Anda di halaman 1dari 15

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Masuk RS No. CM : Tn. P : 62 tahun : Laki-laki : Pensiunan PNS : Islam : Pala Barat RT 02/RW 14 Majasem Barat : Tanggal 6 November 2012 : 357128

B. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 November 2012 jam 14.00 bertempat di Bangsal Wijaya Kusuma secara Autoanamnesa dengan pasien

C. Keluhan Utama Tangan kiri dan Kaki kanan kaku sejak 2 hari SMRS

D. Keluhan tambahan Pusing, batuk berdahak

E. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan Tangan kiri dan kaki kanan kaku sejak 2 hari SMRS. Kaku dirasakan dibagian ibu jari dan jari-jari kaki, Kaku dirasakan secara tiba-tiba dan timbul pada saat pasien melakukan aktivitas. Pada bagian kaki kaku dirasakan di jari-jari kaki dan kaku menjalar sampai ke betis. Kaku hilang jika pasien istirahat. Sebelumnya pasien juga sering kaku jika kecapekan atau melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh punggung belakang terasa kaku Pasien juga mengeluh Batuk sejak 15 hari yang lalu SMRS. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan, tidak ada darah, batuk dirasakan terus-menerus dan dirasakan paling parah pada saat malam hari, pasien kadang-kadang mengeluh sesak. Pasien pernah mengalami keluhan kaku seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh 1

pusing biasa. Pasien menyangkal adanya mual, demam , kesemutan, penurunan kesadaran, maupun riwayat jatuh sebelumnya. BAK (normal) dan BAB (normal).

Saat dilakukan anamnesis, pasien telah dirawat selama 2 hari. Saat ini, pasien masih mengeluh kaku pada tangan kiri dan kaki kanannya .Sebelum terjadi keluhan-keluhan tersebut, pasien tidak kejang dan telinga tidak berdenging.

Pasien juga menyangkal adanya nyeri dada, jantung berdebar-debar. BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.

F. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi. Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis. Pasien tidak memiliki alergi. Riwayat pengobatan pasien sudah berobat ke dokter paru. Riwayat trauma kepala, kejang maupun stroke sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit jantung, paru, dan asma pada pasien juga tidak ada.

G. Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien. Pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, penyakit jantung, asma dan alergi pada keluarga pasien tidak ada.

H. Riwayat Kebiasaan Pasien merupakan seorang pensiunan PNS .Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, mengkonsumsi alkohol dan pasien tidak pernah berolahraga. Gizi pasien baik .Pasien makan 3 kali sehari. Pasien jarang makan jeroan. Sayur dan buah cukup.

Pemeriksaan I. Status Pasien Tekanan darah Denyut nadi Suhu Pernafasan Keadaan umum Status gizi : 120/70 mmHg : 80 x /menit : 36,4oC :20 x/menit : tampak sakit sedang : baik

Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata : normochepali : hitam lurus, distribusi merata, allopecia (-) : simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor 3 mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), ptosis (-/-), Telinga Hidung : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+)

: deviasi septum (-), sekret -/-, cuping hidung (-), : bibir kering (-), gusi berdarah (-) : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-), lidah

Gigi Mulut Lidah

sedikit mencong ke kanan Tenggorokan : tidak dilakukan Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, JVP 5+2 cm

Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat 3 : gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : fremitus (+/+) : sonor di kedua lapang paru : suara vesikuler , ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi

: teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : tidak dilakukan :Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

: dinding abdomen datar, jaringan parut (-) : supel, massa (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah

: timpani (+) : bising usus (+)

: akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/: akral hangat, edema -/-

II. Status neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Daya ingat Kejadian Baru Kejadian Lama Kemampuan bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala Bentuk Simetri Nyeri tekan : normochepali : simetri : tidak ada : Compos mentis : GCS E4V5M6 : Baik : Baik : Baik : Baik :dapat mengingat :dapat mengingat : baik : tidak ada kelainan : tidak dinilai : tidak ada

Leher Sikap Gerakan Kaku kuduk : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : (-) 4

Bentuk vertebra

: tegak

Nyeri tekan verteb : tidak dilakukan Pulsasi Bising karotis :+ : (-)

