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1 er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : examen clinique

Année Universitaire 2006 - 2007

Sémiologie neurologique Examen clinique

H BLAIN

 

1

 

Conscience

 

3

Examen clinique

Conscience, fonctions supérieures • Motricité

• Sensibilité Réflexes ostéotendineux

• Tonus • Les paires crâniennes Coordination (manœuvres cérébelleuses)

Mouvement anormaux

• HIC, syndrome méningé

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Conscience

La conscience est l’ensemble des activités cognitives = Fonction du cortex cérébral

La vigilance est une fonction du tronc cérébral

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Troubles de la vigilance

 
 

• Au début : troubles de l’attention, lenteur d’idéation, apathie et indifférence

• Puis : obnubilation croissante, confusion, somnolence, coma

• Pièges : troubles du comportement et manifestations psychiatriques

 

5

 
 

Le score de glasgow

 
 

Yeux

Spontanée

 

4

 
 

Stimulation

 

3

 

Stimulation douloureuse

 

2

 

Absente

 

1

Motricité

Sur ordre

 

6

   

Orienté

5

   

Retrait

4

 

À la douleur

Flexion anormale

3

   

Extension :

2

   

Absente

1

Verbale

Approprié

 

5

 

Confuse

 

4

 

Incohérente

 

3

 

Incompréhensible

 

2

 

Absente

 

1

7

 

Coma

• État ressemblant au sommeil comportant une abolition de la conscience et de l’éveil comportemental mais non réversible par la stimulation

 

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Syndrome cérébelleux

 

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Séméiologie générale

• Hypotonie musculaire • Troubles de l'exécution (coordination) du mouvement • Troubles statiques

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2. Troubles de l'exécution du mouvement

• S'observent lors de l'exécution des gestes volontaires et correspondent à des troubles de la coordination dans l'espace et dans le temps

– la dysmétrie (épreuve doigt-nez) latéralisée et l'hypermétrie (non aggravée par la fermeture des yeux ataxie par trouble SPC) – La synergie et l'asynergie (mauvaise harmonisation spatiale et temporelle des contractions des muscles anti-gravidiques) – La dyschronométrie : retard à la mise en route/arrêt – L'adiadococinésie : marionnettes, paume/dos main sur cuisse – Le faux tremblement cérébelleux

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1. Hypotonie musculaire

• exagération de la passivité qui contraste avec l'absence d'hyperextensibilité articulaire (pb agonistes/antagonistes)

– l'amplitude des mouvements passifs au niveau des membres est exagérée – la résistance à ces mêmes mouvements est diminuée

– Éxagération du ballant du bras au demi-tour, poignet, des épaules, du pied, du tronc

– les réflexes ostéotendineux sont pendulaires – les réflexes de posture sont abolis – la manoeuvre de Steward-Holmes

 

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Troubles statiques

• S'observent en station debout

– Instabilité, élargissement du polygone de sustentation – Romberg : oscillations irrégulières, danse des tendons

– Non influencées par l'occlusion palpébrale (SPC) mais sont exagérées par toute manoeuvre impliquant un déséquilibre (épreuve de poussée pas de protection)

 

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Séméiologie fonctionnelle

Troubles de la marche Troubles de l'adaptation posturale Maladresse des gestes volontaires Troubles de l'écriture Troubles de la parole

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Troubles de l'adaptation posturale

• L'accroupissement, la position penchée en avant (pas de décollement des talons), le passage du clinostatisme à la position assise, s'accompagnent de mouvements parasites : élévation des membres inférieurs dans ce dernier cas

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Troubles de la marche

• festonnante : déviation latérale exagérée

• La mise en route est hésitante, retardée et l'arrêt incertain

• instabilité au demi-tour, difficulté à l'arrêt sur commande, au contournement des obstacles, à la descente d'escaliers ou encore à la marche rapide et a fortiori, à la course

• Tronc en arrière, pas inégaux, irréguliers, anomalies du ballant des bras

• Membres inférieurs anormalement projetés

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Maladresse des gestes volontaires

• Les objets manipulés, en particulier s'ils sont de petite dimension, sont lâchés, heurtés, renversés. Se boutonner, boire, visser, remonter sa montre, introduire une clé dans une serrure par exemple, sont des gestes particulièrement délicats

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Troubles de l'écriture

• Les lettres sont anormalement hautes et surtout très irrégulières, les jambages sont démesurés et les traits dépassent les limites normales (faire tracer une échelle)

 

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Séméiologie topographique

Syndrome cérébelleux vermien ou médian

Syndrome cérébelleux latéral ou hémisphérique Syndrome des pédoncules cérébelleux

 

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Troubles de la parole

• La parole est mal articulée, saccadée, scandée, explosive, changeante d'un mot à un autre

 

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Syndrome cérébelleux vermien ou médian

• Prédominance des troubles statiques

• Prédominance nette des troubles de la coordination au niveau du membre inférieur, alors que le contrôle du membre supérieur est souvent normal. Ces troubles sont bilatéraux mais souvent plus marqués du côté de la lésion.

 

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Syndrome cérébelleux latéral ou hémisphérique

• Hypotonie importante

• prédominance des troubles cinétiques. Les troubles de la coordination touchent surtout le membre supérieur homolatéral à la lésion. Il existe en outre une tendance à la latéro- pulsion. L'équilibre est cependant assez bien conservé.

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Syndrome des pédoncules cérébelleux

Les atteintes des pédoncules cérébelleux inférieurs donnent lieu à un tableau qui = lésions vermiennes unilatéral

Celles des pédoncules cérébelleux supérieurs donnent lieu à une symptomatologie = à celles des lésions hémisphériques. Il s'y associe souvent un tremblement intentionnel très marqué.

• Les atteintes du pédoncule cérébelleux moyen, plus rares : troubles cinétiques prédominent

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Naissent ou se terminent

Les nerfs

dans le tronc

crâniens

cérébral sauf N olfactif et

N optique

Naissent ou se terminent dans le tronc cérébral sauf N olfactif et N optique 23

23

24
24

24

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1 cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : examen clinique Syndrome cérébelleux latéral ou

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Nerfs crâniens

 
 

I : olfactif

O

II : optique

Oscar

III : oculomoteur

Ma

IV : pathétique

Petite

VI : oculomoteurs

Thérèse

V : trijumeau

M’a

VII : facial

fait

VIII : acoustique

À

IX : glossopharyngien

grande

X : pneumogastrique

Peine

XI : spinal

Six

XII : grand hypoglosse

Gosse

 

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II : nerf optique et voies visuelles

• Rétine

 
 

– photorécepteurs cônes et bâtonnets

 
 

• Cônes : support de la vision discriminative et de la vision des couleurs • Bâtonnets : vision nocturne

La macula dépression centrale le fovea (cônes)

influx neurones ganglionnaires papille (tache aveugle en dd macula) nerf optique

Trajet intra orbitaire : artère centrale de la rétine et ophtalmique puis canal optique

• Trajet intracrânien : artère cérébrale antérieure

 

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I : Nerf olfactif

• Muqueuse nasale nerf olfactif lame criblée éthmoïde uncus , aire prépyriforme

• Identifier les yeux fermés diverses substances, narine par narine • Par ammoniaque, acide citrique trijumeau • Anosmie : TC lame criblée de l’éthmoïde Tumeurs étage antérieur base du crâne : méningiome)

 

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Bandelette optiques contournent les pédoncules

cérébraux Le corps genouillé externe appartient au thalamus

Afférences du réflexe photo moteur: court circuit du CGE

Fibres provenant des quadrants : quadranopsies

– Supérieurs de la rétine : profondeur du lobe pariétal – Inférieurs de la rétine : profondeur du lobe temporal

• Cortex visuel occipital (scissure calcarine, aire 17)

 
 

– Macula: fond et berges de la scissure

– Fibres périphériques : plus périphérique ( d’où possibilité d’HLH avec épargne de la vision maculaire )

– Lésion bilatérales des SC ou radiations optiques : cécité corticale : réflexes photomoteur RAS (hystérie)

 

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Sémiologie des lésions visuelles

 

Acuité visuelle œil par œil

 

Champ visuel : au doigt, périmètre de Goldman (tâche aveugle) : scotome : lacune dans le champ visuel : scotome central : lésion maculaire

 

HEL hétéronyme bitemporale : chiasmatique

HALH : rétrochiasmatique controlatéral (conservation AV car macula conservée)

– Quadranopsie (HALH d’un quadrant : lésions temporales ou pariétales)

 
 

Quadrillage (dégénérescence maculaire liée à l’âge)

Examen ophtalmoscopique ; lésion de la rétine et du nerf optique

 

– Ischémie NO (occlusion de l’ACR) ou autre

 

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III : nerf oculaire commun

• Muscles droits supérieur, inférieur, interne

 
 

– Ptosis – Mydriase : manque si lésion de la fente sphénoidale ou du sinus caverneux (anévrysme de la communicante postérieur) – Strabisme externe – Impossibilité de mouvoir l’œil vers le haut, le bas, le dedans

Atteinte du nerf entre tronc cérébral et sinus caverneux :

mydriase aréactive

 

• Sd nucléaire du III : atteinte du droit supérieur controlatéral+/- ptôsis bilatéral

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D 4 1 2 3 G Hémianopsie latérale homonyme gauche avec épargne de la vision maculaire
D
4
1
2
3
G
Hémianopsie latérale homonyme gauche avec épargne de la vision maculaire
Champ visuel
1 Cécité unilatérale (amblyopie)
2 Hémianapsie bitemporale
1
3 Hémianapsie bitemporale
1
4 Quadranopsie supérieure gauche

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IV : nerf pathétique

• Muscle du grand oblique

• Abaisse le globe quand il est en adduction et fait tourner l’œil quand il est en abduction

• Diplopie au maximum dans le regard vers le bas et le coté sain la tête est incliné sur l’épaule du côté sain et tournée vers ce côté

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V: nerf trijumeau

V: nerf trijumeau sensit Innervation de de la la face 3 contingents • Nerf ophtalmique de

Innervation sensit

Innervation

sensitive

ive dede lala face

face

3 contingents

• Nerf ophtalmique de Willis V1

• Nerf maxillaire supérieur V2

• Nerf maxillaire inférieur V3

Douleurs ou paresthésies

Δ

• encoche du masseter C2-C3

• nerf ophtalmique : réflexe

cornéen

• névralgie du trijumeau : douleur,

paresthésie, abolition du réflexe

cornéen

33

VI : nerf oculomoteur

• Muscle droit externe • Strabisme interne de l’œil paralysé

35

 

V nerf trijumeau

Innervation motrice des muscles masticateur

Paralysie des masticateurs (muscles ptérygoïdien) : bouche oblique ovalaire: mâchoire déviée vers le coté paralysé

Trismus :

– contracture du tétanos (toxines sur les neurones

inhibiteurs de Renshow)

– Syndrome de la dent de sagesse

– Tumeur protubérantielle

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VII : nerf facial

• Muscle de la face • Intermédiaire de Wrisberg (VII bis)

 

– Sensitif

• conduit auditif externe zone de ramsay-hunt

• Sensation gustative des 2/3 ant de la langue

– Para sympatique

• Glandes lacrymales, sous-maxillaires, sub-linguales

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La paralysie faciale périphérique

• Ensemble des muscles de la face touchant également le facial sup et inf

Signe de Charles Bell (facial sup)

– Face asymétrique au repos et lors mvt – Rides du front effacées – Fentes palpébrale élargie

– Fermeture de l’œil impossible avec le globe qui se porte en haut (contraction du droit supérieur)

