P. 1
kasus 2

kasus 2

|Views: 2|Likes:
Dipublikasikan oleh Jorianditha Ramadhan
saraf
saraf

More info:

Published by: Jorianditha Ramadhan on Apr 04, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/30/2014

pdf

text

original

ISCHIALGIA

Jenny Prima Arhita 012085691

Penguji : dr. H. Slamet Trijono, Sp. S
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Identitas Pasien
• • • • • • • • • • • Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Suku bangsa No CM Bangsal Tanggal masuk : Tn. A : 42 tahun : Laki-laki : Kuli bangunan : Islam : Menikah : Tambak RT 01/02, Jekulo Kudus : Jawa : 598317 : Bougenvile 2 bed C5 : 7 Agustus 2012 jam 10.30 WIB

Masalah tidak aktif : - .Daftar Masalah 1. Masalah aktif : Nyeri pinggang yang menjalar kekedua tungkai 2.

Anamnesis Keluhan utama  Nyeri di pinggang yang menjalar ke kedua tungkai .

Kaki bisa diangkat tetapi tidak kuat untuk berjalan. Kuantitas : Nyeri terus-menerus terutama saat duduk . aktivitas selalu dibantu keluarga di rumah.Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 2 bulan yang lalu. pasien terplanting kebelakang saat menebang bambu. Lokasi : Pinggang dan kedua tungkai Kualitas : ADL terganggu.

Karena pinggangnya nyeri oleh pasien di bawa ke tukang pijet. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya karena kesulitan ekonomi. Pasien tidak mengeluh mual. tidak ada riwayat penurunan kesadaran. muntah. sesak nafas. pasien terplanting kebelakang sampai pinggangangya terpuntir. tidak ada riwayat trauma. • Faktor yang memperberat : Saat ingin duduk • Faktor yang memperingan: Tiduran .• Kronologi :Dua bulan yang lalu saat pasien sedang menebang bambu di belakang rumah. Pasien masih bisa berjalan. Pasien merasa pinggangnya nyeri dan kesemutan pada kedua tungkainya. Dua minggu yang lalu saat istirahat di rumah pasien merasa tidak bisa berjalan dan tidak kuat untuk duduk. Kemudian pada hari selasa tanggal 7 Agustus 2012 keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus. .

4. 5. Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal . 3.Riwayat Penyakit Dahulu 1. 6. 2.

Riwayat sakit serupa disangkal .Riwayat Penyakit Keluarga 1.

Riwayat Sosial Ekonomi 1. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan sosial ekonomi kurang .

6. diameter pupil (3mm/3mm). 3. .5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal Mata : conjungtiva anemis (-/-). pupil isokor. 2. 4. 7. Kesadaran : kompos mentis. Keadaan umum : Baik.Status generalis 1. skela ikterik (-/-). 8. E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36. 5.

suara dasar vesikuler. nyeri tekan (-). . ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular. suara tambahan positif (+).9. bising (-) 10. Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris. Abdomen : datar. Ekstremitas : akral dingin (-). supel. capillary refill (<2”/<2”) . peristaltik normal 11.

Bentuk 4. Pergerakan 8. Kaku kuduk : composmentis GCS : mesochepal : (-) : normal : normal : (-) . Sikap 7. Kepala 3. Nyeri tekan 5.Status neurologis 1. Leher 6. Kesadaran = E4V5M6 2.

.Badan dan Anggota Gerak Superior Inferior Motorik Pergerakan : B/B B/B Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N Trofi : eutrofi /eutrofi eutrofi/eutrofi Sensibilitas Taktil : N/N N/N Nyeri : N/N N/N Termis : Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan .

+/+ -/- .Reflek Reflek Fisiologis : +/+ Reflek Patologis : -/Alat vegetatif Miksi : BAK (+) N Defekasi : BAB (+) N Tes Tambahan Laseque tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Bragad tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Patrick tes : -/Kontra patrick : -/.

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Foto rontgen Lumbosakral Kesan : Sacroileitis bilateral .

9% Leukosit : 11.5 mg/dL Kreatinin : 0.500/mm3 Eritrosit : 3.000/mm3 Kimia darah (8 Agustus 2012) Ureum : 24. .Darah ( 8 Agustus 2012) Hemoglobin : 12.0 mg/dl .1 g/dL Hematokrit : 36.73 juta/mm3 Trombosit : 482.7 mg/dL Kolesterol : 210 mg/dL Tryglisrida : 138 mg/dL Uric Acid : 4.

DIAGNOSIS 1. Diagnosis etiologis : Mekanik dan generative . Diagnosis topis : keadaan patologis pada vertebra segmen lumbo sacral 3. . Diagnosis klinis : Ischialgia Bilateral 2.

Metil prednisolon .5 mg • Ranitidin 3x 150 mg • Antasida 3x1 • Inj.Rencana Awal Terapi Medikamentosa : • Infus RL 20 tpm • Meloxicam 2 x 7.

dan minum obat secara teratur. vital sign 3. Edukasi : • Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya Cukup istirahat.Non Medikamentosa 1. tenangkan pikiran. . • Edukasi cara duduk dan berjalan yang benar • Jangan mengangkat barang atau aktivitas yang terlalu berat. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. 2. Monitoring : keadaan umum.

PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad fungsionam : dubia ad bonam • Quo ad sanam : dubia ad bonam .

. TERIMA KASIH .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->