KULIAH GASTROENTEROHEPATOLOGI

Oleh : Dr. Ketut Nomor Aryasa, SpA Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unud / RS Sanglah Denpasar

DIARE

PENDAHULUAN DIARE :
Penyebab utama kesakitan & kematian di negara berkembang Anak mengalami 3,3 episode diare per tahun Penyebab utama kematian ok diare adalah dehidrasi akibat kehilangan air dan elektrolit dari tinja. DEFINISI Keluarnya tinja lunak /cair 3x sehari dengan /tanpa darah.

JENIS JENIS DIARE

1. Diare Akut :
Berlangsung kurang dari 7 hari Sering disertai muntah dan panas

2. Disentri :
Diare disertai darah dan lendir

3. Prolong Diare :
Diare akut yang berlangsung sampai 14 hr

4. Diare Persisten :
Diare akut yg berlanjut lebih dari 14 hari disebabkan oleh faktor infeksi

5. Diare Kronik :
Diare intermiten (hilang timbul) berlangsung lama dgn penyebab non infeksi

GASTROENTERITIS (DIARE) AKUT

DEFINISI : Diare : defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah dan atau lendir Diare Akut : diare yang terjadi mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat dan kurang dari 7 hari

MANIFESTASI KLINIS

Cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan menurun --> diare Tinja makin cair : darah / lendir : warna berubah kehijauan : empedu >> Defekasi : anus lecet --> tinja makin asam -> asam laktat ok pemecahan laktosa diabsorpsi Muntah sesudah / sebelum diare G/ dehidrasi : BB menurun , UUB cekung, tonus dan turgor menurun, selaput lendir mulut / bibir kering

EPIDEMIOLOGI Penyebaran kuman penyebab diare mell mulut (orofekal), melalui makanan / minuman yg tercemar atau kontak langsung dengan tinja penderita
PERILAKU YANG DAPAT ME RESIKO DIARE 1. Tidak memberikan ASI secara penuh 4 - 6 bulan 2. Menggunakan susu botol 3. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar 4. Menggunakan air minum yg tercemar oleh bakteri yg berasal dari tinja 5. Tidak mencuci tangan sesudah BAB atau sebelum memasak makanan 6. Tidak membuang tinja dengan benar

Infeksi

Bakteri
Virus

Malabsorpsi Penyebab Diare Alergi Parasit

Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain

Bhn Kimia

Keracunan oleh racun yg dikandung & diproduksi

Jasad Renik --> algae Ikan, buah sayur

Infeksi

Bakteri

Malabsorpsi Penyebab Diare Alergi Virus Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain

Shigella, Salmonela, E coli, Vibrio, Bacillus Cereus, Cl.Perfringeum Camphylo. Aeroginosa Rotavirus, Norwalk virus, Norwalk like agent , Adeno virus

Parasit

Protozoa, E. histolytica G. lamblia Balantidium coli

MEKANISME PATOGENESIS
Sekresi air & elektrolit

Rotavirus kerusakan epitel

Enzim disakaridase

Malabsorpsi

Diare

FAKTOR PENJAMU YANG MENINGKATKAN KERENTANAN THD DIARE :

Tidak mendapat ASI Kurang Gizi Campak Imunodefisiensi / imunosupresi

Penumpukan pada mukosa Kapasitas penyerapan Sekresi cairan Mengeluarkan toksin

Bakteri

Absorpsi Na :

sekresi Cl

Sekresi air dan elektrolit

Invasi mukosa Mikroabses/ulkus diare berdarah

Penempelan mukosa Pemendekan Villi Diare

Protozoa
Invasi mukosa Mikroabses Diare + darah

MENENTUKAN DERAJAT DEHIDRASI

a. Kehilangan Berat Badan Menurun 2,5 % : dehidrasi (-) 2,5 - 5 % : dehidrasi ringan 5 - 10 % : dehidrasi sedang 10 % : dehidrasi berat

B. Skor Maurice King

Bag tubuh yg di px Nilai utk gejala yang ditemukan 0 Sehat 1
Gelisah, cengeng, apatis, mengantuk

