PENDIDIKAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK (THT)

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2009

OVERVIEW ANATOMI FISIOLOGI ORGAN VESTIBULAR Auris interna atau organum vestibulocochleare berhubungan dengan penerimaan bunyi dan pemeliharaan keseimbangan. Auris interna yang tertanam di dalam pars petrosa os temporal terdiri atas kantongkantong dan pipa-pipa labyrinthus membranaceus. Sistem selaput ini berisi cairan endolimfe dan organ-organ akhir untuk pendengaran dan keseimbangan. Labyrinthus membranaceus berupa selaput yang diliputi oleh perilimfe terbenam di dalam labyrinthus osseus.

Labyrinthus Osseus Labyrinthus osseus auris interna terdiri atas tiga bagian : cochlea, vestibulum dan canales semisirkulares ossei. Labyrinthus osseus menempati hampir seluiruh bagian lateral pars petrosa pada os temporal.

Cochlea. Bagian labyrinthus osseus ini yang berbentuk seperti keong, berisi ductus cochlearis, bagian auris interna yang berhubungan dengan pendengaran. Cochlea membuat 2,5 putaran, mengelilingi sumbu tulang yang disebut modiolus dan berisi terusan terusan untuk pembuluh darah dan saraf. Putaran cochlea basal yang lebar, menyebabkan terbentuknya promontorium pada dinding medial cavitas tympanica. Vestibulum. Ruang yang kecil dengan panjang kira-kira 5 mm ini berisi utriculus dan sacculus, yang merupakan bagian dari alat

keseimbangan. Ke anterior vestibulum bersinambungan dengan cochlea tulang, ke posterior dengan canales semicirculares ossei, dan dengan fossa cranii posterior melalui aqueductus vestibuli. Aqueductus vestibuli melintas ke permukaan posterior pars petrosadan disini bermuara di sebelah posterolateral meatus akustikus internus. Di dalamnya terdapat ductus endolymphaticus dan dua pembuluh darah kecil. Canales Semicirculares Ossei. Canales semicirculares anterior,

posterior dan lateral berhubungan dengan vestibulum labirynthi ossei. Canales semicirculares yang ossei terletak tempat posterosuperior bermuaranya terhadap canales

vestibulum

merupakan

semicirculares ossei. Ketiga terusan ditempatkan tegak lurus satu terhadap yang lain. Dengan demikian stereometris mereka menempati tiga bidang. Masing-masing terusan berupa kira-kira dua pertiga dari sebuah lingkaran dengan diameter lebih kurang 1,5 mm, kecuali pada ujung satu yang melebar sebagai ampulla. Dalam keseluruhan ketiga terusan hanya mempunyai 5 lubang ke dalam vestibulum labyrinthi

ossei

karena

canales

semicirculares

anterior

dan

canales

semicirculares posterior memiliki satu batang bersama. Labyrinthus Membranaceus Labyrinthus membranaceus terdiri dari urut-urutan kantong-kantong dan pipa-pipa yang saling berhubungan dan terbenam di dalam labyrinthus osseus. Di dalam labyrinthus membranaceus terdapat endolimfe, cairan yang berbeda komposisi dengan perilimfe yang terdapat dalam labyrinthus osseus. Labyrinthus membranaceus terdiri atas 3 bagian utama : 1. Utriculus dan sacculus, dua kantong kecil dalam vestibulum labyrinthi osseus yang saling berhubungan, 2. Tiga ductus semisircularis di dalam canales semisirculares osseus 3. Ductus cochlearis di dalam cochlea Labyrinthus membranaceus terbenam di dalam labyrinthus osseus. Sebuah penebalan berulir pada pelapis periosteal canaliculus cochlea yaitu crista spiralis (lig. Spirale) menambatkan ductus cochlearis pada canaliculus cochleae. Ductus semicirculares bermuara pada utriculus melalui 5 lubang, dan utriculus berhubungan dengan ductus cochlearis melalui penghubung sempit yang bernama ductus reuniens. Masing masing ductus semicirculares pada satu ujungnya mempunyai sebuah ampulla atau pelebaran dengan daerah sensoris yakni crista ampullaris. Rigi tersebut berfungsi sebagai sensor yang mencatat gerak endolimfe dalam ampulla sebagai akibat rotasi kepala dalam bidang pipa tertentu.. Sel rambut (silia) pada crista ampullaris seperti yang

terdapat pada macula, berhubungan dengan serabut neuron sensoris primer yang badan selnya terdapat di dalam ganglion vestibulare. Bila kepala diputar, canales semisirkularis secara otomatis akan bergerak bersamanya. Canales mengandung endolimfe (mempunyai densitas yang sama dengan kupula), karena kelembamamnya, tidak dapat dengan segera mengikuti pergerakan ini, sehingga arus singkat timbul pada canales semisirkularis dan membengkokkan kupula, dan bersamanya semua silia, misalnya pada arah kinosilia. Hal ini mengakibatkan eksitasi serabut saraf sensoris. Ketiga canalis

semicirculares diperlukan untuk mencatat rotasi tentang semua poros yang mungkin (mengangguk, berputar dan memiringkan kepala). Organ vestibular mempunyai 2 epitel sensoris lainnya, yaitu sacculus dan utriculus yang masing-masing mengandung organ otolith, makula. Makula mengandung sel pengandung kinosilia dan stereosilia yang ditutupi oleh membran gelatinosa dimana kristal kalsium karbonat yang relatif berat (densitas kurang lebih 3,0), statolit tersimpan. Bila kepala digerakkan, berat tersebut, karena kelembamannya, menggeser membran dengan silia dan merangsang sel rambut. Pada posisi istirahat kepala yang berbeda relatif terhadap gravitasi, statolit menggerakkan membran dan juga silia sebagai respon atas perubahan arah dari tarikan gravitasi. Pengenalan perbedaan dalam arah dimungkinkan oleh penyusunansel sensoris (kinosilia) yang tidak teratur pada epitel makula. Peranan makula adalah untuk mencatat akselerasi (translasi) linier dan deviasi kepala dari vertikal. Neuron

bipolar ganglia vestibularis mengkonduksi impuls dari sel sensoris ke nukleus vestibularis dari mana traktus yang penting menuju nukleus otot mata, ke serebelum, ke motoneuron otot skeletal dan ke girus

pascasentralis (kesadaran orientasi tempat). Refleks yang ditimbulkan oleh organ vestibular terutama menjalani dua mekanisme, yaitu : (a) mempertahankan keseimbangan tubuh, dan (b) menjaga mata terhadap sekeliling, tidak tergantung pada pergerakan kepala dan tubuh. Hubungan erat antara organ vestibular dan nukleus otot mata ditunjukkan dalam bukti bahwa perubahan apapun pada posisi kepala dikoreksi dengan segera oleh pergerakan mata arah balik. Karena organ vestibular sendiri tidak dapat mengenali apakah hanya kepala atau seluruh tubuh yang bergerak, maka kumparan otot dan reseptor di kapsul sendi vertebra servikalis berhubungan sangat erat dengan nukleus vestibularis dan serebelum. DEFINISI Vertigo ialah gangguan keseimbangan dengan perasaan bahwa lingkungan sekelilingnya sedang bergerak. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) atau Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ) didefinisikan sebagai : perasaan gangguan keseimbangan yang dipicu oleh posisi provokatif tertentu. Posisi provokatif ini biasanya juga memicu terjadinya gerakan mata yang spesifik (nistagmus). Karakteristik dan arah nistagmus spesifik terhadap bagian dari telinga dalam yang terkena dan patofisiologinya.

EPIDEMIOLOGI BPPV merupakan salah satu penyebab terbanyak dari serangan vertigo yang tiba-tiba. Wanita memiliki angka kejadian yang sedikit lebih besar daripada pria. BPPV mempunyai predileksi lebih tinggi [ada populasi yang lebih tua dengan rata-rata onset pada umur 51 tahun. Sangat jarang ditemukan pada orang dengan usia kurang dari 35 tahun tanpa adanya riwayat cedera kepala.

ETIOLOGI Berbagai penyebab yang mungkin memicu BPPV antara lain cedera kepala, vestibular neuronitis, labyrinthitis, stapedektomi dan penyakit sistem nervosa centralis. Nistagmus posisional juga dapat ditemukan pada intoksikasi (alkohol, barbiturat). Kebanyakan kasus BPPV berhubungan dengan adanya kupulolithiasis (deposit otokonia yang degeneratif, menempel pada kupula canales semicirculares). Hal ini membuat kanal sangat sensitif terhadap perubahan gravitasi yang berkaitan dengan posisi kepala yang berbeda. Pemeriksaan neurologi dan otologi yang lengkap sangat penting karena kebanyakan pasien memiliki kelainan telinga yang terjadi bersamaan, antara lain sebagai berikut :

Idiopathic atau tanpa kelainan yg lain - 39% Trauma - 21% Penyakit telinga - 29%
o o

Otitis media - 9% Vestibular neuritis - 7%

o o o

Mnire disease - 7% Otosclerosis - 4% sensorineural hearing loss mendadak - 2%

CNS disease - 11%

o o

Insufisiensi vertebrobasilar - 9% Acoustic neuroma - 2%

Cervical vertigo - 2%

PATOFISIOLOGI Terdapat 2 teori besar yang dipercaya dalam patofisiologi BPPV, yaitu : Teori Cupulolithiasis Pada tahun 1962, Dr Harold Schuknecht memperkenalkan teori cupulolithiasis (kupula berat) sebagai penjelasan terhadap kejadian BPPV. Melalui photomicrograph, ditemukan bahwa terdapat partikel basofilik yang menempel di kupula. Dia mendalilkan bahwa terjadi perubahan sensitivitas canales semicirculares posterior terhadap gravitasi akibat adanya partikel abnormal yang menempel pada kupula tersebut. Hal ini analog, atau bisa diibaratkan pada keadaan dimana terdapat benda yang berat menempel pada sebuah tiang. Tambahan beban membuat tiang tersebut tidak stabil dan menjadi sulit untuk tetap berada pada posisi yang netral. Sehingga tiang tersebut dengan lebih mudah bergerak dari satu sisi ke sisi lain tergantung tiang tersebut dimiringkan ke arah mana. Ketika posisi akhir tercapai, berat dari partikel tersebut menahan cupula untuk kembali ke posisi netral. Hal ini ditunjukkan oleh adanya nistagmus yang persisten dan juga

menjelaskan rasa pusing yang dialami pasien ketika kepala pasien dimiringkan kebelakang. Teori Canalithiasis Teori ini dipublikasikan oleh Epley pada tahun 1980. Simptom BPPV dipercaya lebih konsisten dengan adanya benda padat atau partikel yang bergerak bebas (canalith) di canales semicirculares posterior daripada adanya benda yang menempel pada kupula. Ketika kepala pada posisi tegak, partikel yang terdapat di canales semicirculares posterior berada pada posisi paling mudah dipengaruhi gravitasi. Ketika kepala dimiringkan kebelakang pada posisi supinasi, partikel akan dirotasikan sekitar 90 derajat searah dengan arkus canales

semicirculares posterior. Setelah beberapa saat tertinggal, gravitasi menarik partikel jatuh ke arkus. Hal ini menyebabkan endolimfe mengalir dari ampulla dan menyebabkan kupula terbelokkan atau defleksi. Defleksi kupula menimbulkan nistagmus. Kebalikan arah rotasi (dengan duduk kembali) menyebabkan defleksi balik kupula sehingga terjadi dizziness dan nistagmus pada arah yang berlawanan. Teori ini memberi kesan bahwa partikel menunjukkan reaksi seperti kerikil di dalam sebuah roda. Ketika roda berputar, kerikil tersebut terangkat sebentar kemudian terjatuh akibat adanya gravitasi. Gerakan jatuhnya partikel ini memacu saraf secara tidak tepat dan menimbulkan sensasi dizziness. Arah rotasi yang berkebalikan tentu saja akan

menyebabkan aliran yang terbalik juga sehingga arah dizzines juga berbalik. Sebagai perbandingan terhadap adanya benda pada cupula,

keberadaan benda pada canal ini bisa menjelaskan dengan lebih baik

adanya keterlambatan gejala (delay), nistagmus yang transien dan adanya keterbalikan pada posisi tegak. Teori ini ditunjang oleh penemuan Parnes dan McClure pada 1991 yang menemukan dan mendokumentasikan adanya partikel bebas pada canales

semicirculares posterior pada operasi yang dilakukan.

TANDA DAN GEJALA Penderita merasa seolah-olah dirinya bergerak atau berputar; atau penderita merasakan seolah-olah benda di sekitarnya bergerak atau berputar.

Gejala
o o o o o

Vertigo Durasi singkat (yg datang tiba-tiba) Positional : Hanya bisa terasa ketika perubahan posisi. Sering disertai dengan mual Gangguan visual: sulit untuk membaca atau melihat selama satu serangan karena terkait nystagmus.

Pra-keadaan pingsan (faint feeling) atau keadaan pingsan yang tidak biasa.

Emesis (Muntah) jarang, tetapi mungkin.

Tanda-tanda
o

Nystagmus torsional atau berputar, dimana bagian atas mata berputar ke arah telinga yang terkena.

DIAGNOSA Diagnosa berdasarkan deskripsi dari gejala dan situasi ketika terjadi. Maka harus ditentukan sifat dan penyebab dari vertigo. Gerakan mata yang abnormal menunjukkan adanya kelainan fungsi di telinga bagian dalam atau saraf yang menghubungkannya dengan otak. Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke bawah. Arah dari gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan menggerakkan diagnosa. kepala Nistagmus penderita bisa dirangsang tiba-tiba atau dengan dengan

secara

meneteskan air dingin ke dalam telinga. Electronystagmography (ENG) pengujian mungkin diperlukan untuk mencari karakteristik nystagmus. Perasat Dix Hallpike dapat digunakan untuk merangsang kanal posterior. Pasien duduk di meja pemeriksaan dengan kepala diarahkan 45 derajat ke sebelah kanan. Lalu pasien berbaring ke belakang agar kepala tetap ke arah 45 derajat dan tergantung dari meja periksa sekitar 20 derajat. Pada BPPV, ada kelambatan sekitar 5 sampai 10 detik sebelum vertigo dan nystagmus terhalangi, tetapi kelambatan mungkin menjadi panjang selama 30 detik. Gejala terakhir 10 sampai 30 detik. Fiksasi visual bisa memperpendek atau malah menghapuskan nystagmus, oleh sebab itu tindakan idealnya dilakukan dengan memakaikan penderita lensa Frenzel (yang membuatnya mustahil secara visual berfiksasi pada apa saja). Ketika tindakan diulang beberapa kali, intensitas vertigo dan nystagmus berkurang

(habituation). Keadaan yang berbeda, posisi vertigo yang berhubungan dengan pusat menyebabkan gejala dengan segera. Vertigo berlanjut selama kepala dalam posisi yang sama, dan tidak ada habituation

untuk mengulang tindakan. Tindakan Dix Hallpike dengan begitu bisa membantu dokter dalam membedakan penyebab yang berhubungan dengan telinga normal, seperti BPPV, dari penyebab penting yang lebih serius, seperti stroke dan multipel sklerosis. Untuk menguji keseimbangan, penderita diminta berdiri dan kemudian berjalan dalam satu garis lurus, awalnya dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup. Tes pendengaran seringkali bisa menentukan adanya kelainan telinga yang mempengaruhi keseimbangan dan pendengaran. Pemeriksaan lainnya adalah CT scan atau MRI kepala, yang bisa menunjukkan kelainan tulang atau tumor yang menekan saraf. Jika diduga suatu infeksi, bisa diambil contoh cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang. Jika diduga terdapat penurunan aliran darah ke otak, maka dilakukan pemeriksaan angiogram, untuk melihat adanya sumbatan pada pembuluh darah yang menuju ke otak.

MANAJEMEN BPPV dengan mudah diobati. Pengobatan tergantung kepada

penyebabnya. Berbagai jenis latihan fisik dan maneuvers telah dibuktikan efektif menangani BPPV. Untuk 5% dari orang yang tidak bisa disembuhkan dengan manuver, obat mungkin dipakai. Obat anti mabuk kadang-kadang membantu dalam mengontrol mual terkait dengan BPPV meskipun jarang bermanfaat. Obat untuk

mengurangi vertigo yang ringan adalah meklizin, dimenhidrinat, perfenazin dan skopolamin. Skopolamin terutama berfungsi untuk mencegah motion sickness, yang terdapat dalam bentuk plester kulit dengan lama kerja selama beberapa hari. Semua obat tersebut bisa menyebabkan ngantuk, terutama pada usia lanjut. Skopolamin dalam bentuk plester kulit memiliki efek mengantuk yang paling sedikit. Tiga jenis perawatan konservatif, yang melibatkan latihan, dan perawatan yang melibatkan operasi dijelaskan berikut ini : Perawatan di tempat praktek dokter

Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari kanal semisirkular posterior dan mengembalikannya kemana mereka berasal. Hal ini menghendaki manuver seperti menjungkirbalikkan kepala di udara. Manuver ini disebut tindakan reposisi canalith atau manuver Epley, setelah dokter yang memeloporinya. Manuver ini dengan segera menyembuhkan vertigo sekitar 90% dari penderita. Mengulang manuver meningkatkan kesembuhan 5% lagi, pada beberapa orang yang menderita vertigo berulang. Pasien bisa diajari bagaimana caranya untuk melakukan manuver di rumah jika vertigo berulang. Manuver Epley dan Semont. Setiap manuver berlangsung sekitar 15 menit hingga selesai. Manuver Semont (juga disebut "liberatory"

manuver) melibatkan prosedur dimana pasien cepat berpindah dari posisi berbaring di satu sisi ke sisi lainnya. Tetapi sekarang manuver ini tidak disukai di Amerika Serikat.

Manuver Epley Gangguan BPPV sering bisa dilenyapkan dengan mempergunakan manuver Epley untuk mengeluarkan partikel dari kanal. Pada manuver ini, badan dan kepala orang digerakkan ke dalam posisi berbeda, beriringan. Masing-masing posisi ditahan selama sekitar 30 detik untuk membiarkan partikel pindah oleh gravitasi ke bagian kanal lain. Untuk memeriksa jika manuver berjalan, pasien memindahkan kepala ke arah dimana dulunya menyebabkan vertigo. Jika vertigo tidak terjadi, manuver berjalan baik. Tetap dalam posisi semi-tegak selama 24 jam setelah manuver Epley, dulunya dianjurkan, tetapi sekarang tidak lagi perlu dipertimbangkan.

1.

Pertama, dengan pasien posisi duduk, kepala diputar sekitar 45 derajat ke sebelah kanan atau kiri, tergantung pada sisi pemicu vertigo. Pasien kemudian berbaring dengan kepala bergantung di balik pinggir meja periksa (atau tempat tidur). Partikel memicu sinyal ke otak, menghasilkan vertigo.

2.

Kepala kemudian diubah ke arah yang lain dengan sudut yang sama.

3.

Kepala dibelokkan lebih jauh ke sebelah kiri, agar telinga sejajar dengan lantai.

4.

Akhirnya, kepala dan badan dibalik semakin banyak, sampai hidung menunjuk ke lantai. Pasien kemudian duduk tegak tetapi menjaga kepala agar tetap dibelokkan sejauh mungkin. Ketika pasien sudah duduk tegak, kepala bisa dihadapkan ke depan.

Instruksi untuk pasien setelah melakukan manuver (Epley atau Semont maneuvers) 1. Tunggu selama 10 menit setelah

manuver dilakukan sebelum pulang. Hal ini untuk menghindari quick spins atau

serangan vertigo berulang ketika debris mereposisi kembali segara setelah

melakukan manuver. Jangan pulang ke rumah sendirian. 2. Tidur setengah telentang selama dua malam. Ini artinya tidur

dengan kepala membentuk sudut 45 derajat. Hal ini paling mudah

dilakukan dengan menggunakan recliner kursi atau menggunakan bantal yang disusun untuk mengganjal kepala. Sepanjang hari, cobalah untuk menjaga kepala pada posisi vertikal. Jangan melakukan kegiatan yang memerlukan gerakan kepala. Ketika bercukur, pasien harus menekuk tubuh mereka maju dalam rangka mempertahankan kepala vertikal. 3. Setidaknya satu bulan, menghindari posisi kepala yang mungkin menyebabkan terjadinya BPPV lagi.

Menggunakan dua bantal saat Anda tidur. Hindari tidur pada posisi yang buruk. Jangan menggerakkan kepala ke atas atau bawah secara ekstrim.

4. Pada satu bulan setelah perawatan, menempatkan diri Anda di posisi yang biasanya membuat anda pusing. Hati-hati dalam

memposisikannya, dan kondisikan pasien tidak jatuh atau dapat melukainya. Dokter mengetahui bagaimana pasien melakukannya.

Perawatan di rumah

Latihan Brandt-DAROFF adalah sebuah metode untuk merawat BPPV, biasanya digunakan ketika manuver Epley dan Semont yang telah dibahas diatas gagal. Latihan ini berhasil dalam 95% kasus, tetapi lebih sulit daripada manuver Epley dan Semont. Latihan ini akan dilakukan dalam tiga set per hari selama dua minggu. Dalam setiap set, manuver dilakukan lima kali.

1 repetisi = manuver dilakukan untuk masing-masing sisi bergantian (selama 2 menit) Jadwal yang disarankan untuk latihan Brandt-Daroff Waktu Pagi Siang Sore Latihan 5 repetisi 5 repetisi 5 repetisi Durasi 10 menit 10 menit 10 menit

Mulai

duduk

tegak

lurus

(posisi 1).

Kemudian pindah

ke salah satu sisi (posisi 2), dengan kepala setengah

menoleh ke atas. Cara mudah untuk mengingat ini adalah bayangkan seseorang berdiri dengan jarak sekitar 6 kaki di depan Anda, dan hanya

melihat kepala mereka setiap waktu. Tetap pada posisi di

salah satu sisi selama 30

detik, atau sampai pusing hilang, kemudian kembali ke posisi duduk (posisi 3). Posisikan selama 30 detik, dan kemudian ganti ke sisi lainnya (posisi 4) dan ikuti hal yang sama. Latihan ini harus dilakukan selama dua minggu, tiga kali per hari, atau selama tiga minggu, dua kali per hari. Ini menambahkan hingga total 52 set. Pada kebanyakan orang, gejala berkurang setelah 30 set, atau sekitar 10 hari. Sekitar 30 persen pasien, BPPV akan terulang dalam satu tahun. Jika BPPV berulang, mungkin pasien ingin menambahkan 10 menit untuk latihan rutin sehari-hari (Amin dkk, 1999).

Perawatan Bedah Jika latihan yang dijelaskan di atas

tidak efektif dalam mengendalikan gejala, gejalanya persisten untuk satu tahun atau lebih, dan diagnosis sangat jelas,

prosedur operasi yang disebut "posterior kanal plugging" mungkin dianjurkan.

Canal plugging blok sebagian besar fungsi dari kanal posterior tanpa mempengaruhi fungsi-fungsi lainnya kanal atau bagian telinga. Prosedur ini memiliki risiko kecil untuk

mendengar, tetapi efektif pada sekitar 90% dari orang yang tidak memiliki respon terhadap pengobatan lainnya. Hanya sekitar 1 persen dari pasien BPPV akhirnya tertangani. Pembedahan tidak boleh dilakukan sampai tiga manuver / latihan (Epley, Semont, dan BrandtDaroff) telah dicoba dan gagal.

Labyrintyhectomy dan sacculotyomy tidak cocok karena pada prosedur ini dapat terjadi pengurangan atau kehilangan pendengaran.

DAFTAR PUSTAKA Bailey, B. J. 2001. Head and Neck Surgery - Otolaryngology (2-Volume Set) 3rd edition. Phildelphia : Lippincott William and Wilkins Despopoulos, A., Silbernagl, S. Atlas Berwarna dan Teks Fisiologi. Ed. 4. 1998. Jakarta : Hipokrates. Lee, K.J. 2000. Essential Otolarngology Head & Neck Surgery 8th Ed. New York : McGraw Hill Probst, Rudolf, Grevers, G. , Iro, H. 2006. Basic Otorhinolaryngology. Stuttgart : Thieme. Soepardi, E.A., Iskandar, N., Bashiruddin, J., Restuti, R.D. 2007. Buku ajar Ilmu Kesehatan THT Kepala & Leher edisi keenam. Jakarta :FK UI. http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview www.medicastore.com www.klik dokter.com www.wikipedia.org