ISCHIALGIA

Jenny Prima Arhita 012085691

Penguji : dr. H. Slamet Trijono, Sp. S
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Identitas Pasien
• • • • • • • • • • • Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Suku bangsa No CM Bangsal Tanggal masuk : Tn. A : 42 tahun : Laki-laki : Kuli bangunan : Islam : Menikah : Tambak RT 01/02, Jekulo Kudus : Jawa : 598317 : Bougenvile 2 bed C5 : 7 Agustus 2012 jam 10.30 WIB

Daftar Masalah 1. Masalah tidak aktif : - . Masalah aktif : Nyeri pinggang yang menjalar kekedua tungkai 2.

Anamnesis Keluhan utama  Nyeri di pinggang yang menjalar ke kedua tungkai .

Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 2 bulan yang lalu. aktivitas selalu dibantu keluarga di rumah. Lokasi : Pinggang dan kedua tungkai Kualitas : ADL terganggu. Kuantitas : Nyeri terus-menerus terutama saat duduk . pasien terplanting kebelakang saat menebang bambu. Kaki bisa diangkat tetapi tidak kuat untuk berjalan.

Pasien tidak mengeluh mual. Karena pinggangnya nyeri oleh pasien di bawa ke tukang pijet. Kemudian pada hari selasa tanggal 7 Agustus 2012 keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus. pasien terplanting kebelakang sampai pinggangangya terpuntir. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya karena kesulitan ekonomi. • Faktor yang memperberat : Saat ingin duduk • Faktor yang memperingan: Tiduran .• Kronologi :Dua bulan yang lalu saat pasien sedang menebang bambu di belakang rumah. muntah. Pasien merasa pinggangnya nyeri dan kesemutan pada kedua tungkainya. Dua minggu yang lalu saat istirahat di rumah pasien merasa tidak bisa berjalan dan tidak kuat untuk duduk. . sesak nafas. tidak ada riwayat trauma. Pasien masih bisa berjalan. tidak ada riwayat penurunan kesadaran.

6. 5. 4. 3. 2. Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal .Riwayat Penyakit Dahulu 1.

Riwayat sakit serupa disangkal .Riwayat Penyakit Keluarga 1.

Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan sosial ekonomi kurang .Riwayat Sosial Ekonomi 1.

3. 6.5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal Mata : conjungtiva anemis (-/-). diameter pupil (3mm/3mm). 4. pupil isokor. E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36. . 2. 5. 7. 8. Kesadaran : kompos mentis.Status generalis 1. skela ikterik (-/-). Keadaan umum : Baik.

nyeri tekan (-).9. capillary refill (<2”/<2”) . Abdomen : datar. suara tambahan positif (+). . Ekstremitas : akral dingin (-). ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular. Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris. bising (-) 10. supel. peristaltik normal 11. suara dasar vesikuler.

Kaku kuduk : composmentis GCS : mesochepal : (-) : normal : normal : (-) . Leher 6. Nyeri tekan 5. Pergerakan 8. Kesadaran = E4V5M6 2. Sikap 7. Bentuk 4. Kepala 3.Status neurologis 1.

.Badan dan Anggota Gerak Superior Inferior Motorik Pergerakan : B/B B/B Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N Trofi : eutrofi /eutrofi eutrofi/eutrofi Sensibilitas Taktil : N/N N/N Nyeri : N/N N/N Termis : Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan .

+/+ -/- .Reflek Reflek Fisiologis : +/+ Reflek Patologis : -/Alat vegetatif Miksi : BAK (+) N Defekasi : BAB (+) N Tes Tambahan Laseque tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Bragad tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Patrick tes : -/Kontra patrick : -/.

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Foto rontgen Lumbosakral Kesan : Sacroileitis bilateral .

1 g/dL Hematokrit : 36.5 mg/dL Kreatinin : 0.9% Leukosit : 11. .Darah ( 8 Agustus 2012) Hemoglobin : 12.7 mg/dL Kolesterol : 210 mg/dL Tryglisrida : 138 mg/dL Uric Acid : 4.500/mm3 Eritrosit : 3.73 juta/mm3 Trombosit : 482.0 mg/dl .000/mm3 Kimia darah (8 Agustus 2012) Ureum : 24.

Diagnosis topis : keadaan patologis pada vertebra segmen lumbo sacral 3. Diagnosis klinis : Ischialgia Bilateral 2. .DIAGNOSIS 1. Diagnosis etiologis : Mekanik dan generative .

5 mg • Ranitidin 3x 150 mg • Antasida 3x1 • Inj.Rencana Awal Terapi Medikamentosa : • Infus RL 20 tpm • Meloxicam 2 x 7. Metil prednisolon .

tenangkan pikiran. • Edukasi cara duduk dan berjalan yang benar • Jangan mengangkat barang atau aktivitas yang terlalu berat. 2. dan minum obat secara teratur. Monitoring : keadaan umum. Edukasi : • Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya Cukup istirahat. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. vital sign 3.Non Medikamentosa 1. .

PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad fungsionam : dubia ad bonam • Quo ad sanam : dubia ad bonam .

. TERIMA KASIH .