2 Mengigau, koma, syok Sangat kurang

Keadaan Umum

Kekenyalan kulit Mata UU Besar

Sedikit kurang

Interpretasi 1-2 : D ringan 3-6 : D sedang 7-12 : D berat

N N

Sedikit cekung

Sangat cekung

Sedikit cekung Sangat cekungt

Mulut
Denyut nadi per menit

Kering
120 - 140 sedang

Kering & sianosis > 140 lemah

< 120

Untuk kekenyalan kulit

Kulit perut dijepit ibu jari dan telunjuk 1 detik kembali N :

1 detik : turgor agak kurang (D. ringan) 1 - 2 detik : Dehidrasi sedang > 2 detik : Dehidrasi berat

Nilai untuk dehidrasi isotonik/hipotonik (keadaan paling banyak di dapat 77,8% dan 9,5%) UUB sudah menutup frekwensi kencing

Gejala Klinis

Ringan

Sedang

Berat

Keadaan Umum Kesadaran Rasa Haus

Sirkulasi Nadi Respirasi Pernapasan Kulit UUB Mata Turgor & tonus Diuresis Selaput lendir

Baik (CM) (+) N (120) Biasa

Gelisah (++) Cepat Agak cepat

Apatis / koma Cepat sekali Kusmaul (cepat & dalam) Cekung sekali Cekung sekali Kurang sekali Anuria Kering/asidosis

Agak cekung Agak cekung Biasa Normal Normal

Cekung Cekung Agak kurang Oligouria Agak kering

DERAJAT DEHIDRASI DAN PENANGANAN MENURUT MTBS

Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : Letargis atau tdk sadar Mata cekung Tdk bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : Gelisah, rewel/mudah marah Mata cekung Haus, minum dg lahap Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang Jika tidak ada klasifikasi berat lainnya : Beri cairan untuk dehidrasi berat (rencana terapi C) Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya : Rujuk SEGERA dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit. Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Jika ada kolera di daerah tersebut, beri antibiotik untuk kolera

Dehidrasi Berat

Dehidrasi Ringan Sedang

Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi B Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya : Rujuk SEGERA dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit. Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Nasehati ibu kapan harus kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A Nasehati ibu kapan harus kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan

Tanpa Dehidrasi

MENGOBATI DIARE
1. Mencegah terjadi dehidrasi 2. Mengobati dehidrasi dengan cepat dan tepat 3. Memberi makan pada anak

PERANAN OBAT PD PENATALAKSANAAN DIARE :

Diare : 95 % sembuh dgn oralit dan makanan yang diteruskan. Pemberian obat efek samping yg merugikan Pemberian antimikroba yang tepat : 1. Terbukti / tersangka kolera 2. Desentri (kebanyakan ok shigella) 3. Hasil lab ada E. histolytica, Giardia lamblia

RENCANA PENGOBATAN A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

Gunakan cara ini untuk mengajar ibu: - Teruskan mengobati anak diare di rumah - Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi

MENERANGKAN 3 CARA PENGOBATAN DIARE DI RUMAH: 1. Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang cair (sup, air tajin) & air matang Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6 bulan & belum makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair Beri larutan oralit sebanyak anak mau. Berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah sebagai penuntun Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti

2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi Teruskan ASI Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yg biasa diberikan. Untuk anak < 6 bulan & blm mendapat makanan padat diberi susu cair yg dicairkan dengan air yg sebanding selama 2 hari Bila anak 6 bulan / telah mendapat makanan padat: Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok the minyak sayur @ porsi Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari Beri makanan yang sama setelah diare berhenti & beri makanan tambahan @ hari selama seminggu

3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari / menderita sbb:
BAB cair sering kali Muntah berulang-ulang - Makan/minum sedikit - Demam

Sangat haus sekali

- Tinja berdarah

RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DEHIDRASI

JUMLAH ORALIT YANG HARUS DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA :
ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml

Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel di bawah ini :

Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5 tahun Dewasa Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml
Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah Dorong ibu untuk meneruskan ASI Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100 - 200 ml air masak selama ini

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT

Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan Tunjukkan cara memberikannya - sesendok t eh tiap 1 - 2 menit utk anak di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3 menit Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila pembengkakan telah hilang SETELAH 3 - 4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN, KEMUDIAN PILIH RENCANA A, B ATAU C UNTUK MELANJUTKAN PENGOBATAN Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A, Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tertidur Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B tetapi tawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA PENGOBATAN B

Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di rumah Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana A Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti Memberi makanan anak Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

RENCANA TERAPI C
Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer Laktat (atau garam normal), dibagi sebagai berikut: Umur Bayi < 12 bulan Pemberian pertama 30 ml dalam 1 jam* Kemudian 70 ml/kg dalam 5 jam 2 - 3 jam

Anak > 1 tahun - 1 jam* *Ulangi nadi bila masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan iv. Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan bagan penilaian. Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan

ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH BILA Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah

JIKA ANAK DIBERI ORALIT DI RUMAH, TUNJUKKAN KEPADA IBU JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN SETIAP HABIS BAB & BERI ORALIT YANG CUKUP UNTUK 2 HARI:
Umur < 12 bulan 1-4 tahun > 5 tahun Dewasa Jumlah oralit yang diberi @ BAB 50-100 ml 100-200 ml 200-300 ml 300-400 ml Jumlah oralit yang disediakan di rumah 400 ml/hari (2 bungkus) 600-800 ml/hari, 3-4 bungkus 800-1000 ml/hari, 4-5 bungkus 1200-2800 ml/hari

Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit Berikan sesendok the @ 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua Bila anak-anak muntah tunggukah 10 menit kemudian berikan cairan lebih sedikit Bila diare berlanjut stlh bks oralit hbs, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain spt

dijelaskan dlm cara I atau kembali ke petugas kesehatan utk mendpt tambahan oralit

PENGOBATAN DEHIDRASI SEDANG JUMLAH CRO (ORALIT) 4-6 JAM

Berat badan Umur 3 5 7 9 11 13 15 27 39 50

2 4 6 8 10 12 18 24 2 3 4 6 8 15 dws < -------- bulan ----------- > < ------- tahun ---------- > 200-400 400-600 600-800 8001000 10001200 20004000

Jumlah (ml)

OBAT-OBATAN UNTUK DIARE

1. Tidak semua diare diberi antibiotika Antibiotika baru diberi bila : Curiga Kolera : tetrasiklin 50 mg /kg/hari Disentri : Shigelosis cotrimoxazole,ampisilin Amubiasis metronidazole Giardiasis : metronidazole 2. Obat yang tidak dianjurkan Obat antispasmodik/spasmolitik : papaverin, codein, extract beladona Obat-obat absorbent/pengental tinja : kaolin, pectin, norit

PENCEGAHAN DIARE
Tujuh Intervensi Pencegahan Diare yang Efektif 1. Pemberian ASI 2. Memperbaiki makanan sapihan 3. Mempergunakan air bersih yang cukup banyak 4. Mencuci tangan 5. Menggunakan jamban keluarga 6. Cara membuang tinja bayi yang baik dan benar 7. Pemberian imunisasi campak

Catatan
1. Tujuan th/ AB bukan untuk keberhasilan pengobatan tetapi untuk mempersingkat lamanya penyakit 2. Tetrasiklin tidak dianjurkan pada anak < 7 tahun

Obat yang tidak dianjurkan

1. Antimikroba : sulfonamide, neomycine, oxyquinolone 2. Obat anti motilitas : Codein, lomotil, loperamide 3. Obat anti sekretorik : Klorpromazine, bismuth subsalisilate 4. Obat absorbent : pectin, kaolin, kolestiramine 5. Stimulus jantung dan steroid 6. Pencahar

PENCEGAHAN DIARE 1. Memberi ASI eksklusif 4-6 bulan 2. Menghindari penggunaan susu botol 3. Memperbaiki cara penyimpanan & penyimpanan makanan pendamping ASI 4. Penggunaan air bersih untuk minum 5. Membuang tinja secara benar CARA-CARA MEMPERKUAT DAYA TAHAN TUBUH 1. Melaksanakan pemberian ASI sampai 2 tahun 2. Memperbaiki status gizi 3. Imunisasi campak

Pesan Untuk Ibu

Beri ASI eksklusif sampai 4-6 bulan ASI terus diberikan sampai umur 1-2 tahun ASI terus walaupun anak sakit

Perkenalkan makanan lunak umur 4-6 bln, ASI terus

Tambahkan minyak dan gula pada bubur untuk meningkatkan kalori Masak / rebus makanan dgn benar

Cuci tangan
Setelah membersihkan BAB anak, setelah membuang tinja anak, setelah BAB, sebelum menyiapkan makanan, sebelum makan, sebelum memberikan makan anak

OBAT ANTI MIKROBA PADA PENGOBATAN DIARE AKUT

Penyebab Pilihan I Pilihan II Flurazolidone Dosis : 5 mg/kg/hr dibagi 4 dosis 3 hari

Tetrasiklin

Kolera

Dosis : 50 mg/kg/hr dibagi 4 dosis TMP 8mg/kg/hr 2 hari SMX 40mg/kg/hr dibagi 2 dosis 3 hari

OBAT ANTI MIKROBA PADA PENGOBATAN DIARE AKUT

Penyebab Pilihan I TMP 10 mg/kg/hr SMX 50 mg/kg/hr dibagi 2 dosis 5 hari Ampisilin 50 mg/kg/hr dibagi 4 dosis 5 hari Pilihan II

Sigella Disentri

Nalidixic Acid 55 mg/kg/hari dibagi 4 dosis 5 hari

OBAT ANTI MIKROBA PADA PENGOBATAN DIARE AKUT

Penyebab Pilihan I Pilihan II Kasus Berat Dehidroemetin Hcl Dosis : 1 - 1,5 mg/kg/hr 5 hari

Amubiasis

Metronidazole 30 mg/kg/hr dibagi 3 dosis 5-10 hari

Giardia Lamblia

Metronidazole 15 mg/kg/hr 5 hari

Quinacrine Dosis : 7 mg/kg/hr 5 hari

KOMPLIKASI DIARE
Akibat : dehidrasi, pengobatan yang diberikan

1. Hipernatremia : (Na serum > 150 mmol/L)

Ok muntah dgn intake cairan/makan menurun Sangat haus dgn tanda dehidrasi tidak jelas, kejang

th/ oralit
2. Hiponatremia : (Na serum < 130 mmol/L) minum cairan sedikit / tanpa Na lemas, kejang (jarang) kematian > tinggi dari no.1

KOMPLIKASI DIARE
3. Demam

Bisa ok : mikroorganisme e/ diare, dehidrasi, penyakit lain yang menyertai

Cegah kejang dengan kompres dingin, antipiretika

4. Overhidrasi (Keracunan Air)

pemasukan air terlalu banyak tanda: kelopak mata bengkak, odema paru (jarang)

tindakan : cairan oral / iv stop

KOMPLIKASI DIARE
5. Asidosis Metabolik

Ok bertambahnya asam atau hilangnya basa ekstraseluler ok dehidrasi

Tanda : nafas cepat dan dalam

Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki acidosis

6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L)

tanda : lemas,ileus,aritmia jantung,kerusakan ginjal

th/ oralit (20 mmol/L) makanan yg mengandung K

KOMPLIKASI DIARE
7. Ileus Paralitik Fatal ok hipo.K, obat anti motilitas

Tanda : perut kembung, peristaltik menurun / tidak ada muntah

Tindakan : cairan oral stop -> iv

8. Kejang
ok hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na ok penyakit SSP : meningitis, ensefalitis, epilepsi

KOMPLIKASI DIARE
9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa

Diare ok infeksi bakteri invasif mukosa usus rusak produksi laktase menurun laktosa dalam makanan tidak dicerna dengan baik osmotik diare 10. Malabsorpsi Glukosa
terjadi diare ok infeksi bakteri, gizi buruk pada kasus ini oralit stop beri cairan iv

KOMPLIKASI DIARE
11. Muntah Ok dehidrasi, iritasi usus, gastritis ok infeksi, ileus, pemberian cairan oral dgn cepat Pada anak kecil dan bayi jangan diberi anti emetik ok kesadaran menurun intake << 12. Gagal ginjal akut Ok dehidrasi berat dan syok

Bila pengeluara urine tidak terjadi dalam 12 jam

setelah rehidrasi cukup perlu perawatan intensif