Anda di halaman 1dari 29

PRESENTASI REFERAT

MENINGITIS SEROSA

Pembimbing: Dr. Hot, SpA Disusun Oleh : Rina Caroline Widjaja 030.07.219

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDI ASIH PERIODE 9 April 2012 16 Juni 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan anugerahnya referat kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak yang berjudul Meningitis Serosa dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Referat ini disusun untuk melengkapi tugas dalam kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 9 April 2012 - 16 Juni 2012 di RSUD Budhi Asih Jakarta Timur. Pertama penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dokter pembimbing dr. Hot, Sp.A, serta kepada semua staff pengajar bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Budi Asih yang telah bersedia memberikan kesempatan dan waktu hingga terselesaikan referat ini. Tidak lupa penulis juga mengucapkan terimakasih kepada keluarga, rekan-rekan co-ass dan berbagai pihak yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan referat ini. Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan sarannya. Akhir kata, penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi yang membacanya.

Jakarta,

Mei 2012

Rina Caroline Widjaja 030.07.219

LEMBAR PENGESAHAN Presentasi referat yang berjudul Meningitis Seorsa Telah diperiksa dan disetujui oleh :

Jakarta,

Mei 2012

Pembimbing

(dr. Hot, Sp.A)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR LEMBAR PENGESAHAN DAFTAR ISI

2 3 4

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II I. II. IV. V. VI. VII. VIII IX. X. XI. XII. XIII.

PEMBAHASAN Definisi Etiologi Epidemiologi Patolofisiologi Patologi Manifestasi Klinis Diagnosis Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan Pencegahan Komplikasi Prognosis

6 6 7 7 8 9 13 17 19 22 24 24 26

BAB III

KESIMPULAN

27 28

DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

Meningitis ada;ah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater (lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial. Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih. Penyebab paling sering dijumpai adalah kuman Tuberkulosis dan virus. Meningitis purulenta atau meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus. Meningitis meningococcus merupakan meningitis purulenta yang paling sering terjadi. Meningitis Serosa tuberkulosa (aseptik) adalah radang selaput otak arakhnoid, piamater, dan cairan serebrospinal yang sering disebabkan oleh kuman spesifik seperti Mycobacterium tuberculosa dan virus. Istilah meningitis aseptik mengacu pada kasus dimana pasien dengan gejala meningitis tapi pertumbuhan bakteri pada kultur tidak ditemukan. Sampai saat ini tuberkulosa merupakan masalah besar di Indonesia maupun negara berkembang lainnya, dan dapat menimbulkan beberapa penyulit. Meningitis tuberkulosa merupakan salah satu komplikasi tuberkulosa primer. Terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Penyakit ini masih banyak ditemukan di Indonesia dan insidensinya sebanding dengan insidens tuberkulosis itu sendiri. Dalam referat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai Meningitis Serosa Tuberkulosa dan meningitis virus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA MENINGITIS SEROSA

I.

DEFINISI Meningitis Serosa adalah radang selaput otak arakhnoid dan piamater yang sering

disebabkan oleh kuman spesifik seperti Mycobacterium tuberculosa dan virus. Virus yang menyerang susunan saraf pusat dapat berupa meningitis aseptik (non purulenta) dan ensefalitis. Meningitis aseptik mempunya gambaran yang khas, adanya demam disertai tanda rangsang meningeal, gangguan kesadaran tidak begitu dalam, peningkatan jumlah sel dengan dominasi sel limfosit dan tidak didapatkan bakteri pada pewarnaan gram dan biakan. Virus penyebab meningitis aseptik dapat juga mengenai otak yang biasa disebut meningoensefalitis, ensefalitis akut, ensefalomielitis. Batas antara meningitis akut dan ensefalitis kadang tidak jelas, beberapa penulis memakai tingkat kesadaran untuk membedakannya. Beberapa mikroorganisme yang dapat menyebabkan ensefalitis yang terbanyak adanya : Herpes simplex, abrovirus, Eastern and Western Equine St Louis encephalitis. Penyebab yang jarang adalah Enterovirus, parotitis, adenovirus, Lassa virus, rabies, dan CMV. Meningitis Tuberkulosa adalah infeksi mycobacterium tuberculosis yang mengenai arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel. Penyakit ini merupakan meningitis yang sifatnya subakut atau kronis dengan angka kematian dan kecacatan yang cukup tinggi. Meningitis tuberkulosa merupakan radang selaput otak akibat komplikasi primer, secara histologik meningitis tuberkulosa merupakan meningo enfefalitis (tuberkulosa) di mana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan sarat pusat

II. ETIOLOGI Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa dan virus. Meningitis yang disebabkan oleh virus mempunyai prognosis yang lebih baik, cenderung jinak dan sembuh sendiri. Penyebab meningitis virus yang paling sering ditemukan yaitu Mumpsvirus, Echovirus, dan Coxsackie virus, sedangkan Herpes simplex, Herpes zooster, dan enterovirus jarang menjadi penyebab meningitis aseptik (virus).

III. EPIDEMIOLOGI Insidens meningitis tuberkulosa sangat bervariasi dan bergantung kepada tingkat sosio-ekonomi dan kesehatan masyarakat, umur, status gizi serta faktor genetik yang menentukan respons imun seseorang. Sejak tahun 1930-1953, Koch dan Carson menemukan 23% kasus meningitis tuberkulosa dari 248 ksus meningitis bakterial. Menurut Auerbach, insidens tuberkulosa sebanyak 42,2% dari 97% anak yang meninggal karena tuberkulosis. Penyakit ini kebanyakan terdapat pada penduduk dengan keadaan sosio ekonomi rendah, penghasilan tidak mencukupi kebutuhan sehari-hari, perumahan tidak memenuhi syarat kesehatan minimal, hidup dan tinggal atau tidur berdesakan, kekurangan gizi, higiene yang buruk, faktor suku atau ras, kurang atau tidak mendapat fasilitas imunisasi dsb. Meningitis tuberkulosa dapat terjadi pada setiap umur terutama pada anak-anak antara 6 bulan sampai 5 tahun. Jarang terdapat di bawah umur 6 bulan kecuali apabila angka kejadian tuberkulosa sangat tinggi. Paling sering terjadi di bawah umur 2 tahun, yaitu antara 9 sampai 15 bulan.

IV.

PATOFISIOLOGI Kuman dapat tumbuh dan berkembang biak tergantung pada kondisi ruang

lingkupnya, kuman yang sudah masuk dalam tubuh dapat berbiak subur atau tidak, proses multiplikasi ini tidak berlalu tanpa pergulatan antara kuman dan unsur-unsur sel dan zat biokimiawi tubuh yang dikerahkan untuk mempertahankan keutuhan tubuh. Aksi kuman dan reaksi tubuh setempat menghasilkan runtuhan kuman dan unsur-unsur tubuh yang merupakan racun bagi tubuh. Setelah kuman berhasil menerobos permukaan tubuh dalam dan luar, ia dapat tiba disusunan saraf pusat melalui lintasan-lintasan berikut. Pada kuman yang bersarang di mastoid dapat menjalar ke otak perkontinuitatum. Sutura memberikan kesempatan untuk invasi semacam itu. Invasi hematogenik melalui arteria intraserebral merupakan penyebaran ke otak secara langsung. Penyebaran hematogen tak langsung dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal yang terkena radang dahulu. Dari arteri ini kuman dapat tiba di likuor dan invasi kedalam otak melalui penerobosan dari piamater. Akhirnya, saraf saraf tepi dapat digunakan juga sebagai jembatan bagi kuman untuk tiba disusunan saraf pusat. Faktor predisposisi infeksi susunan saraf pusat. Daya pertahanan susunan saraf pusat untuk menangkis infeksi mencakup kesehatan umum yang sempurna, struktur sawar darah otak yang utuh dan efektif, aliran darah ke otak yang adekuat, sistem imunologik, hormonal dan seluler yang berfungsi sempurna. Meningitis tuberkulosa selalu terjadi sekunder dari proses tuberculosis primer di luar otak. Focus primer biasanya di paru-paru, tetapi bisa juga pada kelenjar getah bening, sinus nasalaes, traktus gatro-intestinalis, ginjal dan sebagainya. Dengan demikian meningitis tuberkulosa terjadi sebagai komplikasi penyebaran tuberculosis paru-paru. Terjadinya meningitis bukan karena peraadangan langsung pada selaput otak oleh penyebaran hematogen, tetapi melalui pembentukan tuberkel-tuberkel kecil (beberapa millimeter sampai 1 sentimeter), berwarna putih. Terdapat pada permukaan otak, selaput otak, sum-sum tulang belakang, tulang. Tuberkel tadi kemudian melunak, pecah dan masuk kedalam ruang subaraknoid, dam ventrikulus, sehingga terjadi peradangan yang difus. Secara mikroskopik tuberkel-tuberkel ini tidak dapat di bedakan dengan tuberkel-tuberkel dibagian lain dari kulit di mana terdapat pengujian sentral dan di kelilingi oleh sel-sel raksasa, limfosit, sel-sel plasma dan di bungkus oleh jaringan ikat sebagai penutup atau kapsul. Penyebaran dapat pula terjadi secara per kontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak seperti proses dinasofaring, pneumonia, bronkopneumonia, endokarditis, otitis 8

media, mastoiditis, trombosis sinus, kavernosus, atau spondilitis, penyebaran kuman dalam ruang subaraknoid, menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid., CSS, ruang subaraknoid dan ventrikulus. Akibat reaksi radang ini adalah terbentuknya eksudat kental, serofibrinosa dan gelatinosa oleh kuman-kuman dan toksin yang mengandung sel-sel mononuclear, limfosit, sel plasma, makrofag, sel raksasa dan fibroblast. Eksudat ini tidak terbatas di dalam ruang subaraknoid saja, tetapi teruatama terkumpul di dasar tengkorak. Eksudat juga meyebar melalui pembuluh-pembuluh darah pia dan menyerang jaringan otak di bawahnya, sehingga proses sebenarnya adalah moningo-ensefalitis. Eksudat juga dapat menyumbat akuaduktus Sylvii, foramen Magendi, foramen Luschka dengan akibat terjadinya hidrosefalus, edema papil dan peningkatan tekanan intrakanial. Kelainan juga terjadi pada pembulu-pembulu darah yang berjalan dalam ruang subaraknoid berupa kongesti, peradangan dan penyumbatan, sehingga selain ateritis dan flebitis juga mengakibatkan infrak otak terutama pada bagian korteks, medulla oblongata dan nganglia basalis yang kemudian mengakibatkan perlunakan otak dengan segala akibatnya.

Lapisan-lapisan selaput otak

V.

PATOLOGI Gambaran patologi pada meningitis tuberkulosa ada 4 tipe, yaitu : 1. Disseminated miliary tubercles, seperti pada tuberkulosis milier. 2. Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering menyebabkan meningitis yang difus. 3. Acute inflammatory caseous meningitis: 9

Terlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di korteks Difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid

4. Meningitis proliferatif: Terlokalisasi, pada selaput otak Difus dengan gambaran tak jelas

Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi bersamaan pada setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu umur, berat, dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan, virulensi dan jumlah basil juga merupakan faktor yang mempengaruhi.

Selaput Otak, Ependim, Pleksus Koroideus, Pembuluh Darah, dan Otak Eksudat meningeal yang kekentalannya bervariasi dapat disebarkan sekitar vena serebral, sinus venosus, lengkungan otak, dan serebelum serta dalam sulkus, fisura sylvian, sisterna basalis dan medulla spinalis. Ventrikulitis dengan bakteria dan sel radang dalam cairan ventrikel mungkin ada, seperti efusi subdural dan terkadang empiema. Infiltrat radang perivaskuler dapat juga ada, dan membrane ependimal dapat terganggu. Perubahan vaskuler dan parenkim serebral ditandai dengan infiltrate polimorfonuklear yang meluas sampai daerah subintima arteri-arteri dan vena-vena kecil, vasospasme, vaskulitis, thrombosis vena koteks kecil, penyumbatan sinus venosus besar, arteritis nekrotikans menyebabkan perdarahan subarachnoid, dan jarang nekrosis nekrosis korteks serebri bila tidak ada thrombosis yang dapat dikenali pada autopsi. Infark serebral merupakan sekuele penyumbatan vaskuler yang lazim karena radang, vasospasme dan thrombosis. Ukuran infark berkisar dari mikroskopik sampai keterlibatan seluruh hemisphere. Radang saraf dan radiks spinal menimbulkan tanda-tanda meningeal, dan radang saraf cranial menghasilkan neuropati saraf kranial, optikus, okulomotorius, fasialis dan auditorius. Kenaikan tekanan intrakranial juga menghasilkan kelumpuhan saraf okulomotorius karena adanya kompresi saraf lobus temporalis saat herniasi tentorial. Kelumpuhan saraf abdusens dapat merupakan tanda kenaikan tekanan intrakranial, bukan setempat. Kenaikan tekanan intrakranial adalah karena kematian sel (edema otak sitotoksik), kenaikan permeabilitas kapiler vaskuler akibat sitokin (edema serebral vasogenik), dan mungkin kenaikan tekanan hidrostatik (edema otak interstitial) pasca penyerapan kembali LCS yang tersumbat pada vilus arakhnoideus atau obstruksi atau obstruksi aliran cairan ke dalam atau keluar dari ventrikel. Tekanan intrakranial sering melebihi 300 mmH2O; perfusi 10

otak dapat selanjutnya terganggu jika tekanan perfusi otak kurang daripada 50 cm H2O (ratarata tekanan arterial dikurangi tekanan intrakranial) karena aliran darah otak menggurang. Sekresi hormone antidiuretik yang tidak tepat dapat menghasilkan retensi air berlebihan, sehingga menambah risiko kenaikan tekanan intrakranial. Hipotonisitas sela ekstraseluler otak dapat menyebabkan edema sitotoksik menyertai pembengkakan sel dan lisis. Sindrom herniasi terjadi pada 5% bayi dan anak dengan meningitis, dan akan memberi kesan kenaikan tekanan intrakranial yang mencolok, abses otak, atau empiema subdural. Herniasi tentorial, falks atau serebeler biasanya tidak terjadi karena kenaikan tekanan kranial dijalarkan ke seluruh sela subarachnoid dan ada sedikit perpindahan structural. Lagipula, jika fontanela masih terbuka, kenaikan tekanan intrakranial mudah dihilangkan. Hidrosefalus adalah komplikasi meningitis akut yang tidak lazim terjadi pada masa neonates. Paling sering hidrosefalus ini mempengaruhi bentuk hidorsefalus komunikans karena penebalan vili arakhnoid sekeliling sisterna pada dasar otak. Dengan demikian mengganggu resorpsi LCS normal. Jarang terjadi, hidrosefalus obstruktif pasca-fibrosis dan glikosis aqueduktus sylvii atau foramen magendie dan luschka. Kenaikan kadar protein LCS sebagian karena kenaikan permeabilitas vaskuler sawar darah otak dan kehilangan cairan yang kaya albumin dari kapiler dan vena yang melewati sela subdural. Transudasi terus-menerus yang dapat berakibat efusi subdural, ditemukan pada fase lanjut meningitis bakteri akut. Hipoglikorakhia (kadar glukosa LCS berkurang) adalah karena penurunan pengangkutan glukosa oleh jaringan otak. Yang terakhir ini dapat menyebabkan asidosis laktat lokal. Cedera pada korteks serebri dapat karena pengaruh penyumbatan vaskuler setempat atau difus (infark, nekrosis), hipoksia, invasi bakteri (serebritis), ensefalopati toksik (asidosis laktat), kenaikan tekanan intrakranial, ventrikulitis dan transudasi (efusi subdural). Hasilnya manifestasi gangguan kesadaran, kejang-kejang, hidrosefalus, defisit saraf kranial, defisit motorik dan sensoris, dan kemudian retardasi psikomotor yang dapat dijelaskan oleh satu faktor patologi atau lebih yang dibahas sebelumnya.

Derajat dan luasnya kelainan otak sangat bervariasi. Kelainan jaringan otak yang penting adalah: A. BorderZone Reaction Jaringan otak di bawah eksudat mengalami edema, infiltrasi perivaskuler dan reaksi mikroglial dalam derajat yang bervariasi. Edema dapat menyebabkan penurunan kesadaran, kejang, dan peningkatan tekanan intrakranial yang menimbulkan gejala11

gejala sakit kepala, muntah, edema papil dan pada bayi berupa penonjolan ubunubun besar. B. Iskemia dan Infark Kerusakan pembuluh darah menimbulkan iskemia dan infark, yang kadang-kadang disertai perdarahan. Sebagian besar infark tampak superfisial di daerah a. Serebri media, tetap sering sampai ganglia basalis dan hipotalamus, bahkan pernah ditemukan dalam batang otak. Infark akan menyebabkan terbentuknya jaringan parut, dan bila terbentuk di hipotalamus atau di dekat sisterna basalis akan menyebabkan gangguan endokrin berupa obesitas, diabetes insipidus maupun retardasi pertumbuhan. C. Hidrosefalus Hampir selalu ditemukan pada pasien yang bisa bertahan sampai lebih 4-6 minggu, dan paling sering ditemukan pada anak usia di bawah 10 tahun. Hidrosefalus baik yang komunikan maupun yang obstruktif sering ditemukan pada anak dan disebabkan oleh peradangan di selaput otak & vili araknoidalis. Yang terbanyak adalah hidrosefalus tipe komunikan, yang disebabkan adanya eksudat di sisterna basalis pada stadium awal atau oleh perlengketan araknoid pada stadium akhir. Hidrosefalus tipe obstruksi jarang ditemukan, disebabkan penyempitan atau penutupan aquaduktus, atau hambatan pada foramen di ventrikel IV. Penyempitan aquaduktus biasanya disebabkan oleh edema midbrain atau penekanan pada batang otak oleh eksudat di sekitarnya atau oleh debris dan eksudat di ependim. Jarang tuberkuloma subependim atau sumbatan diependim menimbulkan sumbatan dari dalam. D. Ensefalopati Tuberkulosis Ini adalah sindrom yang jarang ditemukan , terutama menyerang anak. Kelainan berupa kerusakan otak yang difus, edema difus di substansia alba, penipisan mielin, kadang perdarahan tanpa infark dan hidrosefalus. Ditandai dengan kejang, stupor, atau koma tanpa gejala-gejala meningitis. Diduga disebabkan reaksi alergi terhadap protein yang dilepas oleh Mycobcterium tuberculosa yang lisis. E. Tuberkuloma Cenderung multipel dan pada anak-anak paling sering di fosa posterior, dengan kelainan berupa granuloma yang padat. Mula-mula merupakan tuberkel kecil dengan perkijuan atau nekrosis di bagian tengah dan dikelilingi jaringan otak yang 12