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Paralysie faciale centrale

• Respecte dans une large mesure le territoire facial inférieur car Innervation supranucléaire du noyau moteur facial supérieur

• Généralement + ou – marqué si consignes ou mimique spontanée (dissociation automatico-volontaire)

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PFP

Signes des cils de Souques (forme frustre) (facial inf)

 

– Fermeture des yeux : cils +apparents

Paralysie facial inférieur (impossibilié de sourire, siffler, gonfler

les joues)

Effacement du pli nasogénien Chute de la commissure labiale : bouche déviée du côté sain et langue déviée – Signe du peaucier du cou de Babinski : pas de contraction à l’ouverture contrarié de la bouche

 

+/- agueusie 2/3 ant langue, hypoesthésie zone de Ramsay-Hunt

+/- hyperacousie pénible (atteinte du muscle de l’étrier)

 

Tarissement des sécrétions lacrymales

 

38

 
 

VIII : nerf vestibulaire et cochléaire ou acoustique

 

• Vestibule : contrôle postural

– Exploration vestibulaire instrumentale

• Épreuve calorique : irrigation eau chaude (nystagmus battant vers le côté stimulé)/ froide (nystagmus battant vers le côté opposé) du CAE • Épreuve rotatoire : accélération et décélération crées un nystagmus post rotatoire • Électronystagmogramme dans l’obscurité

• Cochléaire : audition

– Hypoacousie +/- acouphène

– Audiométrie

 

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Syndrome vestibulaire central

• Lésions de connexion centrales des noyaux vestibulaire

• Troubles de l’équilibre > vertige • Nystagmus multidirectionnel de sens variable par rapport au regard

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IX : nerf glossopharyngien

• Agueusie du 1/3 post de la langue • Hypœsthésie de l’amygdale, du voile, du pharynx • Gène à la déglutition • Abolition unilatérale du réflexe nauséeux

• Névralgie

– Douleurs pharynx, irradie vers l’oreille, déclenché par la déglutition

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Sd vestibulaire périphérique

Lésions du labyrinthe ou nerf vestibulaire

Asymétrie des afférences induit

Vertige : intense, rotatoire, pénible, nausées et vomissements

Déséquilibre

Impossibilité de station debout

Signe de Romberg : latéralisation, tendance à tomber du côté lésé – Épreuve des index : déviation du côté lésé

Nystagmus à ressort

Déviation lente et secousse rapide de sens contraire

Sens du nystagmus : celui de la secousse rapide – Bat du côté opposé

Épreuve calorique : hupoexcitabilité ou inexcitabilité vestibulaire

Maladie de Ménière : acouphènes, vertiges, hypoacousie

VPPB : manœuvre de Hallpike

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X : nerf pneumogastrique bulbe – cou-abdomen

Lésions :

Paralysie de l’hémi-voile :

– Voix sourde, nasonnée

– Déglutition perturbée (liquide par le nerf surtout si bilatéral)

– Voile asymétrique, luette déviée du côté sain

Paralysie unilatérale du larynx

– Voie bitonale( paralysie d’une corde vocale)

– Si bilatéral aphonie, dyspnée

Signe du rideau

– Paroi postérieur du pharynx déviée du côté sain quand on fait

prononcer la lettre A

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1 er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : examen clinique

XI : nerf spinal

• Innervation motrice du sterno-cléido- mastoïdien et du trapèze

Lésion :

– Faiblesse de rotation de la tête vers le côté sain (SCM)

– Abaissement de l’épaule, bascule de l’omoplate en dehors, faiblesse de l’élévation de l’épaule (trapèze)

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XII : nerf hypoglosse

• Innervation motrice de la langue, muscles génio-hyoïdien et thyro-hyoïdien

Lésion :

• Paralysie de l’hémi-langue homo-latérale :

– Protraction de langue déviation de la langue vers la côté paralysé (action non contrariée du génio-glosse du côté sain)

– Fasciculation et amyotrophie

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