ISCHIALGIA

Jenny Prima Arhita 012085691

Penguji : dr. H. Slamet Trijono, Sp. S
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Identitas Pasien
• • • • • • • • • • • Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Suku bangsa No CM Bangsal Tanggal masuk : Tn. A : 42 tahun : Laki-laki : Kuli bangunan : Islam : Menikah : Tambak RT 01/02, Jekulo Kudus : Jawa : 598317 : Bougenvile 2 bed C5 : 7 Agustus 2012 jam 10.30 WIB

Masalah tidak aktif : - . Masalah aktif : Nyeri pinggang yang menjalar kekedua tungkai 2.Daftar Masalah 1.

Anamnesis Keluhan utama  Nyeri di pinggang yang menjalar ke kedua tungkai .

Kaki bisa diangkat tetapi tidak kuat untuk berjalan.Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 2 bulan yang lalu. pasien terplanting kebelakang saat menebang bambu. aktivitas selalu dibantu keluarga di rumah. Kuantitas : Nyeri terus-menerus terutama saat duduk . Lokasi : Pinggang dan kedua tungkai Kualitas : ADL terganggu.

Pasien masih bisa berjalan. Karena pinggangnya nyeri oleh pasien di bawa ke tukang pijet. Dua minggu yang lalu saat istirahat di rumah pasien merasa tidak bisa berjalan dan tidak kuat untuk duduk. muntah. pasien terplanting kebelakang sampai pinggangangya terpuntir. Kemudian pada hari selasa tanggal 7 Agustus 2012 keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus. Pasien merasa pinggangnya nyeri dan kesemutan pada kedua tungkainya. sesak nafas. . tidak ada riwayat trauma. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya karena kesulitan ekonomi. Pasien tidak mengeluh mual.• Kronologi :Dua bulan yang lalu saat pasien sedang menebang bambu di belakang rumah. tidak ada riwayat penurunan kesadaran. • Faktor yang memperberat : Saat ingin duduk • Faktor yang memperingan: Tiduran .

3. 2. 5. 6.Riwayat Penyakit Dahulu 1. 4. Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal .

Riwayat sakit serupa disangkal .Riwayat Penyakit Keluarga 1.

Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan sosial ekonomi kurang .Riwayat Sosial Ekonomi 1.

7. pupil isokor. Keadaan umum : Baik. E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36. skela ikterik (-/-). 6. . 5. 8. 4.5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal Mata : conjungtiva anemis (-/-). diameter pupil (3mm/3mm). 2. Kesadaran : kompos mentis. 3.Status generalis 1.

Abdomen : datar. suara dasar vesikuler. supel. Ekstremitas : akral dingin (-). bising (-) 10. ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular. suara tambahan positif (+). . nyeri tekan (-). peristaltik normal 11. Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris.9. capillary refill (<2”/<2”) .

Pergerakan 8. Kaku kuduk : composmentis GCS : mesochepal : (-) : normal : normal : (-) . Leher 6. Kesadaran = E4V5M6 2.Status neurologis 1. Bentuk 4. Nyeri tekan 5. Kepala 3. Sikap 7.

.Badan dan Anggota Gerak Superior Inferior Motorik Pergerakan : B/B B/B Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N Trofi : eutrofi /eutrofi eutrofi/eutrofi Sensibilitas Taktil : N/N N/N Nyeri : N/N N/N Termis : Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan .

Reflek Reflek Fisiologis : +/+ Reflek Patologis : -/Alat vegetatif Miksi : BAK (+) N Defekasi : BAB (+) N Tes Tambahan Laseque tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Bragad tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Patrick tes : -/Kontra patrick : -/. +/+ -/- .

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Foto rontgen Lumbosakral Kesan : Sacroileitis bilateral .

000/mm3 Kimia darah (8 Agustus 2012) Ureum : 24.Darah ( 8 Agustus 2012) Hemoglobin : 12.500/mm3 Eritrosit : 3. .5 mg/dL Kreatinin : 0.7 mg/dL Kolesterol : 210 mg/dL Tryglisrida : 138 mg/dL Uric Acid : 4.73 juta/mm3 Trombosit : 482.9% Leukosit : 11.0 mg/dl .1 g/dL Hematokrit : 36.

DIAGNOSIS 1. Diagnosis topis : keadaan patologis pada vertebra segmen lumbo sacral 3. Diagnosis etiologis : Mekanik dan generative . Diagnosis klinis : Ischialgia Bilateral 2. .

Metil prednisolon .5 mg • Ranitidin 3x 150 mg • Antasida 3x1 • Inj.Rencana Awal Terapi Medikamentosa : • Infus RL 20 tpm • Meloxicam 2 x 7.

vital sign 3. tenangkan pikiran. dan minum obat secara teratur. • Edukasi cara duduk dan berjalan yang benar • Jangan mengangkat barang atau aktivitas yang terlalu berat. Monitoring : keadaan umum. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. Edukasi : • Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya Cukup istirahat. . 2.Non Medikamentosa 1.

PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad fungsionam : dubia ad bonam • Quo ad sanam : dubia ad bonam .

TERIMA KASIH ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful