Anda di halaman 1dari 26

Kelainan pada Anus BAB I PENDAHULUAN

I.A. ANATOMI DAN FISIOLOGI Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya.

Gambar 1 Anatomi anorektum Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rektum, sementara fisura anus nyeri sekali. Darah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 1

Kelainan pada Anus ke sistem kava melalui cabang v.iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. Sistem limfdari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf para aorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal. Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3cm. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. batas antara kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Didaerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses snorektum yang dapat menimbulkan fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern dan sfingter ekstern. sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter intern, oto longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik. Pendarahan arteri. arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yangkanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di setiap perempat sebelah kanan dan sebuah diperempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik didaerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin perdarahan di kedua ekstremitas bawah. Perdarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darah vena warna kebiruan.

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 2

Kelainan pada Anus Pendarahan vena. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan kearah kranial kedalam v.mesenterika inferiordan seterusnya melalui v.lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan ronggga perut menentukan tekanan di dalamnnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena didalam hati, sedangkan embolus septik dapat menyebabkan pileflebitis, v.hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam v.pudenda interna dan v. hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid. Penyaliran limfe. pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rektum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v.hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf ini. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis pleksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah kedalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus, dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual. Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur. Kontinensia anus bergantung pada konsistensi feses, tekanan didalam anus, tekanan didalam rektum, dan sudut anorektal. Makin encer feses, makin sunkar untuk menahannya didalam usus. Tekanan pada suasana istirahat didalam anus berkisar antara 25-100mmHg dan didalam rektum antara 5-20mmHg. Jika sudut antara rektum dan anus lebih dari 80 derajat, feses sukar dipertahankan.

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 3

Kelainan pada Anus Defekasi. Pada suasana normal, rektum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid kedalam rektum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bola isi sigmoid masuk kedalam rektum, dirasakan oleh rektum dan menimbulkan keinginan untuk defekasi. Rektum mempunyai kemauan khas untuk mengenai dan memisahkan bahan padat, cair dan gas. Sikap badan sewaktu defekasi yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat refleks peristalsis rektum, dibantu oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus ekstern. Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh, peristalsis kolon dan rektum tidak terganggu, dan struktur anatomi organ panggul yang utuh.1

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 4

Kelainan pada Anus BAB II PENYAKIT DI ANUS DAN PERIANAL II.A.HEMOROID Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan kelainan patologik. Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang terdapat pada semua orang yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, baru dilakukan tindakan.1 Hemoroid dibedakan secara anatomi dari letaknya relatif terhadap linea dentata antara interna dan eksterna.2 Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan. Anatomi Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh peritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka timbulah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi. Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 5

Kelainan pada Anus beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna

Gambar 2.Rektum dan anus normal Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.1,2

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 6

Kelainan pada Anus

Gambar 3. Hemoroid interna dan eksterna Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka. Faktor resiko 1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. 2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis 4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 7

Kelainan pada Anus 6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis. Beberapa gejala klinis yang tampak terjadi pada penderita hemoroid seperti: Klasifikasi Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi. Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri. Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi Dubur mengalami pendarahan (darah jernih dan menetes) Nyeri di sekitar anus dan rektum Iritasi dan gatal-gatal Tonjolan atau benjolan di anus1,2

Tabel 1. Hemoroid interna: Derajat dan penatalaksanaan


Derajat I II Tanda dan gejala Perdarahan, tidak ada prolaps Prolaps dengan reposisi spontan Perdarahan Prolaps, reposisi manual Perdarahan Prolpas tidak bisa direposisi Strangulasi Penatalaksanaan Modifikasi diet Ligasi Koagulasi Modifikasi diet Hemoroidektomi elektif Ligasi Modifikasi diet Hemoroidektomi elektif Hemoroidektoimi sito Modifikasi diet

III

IV

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 8

Kelainan pada Anus Pemeriksaan Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang membutuhkantekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pemeriksaan Colok Dubur Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Pemeriksaan Anoskopi Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar.1,2 Penatalaksanaan Medis Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi.

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 9

Kelainan pada Anus a. Non-farmakologis Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi. Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.1 b. Farmakologi Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu: 1. Obat yang memperbaiki defekasi. Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar. 2. Obat simptomatik. Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. 3. Obat penghenti perdarahan. Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. 4. Obat penyembuh dan pencegah serangan. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps. c. Minimal Invasif Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakantindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 10

Kelainan pada Anus hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil. Penatalaksanaan Tindakan Operatif Ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat hemoroid yang tidak berespon terhadap pengobatan medis. Rubber band ligation terbuat dari karet dan ditempatkan di sekitar dasar wasir dalam dubur. Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi karet.

Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau diisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid sedangkan pada ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama ligasi ialah timbulnya nyeri karena mengenai garis mukokutan. Untuk menghindari ini, gelang ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi sewaktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari.1,3,4
Sclerotherapy adalah salah satu bentuk pengobatan tertua. Suatu larutan kimia disuntikkan langsung ke dalam wasir atau daerah di sekitarnya. Larutan ini menyebabkan reaksi lokal yang merusak aliran darah dalam wasir. Teknik laser atau teknik elektrokoagulasi kedua teknik ini menggunakan perangkat khusus untuk membakar jaringan hemoroid.3 Cryotherapy teknik ini menggunakan suhu dingin untuk menghilangkan vena dan menyebabkan inflamasi dan jaringan parut. Hal ini memakan waktu lebih lama, terkait dengan rasa sakit setelah terapi, dan kurang efektif dibanding perawatan lainnya. Oleh karena itu, prosedur ini tidak umum digunakan.1,3

Hemorrhoidectomy Kadang-kadang, wasir meluas atau parah, entah itu hemoroid internal atau hemoroid eksternal, yang mungkin memerlukan operasi untuk menghilangkannya, operasi ini disebut sebagai hemorrhoidectomy. Metode ini adalah yang terbaik untuk menghilangkan hemoroid secara permanen. Hemorrhoidectomy adalah pengobatan untuk hemoroid derajat tingkat tiga dan empat. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 11

Kelainan pada Anus mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid interna derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid interna derajat IV yang mengalmi trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak menggangu sfingter anus.

Gambar 4: Hemoroidektomi Hemoroidopeksi dengan stapler- Karena bantalan hemoroid merupakan jaringan normal yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan, pada hemoroid derajat II dan IV tidak usah dilakukan hemoroidektomi, tetapi cukup menarik mukosa dan jaringan submukosa rektum distal ke atas dengan menggunakan sejenis stapler, sehingga hemoroid akan kembali ke posisi semula yang normal. Operasi hemoroid jenis ini dinamakan hemoroidopeksi dengan stapler dan nyeri pasca bedah pada tindakan ini sangat minimal.1,2,5

Gambar 5: Hemoroidopeksi dengan stapler

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 12

Kelainan pada Anus

Penatalaksanaan Tindakan non-operatif o o Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya. Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Membantu mencegah prolaps.2 Pencegahan Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain: 1. Jalankan pola hidup sehat 2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan) 3. Makan makanan berserat 4. Hindari terlalu banyak duduk 5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll. 6. Minum air yang cukup 7. Jangan menahan kencing dan berak 8. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan 9. Jangan mengejan berlebihan 10. Duduk berendam pada air hangat Prognosis Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.1 II.B. FISURA ANUS

Fisura anus atau juga disebut sebagai rekah anus atau fissure in ano merupakan luka epitel memanjang sejajar dengan sumbu anus.1 ini merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu
anus. fisura biasanya tunggal dan terletak digaris tengah posterior. Kadang terjadi infeksi disebelah oral dikripta antara kolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjukkan udem yang berkembang sampai merupakan hipertropi papila. Keadaan ini harus dibedakan dari

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 13

Kelainan pada Anus polip rektum. Daerah disebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik dengan bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik dikulit ini disebut umbai kulit (skin tag) yang menjadi tanda pengenal fisura anus. Fisura anus dengan papilla hipertropik disebelah dalam dan umbai kulit di sebelah luar merupakan trias. Fisura anus dapat terjadi karena iritasi akibat diare, penggunaan laksans, cedera partus, atau latrogenik. Sering penyebabnya tidak jelas.2 Gambaran klinis dan diagnosis. Biasanya anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali, dan darah segar dipermukaan tinja. Umumnya ada spasmesfingter: konstipasi desebabkan ketakutan defekasi sehingga ditunda terus menerus. Umbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. Colok dubur dapat dilakukan dengan menekan sisi di seberang fisura setelah pemberian anestesi topik berulang kali. Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama yaitu anestesi topik dan tekanan pada sisi kontralateral.

Gambar 6. Fisura anus Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti tuberkulosis, sifilis, aids, atau proktitis. Fisura anus kadang disertai hemoroid intern. Bila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri.2 Penatalaksanaan Agar defekasi lancar dengan feses lunak dianjurkan diet makanan kaya serat dengan minum cukup banyak. Obat topikal yang mengandung anestetik dapat berguna. Bila pengobatan ini tidak berhasil dapat dilakukan sfingterotomi intern, tanpa mengganggu sfingter ekterna. Sfingter dalam dibelah disisi samping kiri atau kanan. Fisura biasanya dibiarkan, sedangkan umbai kulit dikeluarkan. Dilatasi sfingter seluruhnya (termasuk sfingter ekstern) menurut Lord tidak dianjurkan sebab kadang mengakibatkan inkontinensia.

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 14

Kelainan pada Anus

Fisura anus merupakan kelainan yang kronik, yang sering kambuh atau menunjukan eksaserbasi. Penanganan konservatif berhasil baik, sedangkan tindakan sfingterektomi intern akan bermanfaat bila terapi konservatif tidak berhasil.2 II.C. ABSES ANOREKTAL Abses anorektal disebabkan oleh radang di ruang para rektum akibat infeksi kuman usus. Umumnya pintu infeksi terdapat dikelenjar rektum di kripta antar kolumna rektum. Penyebab lain adalah infeksi dari kulit anus, hematom, fisura anus, dan skleroterapi. Abses diberikan nama sesuai dengan letak anatomik seperti pelvirektal, iskiorectal, antarsfingter, marginal, yaitu disaluran anus dibawah epitel, dan perianal. Dalam praktek sehari-hari abses perianal paling sering ditemukan. Abses anorektal adalah koleksi pus di area anus dan rektum. Infeksi berasal dalam tingkat intersfingter, paling mungkin dalam salah satu kelenjar anus. Ini bisa menyebabkan abses intersfingter atau ia dapat meluas ke arah atas atau bawah (gambar 8 a ), secara horizontal (gambar 8 b ) atau secara melingkar (gambar 8 c ), menghasilkan beberapa gejala klinis.4

(a)

(b)

(c)

Gambar 8: (a) Pelbagai jenis penyebaran dari lokus primer di dalam zona intersfingter terhadap kanalis midanal. M.puborectalis telah di potong lintang untuk senang dikenali. (b) Diagram mendemonstrasi dua jenis jalan di mana abses pararektal bisa terbentuk. Adalah penting drainase dilakukan dengan cara yang benar. Jika tidak benar, ekstrasfingter atau suprasfingter fistula bisa terjadi. (c)Diagram mengilustrasi tiga plana dimana penyebaran sirkumferensial terjadi atau horseshoeing, bisa terjadi. Gambaran klinis.

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 15

Kelainan pada Anus Nyeri timbul bila abses terletak atau di sekitar anus atau kulit perianal. Gejala dan tanda sistemik radang biasanya cukup jelas seperti demam, leukositosis, dan mungkin kadang toksik. Tanda dan gejala lokal tergantung pada letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan vagina dapat dicapai gejala dalam seperti abses iskiorektal atau pelvirektal. Umumnya tidak ada gangguan defekasi.

Gambar 9. Lokasi terjadinya abses Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri, panas, dan akhirnya berflluktuasi. Penderita demam dan tak dapat duduk di sisi pantat yang sakit. Komplikasi terdiri dari perluasan ke ruang lain dan perforasi kedalam, ke anorektum, atau keluar melalui kulit perianal.4 Penatalaksanaan Penanganan abses terdiri dari penyaliran. Umumnya sudah ada pernanahan sewaktu penderita datang. pemberian antibiotik kurang berguna karena efeknya hanya untuk waktu terbatas dengan risiko keluhan dan tandanya tersamarkan. Rendam duduk dan analgesik memberikan pertolongan paliatif. Umumnya setelah perforasi spontan atau insisi abses untuk disalirkan, atau terbentuk fistel. Abses intersfingter didrainase dengan membagi sfingter internal pada tahap abses. Untuk abses perianal, suatu insisi kulit mudah dilakukan. Abses intermuskular dan abses supralevator, (bukannya ekstensi abses iskiorektal) juga perlu di drainase ke rektum letak rendah dan kanalis analis atas. Abses iskiorektal memerlukan drainase lika cepat melalui insisi berbentuk salib melalui kult dan jaringan subcutaneous di bawah ruang terinfeksi. Beberapa waktu, abses ini sangat dalam hingga lokalisasi jarum pada lokulasi awal purulen. Jika abses dibiarkan bisa menyebabkan

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 16

Kelainan pada Anus kerusakan, infeksi nekrosi perineum yang menyebar dan bisa berakibat fatal. Untuk abses horseshoe, ruang pasca anal dalam harus didrainase melalu insisi posterior midline dari porsi subcutaneous sfingter eksternal melaui abses ke ujung koksis, memisah sfingter eksternal superficial dan menyebabkan ruang pascaanal dan ekstensi iskioanal tidak beratap Inisis para-anal bisa dilakukan dan seton diletakkan untuk mendrainase ekstensi anterior abses horseshoe.4,7 II.D. FISTULA ANUS Hampir semua fistula anus, yang biasanya disebut fistula perianal atau fistula perianal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistula disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis, seperti tuberkulosis, amubiasis, atau morbus crohn. Fistula dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter. Mungkin fistula terletak, anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistula dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistula dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok kedepan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m. puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum goodsall.1,2

Gambar 10: Guddels law mengatakan jika suatu garis dibuat secara transversal melalui anus, suatu pembukaan eksternal anterior terhadap garis ini akan membawa kepada suatu traktus radial lurus, manakala suatu pembukaan eksternal yang terletak posterior terhadap garis ini akan Amirah Binti Dahalan/ 112011151 Page 17

Kelainan pada Anus

membawa kepada traktus melengkung dan suatu pembukaan internal dalam kommisura posterior. Fistula ani dapat diklasifikasikan kepada empat, yaitu: a. Intersfinkter (70%): Traktus terletak diantara permukaan intersfinkter b. Transfinkter (25%): Fistula menyambung pada tingkat intersfinkter dengan fossa iskiorektal dengan memperforasi sfinkter eksternal c. Suprasfinkter (4%): Sama seperti transfinkter, tetapi loop fistula di atas sfinkter eksternal menembus muskula levator ani d. Ekstrasfinkter (1%): Passage fistula melewati dari rektum ke kulit perianal tanpa penetrasi kompleks sfinkter 2,3,5

Gambar 11: Tipe fistula ani


Gambaran klinis Dari anamnesa biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistula dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan direktum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistula agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistula

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 18

Kelainan pada Anus perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistula kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit direktum seperti karsinoma atau proktitis TBC, amuba, atau morbus crohn. Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks.1,2 Diagnosa banding Hidrandenitis supuratif merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistula multiple subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum. Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma. Penatalaksanaan Pada fistula dapat dilakukan fistulotomi atau fistulectomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistula dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Goodsall rule bisa berguna untuk mengetahu anatomi fistula sederhana. Jika pembukaan internal tidak ditemukan dengan probing secara langsung, harus diperiksa menggunakan probing pembukaan eksternal atau dengan injeksi campuran metilene biru atau peroksida ke dalam jalur menggunakan pediatric feeding tube. Kuncinya adalah mendrainase infeksi intersfingter primer dalam semua tipe fistula, termasuk jalur primer, melalui sfingter eksternal dan jalur sekunder di dalam fossa anorektal. Untuk fistula superficial yang melibatkan otot sfingter yang sedikit, fistulotomi primer adalah sederhana dan definitif. Untuk fistula anterior pada wanita dan fistula yang melibatkan seperempat sehingga setengah dari otot-otot sfingter, peletakkan seton dipilih daripada fistulotomi primer.4 Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekendam intertionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus. Prognosisnya pada fistula dapat kambuh kembali bila lubang dalam tidak turut dibuka atau

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 19

Kelainan pada Anus dikeluarkan, cabang fistula tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan.4

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 20

Kelainan pada Anus II. E. TUMOR GANAS ANUS

Tumor Ganas
Tumor ganas adalah penyakit dimana sel-sel yang membahayakan (kanker) terbentuk pada jaringan-jaringan dari anus (dubur). Sekitar linea muko kutan (linea dentata) terdapat beberapa

tumor ganas yang harus dibedakan dari kelainan jinak seperti hemoroid, kondiloma, leukoplakia, fisura dan limfogranuloma venerum.2 Kulit sekitar bagian luar dari anus disebut area perianal.
Tumor-tumor pada area ini adalah tumor-tumor kulit, bukan kanker anal.7 Tipe karsinoma

Koarsinoma planoseluler Karsinoma ini merupakan tumor yang sering ditemukan di anus (75% dari segala malignitas), tetapi jarang jika dibandingkan dengan adenokarsinoma rektum (3-5%). Pada awalnya tumor ini merupakan tonjolan yang mudah digerakkan, tetapi pada tahap lanjut ada indurasi jauh kedalam dinding anorektum dan ulserasi. Mungkin ditemukan tumor satelit dikulit dan metastase di kelenjar limf inguinal. Sering tumor ini menjalar masuk rektum dan sfingter sehingga selain ke kelenjar limf inguinal ada penyebaran ke kelenjar limf perirektal dan mesenterium. Tumor lokal dan kecil dapat ditangani denganeksisi lokal. terapi radiasi dapat berguna sebagai upaya paliatif bila tumor bersifat radiosensitif. Pembedahan radikal harus dianjurkan untuk tumor infasif tanpa penyebaran di luar daerah lokoregional. Walaupun lebih jarang, melanoma malignum dapat ditemukan dianorektum, baik yang melanotik maupun amelanotik. Metastase limf maupun sistemik terjadi pada tahap agak dini, Prognosis disebut tidak baik walaupun dilakukan pembedahan.

Karsinoma basoseluler Karsinoma ini jarang ditemukan, biasanya dipinggir anus. Sifatnya sama dengan ulkus rodens dimuka. Eksisi lokal memberikan prognosis baik, sebab metastasis hampir tidak pernah ada.2

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 21

Kelainan pada Anus Faktor-Faktor Risiko Untuk Kanker Anal (Dubur) 1. Terinfeksi dengan human papillomavirus (HPV) dapat mempengaruhi risiko

mengembangkan kanker anal . 2. Faktor-faktor risiko termasuk yang berikut: 3. Berumur lebih dari 50 tahun. 4. Terinfeksi dengan human papillomavirus (HPV). 5. Mempunyai banyak pasangan seksual. 6. Mempunyai hubungan seksual anal 7. Kemerahan, pembengkakan, dan luka-luka anal yang seringkali. 8. Mempunyai anal fistulas (bukaan atau mulut yang abnormal). 9. Merokok

Tanda-Tanda Dan Gejala-Gejala Dari Tumor Ganas Anal (Dubur) Tanda-tanda yang mungkin dari kanker anal termasuk perdarahan dari anus atau rectum atau gumpalan dekat anus. Ini dan gejala-gejala lain mungkin disebabkan oleh kanker anal. Kondisi-kondisi lain mungkin menyebabkan gejala-gejala yang sama. Dokter harus dikonsultasikan jika apa saja dari persoalanpersoalan berikut terjadi:

Perdarahan dari anus atau rectum. Nyeri atau tekanan pada area sekitar anus. Gatal atau kotoran dari anus. Gumpalan dekat anus. Perubahan pada kebiasaan-kebiasaan buang air.

Pemeriksaan Penunjang Tes-tes yang memeriksa rectum dan anus digunakan untuk mendeteksi dan mendiagnosa kanker anal. Tes-tes dan prosedur-prosedur berikut mungkin digunakan:

Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit: Pemeriksaan dari tubuh untuk memeriksa tandatanda umum dari kesehatan, termasuk memeriksa tanda-tanda dari penyakit, seperti

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 22

Kelainan pada Anus

gumpalan-gumpalan atau apa saja yang terlihat tidak biasa. Sejarah dari kebiasaankebiasaan kesehatan pasien dan penyakit-penyakit dan perawatan-perawatan yang lalu akan juga diambil.

Digital rectal examination (DRE): Pemeriksaan dari anus dan rectum. Dokter atau suster memasukan jari tangan yang bersarung tangan dan dilumasi kedalam bagian bawah dari rectum untuk merasakan gumpalan-gumpalan atau apa saja yang nampak tidak biasa.

Anoscopy: Pemeriksaan dari anus dan rectum bagian bawah menggunakan tabung yang pendek dan diterangi yang disebut anoscope.

Proctoscopy: Pemeriksaan dari rectum menggunakan tabung yang pendek dan diterangi yang disebut proctoscope.

Endo-anal atau endorectal ultrasound: Prosedur dimana ultrasound transducer (probe) dimasukan kedalam anus atau rectum dan digunakan untuk memantulkan gelombanggelombang suara yang bertenaga tinggi (ultrasound) dari jaringan-jaringan internal atau organ-organ dan membuat gema-gema. Gema-gema (echoes) membentuk gambaran dari jaringan-jaringan tubuh yang disebut sonogram.

Biopsi: Pengangkatan dari sel-sel atau jaringan-jaringan sehingga mereka dapat dilihat dibawah mikroskop oleh pathologist untuk memeriksa tanda-tanda dari kanker. Jika area yang abnormal terlihat sewaktu anoscopy, biopsi mungki dilakukan pada saat itu.

Penatalaksanaan Ada tipe-tipe perawatan yang berbeda untuk pasien-pasien dengan kanker anal. Tipe-tipe perawatan yang berbeda tersedia untuk pasien-pasien dengan kanker anal. Beberapa perawatan-perawatan adalah standar (perawatan yang digunakan sekarang ini), dan beberapa sedang diuji pada percobaan-percobaan klinik. Percobaan klinik perawatan adalah studi penelitian yang dimaksudkan untuk membantu memperbaiki perawatan-perawatan sekarang ini atau memperoleh informasi pada perawatan-perawatan baru untuk pasien-pasien dengan kanker.

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 23

Kelainan pada Anus Ketika percobaan-percobaan klinik menunjukan bahwa perawatan baru adalah lebih baik daripada perawatan standar, perawatan baru mungkin menjadi perawatan standar. Pasien-pasien mungkin ingin untuk berpikir tentang mengambil bagian pada percobaan klinik. Beberapa percobaanpercobaan klinik adalah terbuka hanya pada pasien-pasien yang masih belum memulai perawatan. Tiga tipe-tipe dari perawatan standar yang digunakan: 1. Terapi Radiasi Terapi radiasi adalah perawatan kanker yang menggunakan x-rays bertenaga tinggi atau tipe-tipe lain dari radiasi untuk membasmi sel-sel kanker. Ada dua tipe dari terapi radiasi. Terapi radiasi eksternal menggunakan mesin diluar tubuh untuk mengirim radiasi menuju kanker. Terapi radiasi internal menggunakan unsur-unsur radioaktif yang disegel dalam jarum-jarum, biji-biji, kawatkawat, atau kateter-kateter yang ditempatkan secara langsung kedalam atau dekat kanker. Cara terapi radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang dirawat. 2. Kemoterapi Kemoterapi adalah perawatan kanker yang menggunakan obat-obat untuk menghentikan pertumbuhan dari sel-sel kanker, dengan membasmi sel-sel atau dengan menghentikan sel-sel untk membelah. Ketika kemoterapi diambil dengan mulut atau disuntikan kedalam vena atau otot, obat memasuki aliran darah dan dapat mencapai sel-sel kanker diseluruh tubuh (kemoterapi sistemik). Jika kemoterapi ditempatkan secara langsung kedalam kolom tulang belakang (spinal column), organ, atau rongga tubuh seperti perut (abdomen), obat-obat sebagian besar mempengaruhi sel-sel kanker pada area-area itu (kemoterapi regional). Cara kemoterapi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang dirawat. 3. Operasi

Local resection: Prosedur operasi dimana tumor dipotong dari anus bersama dengan beberapa dari jaringan yang sehat sekitarnya. Local resection mungkin digunakan jika kankernya kecil dan belum menyebar. Prosedur ini mungkin menyelamatkan otot-otot sphincter sehingga pasien masih dapat mengontrol gerakan-gerakan usus besar (buang air besar). Tumor-tumor yang berkembang pada bagian bawah dari anus dapat seringkali dikeluarkan dengan local resection.

Abdominoperineal resection: Prosedur operasi dimana anus, rectum, dan bagian dari sigmoid colon dikeluarkan/dibuang melalui sayatan yang dibuat di perut. Dokter menjahit ujung dari usus ke bukaan (mulut), yang disebut stoma, dibuat dipermukaan dari perut sehingga pembuangan tubuh dapat dikumpulkan dalam kantong yang dapat dibuang diluar

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 24

Kelainan pada Anus tubuh. Ini disebut colostomy. Nodul-nodul limfa yang mengandung kanker mungkin juga dibuang sewaktu operasi ini.7 BAB III KESIMPULAN

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 25

Kelainan pada Anus

DAFTAR PUSTAKA 1. Riwanto I, Hamami AH, Pieter J, Tjambolang T, Ahmadsyah I. Usus halus, apendiks, kolon dan anorektum. Di dalam: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyo TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah; Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011. 781-4, 8-94 2. de Jong W3, Sjamsuhidajat R. (ed.). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC. Jakarta. 1997. 615-681 3. Thronton SC. Hemorrhoids. [Internet] 2012 [updated 9/12/2012; diunduh 2012 Disember]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#aw2aab6b2b2 4. Nelson H. Cima RR. Anus. Dalam [E-book]: Townsend et. al. Sabiston Textbook of Surgery; 18th Ed. USA: Saunders Elsevier; 2007. 5. Colon, rectum, anus. Dalam [E-book]: Brunicardi FC et. al. Schwartzs Principles of Surgery; 9th Ed. USA: The McGraw Hills Co; 2010. 6. Doherty, Gerard. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 12th eds. USA: The McGraw-Hill Companies, 2006. 615-681. 7. Kanker dubur. Diunduh dari http://www.totalkesehatananda.com/analcancer1.html

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Page 26