hemodialisa diperlukan suatu mesin hemodialisa dan suatu saringan sebagai ginjal tiruan yang disebut dializer, yang digunakan untuk menyaring dan membersihkan darah dari ureum, kreatinin dan zat-zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh. Untuk melaksanakan hemodialisa diperlukan akses vaskuler sebagai tempat suplai dari darah yang akan masuk ke dalam mesin hemodialisa (NKF, 2006). Suatu mesin ginjal buatan atau hemodializer terdiri dari membran semipermeabel yang terdiri dari dua bagian, bagian untuk darah dan bagian lain untuk dialisat. Darah mengalir dari arah yang berlawanan dengan arah darah ataupun dalam arah yang sama dengan arah aliran darah. Dializer merupakan sebuah hollow fiber atau capillary dializer yang terdiri dari ribuan serabut kapiler halus yang tersusun pararel. Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil ini, dan cairan dialisat membasahi bagian luarnya. Dializer ini sangat kecil dan kompak karena memiliki permukaan yang luas akibat adanya banyak tabung kapiler (Price & Wilson, 1995). Menurut Corwin (2000) hemodialisa adalah dialisa yang dilakukan di luar tubuh. Selama hemodialisa darah dikeluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter masuk ke dalam sebuah mesin yang dihubungkan dengan sebuah membran semipermeabel (dializer) yang terdiri dari dua ruangan. Satu ruangan dialirkan darah dan ruangan yang lain dialirkan dialisat, sehingga keduanya terjadi difusi. Setelah darah selesai dilakukan pembersihan oleh dializer darah dikembalikan ke dalam tubuh melalui arterio venosa shunt (AV-shunt). Selanjutnya Price dan Wilson (1995) juga menyebutkan bahwa suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu lagi untuk cairan dialisa. Darah mengalir dari pasien melalui tabung plastik (jalur arteri/blood line), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke pasien melalui jalur vena. Cairan dialisa membentuk saluran kedua. Air kran difiltrasi dan dihangatkan sampai sesuai dengan suhu tubuh, kemudian dicampur dengan konsentrat dengan perantaraan pompa pengatur, sehingga terbentuk dialisat atau bak cairan dialisa. Dialisat kemudian dimasukan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi sepanjang membran semipermeabel dari hemodializer melalui proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terutama dicapai dengan membuat perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dengan dialisat. Perbedaaan tekanan hidrostatik dapat dicapai dengan meningkatkan tekanan positif di dalam kompartemen darah dializer yaitu dengan meningkatkan resistensi terhadap aliran vena, atau dengan menimbulkan efek vakum dalam ruang dialisat dengan memainkan pengatur tekanan negatif. Perbedaaan tekanan hidrostatik diantara membran dialisa juga meningkatkan kecepatan difusi solut. Sirkuit darah pada sistem dialisa dilengkapi dengan larutan garam atau NaCl 0,9 %, sebelum dihubungkan dengan sirkulasi penderita. Tekanan darah pasien mungkin cukup untuk mengalirkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal (di luar tubuh), atau mungkin juga memerlukan pompa darah untuk membantu aliran dengan quick blood (QB) (sekitar 200 sampai 400 ml/menit) merupakan aliran kecepatan yang baik. Heparin secara terus-menerus dimasukkan pada jalur arteri melalui infus lambat untuk mencegah pembekuan darah. Perangkap bekuan darah atau gelembung udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke dalam aliran darah pasien. Untuk menjamin keamanan pasien, maka hemodializer modern dilengkapi dengan monitor-monitor yang memiliki alarm untuk berbagai parameter (Price & Wilson, 1995). Menurut PERNEFRI (2003) waktu atau lamanya hemodialisa disesuaikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 4 5 jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisa idealnya dilakukan 10 15 jam/minggu dengan QB 200300 mL/menit. Sedangkan menurut Corwin (2000) hemodialisa memerlukan waktu 3 5 jam dan dilakukan 3 kali seminggu. Pada akhir interval 2 3 hari diantara hemodialisa, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak normal lagi. Hemodialisa ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa. 6. Komplikasi Hemodialisa Menurut Tisher dan Wilcox (1997) serta Havens dan Terra (2005) selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang terjadi, antara lain: a. Kram otot

Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi. b. Hipotensi Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan. c. Aritmia Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa. d. Sindrom ketidakseimbangan dialisa Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmolosmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat. e. Hipoksemia Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar. f. Perdarahan Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan. g. Ganguan pencernaan Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala. h. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler. i. Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.
6. Aspek legal etik keperawatan Etika berkenaan dengan pengkajian kehidupan moral secara sistematis dan dirancang untuk melihat apa yang harus dikerjakan, apa yang harus dipertimbangkan sebelum tindakan tsb dilakukan, dan ini menjadi acuan untuk melihat suatu tindakan benar atau salah secara moral. Terdapat beberapa prinsip Etik dalam pelayanan kesehatan dan keperawatan yaitu : a. Autonomy (penentu pilihan) Prinsip ini menyatakan bahwa setiap individu mempunyai kebebasan menentukan tindakan atau keputusan berdasarkan rencana yang mereka pilih. Permasalahan yang muncul dari penerapan prinsip ini adalah adanya variasi kemampuan otonomi pasien yang dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, usia, penyakit, lingkungan rumah sakit, ekonomi, tersedianya informasi, dll. b. Non Maleficence (do no harm) Non Maleficence berarti tugas yang dilakukan perawat tidak menyebabkan bahaya bagi kliennya. Prinsip ini adalah prinsip dasar sebagaian besar kode etik keperawatan. Bahaya dapat berarti dengan sengaja membahayakan, resiko membahayakan, dan bahaya yang tidak disengaja. c. Beneficence (do good) Inti dari prinsip ini adalah tanggung jawab untuk melakukan kebaikan yang menguntungkan pasien dan menghindari perbuatan yang merugikan atau membahayakan pasien. Prinsip ini sering sulit sekali untuk diterapkan. Dalam hal ini yang perlu diperhatikan adalah adanya sumbangsih perawat terhadap kesejahteraan, kesehatan, keselamatan dan keamanan pasien. d. Justice (perlakuan adil) Prinsip ini menyatakan bahwa mereka yang membutuhkan pelayanan kesehatan dalam jumlah besar juga harus mendapatkan pelayanan kesehatan dalam jumlah besar, begitu pula sebaliknya. Ketika seseorang mempunyai kebutuhan kesehatan yang besar, maka ia harus mendapatkan sumber-sumber kesehatan yang besar pula. e. Fidelity (setia)

Prinsip ini diartikan sebagai tanggung jawab untuk tetap setia dengan suatu kesepakatan. Tanggung jawab dalam konteks hubungan perawat-pasien meliputi tanggung jawab menjaga janji, mempertahankan konfidensi dan memberikan perhatian/kepedulian. Salah satu cara untuk menerapkan prinsip ini adalah dengan menepati janji.

f. Veracity (kebenaran) Prinsip ini didefinisikan sebagai menyatakan hal yang sebenarnya dan tidak bohong. Perawat sering tidak memberitahukan kejadian yang sebenarnya pada pasien yang sakit parah. Namun penelitian pada pasien dalam keadaan terminal menjelaskan bahwa pasien ingin diberitahu tentang kondisinya secara jujur.