edema, lama-lama timbul kapsul gelatinosa warna abu-abu dan bila mencapai permukaan otak akan mengadakan perlekatan dengan selaput otak sehingga dapat menyerupai meningioma. F. Abses Tuberkulosa di Otak Sangat jarang ditemukan dan tidak ada perubahan granulomatosa. Diduga akibat ketidakmampuan menimbulkan reaksi granulomatosa kegagalan mekanisme imun tubuh.

VI.

MANIFESTASI KLINIS Secara klinis kadang-kadang belum timbul gejala meningitis yang jelas, walaupun selaput otak sudah terkena. Manifestasi klinis yang timbul berkaitan dengan kelainan patologis yang terjadi yaitu: 1. Eksudat tipis di dasar otak bisa menyebabkan paralisis saraf kranial dan hidrosefalus 2. Vaskulitis dan oklusi pembuluh darah akan menimbulkan tanda neurologis fokal. 3. Reaksi alergi terhadap tuberkuloprotein menyebabkan perubahan cairan

serebrospinal. 4. Edema pada otak akan menyebabkan penurunan kesadaran, kejang, dan peningkatan tekanan intrakranial. 5. Adanya tuberkuloma akan menimbulkan gejala proses desak ruang.

Pada fase awal belum timbul menifestasi neurologis, biasanya gejalanya tidak khas dan timbul perlahan-lahan dan berlangsung kurang lebih 2 minggu sebelum timbul tanda-tanda rangsang meningeal. Gejala berupa rasa lemah, kenaikan suhu yang ringan, anoreksia, tidak mau bermain-main, tidurnya terganggu, mual, muntah, sakit kepala, dan apatik. Pada bayi, iritabel dan ubun-ube=un besar menonjol merupakan manifestasi yang sering ditemukan, sedang pada anak yang lebih besar, mungkin tanpa demam dan timbul kejang yang intermiten. Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-15%. Kadang-kadang tanda kenaikan tekanan intrakranial timbul, mendahului tanda rangsang meningeal. Stadium ini berlangsung selama 1-3 minggu dan bila tuberkelnya pecah langsung ke dalam ruang subaraknoid, maka fase ini berlangsung singkat dan langsung ke stadium III. Fase selanjutnya dusebut stadium meningitis, yang ditandai dengan memberatnya penyakit. Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak, sehingga 13

sakit kepala dan muntah menjadi keluhan utamanya. Pasien muntah dan sakit kepala yang terus menerus, menjadi mudah terangsang dan drowsiness dan disorientasi. Pada anak usia dibawah 3 tahun iritabel dan muntah adalah gejala utamanya, sedang sakit kepala jarang dikeluhkan, sebaliknya pada anak yang lebih besar, sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadaran makin menurun. Pada fase ini eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf kranial dan

hidrosefalus, gangguan fokal, saraf kranial dan kadang-kadang medulla spinallis. Mungkin timbul kelemahan otot, kehilangan sendori dan bahkan pergerakan involunter seperti hemibalismus atau hemikorea serta kejang yang dapat tumbul pada setiap fase penyakit. Hemiparesis mungkin timbul pada stadium ini, biasanya disebabkan iskemia atau infark. Quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat, sedang monoparesis jarang ditemukan dan biasanya disebabkan lesi pada pembuluh darah. Kaku kuduk yang timbulnya bertahap, tanda Kernig, dan Brudzinsky sering ditemukan pada fase ini kecuali pada bayi. Kelumpuhan saraf kranial terjadi sekitar 20-30% dan mula-mula unilateral kemudian menjadibilateral. Paling sering mengenai saraf VI, kemudian saraf kranial III dan IV yang memberi gerjala strabismus dan diplopia. Sedang saraf kranial VI jarang terkena, demikian juga saraf kranial yang lain meskipun keterlibatan saraf kranial II dapat menyebabkan atrofi dan kebutaan. Gangguan pendengaran terjadi akibat keterlibatan saraf VIII. Tanda peningkatakn tekanan intrakranial menjadi lebih jelas, yaitu pembesaran kepala dan ubun-ubun besar pada bayi serta papil edema pada anak yang lebih besar. Gejala-gejala hidrosefalus juga lebih jelas yaitu berupa sakit kepala, diplopia, dan penglihatan kabur. Pada stadium selanjutnya sesuai dengan berlanjutnya proses penyakit, maka gangguan fungsi otak menjadi semakin jelas yaitu kesadaran makin menurun, iritabel, dan apatis, mengantuk, stupor, dan koma atau koma menjadi lebih dalam, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme sehingga seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus, oleh karena dekotrikasi atau deserabrasi. Stadium ini berlangsung 2-3 minggu. Pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali. Nadi dan pernapasan menjadi tidak teratur, timbul hiperpireksia dan akhirnya pasien menigggal. Tinbulnya gambaran klinis gangguan fungsi batang otak ini disebabkan karena infark pada batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi.

14

Lincoln membagi meningitis tuberkulosa menjadi 3 stadium: I. Stadium I Stadium prodromal berlangsung lebih kurang 2 minggu sampai 3 bulan. Permulaan penyakit bersifat subakut, sering panas atau kenaikan suhu yang ringan atau hanya dengan tanda-tanda infeksi umum, muntah-muntah, tak ada nafsu makan, murung, berat badan turun, tak ada gairah, mudah tersinggung, cengeng, tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Gejala-gejala tadi lebih sering terlihat pada anak kecil. Anak yang lebih besar mengetahui nyeri kepala, tak ada nafsu makan, obstipasi, muntahmuntah, pola tidur terganggu. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, tak ada nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, delusi dan sangat gelisah.

Kenaikan suhu tubuh yang berkisar antara 38,2 38,90 C Nyeri kepala Mual dan muntah Tidak ada nafsu makan Penurunan berat badan Apatis dan malaise Kaku kuduk dengan brudzinsky dan kernig tes positif Defisit neurologi fokal : hemiparesis dan kelumpuhan saraf otak Gejala TTIK seperti edema papil, kejang kejang, penurunan kesadaran sampai koma, posisi dekortikasi atau deserebrasi

II.

Stadium II Gejala-gejala terlihat lebih berat, terdapat kejang umum atau fokal terutama pada anak kecil dan bayi. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku dan timbul opostitinus, terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. Nyeri kepala yang bertambah berat dan progresif menyebabkan si anak berteriak dan menangis dengan nada yang khas yaitu meningeal cry. Kesadaran makin menurun. Terdapat gangguan nervi kranialis, antara lain N.II, III, IV, VI, VII dan VIII. Dalam stadium ini dapat terjadi defisit neurologis fokal seperti hemiparesis, hemiplegia karena infark otak dan rigiditas 15

deserebrasi. Pada funduskopi dapat ditemukan atrofi N.II dan koroid tuberkel yaitu kelainan pada retina yang tampak seperti busa berwarna kuning dan ukurannya sekitar setengah diameter papil. III. Stadium III Dalam stadium ini suhu tidak teratur dan semakin tinggi yang disebabkan oleh terganggunya regulasi pada diensefalon. Pernafasan dan nadi juga tidak teratur dan terdapat gangguan pernafasan dalam bentuk cheyne-stokes atau kussmaul. Gangguan miksi berupa retensi atau inkontinensia urin. Didapatkan pula adanya gangguan kesadaran makin menurun sampai koma yang dalam. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu 3 minggu bila tidak memperoleh pengobatan sebagaimana mestinya. Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu dengan yang lainnya, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal, menurut Holt berlangsung 2,5 minggu, sedang Meyers menemukan sekitar 17-43 hari sebelum meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebut berlangsung 1 minggu. Gambaran Gejal Klinis pada bayi :

Gejala klinis meningitis tuberculosa disebabkan 4 macam efek terhadap sistem saraf pusat yaitu 1. Iritasi mekanik akibat eksudat meningen, menyebabkan gejala perangsangan meningens, gangguan saraf otak dan hidrosefalus. 16

2. Perluasan infeksi ke dalam parenkim otak, menyebabkan gejala penurunan kesadaran, kejang epileptik serta gejala defisit neurologi fokal. 3. Arteritis dan oklusi pembuluh darah menimbulkan gejala defisit neurologi fokal. 4. Respons alergi atau hipersensitifitas menyebabkan edema otak hebat dan tekanan tinggi intrakranial tanpa disertai hidrosefalus. Gambaran klasik meningitis tuberkulosa terdiri dari :

VII. DIAGNOSIS Diagnosis meningitis tuberkulosa ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, riwatay ada kontak dengan pasien TBC yang kadang-kadang asimptomatik, uji tuberkulin positif, dan kelainan cairan serebrospinal. Uji tuberkulin anergi terdapat pada 36% pasien. Foto Rontgen thorax normal terdapat pada 43% pasien, penyebaran milier pada 23% dan kalsifikasi dalam paru pada 10% kasus. Pada anamnesis yang ditanyakan adalah ada tidaknya gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia, mual/muntah, demam subfebris, disertai dengan perubahan tingkah laku dan penurunan kesadaran, onset sub akut, riwayat penderita TB atau adanya fokus infeksi sangat mendukung. Anamnesis diarahkan pada riwayat kontak dengan pasien penderita tuberkulosa, keadaan sosio-ekonomi, imunisasi dan sebagainya. Sementara itu gejala-gejala yang khas untuk meningitis tuberkulosa ditandai dengan tekanan intrakranial meninggi, muntah yang hebat, nyeri kepala yang progresif dan pada bayi terdapat fontanela yang menonjol. Pemeriksaan fisis yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis meningitis serosa adalah 1. Pemeriksaan rangsang meningeal dengan pemeriksaan kaku kuduk. Biasanya pada pasien meningitis terdapat kaku kuduk yang positif 17

2. Pemeriksaan nervi craniales yaitu N III, N IV, N VI, N VII, N VIII, biasanya kelumpuhan saraf otak dapat sering dijumpai

PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL Gejala rangsangan meningeal didapatkan pada kurang lebih 50% penderita meningitis bakterialis. Jika rangsang meningen tidak ada, kemungkinan meningitis belum dapat disingkirkan. Perasat ini negatif pada anak yang sangat muda, debilitas, bayi malnutrisi. a. Kaku kuduk positif. b. Kernig, Brudzinsky I dan II positif, namun pemeriksaan ini kurang diandalkan jika dibanding dengan pemeriksaan kaku kuduk. Bila terdapat gejala-gejala tersebut diatas, perlu dilakukan pungsi lumbal untuk mendapatkan cairan serebrospinal (CSS).

Pemeriksaan laboratorium rutin relatif tidak mempunyai arti hanya laju endap darah yang kadang meninggi kira-kira pada 80% kasus. Pada kasus cairan serebrospinal 18

terdapat kelainan yang khas berwarna jernih, bila dibiarkan mengendap akan membentuk batang-batang, kadang-kadang dapat ditemukan mikroorganisme

didalamnya. Dapat juga berwarna xantokrom bila penyakit berlangsung lama dan ada hambatan di medula spinalis. Inimenandakan kadar proteinnya tinggi. Jumlah sel berkisar antara 200-500.mm3. mula-mula sek polimorfonuklear dan limfosit dalam proporsi sama atau kadang0kadang sel PMN lebih banyak, selanjutnya limfosit yang lebih banyak. Kadang-kadang jumlah sel pada fase akut dapat mencapai kurang lebih 1000/mm3. Kadar protein meninggi, dan glukosa menurun. Diagnosis meningitis tuberkulosa dapat ditegakkan secara cepat dengan pemeriksaan PCR, ELISA, dan aglutinasi lateks. Kultur cairan serebrospinal hanya memberikan hasil positif kira-kira setengahnya dan hasilnya lama. Pemeriksaan EEG menunjukkan kelainan kira-kira pada 80% kasus berupa kelainan difus atau fokal. CT-Scan kepala dapat mendeteksi adanya dilatasi ventrikel dan infark . Hidrosefalus berat ditemukan pada 87% kasus dan infark pada 28%. Adanya tuberkulosis dapat ditentukan dengan pemeriksaan CT-scan atau MRI dengan kontras.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan cairan serebrospinal ( CSS ) Pemeriksaan CSS merupakan kunci diagnostik untuk meningitis tuberkulosis. Pemeriksaan CSS akan memberikan gambaran jernih / opalesen, kekuningan sampai dengan xantokrom, tekanan meninggi. Tes Nonne dan Pandy positif kuat menunjukkan peningkatan kadar protein. Hitung sel meningkat 100 500, terutama limfositik mononuklear. Kadar glukosa menurun < 40mg% tetapi tidak sampai 0 mg%. Pada pengecatan dengan Ziehl Neelsen dan biakan akan ditemukan kuman mycobacterium tuberkulosis. Bila beberapa cc CSS dibiarkan dalam tabung reaksi selama 24 jam akan terbentuk endapan fibrin berupa sarang laba laba.

19

Interpretasi Analisa Cairan Serebrospinal Tes Tekanan LP Warna Jumlah sel Jenis sel Protein Glukosa Meningitis Bakterial Meningkat Keruh > 1000/ml Predominan PMN Sedikit meningkat Normal/menurun Meningitis Virus Biasanya normal Jernih < 100/ml Predominan MN Normal/meningkat Biasanya normal Meningitis TBC Bervariasi Xanthochromia Bervariasi Predominan MN Meningkat Rendah

Agent

Opening WBC count Pressure per mL 100-5000; 200-300 >80% PMNs*

Glucose (mg/dL)

Protein (mg/dL)

Microbiology Specific pathogen

Bacterial meningitis

<40

>100

demonstrated in 60% of Gram stains and 80% of cultures

Normal , 10-300; lymphocytes reduced in LCM and mumps Tuberculous meningitis Cryptococcal meningitis 180-300 100-500; lymphocytes 10-200; lymphocytes

Normal but may be slightly elevated Acid-fast bacillus stain, culture, PCR India ink, cryptococcal antigen, culture Viral isolation, PCR assays

Viral meningitis

90-200

Reduced, Elevated, <40 Reduced >100 50-200 Normal

180-300

Aseptic meningitis

90-200

10-300; lymphocytes

but may Normal be slightly elevated Negative findings on workup

Normal values

80-200

0-5; lymphocytes

50-75

15-40

Negative findings on workup

Tabel 1. Gambaran Liquor Cerebrospinal pada meningitis berdasarkan agen etiologiknya.

20

Pada bayi-bayi yang menderita sepsis pungsi lumbal harus dilakukan oleh karena 20% pasien sepsis pada neonatus juga menderita meningitis. Pungsi lumbal juga dilakukan pada anak-anak yang menderita bakteriemia dengan demam tidak turun-turun atau curiga adanya rangsang meningeal. Oleh karena meningitis bakterialis bersifat progresif, hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang normal pada pemeriksaan pertama pada pasien yang diduga menderita meningitis jangan sampai menghilangkan kewaspadaan dokter akan kemungkinan terjadinya meningitis. Observasi ketat pasien diperlukan sampai pasien kembali normal, pungsi lumbal dapat diulangi setelah 8 jam apabila memang diperlukan. Indikasi Lumbal Pungsi adalah sebagai berikut: 1. Setiap penderita dengan kejang atau twitching baik yang diketahui dari anamnesis atau yang didapatkan bersamaan pada pemeriksaan. 2. Adanya paresis atau paralisis. Dalam hal ini termasuk strabismus karena paresis N. VI. 3. Koma. 4. Kaku kuduk dengan penurunan kesadaran.

Kontraindikasi pungsi lumbal:


o

Infeksi kulit di sekitar daerah tempat pungsi. Oleh karena kontaminasi dari infeksi ini dapat menyebabkan meningitis.

Dicurigai adanya tumor atau tekanan intrakranial meningkat. Oleh karena pungsi lumbal dapat menyebabkan herniasi serebral atau sereberal.

o o

Kelainan pembekuan darah. Penyakit degeneratif pada join vertebra, karena akan menyulitkan memasukan jarum pada ruang interspinal.

Pemeriksaan radiologi:
o

X-foto dada: untuk mencari kausa meningitis 21

CT Scan kepala: dilakukan bila didapatkan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial dan lateralisasi

Pemeriksan lain:
o o o o

Darah: LED, lekosit, hitung jenis, biakan Air kemih: biakan Uji tuberkulin Biakan cairan lambung

2. Pemeriksaan darah Terdapat kenaikan laju endap darah ( LED ) Jumlah leukosit dapat meningkat sampai 20.000

3. Tes tuberkulin

Tes tuberkulin seringkali positif tetapi dapat negatif bila keadaan umum penderita buruk.

4. Foto roentgen thoraks

Umumnya menunjukkan tanda infeksi tuberkulosis aktif (infiltrat terutama di apex paru)

IX. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan meningitis serosa tuberkulosa: 1. Umum Penderita meningitis tuberkulosa harus dirawat di Rumah Sakit, dibagian perawatan intensif. Dengan menentukan diagnosis secepat dan setepat mungkin, pengobatan dapat segera dimulai. Perawatan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan dengan sungguh-sungguh, antara lain kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gizi pada umumnya, posisi penderita, perawatan kandung kemih dan defekasi, serta perawatan umum lainnya diarahkan kepada hiperpireksia, gelisah atau kejang, serta nyeri dan kerewelan lainnya.

22

2. Terapi kausal : kombinasi anti tuberkulosa Pengobatan meningitis tuberkulosa harus tepat dan adekuat, termasuk kemoterapi yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan peningkatan tekanan intrakranial. Pengobatan biasanya terdiri dari kombinasi INH, rifampisin, dan pyrazinamide. Kalau berat dapat ditambahkan etambutol atau streptomisin. Pengobatan minimal 9 bulanm dapat lebih lama. obat-obat lini pertama : terapi obat lini pertama untuk meningitis tuberkulosa terdiri atas dua macam obat, isoniazid (INH) dan rifampisin. Isoniazid diberikan oral dengan dosis 10 -20 mg/KgBB/hari dengan dosis maksimal 300 mg/hari untuk anak-anak dan 600 mg/hari untuk dewasa. Pemberian minimal selama 1 tahun. Komplikasi pemberian INH berupa neuropati perifer dan dapat dicegah dengan pemberian piridoksin 25-50 mg/hari. Pemberian piridoksin pada bayi dan anak tidak begitu perlu, yang perlu pada adolesens. Apabila INH diberikan bersamasama dengan rifampisin, kejadian hepatotoksik meningkat terutama apabila dosis melebihi 10 mg/kgBB/hari. Rifampisin bersifat bakteriostatik diberikan dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari secara oral sebelum makan selama minimal 9 bulan. Rifampisin menyebabkan urinpasien
3.

berwarna

merah.

Efek

samping

berupa

hepatitis,

kelainan

gastrointestinal, dan trombositopenia. Obat-obat lini kedua : terdapat tiga obat antituberkulosa lini kedua untuk meningitis tuberkulosa yang digunakan sebagai tambahan ataupun pengganti INH dan rifampisin. Ethambutol, pyrazinamid dan ethionamid sangat efektif penetrasinya ke dalam cairan serebrospinal untuk menghilangkan inflamasi. PZA bersifat bakteriostatik diberikan secara oral dengan dosis 20-40 mg/kgBB/hari atau 50-70 mg/kgBB 2 kali seminggu dibagi dalam 2-3 dosis diberiksan selama 2 bulan secara oral. Etambutol bakteriostatik diberikan dengan dosis 15-15 mg/kgBB/hari atau 50 mg/kgBB dua kali seminggu secara oral selama minimal 9 bulan. Pada anak usia muda dapat terjadi neuritis optika atau atrofi optik, sehingga diberikan pada anak di atas 5 tahun. 4. Obat-obat lini ketiga : lima obat yang paling sering digunakan adalah aminoglikosida pada terapi tuberkulosis adalah golongan aminoglikosida yaitu streptomisin, capreomisin, kanamisin, viomisin dan amikatin. Kesemuanya adalah antibiotik polipeptida dan kesemunya berpotensi menimbulkan nefrotoksik dan

23

ototoksik. Kelima obat tersebut penetrasinya sangat jelek kedalam otak atau cairan serebrospinal. Dosisnya adalah 20mg/kgBB/hari (sudah tidak digunakan). Regimen yang diberikan dalam 2 bulan pertama :

INH Rifampisin Etambuthol Pirazinamid

: 300 mg / hari : 450 mg / hari : 1000 mg / hari : 1500 mg / hari

Bila terdapat induced hepatitis, pemberian rifampisin dan pirazinamid dihentikan dan diganti dengan streptomisin 1 gram. Regimen yang diberikan 10 bulan berikutnya :

Rifampisin 600 mg / hari INH 400 mg / hari

5. Pemberian kortikosteroid sebagai antiinflamasi, menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak. Pemberian kortikosteroid selama 2-3 minggu kemudian diturunkan secara bertahap sampai lama pemberian 1 bulan. Ada yang memberikan sampai 3 bulan. Kortikosteroid biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 2-3 mg/kg BB/hari (dosis normal 20 mg/hari dibagi dalam 3 dosis) selama 2-4 minggu kemudian diteruskan dengan dosis 1 mg/kg BB/hari selama 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid seluruhnya adalah lebih kurang 3 bulan.

X.

PENCEGAHAN Vaksinasi BCG Vaksinasi ini tidak mencegah infeksi Tuberculosis tetapi mengurangi resiko

tuberculosis berat seperti meningitis tuberkulosa dan tuberkulosa milier.

XI.

KOMPLIKASI Selama pengobatan, komplikasi meningitis karena pengaruh infeksi CSS atau sistemik

adalah lazim. Komplikasi neurologis termasuk kejang-kejang, kenaikan tekanan intracranial,

