ISCHIALGIA

Jenny Prima Arhita 012085691

Penguji : dr. H. Slamet Trijono, Sp. S
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Identitas Pasien
• • • • • • • • • • • Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Suku bangsa No CM Bangsal Tanggal masuk : Tn. A : 42 tahun : Laki-laki : Kuli bangunan : Islam : Menikah : Tambak RT 01/02, Jekulo Kudus : Jawa : 598317 : Bougenvile 2 bed C5 : 7 Agustus 2012 jam 10.30 WIB

Masalah tidak aktif : - . Masalah aktif : Nyeri pinggang yang menjalar kekedua tungkai 2.Daftar Masalah 1.

Anamnesis Keluhan utama  Nyeri di pinggang yang menjalar ke kedua tungkai .

Kuantitas : Nyeri terus-menerus terutama saat duduk . Lokasi : Pinggang dan kedua tungkai Kualitas : ADL terganggu. Kaki bisa diangkat tetapi tidak kuat untuk berjalan.Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 2 bulan yang lalu. pasien terplanting kebelakang saat menebang bambu. aktivitas selalu dibantu keluarga di rumah.

tidak ada riwayat penurunan kesadaran. Kemudian pada hari selasa tanggal 7 Agustus 2012 keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus. Pasien masih bisa berjalan. muntah. Karena pinggangnya nyeri oleh pasien di bawa ke tukang pijet. sesak nafas. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya karena kesulitan ekonomi. Pasien merasa pinggangnya nyeri dan kesemutan pada kedua tungkainya. tidak ada riwayat trauma. Pasien tidak mengeluh mual. Dua minggu yang lalu saat istirahat di rumah pasien merasa tidak bisa berjalan dan tidak kuat untuk duduk. • Faktor yang memperberat : Saat ingin duduk • Faktor yang memperingan: Tiduran .• Kronologi :Dua bulan yang lalu saat pasien sedang menebang bambu di belakang rumah. pasien terplanting kebelakang sampai pinggangangya terpuntir. .

6.Riwayat Penyakit Dahulu 1. 3. 2. 4. Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal . 5.

Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa disangkal .

Riwayat Sosial Ekonomi 1. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan sosial ekonomi kurang .

2. diameter pupil (3mm/3mm). 6. 3. Keadaan umum : Baik. 7. . 5. 4.5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal Mata : conjungtiva anemis (-/-). Kesadaran : kompos mentis. 8. skela ikterik (-/-). E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36.Status generalis 1. pupil isokor.

ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular.9. capillary refill (<2”/<2”) . . bising (-) 10. Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris. peristaltik normal 11. supel. nyeri tekan (-). suara dasar vesikuler. suara tambahan positif (+). Ekstremitas : akral dingin (-). Abdomen : datar.

Sikap 7.Status neurologis 1. Kepala 3. Kesadaran = E4V5M6 2. Leher 6. Bentuk 4. Pergerakan 8. Kaku kuduk : composmentis GCS : mesochepal : (-) : normal : normal : (-) . Nyeri tekan 5.

Badan dan Anggota Gerak Superior Inferior Motorik Pergerakan : B/B B/B Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N Trofi : eutrofi /eutrofi eutrofi/eutrofi Sensibilitas Taktil : N/N N/N Nyeri : N/N N/N Termis : Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan . .

+/+ -/- .Reflek Reflek Fisiologis : +/+ Reflek Patologis : -/Alat vegetatif Miksi : BAK (+) N Defekasi : BAB (+) N Tes Tambahan Laseque tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Bragad tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Patrick tes : -/Kontra patrick : -/.

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Foto rontgen Lumbosakral Kesan : Sacroileitis bilateral .

5 mg/dL Kreatinin : 0.Darah ( 8 Agustus 2012) Hemoglobin : 12.0 mg/dl .7 mg/dL Kolesterol : 210 mg/dL Tryglisrida : 138 mg/dL Uric Acid : 4.73 juta/mm3 Trombosit : 482.500/mm3 Eritrosit : 3. .000/mm3 Kimia darah (8 Agustus 2012) Ureum : 24.9% Leukosit : 11.1 g/dL Hematokrit : 36.

Diagnosis topis : keadaan patologis pada vertebra segmen lumbo sacral 3. Diagnosis klinis : Ischialgia Bilateral 2. . Diagnosis etiologis : Mekanik dan generative .DIAGNOSIS 1.

Rencana Awal Terapi Medikamentosa : • Infus RL 20 tpm • Meloxicam 2 x 7. Metil prednisolon .5 mg • Ranitidin 3x 150 mg • Antasida 3x1 • Inj.

2. tenangkan pikiran. Edukasi : • Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya Cukup istirahat.Non Medikamentosa 1. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. • Edukasi cara duduk dan berjalan yang benar • Jangan mengangkat barang atau aktivitas yang terlalu berat. vital sign 3. . Monitoring : keadaan umum. dan minum obat secara teratur.

PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad fungsionam : dubia ad bonam • Quo ad sanam : dubia ad bonam .

TERIMA KASIH ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful