ISCHIALGIA

Jenny Prima Arhita 012085691

Penguji : dr. H. Slamet Trijono, Sp. S
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Identitas Pasien
• • • • • • • • • • • Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Suku bangsa No CM Bangsal Tanggal masuk : Tn. A : 42 tahun : Laki-laki : Kuli bangunan : Islam : Menikah : Tambak RT 01/02, Jekulo Kudus : Jawa : 598317 : Bougenvile 2 bed C5 : 7 Agustus 2012 jam 10.30 WIB

Daftar Masalah 1. Masalah tidak aktif : - . Masalah aktif : Nyeri pinggang yang menjalar kekedua tungkai 2.

Anamnesis Keluhan utama  Nyeri di pinggang yang menjalar ke kedua tungkai .

Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 2 bulan yang lalu. Kuantitas : Nyeri terus-menerus terutama saat duduk . pasien terplanting kebelakang saat menebang bambu. Lokasi : Pinggang dan kedua tungkai Kualitas : ADL terganggu. aktivitas selalu dibantu keluarga di rumah. Kaki bisa diangkat tetapi tidak kuat untuk berjalan.

muntah. Pasien merasa pinggangnya nyeri dan kesemutan pada kedua tungkainya.• Kronologi :Dua bulan yang lalu saat pasien sedang menebang bambu di belakang rumah. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya karena kesulitan ekonomi. Kemudian pada hari selasa tanggal 7 Agustus 2012 keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus. pasien terplanting kebelakang sampai pinggangangya terpuntir. Pasien masih bisa berjalan. . Karena pinggangnya nyeri oleh pasien di bawa ke tukang pijet. • Faktor yang memperberat : Saat ingin duduk • Faktor yang memperingan: Tiduran . sesak nafas. tidak ada riwayat penurunan kesadaran. Pasien tidak mengeluh mual. Dua minggu yang lalu saat istirahat di rumah pasien merasa tidak bisa berjalan dan tidak kuat untuk duduk. tidak ada riwayat trauma.

2. 6.Riwayat Penyakit Dahulu 1. 3. 4. Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal . 5.

Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa disangkal .

Riwayat Sosial Ekonomi 1. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan sosial ekonomi kurang .

Kesadaran : kompos mentis. pupil isokor. 7. 8. 2. . 6. skela ikterik (-/-).Status generalis 1. Keadaan umum : Baik. 3. 4. 5. E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36. diameter pupil (3mm/3mm).5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal Mata : conjungtiva anemis (-/-).

bising (-) 10. suara dasar vesikuler. Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris. supel. suara tambahan positif (+). nyeri tekan (-). peristaltik normal 11. ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular. . Abdomen : datar. capillary refill (<2”/<2”) .9. Ekstremitas : akral dingin (-).

Leher 6. Pergerakan 8. Sikap 7. Nyeri tekan 5. Kesadaran = E4V5M6 2. Bentuk 4.Status neurologis 1. Kaku kuduk : composmentis GCS : mesochepal : (-) : normal : normal : (-) . Kepala 3.

.Badan dan Anggota Gerak Superior Inferior Motorik Pergerakan : B/B B/B Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N Trofi : eutrofi /eutrofi eutrofi/eutrofi Sensibilitas Taktil : N/N N/N Nyeri : N/N N/N Termis : Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan .

Reflek Reflek Fisiologis : +/+ Reflek Patologis : -/Alat vegetatif Miksi : BAK (+) N Defekasi : BAB (+) N Tes Tambahan Laseque tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Bragad tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Patrick tes : -/Kontra patrick : -/. +/+ -/- .

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Foto rontgen Lumbosakral Kesan : Sacroileitis bilateral .

000/mm3 Kimia darah (8 Agustus 2012) Ureum : 24.73 juta/mm3 Trombosit : 482.Darah ( 8 Agustus 2012) Hemoglobin : 12.500/mm3 Eritrosit : 3.0 mg/dl .1 g/dL Hematokrit : 36.9% Leukosit : 11.5 mg/dL Kreatinin : 0.7 mg/dL Kolesterol : 210 mg/dL Tryglisrida : 138 mg/dL Uric Acid : 4. .

DIAGNOSIS 1. Diagnosis etiologis : Mekanik dan generative . Diagnosis topis : keadaan patologis pada vertebra segmen lumbo sacral 3. . Diagnosis klinis : Ischialgia Bilateral 2.

5 mg • Ranitidin 3x 150 mg • Antasida 3x1 • Inj. Metil prednisolon .Rencana Awal Terapi Medikamentosa : • Infus RL 20 tpm • Meloxicam 2 x 7.

Monitoring : keadaan umum. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. Edukasi : • Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya Cukup istirahat. dan minum obat secara teratur. • Edukasi cara duduk dan berjalan yang benar • Jangan mengangkat barang atau aktivitas yang terlalu berat. tenangkan pikiran.Non Medikamentosa 1. 2. vital sign 3. .

PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad fungsionam : dubia ad bonam • Quo ad sanam : dubia ad bonam .

TERIMA KASIH ..