Bising subklavia : (-) Tes Brudzinski I : (-)

N. Cranialis

N. I. Olfaktorius Tidak dilakukan

N. II Optikus Kanan Daya Penglihatan Pengenalan Warna Medan Penglihatan Fundus Okuli Papil Retina Arteri/vena Perdarahan Baik Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif Kiri Baik Tidak dilakukan Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif

N. III (Okulomotorius) Kanan Ptosis Grk mata ke medial Grk mata ke atas Grk mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat Tdk dilakukan Tdk dilakukan Kiri Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat Tdk dilakukan Tdk dilakukan 5

Strabismus divergen Diplopia

Negatif Negatif

Negatif Negatif

N. IV. Trochlearis Kanan Grk mata ke lateral bawah Normal Strabismus divergen Diplopia Negatif Negatif Kiri Normal Negatif Negatif

N. V. Trigeminus Kanan Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trimus Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VI Abdusen Kanan Grk mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia Normal Negatif Negatif Kiri Normal Negatif Negatif

N. VII Fasialis Kanan Mengerutkan dahi Kerutan kulit dahi Bisa melakukan + Kiri Bisa melakukan +

Meringis Lipatan naso-labial Kedipan mata Menutup mata Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi

+ + Bisa melakukan Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

+ + Bisa melakukan Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Reflek fisio-palpebral Reflek Glabella Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek aurikulo-palpebral Tidak dilakukan Tanda Myerson Tanda chyostek Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Akustikus Kanan Mendengar suara berbisik Dapat mendengar Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX Glosofaringeus Kanan Arkus farings Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Daya kecap lidah 1/3 Tidak dilakukan belakang Reflek muntah Sengau Tersedak Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan

N. X Vagus Kanan Denyut nadi/menit Arkus Faring Bersuara Menelan 92x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Kiri 92x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan

N. XI Aksesorius Kanan Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Bisa melakukan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Negatif Kiri Bisa melakukan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Negatif

N. XII Hipoglosus Kanan Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah Normal Disartria Negatif Bisa melakukan Tidak dilakukan Eutrofi Tidak dilakukan Kiri Normal Disartria Negatif Bisa melakukan Tidak dilakukan Eutrofi Tidak dilakukan

Badan Trofi otot punggung Trofi otot dada Nyeri Membungkuk badan Palpasi dinding perut : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Supel, massa (-)

Bentuk kolumna vertebralis : Tidak dilakukan Gerakan Nyeri tekan : Tidak dilakukan : Negatif 8

Sensibilitas Reflek dinding perut Reflek Kremaster Alat kelamin Anggota gerak atas

: Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Kanan Inspeksi drophand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal

Kiri Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal

Lengan atas kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif Kiri

Lengan bawah Kanan kiri kanan

Tangan kiri Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif

Normal Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif 5 Normal Eutrofi Normal Negatif

Normal Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif 5 Normal Eutrofi Normal Negatif

Biseps Kanan Refleks fisiologis Perluasan reflek Reflek silang Reflek + kiri +

Triseps kanan kiri + +

Radius kanan + kiri + kanan +

Ulna Kiri +

patologis

Anggota gerak bawah Kanan Inspeksi dropfoot Palpasi ; oedema Kontraktur Warna Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Kiri Negatif Negatif Negatif Kecoklatan

Tungkai atas Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif kiri Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif

Tungkai bawah kanan Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif Kiri Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif kanan Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif

Kaki Kiri Normal 5 Normal Eutrofi Normal Negatif

Patella Kanan Reflek Fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik + Kiri + Kanan + -

Achilles Kiri + -

Kanan Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Negatif Negatif Negatif Negatif

Kiri Negatif Negatif Negatif Negatif

10

Schaeffer Gonda Bing Rossolimo Mendel bechtrew Tes Laseque Tes Oconnel Tes Patrick Kontra Patrick Tes Gaenslen Tes Homan Tes Brudzinski II Tes Guillain Tes Kernig Klonus paha Klonus kaki

Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Negatif Negatif Negatif

Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Negatif Negatif Negatif

Koordinasi langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes romberg Ataksia Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Negatif : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Negatif : Tidak dilakukan

Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

Gerakan abnormal Tremor Khorea Mioklonik : Negatif : Negatif : Negatif

11

Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Retensio Urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia Alvi Retensio Alvi : Positif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Positif : Negatif : Negatif

RESUME

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Kardinah dengan keluhan Tangan kiri dan kaki kanan kaku sejak 2 hari SMRS. Kaku dirasakan dibagian ibu jari dan jarijari kaki, Kaku dirasakan secara tiba-tiba dan timbul pada saat pasien melakukan aktivitas. Pada bagian kaki kaku dirasakan di jari-jari kaki dan kaku menjalar sampai ke betis. Kaku hilang jika pasien istirahat. Sebelumnya pasien juga sering kaku jika kecapekan atau melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh punggung belakang terasa kaku Pasien juga mengeluh Batuk sejak 15 hari yang lalu SMRS. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan, tidak ada darah, batuk dirasakan terus-menerus dan dirasakan paling parah pada saat malam hari, pasien kadang-kadang mengeluh sesak. Pasien pernah mengalami keluhan kaku seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh pusing biasa.KU : Tampak sakit sedang,Tingkat kesadaran: E4V5M6, Tekanan darah:120/70mmHg, Nadi: 80x/m, S: 36,5

Refleks Fisiologis

+ + -

+ + -

Refleks Patologis

+ 12

Sensibilitas

Motorik

5 5

5 5

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Hasil lab yang didapatkan: Hb: 11,9g/dl, eritrosit: 4,0/ l, Ht: 35,2%, LED 1 jam: 26 mm/jam, LED 2 jam: 58 mm/jam Neutrofil (%) :73,3 %,Monosit (%): 8,8 %, Eosinofil (%): 5% %, Limfosit (%) :12,1

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan Lab darah (07 November 2012) Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit LED 1 jam LED 2 jam : 11,9 g/dl :8,3/ l : 4,0/ l :35,2% :87,1 U :29,5 Pcg :33,8g/dl : 213 :26 mm/jam : 58 mm/jam (12-16g/dl) (4,8-10,8) (4,2-5,4) (37-47 %) (76-96 U) (27-31Pcg) (33,0-37,0 g/dl) (150-450)

Diff Count Neutrofil (%) :73,3 % Limfosit (%) :12,1 % Monosit (%) : 8,8 % Eosinofil (%) : 5% Basofil (%) : 0,4 % (50 70%) (25 40%) (2 8%) (2 4%) (0 1%)

Kimia Klinik SGOT : 19,6 U/l (0 37 U/l) 13

SGPT Ureum Kreatinin GDS

: 13,6U/l : 31 mg/dl :0,73 mg/dl : 125

(0 42 U/l) (10 40 mg/dl) (0,6 - 1,2 mg/dl) (70 160 mg/dl)

Lab darah (07 November 2012)

Glukosa 2 Jam PP Glukosa Puasa Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Asam Urat

: 144 mg/dl : 135 mg/dl : 271 mg/dl :40 mg/dl : 119 mg/dl :115 mg/dl : 4,1 mg/dl

(< 160 mg/dl) (75 115 mg/dl) (70 220 mg/dl) (45 65 mg/dl) (10 150 mg/dl) (70 150 mg/dl) (2,4 5,7 mg/dl)

Seroimunologi HbsAg : Negatif

Hasil CT Scan Kepala(07 November 2012) Usul: Pemeriksaan Sputum untuk mengetahui BTA + atau DIAGNOSIS BANDING SOL TIA Susp Tuberculosis

Terapi medikamentosa Infus RL 16 tetes/menit CPG 1x1 Disolf 3x1 Sohobion 1-0-0 Hexilon 125 mg 3x vial iv OAT

14

Terapi non medikamentosa Bed rest Edukasi : kontrol rutin ke dokter spesialis saraf saat pulang Untuk susp TB nya dikonsulkan ke dr. spesialis penyakit paru Diet rendat lemak, kolestrol,dan karbohidrat, banyak makan sayuran dan buahbuahan

Prognosis Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam :Dubia ad Bonam : Dubia ad Malam : Dubia ad Bonam

15