Identifikasi masalah Ini berarti mengklarifikasi masalah dilihat dari nilai-nilai, konflik dan hati nurani. Perawat juga harus mengkaji keterlibatnnya terhadap masalah etika yang timbul dan mengkaji parameter waktu untuk proses pembuatan keputusan. Tahap ini akan memberikan jawaban pada perawat terhadap pernyataan hal apakah yang membuat tindakan benar adalah benar?. Nilai-nilai diklasifikasi dan peran perawat dalam situasi yang terjadi diidentifikasi. Mengumpulkan data tambahan Informasi yang dikumpulkan dalam tahap ini meliputi orang-orang dekat dengan pasien yang terlibat dalam membuat keputusan bagi pasien, harapan/keinginan dari pasien dan orang yang terlibat dalam pembuatan keputusan. Perawat kemudian membuat laporan tertulis kisah dari konflik yang terjadi. Mengidentifikasi semua pilihan atau alternatif Semua tindakan yang memungkinkan harus terjadi termasuk hasil yang mungkin diperoleh beserta dampaknya. Tahap ini memberikan jawaban jenis tindakan apa yang benar? Memikirkan masalah etis yang berkesinambungan Ini berarti perawat mempertimbangkan nilai-nilai dasar manusia yang penting bagi individu, nilai-nilai dasar manusia yang menjadi pusat dari masalah dan prinsip-prinsip etis yang dikaitkan dengan masalah. Tahap ini menjawab pertanyaan bagaimana aturan-aturan tertentu diterapkan pada situasi tertentu? Membuat keputusan Ini berarti bahwa pembuat keputusan memilih tindakan yang menurut keputusan mereka paling tepat. Tahap ini menjawab pertanyaan etika Apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu? Melakukan tindakan dan mengkaji keputusan dan hasil PEMECAHAN KASUS DILEMA ETIK 1. Mengembangkan data dasar : a. Orang yang terlibat : Klien, keluarga klien, dokter, dan perawat b. Tindakan yang diusulkan : tidak menuruti keinginan klien untuk menghentikan hemodialisa c. Maksud dari tindakan tersebut : agar tidak membahayakan diri klien yaitu mempercepat kematian pasien. 2. Mengidentifikasi konflik akibat situasi tersebut : Penderitaan klien dengan gagal ginjal kronis yang harus bertahan hidup dengan hemodialisa seumur hidup, merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti ini terus-menerus. Pada saat akan dilakukan HD, klien mengatakan kepada perawat bahwa ini adalah HD terakhir yang akan ia lakukan. Keluarga mendukung/tidak mendukung. Konflik yang terjadi adalah : a. Penghentian HD dapat mempercepat kematian klien. b. Tidak memenuhi keinginan klien terkait dengan pelanggaran hak klien. 3. Tindakan alternatif tentang rangkaian tindakan yang direncanakan dan konsekuensi tindakan tersebut. Tidak menuruti keinginan pasien tentang penghentian HD. Konsekuensi :1) Tidak mempercepat kematian klien2) Keluhan pasien (emosi, pola hidup, keluarga, financial) 3) Pelanggaran terhadap hak pasien untuk menentukan nasibnya sendiri4) Keluarga (dari kasus tidak teridentifikasi) Tidak menuruti keinginan klien, dan perawat membantu meyakinkan dengan memberi penjelasan mengenai pentingnya HD pada klien dan keluarga. Konsekuensi :1) Tidak mempercepat kematian pasien 2) Klien dibawa pada kondisi untuk beradaptasi terus pada HD 3) Keinginan klien untuk menentukan nasibnya sendiri tidak terpenuhi. Tindakan alternative: untuk penatalaksaan HD tidak ada tidak ada tindakan alternatif Menuruti keinginan klien untuk menghentikan Hemodialisa berarti akan menurunkan kualitas hidup klien Konsekuensi :1) Risiko mempercepat kematian klien 2) Hak klien sebagian dapat terpenuhi.3) Tidak bearti juga kecemasan pada klien dan keluarganya dapat sedikit dikurangi. 4. Menentukan siapa pengambil keputusan yang tepat : Pada kasus di atas dokter adalah pihak yang membuat keputusan, karena dokterlah yang secara legal dapat memberikan ijin melakukan Hemodialisa. Namun hal ini perlu didiskusikan dengan klien dan keluarganya mengenai efek samping yang dapat ditimbulkan dari penghentian Hemodialisa. Perawat membantu klien dan keluarga klien dalam membuat keputusan bagi dirinya. Perawat selalu mendampingi pasien dan terlibat langsung dalam asuhan keperawatan yang dapat mengobservasi mengenai respon terhadap hemodialisa, kontrol emosi dan mekanisme koping klien, sistem dukungan dari keluarga, dan lain-lain.

5. Mendefinisikan kewajiban perawatan. Memfasilitasi klien dalam pelaksanaan hemodialisa sesuai ketentuan yang ada. Membantu proses adaptasi klien terhadap hemodialisa. Mengoptimalkan sistem dukungan. Membantu klien untuk menemukan mekanisme koping yang adaptif terhadap masalah yang sedang dihadapi. Membantu klien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinannya. Membuat keputusan Dalam kasus di atas terdapat tindakan yang memiliki risiko dan konsekuensi masing-masing terhadap klien. Perawat dan dokter perlu mempertimbangkan pendekatan yang paling menguntungkan / paling tepat untuk klien. Apabila intervensiintervensi tersebut efektif diteruskan namun apabila alternatif tindakan tidak efektif maka keputusan yang sudah ditetapkan antara petugas kesehatan dan klien/ keluarganya akan dilaksanakan.

Daftar Pustaka Brunner & Sudarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Volume 8. Jakarta :EGC Deglin, Judith Hopfer. 2004. Pedoman Obat Untuk Perawat. Jakarta : EGC. Doenges,Marilynne.2000.Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta: EGC Edisi 4. Pedoman Obat Untuk Perawat.2000.Jakarta: EGC Nursalam. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan . 2008. Jakarta : Salemba Medika. Potter & Perry. 1999. Fundamental Of Nursing Volume 2. Jakarta : EGC Price, Sylvia A.2005. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC www.pmi.com