24

kelumpuhan saraf cranial, stroke, thrombosis sinus venosus dura, dan efusi subdural. Komplikasi yang timbul pada meningitis tuberkulosis : Oftalmoplegia Pan arteritis hemiplegia Hidrosefalus Arachnoiditis Kumpulan cairan dalam sela subdural terjadi pada 10-30% penderita meningitis dan tidak bergejala pada 85-90% penderita. Efusi subdural bergejala dapat menyebabkan pencembungan fontanela, pelebaran sutura, pembesaran lingkar kepala, muntah, kejangkejang, demam dan hasil transiluminasi cranial abnormal. Namun banyak dari manifestasi ini juga ada pada penderita meningitis tanpa efusi subdural. CT-scan akan memperkuat diagnosis efusi sibdural. Bila ada kenaikan tekanan intrakranial atau penurunan tingkat kesadaran, efusi pleura bergejala harus diobati dengan aspirasi melalui pembukaan fontanela. Demam saja tidak merupakan indikasi untuk aspirasi. Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone [SI-ADH]) terjadi pada kebanyakan penderita meningitis, menimbulkan hiponatremia dan penurunan osmolaritas serum pada 30-50%. Ini dapat memperburuk edema serebral dan secara tidak langsung menyebabkan kejang-kejang hiponatremia. Kemudian dalam perjalanan terapi, diabetes insipidus sentral dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi hipotalamus atau pituitaria. Sekuelae jangka panjang didapat pada 30% penderita dan bervariasi tergantung etiologi, usia penderita, gejala klinis dan terapi. Pemantauan ketat berskala jangka panjang sangat penting untuk mendeteksi sekuelae. Sekuelae pada SSP meliputi tuli, buta kortikal, hemiparesis, quadriparesis, hipertonia otot, ataxia, kejang kompleks, retardasi motorik, kesulitan belajar, hidrocephalus nonkomunikan, atropi serebral. Gangguan pendengaran terjadi pada 20-30% anak. Gangguan pendengaran berat dapat menganggu perkembangan bicara sehingga evaluasi audiologis rutin dan pemantauan perkembangan dilakukan tiap kali kunjungan ke petugas kesehatan. Jika ditemukan sekuelae motorik maka perlu dilakukan terapi fisik, okupasional, rehabilitasi untuk menghindari kerusakan di kemudian hari dan mengoptimalkan fungsi motorik.

25

XII.

PROGNOSIS Meningitis tuberkulosa sudah jarang ditemukan dan sekarang sudah dapat diobati. Tetapi, prognosisnya buruk jika pengobatannya terlambat. Oleh karena itu, penyakit ini harus dicurigai pada pasien pasien : Dengan gambaran klinis meningitis yang timbul dalam waktu beberapa minggu. Dengan hitung sel limfosit kurang dari 300 sel disertai kadar glukosa yang menurun Dengan kelumpuhan saraf kranialis bagian bawah. Dengan riwayat sebelumnya atau bukti klinis tuberkulosis paru atau organ lainnya.

Angka kematian pada umumnya 50%. Prognosis buruk pada bayi dan orang tua. Bila meningitis tuberkulosa tidak diobati, prognosisnya jelek sekali. Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu.Prognosis ditentukan oleh kapan pengobatan dimulai dan pada stadium berapa. Umur penderita juga mempengaruhi prognosis. Anak dibawah 3 tahun dan dewasa diatas 40 tahun mempunyai prognosis yang jelek

26

BAB IV KESIMPULAN

Meningitis Serosa Tuberkulosa adalah radang selaput otak arakhnoid dan piamater yang sering disebabkan oleh kuman spesifik seperti Mycobacterium tuberculosa. Meningitis Tuberkulosa adalah infeksi mycobacterium tuberculosis yang mengenai arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel. Penyakit ini merupakan meningitis yang sifatnya subakut atau kronis dengan angka kematian dan kecacatan yang cukup tinggi. Diagnosis pasti meningitis dibuat berdasarkan gejala klinis dan hasil analisa cairan serebrospinal dari pungsi lumbal. Umumnya memiliki prognosis yang buruk pada bayi dan orang tua. Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu. Penderita harus mendapatkan perawatan yang intensive dan mendapatkan pengobatan yang tepat.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman dkk. Nelson ( e.d Bahasa Indonesia ). Ilmu kesehatan Anak e.d 15 , EGC; Jakarta. 2000. 2. Rudolph, Abraham. M. Hofman, Julien. I. E. Rudolph, Colin. D. Buku Ajar Pediatri e.d 20, EGC. 1996. 3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta: IDAI, edisi I. 2004. 4. Staf. Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian Kesehatan Anak FKUI, edisi VII. 1985. 5. Tim Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IKA FKUI-RSCM. Update in Neonatal Infection. Jakarta. Dept. IKA FKUI-RSCM, cetakan pertama. 2005. 6. Hugnes, james G. Pediatric In General Practice. Mc Grawhill book company. Newyork. 2000. 7. Kumar, A. 2005. Bacterial meningitis. Department of Pediatrics and Human Development Michigan State University . College of Medicine and En Sparrow Hospital .www.emedicine.com/PED/topic198.htm. 8. Razonables R.R. 2005. Meningitis. Division of Infectious Diseases Department of Medicine. Mayo Clinic College of

Medicine. www.emedicine.com/med/topic2613.htm 9. BostonHealthCommission,http://www.helid.desastres.netdocuments/Meningitis/CDC _meningitis_providers.pdf 10. Pediatrica , Buku Saku Anak e.d I, Tosca Enterprise UGM Jogjakarta , 2005. 11. Soetomenggolo, Taslim.S. Ismael, Sofyan. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta : IDAI. 2000. 12. Meningitis Serosa Tuberkulosa. Available from : http://ifan050285.wordpress.com/2010/02/28/meningitis-tbc/ 13. Meningitis Serosa. Available from : http://medicaltextbooks.blogspot.com/2008/05/meningitis-serosa-pendahuluanpenyakit.html 14. Meningitis Tuberkulosa. Available at http://library.usu.ac.id/download/fk/anaknofareni.pdf 15. Meningitis tuberkulosa. Available at http://nsnining.blogspot.com/2009/06/meningitis-tuberkulosa.html 28

16. Meningitis Tuberkulosis. Available from : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_InfeksiIntrakranial.pdf/10_InfeksiIntrakrani al.html 17. Meningitis Tuberkulosa. Available from : http://nsnining.blogspot.com/2009/06/meningitis-tuberkulosa.html 18. Meningitis Serosa. Available from : http://medicaltextbooks.blogspot.com/2008/05/meningitis-serosa-pendahuluanpenyakit.html 19. Meningitis. Available from : www.pediatrik.com

29