ISCHIALGIA

Jenny Prima Arhita 012085691

Penguji : dr. H. Slamet Trijono, Sp. S
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Identitas Pasien
• • • • • • • • • • • Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Suku bangsa No CM Bangsal Tanggal masuk : Tn. A : 42 tahun : Laki-laki : Kuli bangunan : Islam : Menikah : Tambak RT 01/02, Jekulo Kudus : Jawa : 598317 : Bougenvile 2 bed C5 : 7 Agustus 2012 jam 10.30 WIB

Masalah aktif : Nyeri pinggang yang menjalar kekedua tungkai 2.Daftar Masalah 1. Masalah tidak aktif : - .

Anamnesis Keluhan utama  Nyeri di pinggang yang menjalar ke kedua tungkai .

Kaki bisa diangkat tetapi tidak kuat untuk berjalan. Lokasi : Pinggang dan kedua tungkai Kualitas : ADL terganggu. aktivitas selalu dibantu keluarga di rumah. pasien terplanting kebelakang saat menebang bambu.Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 2 bulan yang lalu. Kuantitas : Nyeri terus-menerus terutama saat duduk .

sesak nafas. Karena pinggangnya nyeri oleh pasien di bawa ke tukang pijet. Pasien tidak mengeluh mual. Pasien merasa pinggangnya nyeri dan kesemutan pada kedua tungkainya. • Faktor yang memperberat : Saat ingin duduk • Faktor yang memperingan: Tiduran . muntah.• Kronologi :Dua bulan yang lalu saat pasien sedang menebang bambu di belakang rumah. pasien terplanting kebelakang sampai pinggangangya terpuntir. Kemudian pada hari selasa tanggal 7 Agustus 2012 keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus. Pasien masih bisa berjalan. . Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya karena kesulitan ekonomi. Dua minggu yang lalu saat istirahat di rumah pasien merasa tidak bisa berjalan dan tidak kuat untuk duduk. tidak ada riwayat penurunan kesadaran. tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Dahulu 1. 5. 4. 2. 6. 3. Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal .

Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa disangkal .

Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan sosial ekonomi kurang .Riwayat Sosial Ekonomi 1.

3. 7. Keadaan umum : Baik. 4. E4V5M6 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36.Status generalis 1. skela ikterik (-/-). 8. Kesadaran : kompos mentis. pupil isokor. 5. . diameter pupil (3mm/3mm). 2.5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal Mata : conjungtiva anemis (-/-). 6.

ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular. nyeri tekan (-).9. peristaltik normal 11. Ekstremitas : akral dingin (-). Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris. bising (-) 10. suara dasar vesikuler. suara tambahan positif (+). Abdomen : datar. capillary refill (<2”/<2”) . . supel.

Kepala 3. Kaku kuduk : composmentis GCS : mesochepal : (-) : normal : normal : (-) . Bentuk 4. Leher 6. Pergerakan 8. Nyeri tekan 5.Status neurologis 1. Kesadaran = E4V5M6 2. Sikap 7.

.Badan dan Anggota Gerak Superior Inferior Motorik Pergerakan : B/B B/B Kekuatan : 5/5 5/5 Tonus : N/N N/N Trofi : eutrofi /eutrofi eutrofi/eutrofi Sensibilitas Taktil : N/N N/N Nyeri : N/N N/N Termis : Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan .

+/+ -/- .Reflek Reflek Fisiologis : +/+ Reflek Patologis : -/Alat vegetatif Miksi : BAK (+) N Defekasi : BAB (+) N Tes Tambahan Laseque tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Bragad tes : + (<70˚)/+ (<70˚) Patrick tes : -/Kontra patrick : -/.

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Foto rontgen Lumbosakral Kesan : Sacroileitis bilateral .

1 g/dL Hematokrit : 36.7 mg/dL Kolesterol : 210 mg/dL Tryglisrida : 138 mg/dL Uric Acid : 4.500/mm3 Eritrosit : 3. .9% Leukosit : 11.000/mm3 Kimia darah (8 Agustus 2012) Ureum : 24.0 mg/dl .73 juta/mm3 Trombosit : 482.Darah ( 8 Agustus 2012) Hemoglobin : 12.5 mg/dL Kreatinin : 0.

.DIAGNOSIS 1. Diagnosis etiologis : Mekanik dan generative . Diagnosis topis : keadaan patologis pada vertebra segmen lumbo sacral 3. Diagnosis klinis : Ischialgia Bilateral 2.

5 mg • Ranitidin 3x 150 mg • Antasida 3x1 • Inj.Rencana Awal Terapi Medikamentosa : • Infus RL 20 tpm • Meloxicam 2 x 7. Metil prednisolon .

Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. vital sign 3. . tenangkan pikiran. 2. Monitoring : keadaan umum. • Edukasi cara duduk dan berjalan yang benar • Jangan mengangkat barang atau aktivitas yang terlalu berat.Non Medikamentosa 1. Edukasi : • Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya Cukup istirahat. dan minum obat secara teratur.

PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad fungsionam : dubia ad bonam • Quo ad sanam : dubia ad bonam .

TERIMA KASIH ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful