Anda di halaman 1dari 19

STATUS RUANGAN

KETERANGAN UMUM Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Umur Golongan darah Anak Ke Partus Jenis Letak bayi Dengan Pertolongan BB dan PB Lahir Tanggal Dirawat Tanggal Pemeriksaan Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan / Jabatan Penghasilan Alamat Nama ibu : Bayi N : Laki-Laki : Cimahi, 18 Oktober 2012 pukul 20.30 WIB : 10 hari :A : Kedua : Spontan : Kepala : Bidan : 4000 gram, 51 cm : 25 Oktober 2012 : 27 Oktober 2012 : Tn. A : 31 tahun : SLTA : Pegawai Swasta : Rp. 3.000.000,: Kompleks PPI RT 4 RW 7 Padalarang : Ny. E

Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

: 29 tahun : SLTP : Ibu Rumah Tangga :: Kompleks PPI RT 4 RW 7 Padalarang

ANAMNESIS (Alloanamnesis didapatkan dari ibu pasien pada hari sabtu tanggal 27 Oktober 2012)

KELUHAN UTAMA

Kuning

ANAMNESIS KHUSUS : Bayi tampak kuning mulai usia 2 hari. Menurut ibunya, kuning tampak jelas terlihat di mata dan daerah pipi tetapi lama kelamaan kuning terlihat hampir diseluruh badan bayi. Satu hari sebelum masuk rumah sakit ibu memeriksaan bayi kepada bidan, dari bidan menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan bilirubin di laboratorium. Dikarenakan kadar bilirubin yang cukup tinggi sehingga bidan memutuskan untuk merujuk bayi dan keesokan harinya bayi dibawa ke polklinik anak RS.Dustira. Dokter menyarankan agar bayi dilakukan terapi sinar di ruang perinatologi. Keluhan kuning ini tidak disertai dengan panas, kejang, penurunan kesadaran, serta malas menetek. Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak bewarna seperti teh pekat.

ANAMNESIS UMUM : RIWAYAT KEHAMILAN : Kehamilan ini merupakan yang kedua bagi ibu. Selama kehamilan berat badan ibu naik 5 kg. Ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan dan kontrol lebih dari 8 kali. Selama kehamilan ibu tidak pernah minum obat selain yang diberikan bidan yaitu suplemen kalsium, vitamin dan penambah darah. Selain itu, ibu pasien juga mendapatkan vaksinasi tetanus toksoid sebanyak 2x selama kehamilan. Golongan darah ibu adalah A, sedangkan golongan darah ayah adalah A, dan golongan darah bayi A, Rhesus tidak diketahui. Hari pertama haid terakhir ibu Februari 2012 (ibu tidak ingat tanggalnya). Riwayat ibu menderita tekanan darah tinggi, kencing manis dan sakit kuning, tidak ada. Riwayat kelainan darah dalam keluarga tidak ada. Tekanan darah ibu selama hamil, rata-rata 120/80 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh dokter dan jamu-jamuan tidak ada.

RIWAYAT PERSALINAN : Bayi lahir dari seorang ibu G2P2A0 pada hari kamis tanggal 18 Oktober 2012 pukul 20:30 WIB. Bayi letak kepala, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, bayi langsung menangis, gerak aktif dan tali pusat langsung dipotong. Berat badan lahir 4000 gram, panjang badan lahir 51 cm. APGAR score 7-9. Bayi langsung dilakukan IMD selama kurang lebih 10 menit. Riwayat kebiruan saat persalinan ataupun

sesudahnya tidak ada. Bayi langsung mendapatkan ASI, tetapi sedikit, dikarenakan ASI nya hanya menetes dan bayinya sering tidur.

RIWAYAT PERAWATAN : Bayi masuk ke ruang perinatologi pada hari kamis tanggal 25 Oktober 2012, sekitar pukul 09.10 WIB. Berat badan saat pasien masuk ruang perawatan adalah 3600 gram. Bayi langsung di fototerapi (Blue Light Therapy) pada 09:15 dengan dobel BLT.

ANAMNESIS TAMBAHAN : Bayi merupakan anak kedua, dengan usia kehamilan 39 minggu 5 hari.

ANAMNESIS MAKANAN : Umur 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 hari 6 hari 7 Hari 8 Hari 9 Hari Jenis ASI ASI ASI + SF ASI + SF ASI + SF ASI + SF ASI + SF ASI + SF ASI + SF Kualitas Cukup Kuantitas On demand On demand Asi On demand + 60cc Asi On demand+ 60cc Asi On demand+ 60cc Asi On demand+ 60cc Asi On demand+ 60cc Asi On demand+ 80cc Asi On demand+

SF SF SF SF SF SF SF

10 Hari

ASI + SF

80cc Asi On demand+ SF 80cc

RIWAYAT IMUNISASI : Bayi sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis B

ANAMNESIS KEADAAN KELUARGA No 1. 2. 3. 4 Nama Tn. A Ny. E Kakak Bayi N Umur 31 thn 29 thn 4,5 thn 10 hari L/P L P P L Status Ayah Ibu Anak Anak Keterangan Sehat Sehat Sehat Kuning saat usia 3 hari

PEMERIKSAAN FISIK (27 Oktober 2012) Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Penampilan umum Tanda Vital Heart rate Respirasi Suhu : 130x/menit : 64 x/menit, regular, tipe thorakoabdominal : 36,0 oC : Alert, menangis kuat, gerak aktif : Tampak sakit sedang : Ikterik (Kramer IV)

Pengukuran Umur Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada Pemeriksaan khusus Kepala Bentuk : Simetris normocephal, cephal hematoma (-), caput : 10 hari : 3600 gram : 51 cm : 33 cm : 33 cm

suksadenum (-), ubun-ubun besar belum menutup Muka Mata : Ikterik (+) : Sklera : ikterik +/+

konjungtiva : anemis -/Hidung Telinga Mulut Gigi Leher Thoraks Thoraks depan Inspeksi Palpasi : Bentuk dan gerak simetris, kulit ikterik (+), : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Mukosa basah, frenulum lingue ikterik (+) : Belum erupsi : KGB tidak teraba

Perkusi Auskultasi Thoraks belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan : BVS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

L
: Bentuk dan gerak simetris, kulit ikterik (+), : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : BVS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS : Tidak dilakukan pemeriksaan : BJ I - II murni regular

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genitalia Jenis kelamin : laki-laki : Datar, ikterik (+), tali pusat sudah puput : Bising usus (+) normal : Lembut, hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Anus Atresia ani Ektremitas Edema CRT Kulit Ikterik Neurologi Refleks moro Refleks hisap Refleks rooting : (+) : (+) kuat : (+) : Ikterik (+), Kramer IV : (-) : Akral hangat : (-) : <2 detik

Refleks genggam : (+) kuat

Pemeriksaan Laboratorium (rabu tanggal 24 Oktober 2012 di Lab.Prodia) Bilirubin Total : !7,33 Mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium (sabtu tanggal 27 Oktober 2012 di Lab RS.Dustira) Bilirubin Total Bilirubn Direk :11,67 Mg/dl :0,39 Mg/dl

. Pemeriksaan Darah Rutin : Hb Leukosit : 13,2 g/dl : 13,7x109/l

Trombosit

: 302x103/l

Hematokrit : 42,9% 2. Apus darah tepi Eritrosit: Normokrom, sebagian hipokrom anisositosis, normoblas + Leukosit: Jumlah cukup, tidak ada kelainan morfologis Trombosit: Jumlah dan morfologi dalam batas normal Kesan : Normokrom anisositosis

RESUME
Dari keterangan umum didapatkan : Bayi tampak kuning mulai usia 2 hari. kuning tampak jelas terlihat di mata dan daerah pipi tetapi lama kelamaan kuning terlihat hampir diseluruh badan bayi. Satu hari sebelum masuk rumah sakit ibu memeriksaan bayi kepada bidan, dari bidan menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan bilirubin di laboratorium. Dikarenakan kadar bilirubin yang cukup tinggi sehingga bidan memutuskan untuk merujuk bayi dan keesokan harinya bayi dibawa ke polklinik anak RS.Dustira. Dokter menyarankan agar bayi dilakukan terapi sinar di ruang perinatologi. Keluhan kuning ini tidak disertai dengan panas, kejang, penurunan kesadaran, serta malas menetek. Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak bewarna seperti teh pekat.

Kehamilan ini merupakan yang kedua bagi ibu. Selama kehamilan berat badan ibu naik 5 kg. Ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan dan kontrol lebih dari 8 kali. Selama kehamilan ibu tidak pernah minum obat selain yang diberikan bidan yaitu suplemen kalsium, vitamin dan penambah darah. Selain itu, ibu pasien juga mendapatkan vaksinasi tetanus toksoid sebanyak 2x selama kehamilan. Golongan darah ibu adalah A, sedangkan golongan darah ayah adalah A, dan golongan darah bayi A, Rhesus tidak diketahui. Hari pertama haid terakhir ibu Februari 2012 (ibu tidak ingat tanggalnya). Riwayat ibu menderita tekanan darah tinggi, kencing manis dan sakit kuning, tidak ada. Riwayat kelainan darah dalam keluarga tidak ada. Tekanan darah ibu selama hamil, rata-rata 120/80. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh dokter dan jamu-jamuan tidak ada. Bayi lahir dari seorang ibu G2P2A0 pada hari kamis tanggal 18 Oktober 2012 pukul 20:30 WIB. Bayi letak kepala, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, bayi langsung menangis, gerak aktif dan tali pusat langsung dipotong. Berat badan lahir 4000 gram, panjang badan lahir 51 cm. APGAR score 7-9. Bayi langsung dilakukan IMD selama kurang lebih 10 menit. Riwayat kebiruan saat persalinan ataupun sesudahnya tidak ada. Bayi langsung mendapatkan ASI, tetapi sedikit, dikarenakan ASI nya hanya menetes dan bayinya sering tidur. Bayi masuk ke ruang perinatologi pada hari kamis tanggal 25 Oktober 2012, sekitar pukul 09.10 WIB. Berat badan saat pasien masuk ruang perawatan adalah

3600 gram. Bayi langsung di fototerapi (Blue Light Therapy) pada 09:15 dengan dobel BLT. Bayi merupakan anak kedua, dengan usia kehamilan 39 minggu 5 hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan Umum Kesadaran Penampilan umum Tanda Vital Heart rate Respirasi Suhu Pengukuran Umur Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada Kepala Bentuk : simetris normocephal, cephal hematoma (-), caput : 10 hari : 3600 gram : 51 cm : 33 cm : 34 cm : 130x/menit : 64 x/menit, regular, tipe abdominothorakal : 36,0 oC : Alert, menangis kuat, gerak aktif : Ikterik (Kramer IV)

suksadenum (-), ubun- ubun besar belum menutup Muka Mata Mulut : ikterik (+) : sklera : ikterik +/+

: frenulum linguae ikterik (+)

Thoraks Paru Jantung Abdomen Genitalia Jenis kelamin Anus Atresia ani Ektremitas Kulit Ikterik Neurologi : ikterik (+), Kramer IV : dalam batas normal : (-) : akral hangat, lipatan plantar : Laki-laki : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Laboratorium rabu tanggal 24 Oktober 2012 di Prodia Bilirubin Total : !7,33 Mg/dl

Laboratorium sabtu tanggal 27 Oktober 2012 di Lab RS.Dustira Bilirubin Total Bilirubn Direk . Pemeriksaan Darah Rutin : Hb Leukosit Trombosit : 13,2 g/dl : 13,7x109/l : 302x103/l :11,67 Mg/dl :0,39 Mg/dl

Hematokrit : 42,9% 2. Apus darah tepi Eritrosit: Normokrom, sebagian hipokrom anisositosis, normoblas + Leukosit: Jumlah cukup, tidak ada kelainan morfologis Trombosit: Jumlah dan morfologi dalam batas normal Kesan : Normokrom anisositosis

DIAGNOSIS BANDING 1. BBLC + Spontan letak kepala+ + Neonatus hiperbilirubinemia fisiologis Kremer IV 2. BBLC + Spontan letak belakang kepala + + Neonatus hiperbilirubinemia patologis Kremer IV DIAGNOSIS KERJA BBLC + Spontan letak belakang kepala + + Neonatus hiperbilirubinemia fisiologis kremer IV USUL PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan kadar bilirubin total dan direk 1x 48 jam 2. Enzim G6PD 3. Uji coombs direct 4. Apus Darah Tepi PENATALAKSANAAN Terapi Umum : - Pertahankan suhu 36,5 37,5 C

- ASI on demand setiap 3 jam Terapi Khusus : - Blue Light Therapy, ubah posisi setiap 2 jam dalam 24 jam, semua permukaan tubuh bayi terkena sinar, lindungi mata dan kelamin PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

DISKUSI
1. Bagaimana Indikasi BLT untuk neonates hiperbilirubinemia fisiologis? a. Diberikan apabila kadar bilirubin dapat berbahaya terhadap neonatus akibat terjadi kenaikan walaupun belum mencapai tingkat

yangmemerlukan transfusi ganti. b. Indikasi profilaksis untuk kasus seperti BBLASR/BBLSR atau bayi dengan memar hebat. c. Pada neonatus dengan penyakit hemolitik d. Bila bilirubin lebih dari 12 mg/dl e. Bayi dengan cephal hematom 2. Bagaimana Indikasi transfuse tukar? a. BB bayi <1000, fotitherapi dimulai dalam umur 24 jaam pertama dan transfuse tukar pada kadar bilirubin 10-12 mg/dl b. BB bayi 1000-1500, fototherapi pada kadar 7-9 mg/dl dan transfuse tukar pada kadar 12-15 mg/dl c. BB bayi 1500-2000, Fototherapi pada kadar 10-12 mg/dl dan transfuse tkar dilakukan pada kadar 15-18 mg/dl d. BB bayi 2000-2500, fototherapi pada kadar 13-15 mg/dl dan transfuse tukar pada kadar 18-20 mg/dl e. BB bayi .2500 dan bayi sakit, fototherapi pada kadar 12-15 mg/dl dan transfuse tukar pada kadar 18-20 mg/dl

3. Penilaian derajat kremer di pakai sampai usia berapa tahun? a. Kremer hanya dilakukan untuk usia neonatus 4. Kenapa breast milk jaundice dapat menyebabkan bayi tampak kuning? a. Karena ada enzim glukoronidase yang dapat mempercepat siklus enterohepatik yang dapat menyebabkan gangguan konjugasi 5. Kenapa bila kurang asupan minum bias terjadi kuning? a. Karena dapat menyebabkan motilitas usus menjadi lambat jadi akan banyak yang di serap di siklus enterohepatik 6. Bedanya kernikterus dan ensepalopati? a. Tampak pada minggu pertama setelah bayi lahir b. Terdapat stadium tertentu Stadium 1 : Refleks moro jelek, hipotoni, letargi, 16or

feeding, vomitus, high pitched cry. Stadium 2 :Opistotonus, kejang, panas, rigiditas,

occulogyric crises, mata bergerak- gerak ke atas. Stadium 3 minggu. Stadium 4 :Gejala sisa lanjut: spastitas, tuli parsial/ :Spastisitas menurun, pada usia sekitar 1

komplit, retardasi mental, paralisis bola mata ke atas, displasia dental. a. Kernikterus dapat menyebabkan pewarnaan otak

b. Ensefalopati menyebabkan proses pati di otak ( penurunan fungsi otak) 7. Apa yang bias menyebabkan ensefalitis? a. Sifat bilirubin indrek yang larut dalam lemak sehingga dapat larut juga dalam sawar darah otak yang menandung lemak 8. Hubungan riwayat ibu kuning? Hal ini dimaksudkan untuk mengetahui apakah pada ibu bayi terdapat penyakit hepatitis B yang dapat ditularkan kepada janinnya. Merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan ikterus pada bayi melalui intraplasental. 9. Sebutkan beberapa penyakit yg terjadi karena gangguan di pre hepatic,hepatic, dan post hepaik? a. Pre hepatic : G6PD Spesositosis Autoimun b. Hepatik : Sepsis Defisiensi alfa anti tripsin c. Post hepatic : Atresia biliaris 10. Bayi yang sedang di BLT salah satu efek sampingnya yaitu diare, bagaimana cara menangani diarenya? a. Banyak minum asi Hepatitis Inkomtabilitas HBO

b. Bila terjadi tanda tanda dehidrasi berikan terapi cairan 11. Efek samping BLT kenapa dapat menyebabkan diare? Karena bilirubin indirek dapat menghambat lactase sehingga peneluaran feses menjadi meningkat 12. Apa saja faktor risiko dari neonatus hiperbilirubinemia? a. Faktor risiko major 1. Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko tinggi. 2. Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan 3. Inkompatibilitas golongan darah atau penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan ETCO) 4. Usia kehamilan 35 36 minggu 5. Riwayat anak sebelumnya mendapatkan fototerapi 6. Sefal hematom atau memar yang bermakna 7. ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang berlebihan 8. Ras Asia timur b. Faktor risiko minor 1. Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko sedang 2. Umur kehamilan 37-38 minggu 3. Sebelum pulang bayi tampak kuning

4. Riwayat anak sebelumnya kuning 5. Bayi makrosomia dari ibu DM 6. Umur ibu lebih dari 25 tahun 7. Laki laki c. Faktor risiko kurang 1. kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko rendah 2. umur kehamilan 41 minggu 3. bayi mendapat susu formula penuh 4. kulit hitam 5. bayi dipulangkan setelah 72 jam